Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Хирургическое лечение прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки 11
1.1 Ушивание прободной язвы 11
1.2 Пластика прободной язвы 12
1.3 Современные хирургические технологии ушивания прободных язв 15
1.4 Разновидности кишечного шва в хирургии прободных гастродуоденальных язв 18
1.5 Осложнения оперативного лечения гастродуоденальных язв 22
1.6 Кровоснабжение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и ее значение в патогенезе язвенной болезни 26
Собственные исследования
Глава 2 Объекты и методы исследования 32
2.1 Характеристика клинического материала 32
2.2 Методы исследования 43
Глава 3 Модифицированный способ ушивания прободной гастродуоденальной язвы 51
Глава 4 Результаты оперативного лечения прободных язв 61
4.1 Ранний послеоперационный период 61
4.2 Отдаленные результаты 68
Заключение 78
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы 88
- Современные хирургические технологии ушивания прободных язв
- Осложнения оперативного лечения гастродуоденальных язв
- Характеристика клинического материала
- Ранний послеоперационный период
Введение к работе
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - широко распространенное заболевание, занимающее одно из первых мест в структуре заболеваний органов пищеварения. В экономически развитых странах количество больных, страдающих язвенной болезнью, достигает 6-15 % взрослого населения и составляет около 10 % всех случаев заболеваний органов пищеварения [Sanchez-Bueno F., 2001]. В настоящее время в Российской Федерации с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка на учете состоят около 3 млн больных, каждый десятый из которых подвергался оперативному лечению [Григорьев П.Я и др., 1998].
Консервативное лечение гастродуоденальных язв с использованием современного арсенала фармакологических средств существенно снизило потребность в плановом оперативном лечении, однако частота, характер осложнений, и связанные с ними операции мало изменились [Астафуров В.Н., 2003; Sanchez-Bueno F., 2001]. Отмечается тенденция к росту числа случаев осложненного течения язвенной болезни, что во многом обусловлено неадекватностью проводимого лечения и профилактики рецидивов заболевания [Бачаев И.И., 1991; Майстренко Н.А., 2000].
Среди заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренных операций, прободные гастродуоденальные язвы составляют от 2 до 5 процентов. Летальность при этом осложнении язвенной болезни обычно колеблется от 5 до 15 % [Horowitz J., 1989; Wysocki А., 2001; Kreissler-Haag D., 2002], но в зависимости от возраста пациентов, сопутствующей патологии и сроков поступления в стационар, достигает до 36 % [Schiessel R., 1990; Di Quinzio С, 1992]. К частым осложнениям гастродуоденальных язв относится прободение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.
При лечении данного осложнения наибольшее распространение получили такие операции, как простое или пластическое ушивание перфорационного отверстия, пилоропластика в сочетании с ваготомией, а также резекция желудка [Лыткин М.И., 1988; Помелов B.C., 1991; Курыгин А.А., 1992; Кузин Н.М., 1994; Майстренко Н.А., 1995; Панцырев Ю.М., 1995; Поташов Л.В., 1997; Byrne D., 1988; Alonso М., 1994]. Преимущества и недостатки этих операций изучены достаточно полно и при оценке отдаленных результатов рецидивы язвы распределяются в следующем порядке: при ваготомии с пилоро-пластикой - в 2,9 % случаев, после резекционных вмешательств - в 3,3 % случаев после операций ушивания - у 45,0-77,0 % пациентов [Хасанов А.Г., 1988; George R., Smith I., 1991; Wysocki A., 2001].
Отдаленные результаты ваготомии, по данным разных авторов также неоднозначны. Ряд авторов полагают, что после проксимальной селективной ваготомии частота отличных и хороших результатов составляет 90-96 % [Черноусое А.Ф., 1988; Козлов В.А., 1990; Атясов Б.И., 1995; Помелов B.C., 1995; Bowden Т., 1990]. В работах других исследователей приводятся сведения о том, что такие результаты отмечаются не чаще чем в 55-84 % случаев [Зуев В.К., 1993; Byrne D., 1988; Dietz W., 1988]; при этом доказывается, что частота неудовлетворительных результатов проксимальной селективной ваготомии в 10-летний срок наблюдения за больными может достигать почти 40 % [Зуев В.К., 1993; Hoffmann J., 1989].
Отличные и хорошие результаты после резекции желудка, в среднем, отмечаются у 80 % оперированных [Кривицкий Д.И., 1990].
Несмотря на то, что радикальные операции действуют на этиологические и патогенетические механизмы язвообразования [Boey J., 1982; Sanchez-Bueno F., 2001], все же многие хирурги не без основания считают ушивание самым безопасным и оптимальным хирургическим вмешательством [Бачаев И.И., 1989; Белов И.Н., 1994; Atri S., 1982; В irkigt Н., 1988]. Основания для подобных утверждений поддерживаются тем, что применение пластических видов ушивания [Matoba Y. et al., 1996] и адекватное консервативное лечение после операции могут поддерживать устойчивую ремиссию заболевания [Schumpelick V., 1982; Ferraris R., 1989; Abbasakoor S., 1995; Korica M., 2002; TranT.T.,2002].
По мнению большинства исследователей, в настоящее время универсального способа оперативного вмешательства при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки не существует. Поэтому необходимо осуществлять дифференцированный выбор хирургического метода лечения с учетом особенностей патологического процесса [Горбашко А.И., 1985; Помелов B.C., 1991; Дуденко Г.И., 1992; Майстренко Н.А., 1995].
Считается, что перфорация хронической язвы двенадцатиперстной кишки, как правило, связана с высокой кислотопродукцией [Курыгин А.А., Дра-гузя М.К., 1982; Демко А.Е., 1996; Перегудов СИ., 1998]. Но J.Koo et al. (1983) установили, что показатели кислотности желудочного сока у больных, перенесших ушивание перфорировавшей язвы, по сравнению с показателями пациентов, у которых язва не осложнилась перфорацией, не имеют статистически значимых различий. Это означает, что в патогенезе прободных язв кроме кислотно-пептического, играют роль и другие факторы, в частности, нарушения терминального кровообращения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Связь сосудистых расстройств с возникновением патологии желудка и двенадцатиперстной кишки подтверждена клиническими наблюдениями [Попович Ф.А., 1980; Хасанов А.Г., 1988; Куликов А.Г. и др. 1998; Алиев И.М и др. 1999; Даутов СБ., 2000]. По мнению некоторых авторов, перфорация гастродуоденальной язвы обусловлена местной ишемией тканей, васкулитом, инфекцией и прочими причинами [Lordan P., Morrow С, 1988]. R. Sacco et al. (1995) не без основания полагают, что перфоративные язвы целесообразно считать не осложнением язвенной болезни, а отдельной нозологической формой. Также вполне допустимо полагать, что одной из причин незаживания ушитой язвы и рецидивов язвенной болезни является нарушение микроциркуляции в области ушивания.
Однако, изучению состояния регионарного кровотока вокруг ушитой язвы, не уделяется достаточного внимания. Используемые методы изучения желудочной гемодинамики в большинстве своем требуют сложной дорогостоящей аппаратуры и технически трудоемки.
Все вышесказанное побудило нас заняться исследованием микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, оперированных по поводу перфорации гастродуоденальной язвы, и модифицировать способы ушивания, позволяющие улучшить нарушенный терминальный кровоток.
На этом основании была сформулирована цель и определены задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки путем усовершенствования способа ушивания перфоратив-ного отверстия и местного применения комбинации стимуляторов регенерации.
Задачи исследования
Изучить состояние микроциркуляции в зоне ушивания дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки по Оппелю - Поликарпову при прободных гастродуоденальных язвах.
Разработать способ хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв, улучшающий микроциркуляцию в зоне ушивания.
Изучить влияние интраоперационного применения комбинации стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актовегина в сочетании с гастрооментопексией на микроциркуляцию в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
4 Изучить ближайшие и отдаленные результаты операции ушивания перфоративных гастродуоденальных язв, выполняемой по разработанному методу.
Научная новизна
Проведено изучение микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки методом лазерной допплеровской флоуметрии (прибор ЛАКК-01) у больных с прободной гастродуоденальной язвой в зоне ушивания при различных сроках и способах пластического закрытия дефекта. Разработан способ пластического закрытия дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки «Ушивание прободной язвы однорядным швом с парусной оментопексией и интраоперационным обкалыванием стенки органа комбинированным препаратом - раствором Актовегина со стимулятором регенерации «Аллоплант» (заявка на изобретение № 2003103182/14 (003198) от 03.02.2003 г.). Выявлена зависимость отдаленных результатов ушивания прободной гастродуоденальной язвы от состояния микроциркуляции в области пластического закрытия дефекта. Впервые интраоперационно использовано обкалывание стенки желудка и двенадцатиперстной кишки комбинацией стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актовегина. Научно-практическая значимость работы
Разработанный способ операции «Ушивание прободной язвы одно рядным швом с парусной оментопексией и интраоперационным обкалы ванием стенки желудка комбинированным препаратом - раствором Актовегина со стимулятором регенерации «Аллоплант» способствует восстановлению микроциркуляции в стенке оперированного органа. Разработанный способ ушивания прободных гастродуоденальных язв позволяет сократить число случаев несостоятельности швов, снизить послеоперационную летальность и сократить время пре- бывания больных в стационаре. Разработанный способ позволяет создать надежную герметичность шва при ушивании прободных гастро-дуоденальных язв с большим диаметром дефекта. При применении разработанного способа ушивания происходит регенерация на месте ушивания без образования грубого соединительнотканного рубца.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный способ ушивания применяется при лечении больных с прободными гастродуоденальными язвами в хирургических отделениях Государственного учреждения здравоохранения «Отделенческая больница на станции Уфа» Федерального государственного унитарного предприятия «Куйбышевская железная дорога» Министерства путей сообщения Российской Федерации и в городской клинической больнице № 8 (г. Уфа).
Основные положения, выносимые на защиту
Степень нарушения микроциркуляции вокруг ушитой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от использованного способа пластического закрытия дефекта.
Интраоперационное, транссерозное введение комбинации стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актовегина способствует улучшению терминального кровотока в стенке оперированного желудка и двенадцатиперстной кишки.
Предложенный способ ушивания прободных гастродуоденальных язв с применением однорядного шва и «парусной» оментопексии в сочетании с интраоперационным транссерозным введением комбинации стимуляторов регенерации «Аллопланта» и Актовегина позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения данной категории больных.
Разработанный способ ушивания перфоративных гастродуоденальных язв позволяет улучшить качество жизни оперированных больных и получить хорошие отдаленные результаты.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2002», посвященной Году здоровья, 70-летию БГМУ и Дню медицинского работника (Уфа, 2002) и на конференции ученых РБ «Научный прорыв -2003», посвященной Году спорта и здорового образа жизни, Дню республики (Уфа, 2003).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр хирургиче ских болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургии с курсом эндоскопии Института последипломного образования, сестринского дела с уходом за больными, общей хирургии с курсом урологии Башкирского государственного медицинского университета (протокол № 8 от «___»_ 200_ г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 4 научные статьи, одна монография.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах, содержит 10 таблиц и 30 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы одна глава, собственных исследований три главы, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 247 источников (155 отечественных и 92 зарубежных).
Современные хирургические технологии ушивания прободных язв
В последние годы, помимо традиционных (лапаротомических) методов хирургического лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами, стали внедряться и методики, выполняемые с использованием малоинвазивных технологий.
Герметично зашить перфорационное отверстие и санировать брюшную полость стало возможно с помощью телелапароскопических технологий [Хаса-нов А.Г., 1998; Mouret Р., 1990; Walsh С, 1993; Champagne L, 1996; Sain А., 1997; Mehendale V.G., 2002; Siu W.T., 2003]. Основными показаниями к лапароскопическому ушиванию перфоратив-ной язвы считаются диаметр прободного отверстия до 0,5 см и локализация его на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки [Поташов Л.В., 1996; Крапивин Б.В., 1997; Кузнецов А.А., 1997; Митин СИ., 1997; Чугунов А.Н., 1997; Eypasch Е., 1994; Kavic M.S., 1996]. Однако возможности лапароскопического метода в лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в настоящее время до конца не выяснены, и тактика эндоскопического лечения больных при этом осложнении язвенной болезни еще не вполне разработана [Майстренко Н. А., 2000; Holscher А.Н., 2001; Lagoo S., 2002]. В то же время уже выполнялись рандомизированные контролируемые исследования, подтвердившие лучшие результаты лапароскопической техники по сравнению с лапаротомией при одинаковых условиях [Nicolau А.Е., 2002; Siu W.T., 2002].
Минилапаротомия является оперативным вмешательством, занимающим промежуточное положение между широкой лапаротомией и лапароскопической техникой [Гимранов Р.К., 1997; Хасанов А.Г., 1997; Фаязов P.P., 1998]. В некоторых случаях хирурги после выполнения лапароскопии переходят к выполнению минилапаротомного вмешательства, в частности, когда имеются противопоказания к лапароскопической технике [Шулутко А.М., 1997; Гарипов Р.М., 1998]. К таковым относят диаметр прободного отверстия более 1 см, сочетание перфорации и кровотечения, срок госпитализации более 12 часов, тяжелое общесоматическое состояние, спаечный процесс и локализация прободного отверстия на малой кривизне желудка и медиальной поверхности двенадцатиперстной кишки [Юлдашев З.А., 1998]. Комбинация минилапаротомного доступа с предварительно проводимой лапароскопической санацией брюшной полости [Хасанов А.Г., 1998] может позволить избежать широкой лапаротомии при перфоративных язвах, осложнившихся разлитым перитонитом.
В.А.Горский (1997) сообщает об испытании препарата «Тахокомб», разработанного фирмой «Никомед». Он представляет собой готовую к употреблению коллагеновую пленку, покрытую компонентами фибринового клея. Покрывающий слой состоит из фибриногена, тромбина и апротенина. Этот препарат используют для гемостаза при операциях на паренхиматозных органах. Однако хорошие пластические свойства препарата, эластичность, быстрое замещение соединительной тканью позволяют применять его в абдоминальной хирургии для укрепления кишечных швов в прогностически неблагоприятных условиях, когда имеется высокий риск их несостоятельности, в частности, при зашивании перфоративных язв двенадцатиперстной кишки в условиях перитонита [Майстренко Н.А., 2000].
Представляются перспективными для использования в хирургии прободных гастродуоденальных язв также и трансплантаты «Аллоплант». Аллотранс-плантаты серии «Аллоплант» разрешены к применению в клинической практике (приказ МЗ СССР № 87901-87 от 22.07.1987). К настоящему времени имеется опыт применения Аллопланта для лечения неосложненной гастродуоде-нальной язвы путем непосредственной инъекции его в виде суспензии, разбавленной 2 % лидокаином, в слизистую оболочку по краям язвенного дефекта - от 3 до 30 мл во время фиброгастродуоденоскопии. Эффективность такого метода доказана морфологическими исследованиями, проведенными на био-псийном материале, взятом во время сеансов контрольной фиброгастродуоденоскопии. Применение Аллопланта способствовало полноценному заживлению язвенного дефекта за счет его эпителизации и восстановления подслизистой соединительно-тканной основы [Даутов СБ., 2000; Муслимов С.А., 2000]. При этом продолжительность лечения язвенной болезни сокращалась в полтора-два раза [Зарипов Ш.А., 1998]. При исследовании процесса замещения Аллопланта нативными тканями реципиента было выявлено два типа регенерации: рубцо-вой тканью и натуральной тканью соответствующего органа. В последнем случае аллотрансплантат является как бы каркасом для регенерации тканей реципиента [Мулдашев Э.Р., 1994].
Таким образом, в настоящее время хирургия располагает многими методами лечения больных с перфорированными гастродуоденальными язвами. Эти методы отличаются характером воздействия на этиологические и патогенетические механизмы заболевания, и поэтому должны применяться на основании данных глубокого обследования больных до операции. Необходим дифференцированный выбор вида и способа операции, умелое сочетание различных методов вмешательства. Однако возможности применения того или иного оперативного лечения зависят от сроков госпитализации больного, от сопутствующих заболеваний, возраста больного, от технической оснащенности больницы современным хирургическим оборудованием, в том числе телелапароскопическим и, безусловно, от квалификации оперирующего хирурга.
Осложнения оперативного лечения гастродуоденальных язв
Основной причиной несостоятельности швов при ушивании прободных гастродуоденальных язв является наложение их в пределах воспалительного инфильтрата или разлитой гнойный перитонит [Чухриенко Д.П., 1968]. Несостоятельность швов после пилоропластики имеет место у 0,2 % оперированных [Панцырев Ю.М., 1979], а после дренирующих операций при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки - у 1,5 % [Козлов В.А., 1990]. По мнению В.Г.Плешкова (1991), это осложнение является довольно частой причиной послеоперационной летальности больных с прободными дуоденальными язвами (до 25 % всех летальных исходов).
Внутрижелудочное кровотечение после ваготомии с наложением анастомозов отмечается у 1,5 % больных, причем источником кровотечения у половины из них является линия швов пилоропластики [Козлов В.А.,. 1990]. Желудочные кровотечения при ушивании язвы связаны в основном с дефектами оперативной техники и встречаются редко. При резекции: желудка, кровотечения из области наложенных швов встречаются в 2-3% случаев [Чухриенко Д.П., 1968].
Наиболее частым осложнением операции ушивания перфорационного отверстия или пилоропластики в сочетании с ваготомией в первые сутки является нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка [Хачиев Л.Г., 1985; Краковский А.И., 1986; Заверный Л.Г., 1988; Чемодуров Н.Т., 1988;: Козлов В.А., 1990; Курыгин А.А., 1992; Kjaergaard J., 1984]. Б.Н.Эсперов и Д.КБаток (1987) показали, что нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде после ваготомии у больных прободными дуоденальными язвами наблюдается у 61 % оперированных. Л.Г.Хачиев и со-авт. (1985) диагностировали нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде после ваготомии практически у всех больных, а выраженный гастростаз был у 33,2 % их. Стойкий гастростаз после ваготомии отмечается значительно реже: от 0,6 % [Курыгин А.А., 1992] до 13,6 % оперированных больных [Флорикян А.С., 1985].
Причиной гастростаза при пластическом закрытии прободных гастро-дуоденальных язв, особенно расположенных в зоне пилорического канала, чаще является развитие острой воспалительной реакции в области ушивания [Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1979; Сацукевич В.Н., 1987; Шалимов А.А., 1987; Подильчак М.Д., 1990].
В настоящее время при открытой лапаротомии ранние послеоперационные осложнения ушивания прободной язвы встречаются в 7,6 % случаев [Кге-issler-Haag D., 2002]. При использовании видеоэндохирургических методов оперативного лечения перфораций осложнения встречаются в 5,9 % случаев [NicolauA.E.,2002].
Поздние осложнения при операциях по поводу перфоративной язвы Д.П.Чухриенко и соавт. (1968) классифицируют следующим образом: 1 Осложнения после паллиативных операций, вызванные оставшейся яз вой: а) пенетрация язвы; б) кровотечение из язвы; в) повторная или рецидивная перфорация язвы; г) развитие рака на месте ушитой язвы. 2 Осложнения, связанные с методикой ушивания и другими паллиатив ными операциями: а) стеноз пилоруса или двенадцатиперстной кишки; б) деформация желудка; в) перигастриты и перидуодениты; г) гастродуодениты. Поздние осложнения после оперативных вмешательств по поводу перфо-ративных гастродуоденальных язв довольно многочисленны. Их частота может достигать 30 % [Nicolau А.Е., 2002]. Повторная перфорация язвы в молодом возрасте (до 30 лет) происходит в 1,4 % случаев [Новиков К.В., 1990, 1991]. М.М.Левин (1961) собрал в литературе данные о 14473 больных с перфорацией язв и установил, что из них 150 человек (1,03 %) были оперированы в связи с повторным прободением. В настоящее время необходимость повторной операции ушитой язвы возникает у 1-2 % больных [Nicolau А.Е., 2002]. Считается, что около 70 % больных, перенесших ушивание язвы, продолжают страдать язвенной болезнью [Заверный Л.Г., 1988; Бачев И.И., 1992; Rabinovici R., 1991]. Так, J.Christiansen et al. (1987) через 4,5 года выявили рецидив язвенной болезни более чем у 50 % оперированных больных. По данным J.Boey etal. (1990), рецидив язвы спустя Згода после ушивания наступил у 36,6 % пациентов, а по данным C.Tanphiphat et al. (1985) частота возврата болезни после ушивания достигает 85 процентов. В отдаленные сроки при эндоскопическом исследовании больных, подвергшихся ушиванию перфораци 25 онного отверстия, J.A. Mansberger (1987) обнаружил у 65 % сохранение активного язвенного процесса, несмотря на то, что у 23 % из них не было клинических проявлений язвы. У пациентов, перенесших ушивание гастродуоденаль-ной язвы, частота повторных вмешательств впоследствии достигает 50 % [Кац В.И., 1989; Маневич В.Л., 1990; Boey J., 1990], в основном из-за рецидива язвы [Mentes А., 1987; Яръмов К, 1987; Somboonpanya Р., 2002].
Ю.М.Панцырев и соавт. (1983) считают, что частота рецидива после проксимальной селективной ваготомии возрастает 8 % (в первые годы наблюдения после операции) до 28 % (в сроки наблюдения до 10 лет), а при одновременном выполнении дренирующих операций, по данным тех же авторов, колеблется от 12 до 16 процентов. Рецидив язвенной болезни через 3 года после стволовой ваготомии при перфорации пептической язвы С. Tanphiphantetal. (1985) выявили у 8 % оперированных, в то время как после ушивания эта цифра достигает 89 процентов. Большинство исследователей отмечают, что после стволовой ваготомии рецидивы язвы встречаются в 20-30 % случаев [Панцырев Ю.М., 1983; Гринберг А.А., 1990; Волобуев Н.Н., 1993; Зуев В.К., 1993; Johnston D., 1980; Amdrup Е., 1983; Muller G., 1983; Gorey Т., 1984; Byrne D., 1988]. А. Ф. Черноусов и соавт. (1988) сообщают о том, что при изолированной проксимальной селективной ваготомии в отдаленные сроки наблюдения за больными рецидивы заболевания не превышают 5,5 процентов.
Характеристика клинического материала
В основу работы положены клинические наблюдения 184 больных, которые проходили обследование и лечение в хирургических отделениях Государственного учреждения здравоохранения «Отделенческая больница на станции Уфа» Федерального государственного унитарного предприятия «Куйбышевская железная дорога» Министерства путей сообщения Российской Федерации с 1999 по 2002 годы. Контингент пациентов был сформирован путем рандомизированной выборки из числа больных, поступавших с перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Возраст пациентов варьировал от 18 до 77 лет. Женщин было 33, а мужчин 151. К трудоспособному возрасту относились 138 человек. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, большинство пациентов было в возрасте 40-60 лет. Количество мужчин среди больных с перфоративными язвами превышает количество женщин.
С целью сравнения эффективности метода пластического ушивания прободных гастродуоденальных язв Оппеля-Поликарпова с разработанным нами методом ушивания, контингент больных был разделен на основную и контрольную группы.
Контрольную группу составили 104 больных. Им осуществлялось оперативное вмешательство по Оппелю-Поликарпову. Основную группу составили 80 больных. Они оперированы по разработанной методике.
Общее состояние большинства пациентов, поступивших в стационар с перфоративными гастродуоденальными язвами, оставалось тяжелым (рисунок После проведения диагностических мероприятий диагноз прободения язвы подтвердился у всех пациентов. При этом перфоративная язва двенадцатиперстной кишки выявилась у 50 пациентов основной группы и у 66 пациентов контрольной. Соответственно, язва желудка осложнилась перфорацией у 30 больных основной группы и у 38 - контрольной. Таким образом, соотношение прободной язвы двенадцатиперстной кишки к прободной язве желудка составило в основной группе 1,66:1, а в контрольной 1,74:1. Такое соотношение локализации перфоративных язв, по данным литературы, является типичным.
Перфоративные язвы желудка располагались в основном по передней его стенке. Среди всех прободных язв двенадцатиперстной кишки большинство располагалось также по передней стенке. Расположение язв на задней стенке желудка в обследованном контингенте больных не отмечалось. Распределение язв по локализации показано в таблице 2.
Размеры перфорационного отверстия у большинства пациентов не превышали 0,8 см в диаметре. У 5 больных из основной группы диаметр дефекта стенки органа превышал 1,5 см (максимально 2,3 см); у 6 больных контрольной группы диаметр прободного отверстия превышал 1,5 см (максимально 2,1 см). Как видно из представленных диаграмм, существенных отличий между больными основной и контрольной групп по размерам перфорационных отверстий не было. Прободение гастродуоденальных язв чаще осложнялось местным и диффузным перитонитом (таблица 3).
Ранний послеоперационный период
У большинства пациентов послеоперационный период протекал гладко. Как правило, наблюдалось субфебрильное повышение температуры тела. В случаях отсутствия послеоперационных осложнений температура нормализовалась на 4-5-е сутки. Болевой синдром отмечался также на протяжении первых четырех суток после операции и во всех случаях успешно купировался применением наркотических анальгетиков. Различий между основной и контрольной группами по интенсивности и длительности температурной реакции и болевого синдрома не было.
Интраоперационная летальность отсутствовала во всем контингенте наблюдаемых больных. Однако у ряда пациентов возникшие в послеоперационном периоде осложнения привели к летальному исходу.
Летальные исходы наблюдались у четырех пациентов: у одного больного основной группы и у трех больных контрольной группы. Таким образом, летальность при операциях, выполняемых традиционным способом, составила 2,9 %, а при операциях, произведенных по разработанному способу- 1,3 процента.
Причиной летального исхода пациента в основной группе послужила застойная пневмония. В контрольной группе к летальному исходу привели следующие причины: терминальная стадия перитонита - у одного; несостоятельность швов - у другого; инфаркт миокарда - у третьего пациента.
Больная Н. 65 лет поступила в хирургическое отделение хирургического стационара через двое суток после начала заболевания с диагнозом: Перфо-ративная язва двенадцатиперстной кишки. Из анамнеза: язвенной болезнью страдает более 5 лет. Диагноз подтвержден при ФЭГДС.
Операция по экстренным показаниям. Под интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Прободное отверстие диаметром 1,2 см располагалось на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Произведено ушивание прободного отверстия по Оппелю-Поликарпову. Брюшная полость осушена. Дренирование малого таза, левого и правого боковых каналов, подпеченочного пространства и места ушивания. Рана брюшной стенки ушита послойно. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал тяжело. Через двое суток после операции констатирована несостоятельность наложенных швов. Произведена релапаротомия. Выделилось около 1л мутно-гнойной жидкости. На серозных оболочках прилегающих органов множественные налеты фибрина. Обнаружено прорезывание швов, подшитый сальник отошел. Произведено ушивание отверстия однорядными швами с перитонизацией сальником на ножке. Брюшная полость осушена. Дренирование малого таза, левого и правого боковых каналов, подпеченочного пространства и места ушивания. Рана брюшной стенки ушита послойно. Наложена асептическая повязка.
В последующие сутки состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастали явления интоксикации, полиорганной недостаточности. Больной проводилась интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения. На пятые сутки после релапаротомии наступила смерть. Причиной, приведший к летальному исходу, в данном случае явился общий перитонит вследствие несостоятельности наложенных на стенку двенадцатиперстной кишки швов.
Случаев летального исхода у больных основной группы из-за несостоятельности швов не наблюдалось. Разработанный нами способ ушивания пер-форативных гастродуоденальных язв способствует более надежной физической и биологической непроницаемости швов.
Суммарное количество пациентов с осложнениями в раннем послеоперационном периоде составило в основной группе 12,5 %, а в контрольной -17,3%. Характер ранних послеоперационных осложнений показан на рисунке 27. и нагноения операционной раны в основной и контрольный группах были практически одинаковыми. Однако, прогрессирование перитонита имело место у 3 % больных основной группы и у 5 % — контрольной. Также существенно отличалась частота возникновения абсцессов брюшной полости - у 2,5 % больных основной группы и у 4,0 %— контрольной. Наиболее существенное и статистически значимое отличие между группами было в частоте несостоятельности швов после операции. Данное осложнение произошло у 3 % пациентов контрольной группы. В то же время несостоятельность швов у больных основной группы не наблюдалась ни в одном случае.
Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что предложенный метод ушивания перфоративной язвы способствует снижению числа ранних по-слеоперационных осложнений, обеспечивая лучшие результаты по надежности наложенных швов на стенку оперированного органа в сравнении с методом Оппеля-Поликарпова.
При изучении моторно-эвакуаторной функции желудка было установлено, что использование традиционной методики вызывает нарушение эвакуации из желудка у 7,7 % больных, в том числе у 6,7 % - легкой степени и у 1,0 % - средней степени. Среди пациентов основной группы нарушение эвакуации из желудка отмечено было у 6,3 % больных, во всех случаях легкой степени. Данное различие, однако, не является статистически значимым.
В качестве объективного критерия качества восстановления кровоснабжения в зоне ушивания использовалась лазерная допплеровская флоуметрия. Эта методика дает возможность оценить как в целом перфузию участка ткани, так и состояние гладкой мускулатуры сосудов и внутрисосудистого сопротивления. Таким исследованием можно получить представление о состоянии вегетативной регулировки сосудистого тонуса в зоне операции. Данные, полученные при обследовании пациентов на предмет состояния микроциркуляции в стенке ушитого органа методом лазерной допплеровской флоуметрии с использованием прибора ЛАКК-01 представлены в таблицах 5 и 6.
