Введение к работе
... "
Актуальность проблемы. Вопросы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки продолжают оставаться одной из актуальных и интенсивно разрабатываемых проблем гастроэнтерологии как в нашей стране, так и за рубежом. В последние годы наметилась тенденция к дифференцированному подходу в изучении особенностей язвенной болезни, и на сегодняшний день целесообразность разделения желудочных и дуоденальных язв не вызывает сомнений.
Углубленное изучение типологических особенностей желудочных
язв показало, что существуют различные варианты последних, отли
чающихся по многим характеристикам. Такое стремление к дифферен
циации 'хронических язв желудка привило к выделению среди них так
называемых редких или атипичных вариантов, таких как: каодизль-
ные (Ванцян З.Н., и соэет.,1982; Кулиев Ш.Б. и соавт.,1986;
Горбашко А.И. и соавт.,І990^еігашІ D.ff. ,1984), сочетанныэ
(Широков В.А. ,1972; Нечай А.И. и соавт. ,1282;- Кузин Н.М. и со-
авт.,1984; Постолов П.М. и соавт.,1984; Шалимов А.А. и соавт.,
1984; Самохвалов А.В.,1984; Johnson H.D. ,1957), пропплорз-
ческие (Васильев Ю.В. и соавт.,1974; Вилявин Т.Д. и соавт.,
1976; Becker її.D. at al. .1986). гигантские (ВачевИ.П..
1982; Николаев И.О. и соавт.,1990), множественные (Афанасьев Г. Н. и соавт.,1963; Богданов-Березовский А.Г.,1939; Dagradi А.е., , 1974), вторичные (Калиш Ю.И.,1979; Вахидов В.В. и соазт.,1282; Ильясов Н.М.,1983; Хачиев Л.Г. и соавт.,1983; Косин В.И. и соавт., 1988; Борисов Б.Ф. и соавт.,1938; Чернышев В.К. и соавт., 1989,1990) язвы желудка. Разделение перечисленных вариантов при язвенной болезни создает преимущества как для изучения их особенностей, так и для определения оптимальной тактики хирургического лечения.
Среди них напмэнее изученными остаются вторичные язвы же-лудка, в обозначении которых нет единого определения, недостаточно исследованы условия возникновения, особенности клинического течения и нет обоснованной тактики хирургического лечения. Все имеющиеся сообщения в литературе объединяет то, что в возникновении вторичных язв желудка несомненно ведущее значение придается гастростазу независимо от характера первичной патологии, т.е.
дричины гастростаза. Считают, что вторичные язвы представляют собой одну из самых сложных,- запущенных форм язвенной болезни с тяжелым клиническим течением,' склонны к различным осложнениям, .. трудны в диагностике. Вопрос изучения особенностей и определения оптимальной тактики хирургического лечения этой формы желудочных язв представляется актуальным. .'....'
Цель исследования,- выявить клинико-патогенетические особен--ности язвенной болезни при вторичных язвах желудка и определить наиболее оптимальную.тактику хирургического лечения втих больных.
Задачи исследования;
-
Определить основные типологические особенности вторичных язв желудка; ./ .".'.'...-.'' ',-.'
-
Изучить состояние основных факторов "агрессии" и "защиты" слизистой оболлки желудка при вторичных язвах;
-
Выявить особенности'клинического течения и диагностики вторичных язв желудка;
-
Разработать дифференцированный подход в выборе способа операции у больных вторичными язвами желудка. ,
Научная новизна. В представленной работе впервые предложено единое определение для вторичных.язв желудка, ^обобщающее различные возможные клинические формы этого типа язв.
Разработана оригинальная классификация вторичных язв же- . лудка в зависимости от характера первичной патологии, вызвавшей гастростаз. ; '-._
Установлено, что при вторичных язвах желудка имеет место гиперпродукция желудочного сока с; высокой концентрацией соляной кислоты и пепсина, значительно усиливающая "агрессивные" свойства желудочного содержимого при длительном контакте со слизистой оболочкой в условиях.гастростаза. '''"'
Впервые полученные данные регистрации трансмуральной разности потенциалов слизистой оболочки желудка при вторичных язвах доказали несостоятельность "защитного барьера", значительно выраженную в шшороантральном отделе и малой кривизны тела желудка до кардии.. '''.',' .'/'' -' /.
Впервые выявлено, что пилорические хеликобактерии в условиях гастростаза'поражают не только пилороантральный отдел, но и тело жолудка преимущественно, по малой кривизне до кардии с высокой
степенью, обсеменения. Показано, что хеликобактерии являются фактором, вызывающим ослабление барьерной функции слизистой оболочки желудка.
Установлено, что зона обсеменения калорическими хеликобак-териями и участок наиболее ослабленного "защитного" барьера слизистой оболочки вполне соответствуют топографически области характерной локализации вторичных язв' желудка/
Доказана бесперспективность консервативной.терапии больных с вторичными язвами при неустранимом гастростазе с зысокой частотой различных осложнений. Сделан вывод о том, что появление вторичной язвы следует рассматривать как показание к раннему хирургическому вмешательству. . ' .
Определена тактика хирургического,лечения при вторичных яз
вах с учетом причин гастростаза, осложнений язвы и 'сопутствующей
патологии. В частности, обоснована целесообраность применения
лестничной резекции желудка-с обязательным унесением язвенного
субстрата и, по возможности, с сохранением дуоденального пассажа
пищи. .-',
Практическая значимость работы:
I. Выделение вторичных язв, как отдельного типа язв желудка, помогает более глубоко понять" сущность язвенной болезни и обосновать дифференцированный подход з выборе способа лечения.
' 2. Полученные данные о состоянии факторов "агрессии" и "защиты" желудка, а также результаты исследований патогенетической роли пилорических хеликобактерии расширят существующие представления о механизме ульцерогенеза.
-
Стертость клинических признаков и недостаточно высокая диагностическая точность существующих методов в выявлении вто- ричных язв желудка диктуют необходимость целенаправленного поиска вторичной язвы при гастростазе, как при дооперационном обследовании, так и во время операции.
-
Доказана бесперспективность консервативной терапии вторичных язв в связи с неустранимым гастрсстазом, высокая частота различных осложнений (кровотечения, пенетрации,'малигнизации), что требует более активной хирургической.тактики с. применениёлрезек-цконных способов операций, повышенной онкологической настороженности. .' '
5. Разработанная классификация вторичных язв и предложенная схема наиболее приемлемых способов операций с учетом характера первичной .'.этология и осложнений язвы, помогают выбрать оптимальный ти:, хирургического вмешательства для больных с вторичными язвами желудка.
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты и рекомендации используются в клинической практике Ташкентского научного центра хирургии, хирургической кафедре 1-го Ташкентского государственного медицинского института, используются в процессе подготовки врачей, прибывающих на специализацию в Ташкентский научный центр хирургии.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на У съезде хирургов Сродней Азии и Казахстана (Ташкент, 20-22 мая 1991 г.), на Всесоюзной конференции "Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения" (Харьков, сентябрь 1991 г.) на заседании Учрного Совета Ташкентского научного центра хирургии (октябрь 1991 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем работы. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 37 рисунками и фотографиями. Библиография включает 251 источников, из которых 131 отечественных и 120 зарубежных.
