Введение к работе
Актуальность проблемы.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется высоким уровнем заболеваемости и составляет от 3 - 15% взрослого населения (Панцырев Ю.М., 2005, Евсеев М.А., 2008).
Одним из наиболее тяжелых осложнений язвенной болезни является перфорация, частота которой составляет 3 - 30% (Борисов А.Е., 2004, Черноусов А.Ф., Бондарев Г.А.) Заболеванием чаще всего страдают люди наиболее активного, трудоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы.
Несмотря на характерную картину перфорации полого органа, в последнее время отмечено увеличение диагностических ошибок в 5-15%, что связано с прикрытой перфорацией, поздними сроками поступления и пожилым возрастом пациентов.
Современная антисекреторная терапия позволяет считать операцией выбора простое ушивание перфорации с последующим медикаментозным лечением. Внедрение новых хирургических технологий, позволило в 84% случаев выполнить ушивание лапароскопически, что позволяет уменьшить число интра -и послеоперационных осложнений, и ускорить процесс социально-трудовой реабилитации (Ярцев П.А., 2004).
При анализе литературы обращает на себя внимание противоречивые показания и противопоказания к лапароскопической операции, а так же отсутствие стандартов ее выполнения. Одни авторы считают определяющим диаметр перфоративного отверстия, другие выраженность воспалительной инфильтрации стенки вокруг перфорации. По поводу техники закрытия перфоративного отверстия так же не существует единой позиции. Большинство хирургов считают достаточным ушивание однорядным швом, однако с точки зрения других необходимо ушивание в два ряда, некоторые предлагают при закрытии перфоративного отверстия использовать фибриновую пленку или клей (Tissel, Tissucol, Тахокомб).
Таким образом, не вызывает сомнения целесообразность использовани лапароскопии при перфоративных язвах, однако, необходимо стандартизироват диагностический алгоритм и хирургическую тактику на основани ретроспективного анализа результатов лапароскопических вмешательств экспериментальной работы.
Цель работы.
Улучшить качество медицинской помощи больным с перфоративной язво:
12-перстной кишки и желудка путем стандартизации лечебно-диагностическог алгоритма.
Задачи исследования.
1. При ретроспективном анализе выявить основные причинь
неудовлетворительных результатов лечения пациентов с перфоративньїмі язвами желудка и 12-перстной кишки.
-
Оптимизировать алгоритм диагностики у больных с подозрением н: перфоративную язву 12-перстной кишки и желудка.
-
В эксперименте сравнить различные виды швов применяемых при закрытии перфоративного отверстия.
-
Определить показания и стандартизировать технику лапароскопического ушивания в зависимости от размеров перфорации и выраженности воспалительного инфильтрата.
-
Провести сравнительный анализ результатов лапароскопического лечения больных с перфоративной язвой до и после стандартизации метода.
Научная новизна.
1. Предложена классификация перфоративных язв с учетом размеров и
локализации перфоративного отверстия и воспалительного инфильтрата.
-
При ретроспективном анализе выявлены наиболее частые причины интра -и послеоперационных осложнений.
-
В эксперименте определена наиболее оптимальная техника ушивания перфоративных язв в зависимости от воспалительного инфильтрата.
4. Доказана эффективность предложенного лечебно-диагностического алгоритма при перфоративной язве.
Практическая значимость.
-
Оптимизирован лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на перфоративную язву желудка и 12-перстной кишки.
-
Определены показания и противопоказания к выполнению лечебного видеолапароскопического пособия при перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки.
З.На основании ретроспективного анализа и проведенной экспериментальной работы определены оптимальные способы ушивания перфоративного отверстия в зависимости от его диаметра и ширины инфильтративного вала.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.
Разработана классификация перфоративных язв 12-перстной кишки и желудка основанная на диаметре перфоративного отверстия и ширине инфильтративного вала (заявка на патент № 2011127691 от 07.07.2011 «Способ оперативного лечения больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки»).
При выполнении лаважа брюшной полости при перфоративной язве 12-перстной кишки и желудка использовали специально разработанный неприсасывающийся трехпросветный зонд с памятью формы (заявка на патент «Зонд для выполнения лаважа брюшной полости» № 2011127690 от 07.07.2011).
По материалам работы издано учебно-методическое пособие Российской медицинской академии последипломного образования (ISBN 978-5-7249-1527-4) для врачей-хирургов: «Диагностика и лечение больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки».
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на следующих конференция; ассамблеях, конгрессах, съездах:
-
Конференции Российского общества хирургов гастроэнтеролого «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (5-7 ноябр 2008 г. Москва);
-
VII Московской ассамблее «Здоровье столицы 2008» (г. Москва 18-1 декабря 2008);
-
Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (: Москва, 22-24 апреля 2009);
-
XIII Съезде общества эндоскопических хирургов России (г. Москва 17-1 февраля 2010).
-
Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамка заседания проблемно-плановой комиссии № 1 «Заболевания органо брюшной полости и малого таза» научно-исследовательского институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского 21 сентября 2011г.
Публикации.
По теме работы опубликовано 17 тезисов и научных статей из них 4 в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Положения, выносимые на защиту.
-
При трудностях диагностики перфоративной язвы 12-перстной кишки и желудка наиболее информативной является видеолапароскопия.
-
Операцией выбора при перфоративной язве 12-перстной кишки и желудка является видеолапароскопическое ушивание.
-
Безопасность видеолапароскопического ушивания определяется выбором адекватного способа в зависимости от диаметра перфоративного отверстия и ширины инфильтративного вала.
Объем и структура работы.
![Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4314/187475.png "Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс] Виноградов Илья Анатольевич")
