Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе, лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 8
1.2. Актуальные вопросы патогенетического обоснования применения озонотерапии в хирургической практике 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 3 9
2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных 39
2.2. Методы получения озонированных растворов 48
Глава 3. Клиническая эффективность новых хирургических технологий и озонотерапии в комплексном лечении осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки 54
3.1. Результаты комплексного лечения больных с осложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в группе сравнения 54
3.2. Результаты комплексного лечения больных с осложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в основной группе 63
3.3. Оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных основной группы 81
Глава 4. Отдаленные результаты состояния больных, прооперированных в связи с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 9 1
4.1. Оценка качества жизни больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 93
Заключение 99
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Литература 111
- Современные представления об этиологии, патогенезе, лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Клиническая характеристика исследуемых больных
- Результаты комплексного лечения больных с осложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в группе сравнения
- Оценка качества жизни больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
Актуальность темы.
Хирургия осложнений язвенной болезни остается чрезвычайно важной и наиболее трудной главой абдоминальной хирургии. В России в настоящее время на диспансерном наблюдении находится около 3 миллионов человек, достигая 6-10% среди взрослого населения, из которых каждый 10 был оперирован. От осложнений ежегодно умирает 6 тыс. человек [70, 71, 136]. Такие осложнения как стеноз встречается от 15% до 30% [71, 101]. Перфорация язвы в структуре осложнений - от 5 до 17% [10, 87, 111, 115, 119, 131, 145]. Частота регистрации кровотечения 10-20%, при этом летальность достигает 10-14% [34, 38, 51, 84, 85, 86, 88, 105, 106, 115, 125, 153, 154, 182]. Частота пенетрации около 10%, при низких постбульбарных язвах достигает 30-90%. Число операций по поводу неосложнешюй язвы уменьшилось на 75%. Последнее десятилетие характеризуется резким снижением плановых операций (более чем в 2 раза). При этом регистрируется, рост числа экстренных операций по поводу перфоративной язвы в 2 раза и 3 раза — в связи с язвенным кровотечением. [17, 115]. Все чаще операции выполняются по абсолютным показаниям: перфорация, стеноз, кровотечение, пенетрация [68]. При выборе метода хирургического лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) учитывается ряд показателей: стадия стеноза, результаты исследования секреторной, моторно-эвакуаторной функции желудка, морфологические изменения, характер регионарного кровотока. Чем менее выраженны изменения, тем больше показаний для проведения селективной проксимальной ваготомии (СПВ). Летальность при этой операции значительно меньше и колеблется от 0,1% до 1,6% [4, 18, 31, 32, 46, 68, 75, 76, 77, 83, 99, 104, 107, 110, 112, 134, 141, 144]. При более выраженных органических изменениях гастродуоденалыюй зоны показана резекция желудка [6, ПО]. Общая летальность при резекции желудка составляет 2,6% [124]. Летальность при резекции желудка по поводу кровотечения из язвы вырастает до 14,8% [31]. Прн перфорации летальность составляет 2,9% [119]. Нередко приходится
выполнять резекции по Бильрот I с терминолатеральным анастомозом, по Бильрот II, по Ру. Исходя из этого на первый план выходит проблема обработки дуоденальной культи, особенно «трудной» встречается в 21,6-40,4% при язве ДПК [92].
«Трудные» язвы - это, как правило, большие и гигантские язвы с низким расположением, наличием стеноза и пенетрации в соседние органы, выраженным периульцерозным инфильтратом. Именно при таких язвах наблюдается наибольшее количество тяжелых осложнений резекции желудка: повреждение элементов гепатодуоденальной связки, послеоперационный панкреатит, несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки [7]. Частота несостоятельности швов при «трудной» дуоденальной язве возрастает по сравнению с таковой в простых случаях до 33 раз и нередко превышает 10-20%. Летальность при этом осложнении не имеет тенденции к снижению и составляет 25-70%. Технические погрешности и ошибки при обработке дуоденальной культи обусловлены прежде всего, отсутствием адаптации способа ее закрытия к конкретным местным условиям, то есть отсутствием индивидуализации способа [92, 93, 94, 114, 128].
В последние годы в хирургической гастроэнтерологии наряду с развитием оперативной техники получили распространение методы улучшения трофики и регенерации тканей, такие как озонотерапия и оксибаротерапия [16, 50]. Ведутся поиски разработки показаний к применению этих методов в лечении осложненных язв желудка и ДПК.
Все вышеперечисленное позволяет считать дальнейшую разработку данной проблемы актуальной и своевременной.
Цель работы:
Улучшение результатов комплексного лечения больных с осложненными язвами желудка и ДПК путем оптимизации хирургического лечения и применения озонотерапии.
Задачи исследования:
Оценить результаты хирургического лечения больных с осложненными язвами желудка и ДПК в группе сравнения.
Изучить биохимические, токсикологические и иммунологические показатели у пациентов с осложненными язвами желудка и ДПК на этапах проводимого лечения в группе сравнения и основной группе.
Разработать модификацию хирургического способа ушивания культи двенадцатиперстной кишки при трудных случаях ушивания стенки культи.
Оценить клиническую эффективность озонотерапии в комплексном лечении осложненных язв желудка и ДПК.
Разработать показания и противопоказания для применения озонотерапии в комплексном лечении осложненных язв желудка и ДПК.
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненными язвами желудка и ДПК.
Научная новизна.
Показан противовоспалительный, антисептический, иммунокорриги-рующий эффект озонотерапии в комплексном лечении больных с осложненными язвами желудка и ДПК.
Разработан хирургический способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при осложнениях «трудных» дуоденальных язвах.
На основании токсикологических и иммунологических показателей патогенетически обоснованы варианты применения озонотерапии в комплексном лечении.
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненными язвами желудка и ДПК.
Практическая значимость. Предложенный вариант ушивания культи двенадцатиперстной кишки позволил уменьшить число послеоперационных осложнений, улучшить результаты хирургического лечения осложненных язв желудка и ДПК. Проведенные клинические исследования с динамическим мониторингом биохимических и иммунологических тестов показали
целесообразность применения озонотерапии в комплексном лечении осложненных язв желудка и ДІЖ.
Предложенный способ хирургического лечения осложненных язв желудка и ДПК в комплексе с озонотерапией позволил повысить иммунологическую резистентность у больных, сократить длительность лечения, улучшить прогноз для жизни, здоровья и дальнейшей трудоспособности этой категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту. Предложенный вариант ушивания культи двенадцатиперстной кишки позволил уменьшить частоту несостоятельности швов, число послеоперационных осложнений хирургического лечения осложненных язв желудка и ДПК.
Инфузии озонированных растворов оказывают выраженный иммуностимулирующий, детоксицирующий эффект при лечении осложненных гастродуоденальных язв.
При неэффективности традиционных методов лечения осложненных гастродуоденальных язв целесообразно улучшение оксигенации ткани и использование методов иммунокоррекции.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском съезде по иммунологии г. Сочи (2003); хирургическом конгрессе по гастроэнтерологии г. Пятигорск (1999), г. Краснодар (1999); Межрегиональных конференциях хирургов «Ошибки и опасности в хирургии» г. Ижевск (1999, 2004); Республиканской конференции молодых ученых г. Ижевск (2003, 2004); на заседаниях проблемной комиссии по хирургии г. Ижевск (2002); Всероссийской конференции хирургов г. Пермь (2003).
Внедрение в практику. Основные результаты работы внедрены в практику работы хирургического отделения, а также в Республиканском центре активной хирургической иммунокоррекции. По теме диссертации утверждено 3 рационализаторских предложения, получена приоритетная справка на изобретение. Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ИГМА.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 1 - информационное письмо, 1 - учебно-методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 200 первоисточников. Работа изложена на 130 страницах, содержит 19 таблицы, 20 рисунков. Работа проводилась в клинике факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор В.А. Ситников), на базе 1 Республиканской клинической больница г. Ижевска УР.
Современные представления об этиологии, патогенезе, лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по-прежнему остается одним из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний. В России в настоящее время на диспансерном наблюдении находится около 3 млн. человек, из которых каждый 10 был оперирован. От осложнений ежегодно умирает 6 тысяч человек [135].
В США каждый год фиксируется 350 тыс. свежих случаев заболевания [70, 71]. В индустриально развитых странах Европы и Северной Америки заболеваемость ЯБ ДПК за последние 30 лет существенно снизилась [101].
Отсутствие существенной тенденции к снижению заболеваемости, часто рецидивирующее течение, тяжесть осложнений, а также высокий процент нетрудоспособности больных вынуждают исследователей уточнять этиологические и патогенетические аспекты язвенной болезни, разрабатывать и совершенствовать известные методы лечения больных. Предложено много теорий патогенеза язвенной болезни: сосудистая (Virchov R., 1853); инфекционная (Labert, 1851; Marshall В., Warreh J., 1983); механическая (Forster А, 1853; Rutter, 1887; Rasmussen, 1887, Jibell, 1909); пептическая (Prautt, 1924; Schwann Т., 1836); кортиковисцеральная теория [139]. Однако патогенез язвенной болезни сложен и во многом не совсем ясен. Известно, что ценность любой теории определяется: возможностью использовать ее при лечении больных [181]. Совершенной и простой теории, объясняющей причины возникновения и течения язвенной болезни, в настоящее время все еще нет. Генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, наличие Helicobacter pylori (HP) - три основных фактора, в настоящее время чаще всего рассматриваемых в основе появления язвенной болезни и возникновения ее рецидивов [160, 161, 183]. Наряду со множеством причин, которые изолированно или в некотором сочетании, возможно, лежат в основе возникновения и прогрессирования язвенной болезни, одной из важных, определяющих ее развитие, являются периодические нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты. Среди агрессивных факторов, по-видимому, имеющих наибольшее значение в развитии язвенной болезни, основное имеют кислотность желудочного сока и пепсин, а также липаза и желчь, а у части больных - и HP [22, 56, 103, 154, 160].
Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болезни в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [103].
К агрессивным факторам относятся повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции процессов секреции соляной кислоты), увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка), прямое травматизирующее действие пищи. К ослаблению защитных факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки приводят снижение продукции и нарушение качественного состава желудочной слизи, уменьшение выработки бикарбонатов, ухудшение процессов регенерации и кровотока в слизистой оболочке, снижение содержания простагландинов в стенке желудка.
Определенное место в патогенезе язвенной болезни занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), иммунные механизмы, нарушения процессов перекисного окисления липидов. В настоящее время установлено, что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играют микроорганизмы Helicobacter pylori (HP), обнаруженные в 1983 г. австралийскими учеными Б.Маршаллом (B.Marshall) и Дж.Уорреном (J.Warren). Эти микроорганизмы выявляются у 90-95% больных с язвами двенадцатиперстной кишки и у 70-85% пациентов с язвами желудка [37, 136, 183]. Спектр неблагоприятного влияния HP на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающие защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины.
У 5-10% больных с дуоденальными язвами и у 15-20% пациентов с язвами желудка развитие заболевания может происходить без участия HP. В первую очередь, это относится к симптоматическим язвам желудка и ДПК.
Классификация. Предложены различные классификации язвенной болезни - по Григорьеву П.Я. (1990), по Циммерману Я.С. (2000), Пиманову СИ. (2000) [103].
С точки зрения нозологической обособленности различают язвенную болезнь и симптоматические язвы желудка и ДПК, а также язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с HP.
В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела), а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.
По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта - язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
Клиническая характеристика исследуемых больных
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии, 1 Республиканской клинической больницы.
При анализе хирургического лечения пациентов по районам и городам Удмуртии наибольшее количество больных поступило в хирургическое отделение 1 РКБ из Алнашского района - 20 (8,2%) пациентов, Як-Бодьинского района - 16 (6,56%), Можгинского района - 12 (4,9%), а также г. Ижевска - 41 (16,8%), г. Сарапула и Сарапульского района- 19 (7,78%) (табл. 3).
По полученным результатам 156 (63,9%) больных страдали ЯБ желудка и ДПК до 10 лет, 88 (36,1%) от 11 лет и более.
Анализируя эпидемиологию осложненных гастродуоденальных язв за период 1998 по 2003 год у 244 больных мы получили результаты свидетельствующие об обращении больных с осложненными язвами в 100% случаев. Последнее указывает и на запущенные случаи вследствие поздней обращаемости пациента - 70%, однако в 30% случаев мы наблюдали позднюю госпитализацию в стационары; эти пациенты длительно лечились амбулаторно до госпитализации в терапевтические отделения районных больниц, с осложненными язвами направлялись в хирургические отделения центральных районных больниц, затем в хирургическое отделение 1 Республиканской клинической больницы.
Большая часть поступивших больных (группа сравнения и основная группа) имели осложненные язвы желудка и ДПК: стеноз - 138 больных, пенетрация -92 больных; кровотечение - 53 больных: из них кровотечение + пенетрация -17 больных, стеноз + пенетрация - 39 больных, стеноз + кровотечение 1 больной, стеноз + пенетрация + кровотечение - 9 больных (см. табл 4), пенетрация + перфорация 1 больной.
Сопутствующие заболевания выявлены у большинства больных - 85% (табл. 6).
Приводим данные о больных, которым была выполнена РСПВ. Расширенная селективная ваготомия с дренирующими операциями была выполнена 61 пациенту с язвенной болезнью ДПК, из них 8 (13,1%) женщинам, 53 (86,9%) мужчинам.
1998 - 23 (37,7%); 1999 - 17 (27,8%); 2000 - 14 (22,9%); 2001 - 4 (6,5%); 2002 -1(1,6%); 2003-2 (3,2%).
Осложнения язвенной болезни у больных, которым была выполнена РСПВ: стеноз - 43; пенетрация - 8; кровотечение - 6; кровотечение + пенетрация - 1; стеноз + пенетрация - 4; стеноз + кровотечение - 1.
Мы отметили тенденцию снижения количества РСПВ, это связано с поступлением в клиническую больницу тяжелых осложненных вариантов, где проведение органосохраняющей операции не может быть реализовано и выполнено. Оперативное лечение ЯБ желудка и ДПК предпринимались по результатам полученных исследований в запущенной стадии заболеваний и нередко на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений.
В данной работе была рассмотрена группа больных (183) с резекцией желудка. Группу сравнения составили 133 больных, которым было выполнена резекция желудка, в основную группы вошли 50 больных, которым также выполнена резекция желудка и пролечившихся разработанными нами вариантами хирургических способов ушивания трудных язв ДПК и применением в комплексе проводимого лечения озонированных растворов.
При обследовании больных, поступивших в клинику, уделяли внимание особенностям клинических проявлений язвенной болезни, оценивали особенности болевого синдрома, диспепсических расстройств.
Всем больным проводилось рентгенологическое обследование желудка с описанием характера язвы, стеноза, состояния стенок желудка и ДПК, фиброэзофагогастродуоденоскопия эндоскопами отечественного производства «Пучок-МТ-11» и аппаратами японской фирмы "Olympus". Оценивалось состояние слизистой пищевода, замыкательная функция кардии, наличие и характер содержимого в желудке, состояние слизистой оболочки желудка и ДПК, диаметр, глубина и точная локализация язвы, функция пилорического жома, наличие и интенсивность дуоденогастралыюго рефлюкса, состояние Фатерова соска.
Другие лабораторные исследования включали общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови по стандартным методикам.
Оценка иммунного статуса. Для оценки Т - системы иммунитета определяли содержание Т - лимфоцитов (Е - РОК) в периферической крови с помощью реакции спонтанного розеткообразования, а также содержание Т-хелперов, Т-супрессоров. Для оценки В - системы иммунитета определялось содержание В - лимфоцитов в периферической крови (ЕАС-РОК). При распределении Т и В системы иммунитета, криоглобулинов и других иммунологических показателей использовали методику Кузина М.И. и соавт., (1984).
Определение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, G проводили методом радиальной диффузии в геле по Манчини (1965) с использованием отечественных моноспецифических сывороток. Проведено 60 исследований у 30 больных.
Фагоцитарную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов определяли по общепринятой методике (Петрова И.В. и соавт., 1984).
Определение содержания Ig G, Ig A, IgM проводили в сыворотке крови методом двойной радиальной имуннодиффузии (Mancini et al., 1965). В норме показатели иммуноглобулинов составляют для Ig G - 10,22±0,6 г/л, Ig А -2,04±0,32 г/л, Ig М - 1,32±0,46 г/л. Концентрацию ЦИК определяли по модифицированной методике (Д.В. Стефани и соавт., 1996) на основе реакции преципитации иммунных комплексов 3,5% раствора полиэтиленгликоля (молекулярная масса 6000). Пробы замеряли на аппарате «Labsystem Multiscan Plus»), А.О. Фексимо, Финляндия. Уровень ЦИК у здоровых лиц составил 0,53±0,11 усл. ед. Иммунокомплекс показателей розеткообразования, фагоцитоза, содержание иммуноглобулинов, ЦИК определяли у больных до и после лечения.
Для оценки степени иммунной недостаточности использовали методику В.М. Земского и соавт., в которой по числу Тл выделены 3 степени иммунной недостаточности: при 1 степени снижения Тл составляет от 1 до 33%о от нормальных величин; при 2 степени - от 34 до 66%; при 3 степени — от 67 до 100% [2, 19, 20, 25, 54, 57, 60, 80, 81, 132].
Влияние оперативного вмешательства на качество жизни определяли по вопроснику MOS-SF-36 по J/Ware, Вопросник включал в себя 8 шкал, отражающих различные аспекты качества жизни с оценкой физической, социальной и эмоциональной сфер. Оценка проводилась по визуально-аналоговой шкале с градацией 0-100 баллов [49, 98, 146, 200].
Результаты комплексного лечения больных с осложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в группе сравнения
В данной главе анализировался опыт лечения 133 больных с осложненными гастродуоденальными язвами за период с 1998 по 2003 год. В группе сравнения наблюдали следующие осложнения гастродуоденальных язв. Как указано в таблице наиболее часто встречались такие осложнения: стеноз - 62, пенетрация - 51, кровотечение - 38, кровотечение + пенетрация - 11, стеноз + пенетрация - 6, стеноз + пенетрация + кровотечение - 7. Перфоративные язвы в анамнезе наблюдали у 27 (38,6%) больных с ЯБ ДПК и у 14 (22,2%) больных с ЯБ желудка. 5 резекций желудка были выполнены после предыдущих ваготомий с дренирующими желудок операциями. По Бильрот 2 - 3, по Ру - 2. Умер один больной, у которого при резекции была наложена дуоденостома. Послеоперационный период у него осложнился жировым панкреонекрозом, флегмоной забрюшинной клетчатки. Изучая анамнез язвенной болезни по годам, как отмечено в главе II отмечалось наблюдение длительного язвенного анамнеза у 80% больных. Специфика работы 1 Республиканской клинической больницы складывается из особенностей поступления к нам тяжелых «запущенных» больных из центральных районных больниц. Поздняя обращаемость, влекущая и позднюю госпитализацию выявила ряд тяжелых сочетанных осложнений гастродуоденальных язв в группе сравнения.
В группе сравнения с язвенной болезнью ДПК наблюдали 70 пациентов (52,6%), женщин 7 (10%); мужчин 63 (90%). Возраст больных составил от 20 до 70 лет. Выполнены следующие операции: резекция желудка по Бильрот 1-19, по Бильрот I с терминолатеральным анастомозом - 27, по Бильрот II - 20, по Ру - 4. Были следующие осложнения: несостоятельность культи 12-перстной кишки - 2, жировой панкреонекроз, паропанкреотический забрюшинный абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки - 1 (умер), нагноение послеоперационной раны - 3, подкожная эвентерация - 1, анастомозит - 3, хроническая дуоденальная непроходимость - 1 (после резекции по Бильрот I, на 8 сутки дуоденоеюностомия). По годам распределись следующим образом: 1998г. - 11; 1999г. - 5; 2000г. - 14; 2001г. - 20; 2002г.- 12; 2003г. - 8. Из 70 больных у 8 были гигантские язвы. 63 больным при язвенной болезни желудка была выполнена резекция желудка. Мужчин - 52 (82,54%), женщин - 11 (17,46%). Выполнены следующие операции: резекция по Бильрот I - 24, по Бильрот I с терминолатеральным анастомозом - 4, по Бильрот II - 4, пилоросохраняющие резекции - 28, проксимальная резекция желудка — 3. Были следующие осложнения: некроз культи желудка и поперечноободочной кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, флегмона передней брюшной стенки — 1 (умер); несостоятельность швов культи желудка после проксимальной резекции, полная эвентерация кишечника, межкишечные абсцессы - 1 (умер); несостоятельность швов гастродуоденоанастомоза- 1; анастомозит -2, спаечная тонкокишечная непроходимость - 1. По годам: 1998г. - 14; 1999. - 16; 2000г. -12; 2001г. - 7; 2002г.- 5; 2003г. - 9. Из 63 больных у 11 были гигантские язвы.
В группе сравнения были следующие осложнения: несостоятельность культи 12-перстной кишки - 2; жировой панкреонекроз, паропанкреотический забрюшинный абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки - 1; нагноение послеоперационной раны - 3; эвентерация кишечника - 2; межкишечные абсцессы - 1; анастомозит - 5; хроническая дуоденальная непроходимость - 1; несостоятельность швов гастродуоденоанастомоза - 1; спаечная тонкокишечная непроходимость - 1, некроз культи желудка и поперечно-обочной кишки, разлитой фибринозно-гнойный периотит - 1, флегмона передней брюшиной стенки - 1. Умерло 3 (2,25%) больных.
Как следует из табл. 9 многообразие осложнений гастродуоденальных язв дало нам право индивидуального выбора оперативного лечения для каждого больного. Приводим клинический пример.
Больной Е., 61 г., находился на стационарном лечении в неврологическом отделении 1-ой Республиканской больницы с диагнозом: деформирующий остеохондроз поясничного отдела позвоночника. 30.05.1999 г. в 9 часов утра во время экстренного дежурства бригады хирургов поступил вызов на консультацию в неврологическое отделение. Во время осмотра констатированы симптомы желудочно-кишечного кровотечения. Хирургом была рекомендована экстренная эзофогогастродуоденоскопия. При эндоскопическом исследовании обнаружено, что в пищеводе имеется черная жидкость. В желудке большое количество «кофейной» гущи. Аппарат в 12-пер-стнуго кишку провести не удалось.
Заключение: состоявшееся кровотечение. Стеноз. Контрольный осмотр желудка после подготовки.
В 16 часов 30.05.99 г. вторично поступил вызов хирурга к тому же больному. При повторном осмотре через 6 часов состояние больного тяжелое: стонет, положение вынужденное с приведенными к животу ногами. Кожные покровы бледные, влажные, холодные на ощупь. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. Живот доскообразный, в акте дыхания не участвует. Печеночная тупость отсутствует. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости сидя обнаружена серповидная полоска воздуха под правым куполом диафрагмы. Учитывая анамнез, развитие заболевания, симптомы желудочно-кишечного кровотечения, эндоскопические и рентгенологические данные выставлен предположительный диагноз: гигантская язва 12-перстней кишки, осложненная пенетрацией в головку поджелудочной железы, кровотечением, стенозом и перфорацией.
После короткой интенсивной подготовки произведена верхнесрединная лапаротомия, при этом выделился воздух. При ревизии брюшной полости диагностирован разлитой фибринозно-гнойный перитонит. На заднемедпальной стенке 12-перстной кишки обнаружена язва размерами 6x4 см с перфоративным отверстием диаметром 1 см, через которое поступает желчь и жидкость типа кофейной гущи. При осторожном тупом отделении язвы от желчного пузыря, левой доли печени и печеночно-двенадцатиперстной связки образовался дефект стенки двенадцатиперстной кишки размерами 2 см. Язва занимает 3/4 окружности кишки. На задней стенке размеры язвы 3 см с пенетрацией ее в головку поджелудочной железы. Учитывая, что язву технически ушить невозможно, решено выполнить резекцию желудка по Ру. Культя двенадцатиперстной кишки ушита открытым способом двухрядными швами. Брюшная полость тщательно осушена, промыта раствором перекиси водорода, фурациллина и хлоргексидина. К культе двенадцатиперстной кишки через контрапертуру в правом подреберье подведена силиконовая трубка. На третий день послеоперационного периода по дренажу стала поступать желчь до 300-400 мл. К трубке подсоединен активный отсос. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Учитывая то обстоятельство, что недостаточность культи двенадцатиперстной кишки привела только к местному перитониту, решено вести больного консервативно. Постепенно количество выделяющейся желчи через дренаж уменьшалось и через 1 месяц свищ закрылся самостоятельно. Рана брюшной стенки зажила первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение на 37 день.
Оценка качества жизни больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Из данных, приведенных в таблице 18 следует, что при выписке больных из стационара статистически значимые различия большинства параметров качества жизни от метода оперативного вмешательства отсутствовали. Целью последующих этапов мониторинга было выявление корреляционной взаимосвязи между вариантом хирургического пособия, качеством жизни. Данные, полученные при оценке качества жизни больных через год после выписки больных из стационара, представлены в таблице 19.
Как представлено в таблице 19, показатели качества жизни через год после операции были, несомненно, лучше в группе больных оперированных методом, представленным в диссертационной работе. В группе сравнения после операции больные предъявляли жалобы, как на типичный болевой синдром, так и на его эквиваленты: изжогу с болевыми ощущениями за грудиной, разлитые болезненные ощущения в животе связанные с метеоризмом, дискомфорт в эпигастральной области. Болевые ощущения определяли их роль в ограничении жизнедеятельности. В то же время, снижение социальной активности, показателей жизнедеятельности и психического здоровья на первом году мониторинга не имело значимой корреляционной взаимосвязи с выраженностью болевого синдрома (г = 0,54; г = 0,32; г = 0,45, соответственно). Таким образом, через год после оперативного вмешательства показатели качества жизни были сопоставимы по большинству анализируемых параметров.
Зависимость показателей качества жизни от степени соблюдения рекомендаций врача в послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью представлена на рисунке 20.
Важным вкладом в высокое качество отдаленных результатов первой группы больных было, несомненно, диспансерное наблюдение. Именно в продолжительном диспансерном наблюдении за больными оперировавшего хирурга полностью реализовалась концепция сотрудничества «врач-больной». За период диспансерного наблюдения у больных первой группы результаты оценки качества жизни были значимо лучшие. Если во второй группе разброс показателей был в пределах достоверности, то у больных первой группы колебания ошибки средней составляли до 50% от значений среднего показателя. Зарегистрированные данные обусловили необходимость провести в этой группе тщательный анализ особенностей течения заболевания, а также социально-психологических характеристик больных.
В первой группе со всеми пациентами удалось поддерживать комплаентные отношения, обусловленные доверительностью взаимоотношений больного и врача. Во второй группе выявлено 6 пациентов, которые, несмотря на хорошие показатели физического и лабораторно-инструменталыюго обследования, отмечали низкие показатели качества жизни. Все эти больные продолжали не просто тщательно, а излишне строго соблюдать диетотерапию, ограничивать физическую нагрузку. Причина - страх перед обострением заболевания, повторной операцией. Осложнением этих ограничений является синдром депрессии, витаминная и минеральная недостаточность, снижение качества жизни.
Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что не только язвенная болезнь, но и осложнения, связанные с оперативным вмешательством в этой группе больных, представляют не только медицинскую проблему perse, но и запускают цепь системных патологических процессов, оказывающих влияние на систему желудочно-кишечного тракта. Патологические процессы разыгрываются не только в органах и системах напрямую связанных с функцией гастродуоденалыюй зоны, но и в других системах. Снижение качества жизни этой группы больных, является основанием для реализации их целенаправленного диспансерного наблюдения и коррекции медико-экономических стандартов их ведения.
Результаты использования специализированного вопросника оценки качества жизни, представляются весьма перспективными. Какими бы не были успехи медицина: хирургии и терапии в лечении язвенной болезни, из полученных нами данных можно сделать два основных заключения:
Показатели качества жизни дают объективную информацию об эффективности приводимых мероприятий, и является интегральным критерием, отражающим разные стороны состояния больного, его здоровья. Плохое качество жизни может свести на «нет» все достижения лечения больных.
Показатели качества жизни позволяют оценить вклад психологического компонента (компетентности) взаимоотношений врач-больной в достижение конечного результата.
Хирургия осложнений язвенной болезни желудка и ДПК остается чрезвычайно важной и наиболее трудной главой абдоминальной хирургии. В России в настоящее время на диспансерном наблюдении находится около 3 миллионов человек, достигая 6-10% среди взрослого населения, из которых каждый 10 был оперирован. От осложнений ежегодно умирает 6 тыс. человек. (Кузин Н.М., Алимов А.И. 1997; Харнас С.С. и соавт., 2000). Такие осложнения как стеноз встречается от 15% до 30% (Кузин Н.М., 1997, Окоемов М.Н., 1999). Перфорация язвы в структуре осложнений составляет от 5 до 17% (Сацукевич В.И., 2001; Хаджиев О.И., 2001; Утешев Н.С. и соавт., 2003; Всероссийская конференция хирургов, Саратов, 2003). Кровотечения составляют 10-20%, при этом летальность достигает 10-14% (Всероссийская конференция хирургов, Саратов, 2003; Мамедов Р.А., 2004; Джафаров Ч.М., Мамедов Р.А., 2004). Частота пенетрации около 10%, при низких постбульбарных язвах достигает 30-90%. Новые антисекреторные препараты практически полностью вытесняли оперативные метода лечения при неосложненной язве. Число операций по поводу неосложненной язвы уменьшилось на 75%. Последнее десятилетие характеризуется резким снижением плановых операций (более чем в 2 раза), ростом числа экстренных операций по поводу перфоративной в 2 раза и кровоточащих в 3 раза, а также повышением летальности за этот период на 20-25% (Булгаков Г.А. и соавт., 2002; Резолюция Всероссийской конференции хирургов, Саратов, 2003). Операции чаще выполняются по абсолютным показаниям: перфорация, стеноз, кровотечение, пенетрация (Кузин М.И., 2001). При выборе метода хирургического лечения язв желудка и ДПК учитывается: стадия стеноза, результаты исследования секреторной, моторно-эвакуаторной функции желудка, морфологические изменения, характер регионарного кровотока. Чем менее выраженные изменения, тем больше показаний СПВ. Летальность при этой операции составляет от 0,1-0,3% (Кузин М.И., 2001) до 1,6% (Горбунов В.И. и соавт., 1998; Нуритдинов А.С. и соавт., 2002). При более выраженных органических изменениях показана резекция желудка (Сацукевич В.Н., 2001; Асадов С.А., 2002). Летальность при резекции желудка составляет 2,6% (Совцов С.А., 2001). Летальность при резекции желудка по поводу кровотечения из язвы увеличивается до 14,8%о (Горбунов В.И., 1998). При перфорации до 2,9% (Сацукевич В.Н., 2001). Нередко приходится выполнять резекции по Бильрот I с терминолатеральным анастомозом или по Бильрот II, или по Ру. Исходя из этого на первый план выходит проблема обработки дуоденальной культи, особенно «трудной», которая встречается в 21,6-40,4% при язве ДПК (Никитин Н.А., 2001). «Трудные» дуоденальные язвы - это как правило большие и гигантские язвы с низким расположением, последняя сама выносится в тяжелый вариант язвенной болезни (Мартиросов Ю.К., 2003), наличие стеноза и пенетрации в соседние органы и образования с выраженным периульцерозным инфильтратом. Именно при таких язвах наблюдается наибольшее количество тяжелых осложнений резекции желудка: повреждение элементов гепатодуоденальной связки, послеоперационный панкреатит, несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки (Асадов С.А. и соавт., 2004). Частота несостоятельности швов при «трудной» дуоденальной язве возрастает по сравнению с таковой в простых случаях до 33 раз и нередко превышает 10-20%. Летальность при этом осложнении не имеет тенденции к снижению и составляет 25-70%. Технические погрешности и ошибки при обработке дуоденальной культи обусловлены прежде всего, отсутствием адаптации способа ее закрытия к конкретным местным условиям, то есть отсутствием индивидуализации способа (Никитин Н.А., 2001).
