Введение к работе
Актуальность темы
В последние десятилетия во многих странах мира, включая РФ наметилась отчетливая тенденция к снижению частоты рака желудка (РЖ). Однако это заболевание продолжает занимать лидирующие позиции в структуре злокачественных опухолей и является одной из наиболее частых причин смерти от злокачественных новообразований (Чиссов В.И 2004, 2010; Давыдов М.И. 2010). Тенденцией последних десятилетий является относительный рост числа низкодифференцированных форм заболевания и увеличение частоты локализации опухоли в проксимальном отделе желудка (до 37%) (Вычужанин Д.В. 2009; Черноусов А.Ф. с соавтр., 2010; Чиссов В.И. с соавтр., 2000).
Известно, что результаты лечения РЖ зависят, прежде всего, от его своевременной диагностики. Общепринятым в первичной диагностике рака желудка является применение рентгенологического и эндоскопического исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Достоинства методов общеизвестны и неоспоримы. Хорошо известны и их недостатки: сложности в выявлении ранних форм рака, а также опухолей с эндофитным субмукозным характером роста, что диктует необходимость повторных эндоскопических исследований и биопсий (Гурин Н.Н. с соавтр. 1998.; Лобанков В.М. 2005.; Черноусов А.Ф. с соавтр. 2006). В настоящее время одним из перспективных методов ранней диагностики злокачественных опухолей, в том числе и рака желудка, является метод флюоресцентной лазерной спектроскопии (Мерзляков А.П. 1995.; Охотникова НЛ. 2003; Полсачев В.И. с соавтр. 1992; Chance B. e.a. 2000), который получил название «оптической биопсии». Обсуждаются возможности использования модифицированных УЗ-методик, а также динамической МСКТ, в том числе в режиме виртуальной эндоскопии в качестве скрининговых методов. Отметим, большинство работ в этом направлении (прежде всего, по МСКТ) носят, как правило, поисковый характер (Федоров В.Д. с соавтр. 2003; Chen C.Y. e.a. 2008; Kim J.H. e.a. 2006, 2007).
Помимо совершенствования имеющихся методик и разработки новых методов первичной диагностики РЖ существенный потенциал с точки зрения улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения имеет точное предоперационное определение стадии заболевания (вторичная диагностика, или стадирование). Кроме выявления отдаленных метастазов все большее внимание уделяется дооперационному определению локорегионарной распространенности заболевания, которая включает в себя критерии T и N. Это важно не только с точки зрения выбора оптимальной хирургической тактики радикального лечения (стандартное, расширенное, малоинвазивное, экономное или др. виды вмешательства), но и с точки зрения выявления больных, которым показаны паллиативные вмешательства или только симптоматическая терапия. Такой дифференцированный подход к лечению больных раком желудка возможен лишь на основе применения целого комплекса современных диагностических методов исследований, прежде всего УЗ-методик, МСКТ, и некоторых других (Давыдов М.И. с соавтр. 2001; Черноусов А.Ф. с соавтр. 2000; Чиссов В.И. с соавтр. 2007). Несмотря на значительные диагностические возможности предоперационных методов исследования, окончательным этапом диагностики распространенности рака желудка и возможности выполнения радикальной операции является лапаротомия и ревизия органов брюшной полости. К сожалению, на этом важном диагностическом этапе хирург вынужден полагаться на визуальные и пальпаторные данные, которые носят субъективный характер и не обладают достаточной достоверностью. Кроме того, в случае раннего рака желудка, ограниченного слизистой оболочкой, при ревизии почти невозможно локализовать место поражения. В связи с этим обсуждаются возможности использования интраоперационого ультразвукового исследования для уточнения распространенности опухолевого процесса и выявления так называемого «непальпируемого рака» (Горовая Н.С. 2009).
Хирургический метод лечения рака желудка продолжает оставаться основным. У половины больных (48-65%) распространенность и локализация опухолевого процесса диктует необходимость выполнения гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией (Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; 2010; Чернявский А.А., Лавров Н.А. 2008; Янкин А.В. 2009; Daniele M. et al., 2006; Degiuli M. et al., 2004; McCulloch P. et al., 2005; Portanova M., 2010; Wu C.W. et al., 2006). Хорошо известно, что гастрэктомия характеризуется высокой технической сложностью, в особенности если речь идет о кардиоэзофагеальном раке (КЭР), когда оперативное вмешательство помимо брюшной полости затрагивает еще и средостение. Следствием этого является высокая частота послеоперационных осложнений. В этой связи большой интерес представляет не только обобщенный анализ всех послеоперационных осложнений и уровня летальности, но также и влияния локализации опухоли на характер и частоту тех или иных осложнений. Факторов, влияющих на частоту возникновения послеоперационных осложнений после гастрэктомии, много. Прежде всего, это объем оперативного вмешательства, метод наложения пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА), предоперационный соматический статус пациента, практический опыт хирурга, ряд других важных факторов. Наиболее грозным осложнением является несостоятельность ПКА. Данные литературы свидетельствуют, что подобное осложнение развивается в среднем у 2–10 % больных (Ручкин В.И., Робак А.Н. 2008; Слугарев В.В. с соавт. 2010; Черноусов А.Ф. с соавт. 2004; Черноусов Ф.А., Гучаков Р.В. 2008). По данным некоторых авторов, порой доходя до 25% (Поликарпов С.А. с соавт. 2008), и, несмотря на применение сшивающих аппаратов, современного шовного материала, не имеет тенденции к снижению (Горюнов И.В. 2008; Гучаков Р.В. 2008; Жерлов Г.К. с соавт. 2009; Поликарпов С.А. с соавт. 2008; Сидоренко Ю.С., Касаткин В.Ф. 2009). Летальность при несостоятельности ПКА может достигать 100%, при этом средним считается показатель 45% (Биленко А.А. 1988; Черноусов А.Ф. с соавт. 2007; Fernndez A. еt al. 2010; Isgder A.S. et al. 2005; Portanova M. 2010; Salminen P. et al. 2009; Zilberstein B. et al. 2004).
Для профилактики несостоятельности анастомозов в последние годы некоторые хирурги с успехом применяют биологические адгезивы, в частности, различные варианты фибринового клея, который повышает «биологический герметизм» соустья и ускоряет репаративные процессы в области сшиваемых органов (Хоробрых Т.В. 2005; Черноусов А.Ф. с соавт.2005, 2007). Однако опыт применения подобных адгезивов недостаточен, а потому необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.
Изучение отдаленных результатов хирургического лечения имеет огромное значение, поскольку выживаемость является единственным критерием правомочности избранной диагностической и лечебной тактики. Анализ литературы свидетельствует, что большинство исследователей приводят данные о сводной 3-х и 5-летней выживаемости, прежде всего, в зависимости от стадии заболевания. В то же время не менее важным является исследование влияния на отдаленные результаты лечения таких факторов, как локализация опухолевого процесса, объем оперативного вмешательства и другие.
Итак, несмотря на определенные успехи, достигнутые в хирургическом лечении рака желудка, значительное количество проблем остается еще далеким от окончательного решения, и поэтому поиски решения этих проблем не теряют своей актуальности и в настоящее время.
Цель работы: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных раком желудка
Задачи исследования
1. Усовершенствовать метод лазерной эндоскопической флюоресценции с препаратом Аласенс при различных способах его введения и дать их сравнительную оценку, а также разработать и оценить возможности видеофлюоресцентной диагностики рака желудка.
2. Изучить и сравнить возможности различных методов (комплексное УЗИ, динамическая МСКТ, эндоУЗИ, виртуальная компьтерная эндоскопия) в выявлении рака желудка и определении локорегионарной распространенности заболевания.
3. Разработать и внедрить интраоперационный комплекс мер, позволяющий снизить число интра- и послеоперационных осложнений (применение ИОУЗИ, выбор оптимального объема операции при КЭР, применение адгезивов на основе фибринового криопреципитата при ручном ПКА анастомозе, использование современных сшивающих аппаратов.)
4. Определить возможности регулярного использования УЗИ в послеоперационном периоде для своевременной диагностики осложнений и их лечения с помощью малоинвазивных технологий.
5. Установить структуру ранних послеоперационных осложнений гастрэктомий, выявить факторы, влияющие на их развитие, и наметить пути снижения их частоты.
6. Оценить отдаленные результаты гастрэктомий у больных раком тела желудка и кардиоэзофагеальным раком, а также выявить факторы, на них влияющие.
Научная новизна исследования
В процессе работы над поставленными задачами нами усовершенствован метод лазерной спектральной флюоресценции с препаратом Аласенс - за счет разработки и внедрения сублингвальной формы применения препарата.
Совместно с лабораторией Биоспек Института общей физики им. А.М. Прохорова нами разработана универсальная установка (совместимая со стандартным лапароскопом и гастроскопом), предназначенная для регистрации видеофлюоресценции при проведении ЭГДС, лапароскопии и интраоперационного исследования.
Впервые в мировой практике нами осуществлена регистрация видеофлоресценции при проведении эндоскопического исследования у больных раком желудка.
Разработан алгоритм обследования пациентов с использованием лазерной флюоресцентной спектроскопии, комплекса ультразвуковых методов исследования и динамической МСКТ в зависимости от глубины инвазии опухоли и ее локализации, с целью выбора оптимального объема оперативного вмешательства, как на дооперационном этапе, так и интраоперационно. Произведена оценка возможностей применения УЗИ и МСКТ в качестве скрининговых методов.
Проанализированы непосредственные результаты гастрэктомий у больных раком тела желудка и КЭР, на этой основе предложены и применены на практике методы снижения частоты осложнений, в частности, за счет герметизации швов ПКА фибриновым клеем и применения препарата октреотид, а также ежедневного динамического УЗ-контроля.
Изучены отдаленные результаты гастрэктомий у больных раком желудка в зависимости от локализации опухоли, стадии процесса, наличия послеоперационных осложнений и конкурирующих заболеваний.
Практическая значимость исследования
Разработана комплексная методика улучшения результатов первичной и вторичной диагностики больных раком желудка (включая интраоперационный этап), позволяющая определить оптимальный объем оперативного вмешательства, что чрезвычайно важно для больных раком проксимального отдела желудка.
Доказано, что такие меры, как: 1) тщательная индивидуальная предоперационная подготовка, при необходимости – в условиях специализированных терапевтических стационаров, 2) применение малотравматичного трансхиатального доступа у больных КЭР; 3) активное ведение больных в послеоперационном периоде (если необходимо – санационные броноскопии, небулайзер-терапия и т.д.) позволяют расширить показания к проведению операций у больных с высоким анестезиологическим риском.
Профилактическое применение фибринового клея для укрепления линии анастомоза и препарата октреотид позволяет снизить частоту наиболее грозных осложнений, а именно несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза и острого послеоперационного панкреатата.
Динамический УЗ-контроль в послеоперационном периоде позволяет осуществлять раннюю, в большинстве случаев доклиническую, диагностику возникающих осложнений, своевременно вносить коррективы в лечение, а также проводить малоинвазивные вмешательства и снижать частоту релапаротомий.
Вышеперечисленный комплекс мер способствует улучшению как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения больных раком тела и проксимального отдела желудка.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Лазерная флюоресцентная спектроскопия с препаратом Аласенс (5-аминолевулиновая кислота) обладает высокой чувствительностью и специфичностью; этот метод нами рекомендуется для применения в диагностически сложных случаях с целью дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных заболеваний желудка.
2. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет производить визуальную регистрацию флюоресценции; в перспективе, по мере совершенствования этого метода, его можно рассматривать как скрининговый для выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний желудка.
3. При дистальном поражении органа комплексное трансабдоминальное ультразвуковое исследование может стать методом скрининга рака желудка.
4. Динамическое МСКТ является высокоинформативным методом первичной и вторичной диагностики рака желудка, мы рекомендуем его как часть алгоритма обследования больных РЖ при распространенном поражении – вне зависимости от локализации опухоли, а при проксимальном поражении – вне зависимости от стадии заболевания.
5. Интраоперационное ультразвуковое исследование рекомендуется для более широкого использования на практике, ибо оно является высокоинформативным методом, который позволяет уточнить локализацию и распространенность опухолевого процесса, определить оптимальный объем хирургического вмешательства.
6. Улучшению непосредственных результатов лечения больных раком тела и проксимального отдела желудка способствуют: во-первых, комплекс лечебно-профилактических мероприятий (тщательная подготовка больного к операции, применение фибринового клея, октеотида, транхиатальный доступ у больных КЭР); во-вторых, динамический УЗ-контроль в послеоперационном периоде в сочетании с малоинвазивными вмешательствами при развитии осложнений.
Правомочность предлагаемой нами диагностической и лечебной тактики подтверждена относительно благоприятными результатами лечения, как непосредственными, так и отдаленными.
Внедрение результатов в практику
Наиболее значимые, новые методики, разработанные, в ходе нашего исследования успешно внедрены, и внедряются в научно-практическую работу факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы докладывались и обсуждались: на объединенных конференциях кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета и клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Первого МГМУ им. И.М.Сеченова в 2005-2012 гг; на конференции "Инновационные технологии медицины ХХI века", Москва, 2005; на Всероссийском съезде хирургов гастроэнтерологов с международным участием (Геленджик, 2010г.); на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2011г.); на конференции "European society of gastrointestinal and abdominal radiology", Italy, Venice, 2011; на Всероссийском радиологическом форуме «Радиология 2012».
Личное участие соискателя в получении научных результатов
Диссертантом проанализировано 375 источников отечественной и зарубежной научной литературы, на основании которых составлен их обзор.
Автор данного исследования принимал непосредственной участие в первичных и повторных операциях - в качестве ассистента, оперирующего хирурга, а также в лечении больных с послеоперационными осложнениями после гастрэктомии по поводу рака желудка, интерпретировал данные флюоресцентных, комбинированных УЗ-методик, МСКТ, а также лабораторных и ряда других инструментальных исследований. Им проведен сбор и статистическая обработка фактического клинического материала.
Объем и структура диссертации
Настоящая работа изложена на 331 страницах компьютерного текста (программа Microsoft Word 2003, шрифт Times New Roman, размер шрифта – 14, интервал - полуторный). Текст включает: Введение, Обзор литературы, Материалы и методы исследования, три Главы с изложением результатов собственных исследований и их интерпретацией, комментариями, Заключение, Выводы, Практические рекомендации, Указатель литературы (157 отечественных и 218 зарубежных источников). Текст иллюстрирован таблицами (21)и рисунками (99).
Публикации
По теме диссертационной работы опубликована 21 печатная работа, 15 из них – в журналах, рекомендованных ВАК.
