Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Постваготомные рецидивные и пептические язвы -диагностика, лечение и профилактика (обзор литературы) 12-33
CLASS ГЛАВА II Материал и методы исследования 34 - 4 CLASS 5
1. Описание клинических наблюдений 34 - 39
2. Описание методов исследования 39 - 45
ГЛАВА III Диагностика рецидивных и незаживших постваготомных язв 46 - 60
1. Рентгенологическая диагностика постваготомных язв 46 - 51
2. Эндоскопическая диагностика постваготомных язв 51-53
З. Изучение секреторной функции желудка 53 - 57
4. Ультразвуковая диагностика 57 - 58
5. Изучение моторно-эвакуаторной функции желудка 58 - 59
6. Исследование уровней сывороточного гастрина 59 - 60
ГЛАВА IV Лечение пациентов с рецидивными постваготомными язвами 61—78
ГЛАВА V Результаты лечения рецидивных постваготомных язв 79 - 86
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 87-103
Выводы 104-105
Практические рекомендации 106-107
Список литературы 108-135
- Описание клинических наблюдений
- Описание методов исследования
- Рентгенологическая диагностика постваготомных язв
- Эндоскопическая диагностика постваготомных язв
Введение к работе
Актуальность проблемы
Успехи консервативного лечения язвенной болезни привели к тому,, что за последние два десятилетия показания к плановому хирургическому лечению ее1 неосложненных форм значительно сузились. Однако, на этом, фоне абсолютное и относительное число больных, с' осложненными формами ЯБ в последнее время возрастает, и вместе с ними не имеет тенденции; к уменьшению доля операций при осложненных язвах желудаа и двенадцатиперстной* кишки [Агаев Б.A. w соавт., 2005; Афендулов G.A. и соавт., 2002; Вербицкий В;Г. и соавт., 2004; Волков, BE., Волков G.Bi, 2001; Емельянова СИ. и-соавт,, 2002; Жаболенко В:П. исоавт., 2001; Коваленко А. А;, 2007; Кузин М1И:, 2001; Кузнецов НА. и соавт, 2003; Курыгин А.А. и соавт., 2001; Лобанков :В"М:', 2005; Ианцырев Ю.М. и соавт., 2003; Петров В.П., 2001; Ры-бачков В:В., Дряженков'ИГ., 2005; СажишВ.П и Федоров А.В., 2001; Черно-усов А.Ф. и Богопольский П.М., 2000; Alizadeh N. et al., 1997; Aoki Т., 2000; Cuttat J. et all, 1998; Gibson J.B:, 2000; Gilliam AD:, efcal;, MillatB; etali, 2000; Ohmann G: et ab, 2000; Sarosi G.A. Jn et al., 2005; Schwesinger W.H. et ah, 2001; 2003; и др.].
Начиная с 80-х годов XX. века, методом выбора хирургического лечения язвы ДІЖ в большинстве клиник стали органосохраняющие операции^ в основе которых лежат различные виды ваготомии. Наиболее физиологичной операцией считается селективная проксимальная ваготомия, широкое внедрение которой позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения язвы ДШК [Агаев Б.А. и соавт., 2005; Лобанков В-М;, 2005; Черно-усов А.Ф; и Богопольский; П.М^, 2000; Ohman G. и соавт., 2000; Svanes G., 2000]: Однако, органосохраняющие операции, показавшие ряд значительных преимуществ по сравнению с резекцией желудка, все же оказались далеко не идеальными [Курыгин А.А. и соавт., 2004; Хаджибаев A.IVL и соавт., 2005; Jordan J., Thornby J., 1994; Makela J. et al., 1996 и др.]. После всех видов ваго-
томии и комбинируемых с ней дренирующих желудок операций возможно развитие так называемых постваготомных синдромов, которые наблюдаются у 10-40% оперированных. Эти синдромы могут наблюдаться в различных сочетаниях и в целом ряде случаев требуют оперативного лечения [Гейниц А.В. и соавт., 2001; Курыгин А.А. и соавт., 2004; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Ширинов З.Т. и соавт., 2005; Chang Т.М. и соавт., 2001; Johnston A.G., 2000].
К группе наиболее тяжелых органических ПВС относят рецидивные язвы ДПК, так называемые «вторичные» язвы желудка» и> пептические язвы желудочно-кишечного анастомоза, о причинах развитиякоторых нет единого мнения* [Данилов A.M. т соавт., 2002; Курыгин А.А. и соавт. 2004; Черно-усов А.Ф., Шестаков А.Л., 2001; Nikolopoulou, V.N. et al., 2005]. Постваго-томные рецидивные язвы ДПК и ПЯ желудочно-кишечного анастомоза часто плохо поддаются консервативному лечению, они могут служить причиной тяжелых осложнений'и требовать, выполнения сложных реконструктивных операций, выбор способа которых остается предметом продолжающихся дискуссий [Волков В.Е., Волков СВ., 2001; Овчинников В:А, Меньков А.В.., 2002; Ортобаев, З.Х., 2005; Серикова С.Н., 2002; Baron J.H., 2000; Beyrouti M.I. et al., 2005; Nikolopoulou V.N. et al., 2005]. Подобные язвы часто протекают скрытно и впервые проявляются профузным желудочно-кишечным кровотечением, частота которого составляет при них от 5,4 до 10%. При рецидивных и пептических язвах после ваготомии, сочетанных с другими ПВС, диагностика и выбор метода лечения* становятся еще более сложными [Данилов A.M. и соавт., 2002; Овчинников В.А., Меньков А.В.., 2002; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Хаджибаев, A.M. и»соавт., 2005; Черноусов, А.Ф. и соавт., 2006; Ширинов З.Т. w соавт., 2005; Шмарина И.В., 2003; Nikolopoulou, V.N. etal., 2005].
Таким образом, проблема диагностики и лечения рецидивных постваготомных язв ДПК, желудка и желудочно-кишечного анастомоза является актуальной. Ее аспекты связаны с дальнейшим совершенствованием диагно-
стики, консервативного лечения, разработки показаний, методики и техники^ повторных реконструктивных операций на желудке и ДПК, что должно улучшить результаты хирургического лечения ЯБ в целом. Назрела необходимость детального изучения роли консервативного и оперативного лечения рецидивных постваготомных язв, в том числе сочетанных с другими ПВС. Представляется важным изучение возможности^усовершенствования.техникш реконструктивных операций в различных клинических ситуациях. Все это обусловило цель и задачи данной работы.
Цель работы
Обосновать принципы и усовершенствовать диагностику и тактику лечения- рецидивных язв двенадцатиперстной кишки, пептических язв желудочно-кишечного соустья и- «вторичных» язв желудка, развившихся после ваготомии,5 выполненной по поводу дуоденальных язв и их осложнений.
Задачи исследования
Изучить особенности з клинического- течения' рецидивных язв после различных видов ваготомии и пептических язв анастомозапосле сочетаемых с ваготомиеи дренирующих операций на. основании- анализа клинического-материала ГКБ № 5 г. Баку и НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» (г. Москва) за 20 лет (с 1988 по 2007 гг.)
Уточнить особенности*диагностики рецидивных язв-ДПК и желудка^ пептических язв желудочно-кишечного анастомоза после ваготомии и разработать эффективный- комплекс обследования, больных для выработки оптимального плана лечения в каждом конкретном случае.
Уточнить.роль консервативного, в том числе-эндоскопического лечения, больных с рецидивными ^постваготомными язвами «и обусловленными ими осложнениями (кровотечение), и особенности такого лечения при рецидивных и« пептических язвах, сочетанных меду собой, и с другими постваго-томными синдромами в комплексе предоперационной подготовки.
Уточнить показания и особенности техники выполненияреконструк-тивной резекции желудка при постваготомных язвах, а также реваготомии при рецидивных и пептических язвах после неадекватной* СПВ; как оптимальной альтернативы длительному консервативному лечению.
На основании-изучения ближайших, ранних и отдаленных результатов усовершенствовать тактику лечения рецидивных язв ДПК и* желудка? и$ пептических язв желудочно-кишечного анастомоза после различных видов ваготомии идоказать ее эффективность.
Научная новизна
Изучены особенности^клиническоготеченияпостваготомныхязв, показавшие* наибольшую^ агрессивность течения, пептических язв желудочно-кишечного соустья по сравнению с рецидивными язвами двенадцатиперстной кишки. Разработан комплекс предоперационного обследования *и> подготовки, к оперативному лечению больных с рецидивными, постваготомными-язвами двенадцатиперстной кишки, желудка, а также пептических язв желудочно-кишечного соустья после дренирующих операций, сочетанных с ваго-томией, позволяющий точно выяснить причину язвы и на этом основании5 правильно построить план лечения.
Уточнена роль консервативного лечения-постваготомных рецидивных и пептических язв и связанных с ними осложнений, в том числе значение эндоскопического гемостаза при кровоточащих язвах в достижении оптимальных результатов. Показано, что консервативное лечение является правомочным при рецидивных язвах двенадцатиперстной кишки, но его основная роль заключается в предоперационной подготовке больных.
Уточнены показания к хирургическому лечению рецидивных постваготомных язв и выбор метода операции. Доказано^ что самыми настоятельными (условно-абсолютными) являются показания к операции при пептических язвах желудочно-кишечного соустья, наиболее склонных к развитию тяжелых-осложнений, особенно при их сочетании с другими ПВС.
9 Доказано, что наряду с реконструктивной резекцией желудка при пеп-тических язвах гастродуоденоанастомоза после неадекватной СПВ у некоторых больных (при благоприятных анатомических условиях) хороший непосредственный и отдаленный результат обеспечивает стволовая реваготомия:
Уточнена тактика лечения постваготомных рецидивных язв ДПК, желудка и пептических язв желудочно-кишечного соустья.
Научно-практическая значимость
Разработанный-комплекс предоперационного обследования позволяет точно планировать предстоящее вмешательства'по поводу постваготомных рецидивных и пептических язв. Последовательное и методичное применение современных диагностических методов позволяет точно диагностировать по-стваготомные язвы и распознавать их причины, что позволяет предотвратить неблагоприятные результатыреконструктивных операций.
Продемонстрирована- необходимость более активного установления показаний к реконструктивным операциям при-постваготомных рецидивных и пептических язвах, особенно осложнявшихся кровотечением и при их сочетании с другими ПВС. Формирование пилородуоденальной культи по разработанной в клинике методике упрощает выполнение реконструктивной, резекции желудка при постваготомных пептических язвах ГДА.
Положительные результаты < свидетельствуют о возможности эффективного выполнения более простой и безопасной по сравнению с резекцией' желудка операцией - стволовой реваготомии при рецидиве язвы ДПК и пеп-тической язве гастродуоденоанастомоза, развившихся» после неадекватной селективной проксимальнойваготомии.
Консервативное лечение- постваготомных рецидивных и. пептических язв играет важную, но вспомогательную роль. Тактика должна быть направлена на выполнение у всех больных реконструктивной*операции в.плановом порядке.
10 Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО РУДН и НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» 29 ноября 2007 г.
Материалы диссертации доложены на научной конференции «Новое в хирургии, анестезиологии и реаниматологии» НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» (Москва, январь 2008 г.).
Внедрение в практику
Основные положения и выводы-диссертации внедрены в практику ГКБ № 5 г. Баку, НУЗЦКБ № 2 им. НА. Семашко ОАО «РЖД» (г. Москва), Городской больницы № 17 ЗАО г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано'5 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
При постваготомных рецидивных и пептических язвах оптимальный результат обеспечивает только плановое хирургическое лечение, основанное на данных комплексного предоперационного обследования, позволяющего точно выяснить причину рецидива язвы и выбрать оптимальный вид вмешательства. Методом выбора является реконструктивная резекция желудка в различных модификациях, а при рецидивных язвах ДПК и пептических язвах ГДА после неадекватной СПВ хороший эффект дает стволовая реваготомия.
Консервативное лечение рецидивных постваготомных язв, несмотря на хорошие непосредственные результаты, не имеет самостоятельного значения, поскольку оно не гарантирует от развития рецидива язвы, кровотечения и других тяжелых осложнений. Все рецидивные постваготомные язвы< в принципе являются показанием к операции: Показания к операции особенно настоятельны при пептических язвах, и язвах, когда-либо осложнявшихся1 желудочно-кишечным кровотечением.
3. Лечение больных с рецидивными постваготомными язвами необходимо начинать с консервативных мероприятий, позволяющих в большинстве случаев заживить или уменьшить язву - это облегчает выполнение реконструктивной операции. У больных с кровоточащими язвами следует настойчиво применять современные комбинированные способы эндоскопического гемостаза, что позволяет отсрочить выполнение реконструктивной операции.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 135 страницах машинописи (компьютерного набора), состоит из оглавления, введения, 5 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 147 ссылок на работы отечественных и 103 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками, 7 таблицами и 4 клиническими примерами.
Описание клинических наблюдений
С 1988 по 2007 г.г. в ГКБ № 5 г. Баку и НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» (г. Москва) лечилось 93 больных с рецидивными язвами ДПК, желудка и желудочно-кишечного анастомоза, которые ранее перенесли различные виды ваготомии по поводу дуоденальных язв и их осложнений (53 пациента в ГКБ № 5 г. Баку и 40 больных - в ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко). Среди них было 85 мужчин и 8 женщин в возрасте от 22 до 73 лет (табл. Пі 1.1).
Распределение больных по полу и возрасту
Как следует из табл. П. 1.1, большинство больных (69 человек или 74,2%) были люди молодого и среднего возраста. Длительность язвенного анамнеза у наших пациентов до момента выполнения первичной операции составила от 3 до 30 лет. Из общего числа 43 (46,2%) больных до поступления к нам получали курсы консервативного лечения по поводу постваготомных рецидивных язв, но эффект от лечения бьигнестойким - язвы у них вновь рецидивировали! У 20 (21,5%) больных рецидивные постваготомные язвы осложнялись развитием профузного ЖКК, из них у 8 больных была рецидивная язва ДІЖ, а у 12 - ПЯ анастомоза. Из 93 больных 18 (19,4%) поступили в экстренном порядке с клинической картиной ЖКК. Из них у 5 было кровотечение из рецидивной язвы ДПК, у 2 из язвы желудка и у 11 - из ПЯ соустья (5 ПЯ ГДА и 6 ПЯ ГЕА). рест-1-А - З, 1-В - 4 больных), у 6 - нестабильный гемостаз (Форрест-2-А) и у 5 - признаки состоявшегося ЖКК со стабильным гемостазом (Форрест-2-С).
У всех 93 больных первичная ваготомия была выполнена по поводу язвы ДПК. У 79 пациентов первичная СПВ была сделана в плановом порядке, а у 14 больных была сделана СтВ в экстренном порядке по поводу кровоточащей яз-вы ДПК. Показанием для выполнения дренирующих операций в сочетании с СПВ послужил в основном пилородуоденальный стеноз. Характер первичных операций на желудке и ДПК представлен в табл. П.2.
Примечание: у всех больных ПП по Гейнеке-Микуличу; у всех ГДА по Джабулею.
Как следует из табл. П.2, у большинства наших больных в анамнезе была СПВ - у 79 (84,9%) человек. Из них только у 28 (35,4%) больных была сделана изолированная СПВ, в то же время у 51 (64,6%) пациента СПВ была сделана в сочетании1 с дренирующими желудок операциями. В- качестве дренирующих вмешательств использовались пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, гастро— дуоденостомияпо Джабулею и гастроеюностомия (20, 19 и 12 операций соответственно). У 3 больных СПВ сочеталась с холецистэктомией по поводу сопутствующего калькулезного холецистита. Стволовая ваготомия у 14 больных сопровождалась пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. Характеристика рецидивных постваготомных язв у наших больных приведена в табл. П.З. Постваготомные рецидивные язвы
Как следует из табл. П.З, у большинства больных наблюдался рецидив язвы ДПК - у 60 (64,5%) больных, из них у 46 человек язвы ДНК были в изолированном виде, а у 14 они сочетались с другими ПВС - РЭ, ПЯ анастомоза и пилородуоденальным стенозом. На втором месте по частоте - ПЯ соустья (у 30 или 32,3% больных). Пептические язвы ГДА были у 18 и ГЕА - у 12 больных. Реже всего встретились вторичные язвы желудка - у 5 (5,4%) больных.
Сроки возникновения постваготомных язв составили от 1 до 3 лет (в среднем 1,5 года), при этом быстрее всего (в первые 6-12 мес.) возникали пептические язвы желудочно-кишечного анастомоза.
Если проанализировать первичные операции и развившиеся после них рецидивные язвы, то становится видно, что из 28 больных, перенесших изолированную СПВ, у 12 выявлен рецидив язвы» ДПК, у 4 рецидив язвы ДПК в сочетании с пилородуоденальным стенозом и рефлюкс-эзофагитом, у 8 - сочетание рецидива язвы ДПК и РЭ, у 4 язва желудка (у 3 в сочетании с РЭ).
Описание методов исследования
Девяносто из 93 больных были обследованы по разработанному стандартному протоколу на современном уровне (лабораторные методы диагно стики, полипозиционное ренттеноконтрастное исследование пищеварительного тракта, эзофагогастродуоденоскопия, изучение желудочной секреции, элек-трогастрография, УЗИ и, при необходимости, другие методы исследования). Основными методами диагностики рецидивных язв были рентгенологическое исследование, ЭГДС и измерение желудочной секреции.
У 18-экстренно поступивших больных с клиническойкартиной.ОККК обследование начинали с диагностической ЭГДС, которая у 13 человек также имела характер лечебной процедуры и сопровождалась применением различных способов-эндоскопического гемостаза (у 1 больного эндогемостаз выполнялся дважды). У 15 из этих больных в дальнейшем предоперационное обследование было вьшолнено в полном объеме. У 3 экстренно оперированных оно было ограничено выполнением ЭГДС и лабораторных методов исследования. Основными методами диагностики ностваготомных язв мы считаем рентгенологическое исследование, ЭГДС и измерение желудочной секреции;
Послеоперационное рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое исследования выполняли по специальным показаниям (подозрение на пневмонию, нарушение эвакуации из желудка, желудочное кровотечение, острый панкреатит и др.).
Рентгенологическое исследование
Предоперационное рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ выполнили у 90 пациентов на аппаратах "Diagnost-56" фирмы Phillips (Германия) H»"EDR-750B" фирмы Neodiagnomax (Венгрия).
Во время исследования обращали внимание на состояние слизистой оболочки нижней трети пищевода, эластичность.его стенок, исследовали1 функцию пищеводно-желудочного перехода, а затем - форму, размеры, положение желудка при тугом заполнении и после опорожнения, состояние рельефа слизистой оболочки желудка, наличие жидкости и слизи, выраженность перистальтики, время наступления, характер и скорость эвакуации, форму, поло жение, размеры и состояние отделов ДПК, характер пассажа бариевой взвеси по кишечнику. При выявлении признаков нарушения желудочной эвакуации? исследование повторяли через 2,4, 6 и 24 часа после приема бариевой взвеси.
Для описания характера и степени-рубцово-язвенного стеноза, привратника применяли наиболее широко распространенную трехстепенную рентгенологическую классификацию.
Для детального исследования нижнего отрезка пищевода и кардии переводили больного в горизонтальное положение или положение Тренделен-бурга И предлагали ему выпить большой глоток бариевой взвеси. Этот прием облегчает выявление недостаточности -жомно-клапанной- функции кардии(га-стро-эзофагеальный рефлюкс) и кардиальной грыжи ПОД.
Компьютерная томография
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнили 27 больным с целью выявления возможного наличия гастриномы в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах у больных с подозрением- на синдром Цоллингера-Эллисона. Исследование выполняли на аппарате "Somaom" фирмы "Siemens" (Германия). Специальной подготовки больных не проводили. Для получения большей.четкости картины, а также для дифференцирования полых органов в ряде случаев проводили их контрастирование, предлагая больному выпить несколько глотков верографина или омнипака в смеси с кипяченой водой в соотношении
Эндоскопическое исследование Эндоскопическое исследование (в.плановом порядке - вторым этапом, после предварительного рентгеноконтрастного исследования) выполнили 93 больным. ЭГДС проводили гастродуоденоскопами с торцовой и боковой оптикой фирмы "Olympus" марок GIF-Q10, GIF-B3, Pentax 29 V и Pentax 29 W (Япония). Исследование выполняли под местной анестезией зева 10% раствором лидокаина в положении больного на левом боку без премедикации. У больных с пилородуоденальным стенозом накануне вечером промывали желудок толстым зондом до "чистой воды". У больных с ЖКК промывали желудок холодной водой через толстый зонд непосредственно перед исследованием . ЭБДС значительно повышала точность диагностики рецидивных язв,желудка; ДНКи пептических-.язв анастомоза, а также сопутствующих заболеваний июс-ложнений (эзофагит, гастрит). Во время ЗГДЄ обращали внимание на состояние слизистой оболочкишищевода, расстояние от передних верхних резцов-до кардии; ее форму, наличие симптома зияния; рефлюкса желудочного содержимого. Приу осмотре желудка обращали! внимание на состояние слизистош оболочки, размеры и:форму складок, их эластичность, наличие в просвете иша\ стенках слизи., жидкости натощак. Далее осматривали пилорический» отдел? m привратник, отмечалш его положение, форму и ширину,.проходимость для эндоскопа. При- наличии анастомоза (ГДА; FEA): старались осмотреть как желудочную, так и кишечную стороны соустья-для вьіявления ПЯ:
Исследование желудочной секреции до операции сделалш 90 больным; в том числе у 67 человек, с помощью внутрижелудочной рН-метрииша аппарате «АГМ-10-01» и «АЕМ-03» фирмы «Исток» (РФ) по общепринятой методике: Внутрижелудочную рН-метрию выполняли натощак и после стимуляции гис-тамином при его подкожном введении; из расчета 24 мкг/кг/м.т. или бетазолом в дозе 6 мг/кг м.т. У всех больных с рецидивными язвами были выявлены признаки желудочной гиперсекреци. При этом у 6 пациентов при выполнении внутрижелудочной рН-метрии гиперацидность натощак была столь выраженной, что стимуляция секреции у них не проводилась.
Рентгенологическая диагностика постваготомных язв
Девяносто из 93 больных были обследованы перед операцией по разработанному стандартному протоколу на современном уровне (лабораторные методы диагностики, рентгеноконтрастное исследование пищеварительного тракта, ЭГДС, изучение желудочной секреции, электрогастрография, УЗИ брюшной полости и, при необходимости, другие методы исследования). Основными методами диагностики рецидивных постваготомных язв были рентгенологическое исследование, ЭГДС и измерение желудочной секреции. На основании собственного опыта мы утверждаем, что отступать от этого протокола обследования нельзя; так как каждый из указанных методов диагностики имеет свои специфические задачи, и приюценке рецидивных постваготомных язв эти методы не заменяют, но хорошо дополняют друг друга.
У 18 экстренно поступивших больных с клинической картиной ЖКК объем и. порядок первоначального обследования был вынужденно изменен — обследование начинали с диагностической ЭГДС, которая у 13 человек сопровождалась применением различных способов эндоскопического гемостаза (диатермокоагуляция и инъекционные методы, при этом у 1 пациента эн-догемостаз был выполнен дважды и всего применен, таким образом, 14 раз). Ш. 1. Рентгенологическая диагностика постваготомных язв
Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка, ДІЖ, включая пассаж бария по кишечнику, сделано у 90 из 93 больных. Интерпретация данных рентгеноконтрастного исследованиям условиях оперированного желудка в ряде случаев бывает значительно затруднена, особенно при наличии выраженных Рубцовых деформаций органов. Тем не менее, полипозиционное рентгенологическое исследование ценно тем, что позволяет получить важные предварительные сведения о форме, положении, размерах желудка, ДНК, желудочно-кишечного анастомоза, определить осо бенности желудочной эвакуации и кишечной моторики, выявить не только прямые, но и косвенные признаки рецидивной язвы, а также наличие типичных симптомов, свойственных таким осложнениям, как гастростаз, пилоро-дуоденальный стеноз, кардиальная грыжа ПОД и рефлюкс-эзофагит и др:
Основой рентгенологического исследования являлось изучение рельефа слизистой оболочки, которое мы проводили с использованием специальной шипучей смеси или в условиях гипотонии. Для достижения гипотонииза 15 минут до исследования подкожно вводили 1,0 мл 0,1% р-ра атропина.
У больных ранее перенесших изолированную GHB, методика рентгеноконтрастного исследования была в принципе такой же, что и при изучении неоперированного желудка: Основное внимание было уделено состоянию желудка и начального отдела ДИК, которые всегда были в той или иной степени деформированы, а также состоянию шпцеводно-желудочного перехода (выявлению грыжи ПОД и;рефлюкс-эзофагита, особенно у больных с пило-родуоденальным стенозом).
Во время исследования обращали внимание на характер прохождения контрастной взвеси по пищеводу, состояние слизистой оболочки его нижней трети, эластичность стенок, исследовали функцию пищеводно-желудочного перехода, а затем - форму, размеры, положение желудка при его тугом заполнении и после опорожнения, состояние рельефа слизистой оболочки желудка, наличие (и количество) жидкости и слизи, тип перистальтики, время наступления и скорость эвакуации, форму, положение, размеры и состояние отделов ДІЖ, характер пассажа бариевой взвеси по кишечнику.
У больных после перенесенной СПВ в комбинации с дренирующей операцией основное внимание уделяли состоянию анастомоза или области пилоропластикй, локализации язвенной ниши; признакам стеноза выходного отдела желудка и луковицы ДНК. У подобных больных характерными признаками являлись каскадная деформация тела желудка, ригидность малой кривизны, деформация антрального отдела, анастомозированной с ним тощей или двенадцатиперстной кишки.
При исследовании ДІЖ в прямой, боковых и косых проекциях обращали особое внимание на положение, форму, размеры ее луковицы, так же, как и других ее отделов; эластичность, степень смещаемости, наличие прямых признаков язвы ("ниша"), а также косвенных (болезненность при пальпации, деформации и сужения, "нераскрываемость" луковицы и пр.). При этом выполняли обзорные и прицельные снимки (рис. 2).
Эндоскопическая диагностика постваготомных язв
Для исследования моторно-эвакуаторной функции желудка и ДІЖ у 10 больных с рецидивом язвы ДПК без стеноза и у 5 больных с постваготомны-ми язвами, осложненными пилородуоденальным стенозом (по данным рентгеноконтрастного исследования и ЭГДС) мы применили электрогастрогра-фию. Регистрация биопотенциалов желудка позволяет следить за изменениями его перистальтики по частоте и амплитуде. При анализе ЭГТ учитывали ритм, т.е. частоту перистальтических волн в 1 мин.; абсолютные величины биопотенциалов, которые характеризуют изменения моторики желудка; максимальные и минимальные биопотенциалы; разность биопотенциалов, которая является показателем сократительной способности желудка. Тип моторики относили к нормокинетическому, если величина биопотенциалов составляла от 0,18 до 0,26 мв и ритм колебаний - три в 1 мин.; гипокинетическому - при величине биопотенциалов менее 0,18 мв; и гиперкинетическому при высокой амплитуде волн - от 0,3 до 0,5 мв. (рис. 11).
Кроме того, выделяли дискинетический тип моторики при регистрации биопотенциалов разной амплитуды, резкой деформации зубцов и хаотическом ритме перистальтических волн, характеризующий наиболее выраженные расстройства моторики.
Значение результатов ЭТТ проявлялось в наибольшей степени у 5 больных с клиническими и рентгенологическими признаками пилородуоде-нального стеноза. Дискинетический тип моторики наблюдали у 3 больных с компенсированным стенозом привратника, для которых в основном был характерен гиперкинетический тип. Таким образом, у всех 5 больных с пилоро-дуоденальным стенозом желудочная моторика по данным ЭГГ была нарушена, что послужило у них дополнительным показанием к реконструктивной резекции 2/3 желудка.
Введение в практику радимоиммуноисследования сывороточного гастрина (всего обследовано 28 пациентов) позволило нам у 3 из 12 больных отвергнуть предполагавшийся на основании клинических данных и результатов КТ диагноз синдрома Цоллингера-Эллисона и, тем самым, избежать у них выполнения гастрэктомии. Уровни гастрина сыворотки крови натощак колебались у обследованных 28 больных от 62 до 102 пг/мл при норме от 90 до 110 пг/мл. После внутривенного введения секретина уровни гастрина колебались от 66 до 112 пг/мл. Какой-либо закономерности колебаний уровней гастрина сыворотки крови натощак в зависимости от выполненной ранее операции и от вида рецидивной постваготомной язвы мы не отметили.
Как видно из приведенных данных, изучение уровней гастрина имеет решающее значение в исключении диагноза синдрома Цоллингера-Эллисона у больных с рецидивными язвами после ваготомии, так как поиски самой га-стринггоодуцирующей опухоли в таких случаях обычно не дают результатов. При изучении уровней гастрина мы учитывали возможность обнаружения гипергастринемии, характерной для некоторых больных в отдаленном периоде после ваготомии. Косвенным подтверждением полученных данных о ценности изучения уровней гастрина являются результаты реконструктивных вмешательств у наших пациентов - ни у кого в отдаленные сроки наблюдения мы не отметили ни возвращения показателей желудочной секреции к.до-операционным цифрам, ни нового рецидива язвы.
Таким образом, опасные развитием, тяжелых осложнений рецидивные язвы после ваготомии могут быть совершенно "немыми или клинически проявляться;очень нечетко. Первым, серьезным их проявлением может быть такое опасное осложнение, как профузное желудочно-кишечное кровотечение (по нашим данным- у 19,4% больных). Затруднения в диагностике возникают и при сочетаниях постваготомных рецидивных язв с Другимизаболе-ваниями оперированного желудка: Поэтому при обследовании» больных с постваготомными рецидивными язвами на первый план выходит инструментальная и лабораторная диагностика: Комплексное предоперационное обсле-дование-у больных с постваготомными рецидивными язвами.ДНК, желудка и, пептйческимй язвами желудочно-кишечного соустья позволяет выявить не только характер язвы но и ее причину, что дает возможность правильно планировать вид предстоящего лечения и характер и объем реконструктивной операции. Проведенное обследование позволило установить;, что все рецидивные язвы двенадцатиперстной кишки и пептические язвы желудочно-кишечного анастомоза в принципе возникают в результате сохранения желудочной гиперсекреции, определенную роль в их развитии играют также нарушения желудочной моторики после ваготомии; особенно на фоне рубцово-язвенного стеноза: привратника; О причинах возникновения так называемых «вторичных» язв желудка можно высказываться пока только предположительно, но так как.необходимость радикальной? операциш- резекции; желудка: при таких язвах у нас не вызывает сомнений, поиски какого-либо другого метода патогенетической терапии на основании использования любых диагностических методов мы считаем на данном этапе малоперспективными ввиду общепризнанной опасности малигнизацииподобныхязв.
