Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки .
1.1. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения в настоящее время .9
1.2. Выбор метода хирургического лечения кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки .18
1.3. Эндовидеохирургические методы остановки кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки 26
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки 32
2.2. Характеристика методов клинического исследования .40
2.3 Тактика диагностики и лечения больных 43
2.4 Остановка кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием эндовидеохирургических технологий 47
ГЛАВА 3. Анализ результатов хирургического лечения больных с ровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки ( группа клинических набдюдений).
3.1. Характеристика больных 51
3.2. Показания к операции 56
3.3. Результаты хирургического лечения больных .62
ГЛАВА 4. Анализ результатов эндовидеохирургического лечения больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ii группа клинических набдюдений).
4.1. Характеристика больных 66
4.2. Показания к эндовидеохирургической операции 71
4.3. Результаты эндовидеохирургического лечения больных 81
ГЛАВА 5. Сравнительные результаты лечения больных i и ii групп клинических наблюдений .85
Заключение 92
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Выбор метода хирургического лечения кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки
- Характеристика методов клинического исследования
- Результаты хирургического лечения больных
- Показания к эндовидеохирургической операции
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острые желудочно-кишечные кровотечения уже длительное время остаются сложной и до конца не решенной проблемой неотложной хирургии. При этом более половины (58,4-76,3%) этих больных составляют лица с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2011; В.А.Самарцев и соавт., 2012; Zullo et al., 2007).
В последние годы стратегия лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) значительно изменилась. В основе ее лежит использование эндоскопических методов гемостаза с последующим проведением соответствующей медикаментозной терапии. Хирургические операции выполняют только по экстренным и срочным показаниям лицам с неостановленным или рецидивным кровотечением, а также при наличии явной угрозы рецидива геморрагии (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2008; Ступин В.А. и соавт., 2011; Vikkawa et al., 2005; Hajiyev et al., 2011). Это привело к снижению хирургической активности при данном осложнении язвенной болезни. Так, по сведениям Л.Ф.Тверитневой и соавт. (2011), в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского хирургическая активность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях уменьшилась до 6,3%.
Клиническая практика свидетельствует, что экстренные операции выполняют в основном пациентам с выраженной кровопотерей и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Эти хирургические вмешательства сопровождаются значительной частотой неблагоприятных исходов. Даже при современных возможностях лечебных учреждений летальность больных после экстренных операций достигает 18 – 20%, а лиц пожилого и старческого возраста – в 2 раза больше (Багненко С.Ф., Вербицкий В.Г., 2011; Барыков В.Н., 2011, Пугаев А.В. и соавт., 2011; Sultanova et al., 2011). Поэтому оправдано стремление хирургов добиться остановки язвенного кровотечения эндоскопическим способом, в случаях его малой
эффективности – выполнить минимальное по инвазивности хирургическое вмешательство (Ермолов А.С. и соавт., 2009; Синенченко Г.И. и соавт., 2009; Adamsen et al., 2007). В этом отношении заслуживает особого внимания методика лапароскопической остановки язвенных кровотечений путем прошивания кровоточащей язвы через серозную оболочку желудка под гастроскопическим контролем. Данный метод хирургического лечения больных с язвенными кровотечениями только начал применяться в хирургической практике, а потому мало разработан (Бабкин О.В. и соавт., 2011; Тимербулатов В.М. и соавт., 2011). Эта технология лечения больных, также как и другие лапароскопические хирургические вмешательства, требует выработки конкретных тактических положений, четкого исполнения техники выполнения операции и наработки клинического материала для оценки результатов ее применения (Шаповальянц С.Г. и соавт., 2012). Именно этой проблеме посвящена настоящая диссертационная работа.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с кровотечением из язв желудка и двенадцатиперстной кишки путем использования эндовидеохирургических и гастродуоденоскопических методов лечения.
Задачи исследования:
-
Определить показания к остановке кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием эндовидеохирургии и фиброгастродуоденоскопии (ФГДС);
-
Разработать способ остановки кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием эндовидеохирургии и фиброгастродуоденоскопии;
-
Внедрить предложенную методику в клинику и определить ее эффективность;
-
Провести сравнительный анализ лечения больных предложенной методикой и традиционными оперативными методами лечения.
Научная новизна исследования:
-
Определены показания к эндовидеохирургическому лечению кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющие осуществлять отбор больных для данного вида лечения;
-
Разработан новый способ эндовидеохирургического лечения больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, дающий возможность улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией (патент РФ № 2301639);
-
Показана эффективность клинического применения данного способа лечения больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов предложенным методом и традиционными органосохраняющими методами остановки язвенного гастродуоденального кровотечения.
Научно-практическая значимость работы.
-
Разработаны показания к выполнению эндовидеохирургических операций у больных с язвенными кровотечениями, что дает возможность осуществлять выбор рациональной хирургической тактики;
-
Новый способ эндовидеохирургического лечения, как миниинвазивного хирургического вмешательства, который возможно применить при неэффективности эндоскопического гемостаза у наиболее тяжелых пациентов;
-
Доказана эффективность разработанного метода оперативного пособия при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.
Положения, выносимые на защиту:
-
Разработаны показания к применению эндовидеохирургического метода лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет осуществлять выбор оптимальной хирургической тактики;
-
Предложен новый способ выполнения эндовидеохирургической операции, обеспечивающий надежный гемостаз в кровоточащей язве и, тем самым, улучшающий непосредственные результаты лечения больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждены на Первом съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007), на V научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010), на выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Пятигорск, 2011), на заседании ассоциации хирургов и травматологов г. Ростова-на-Дону (Ростов-на-Дону, 2013).
Публикации по диссертационной работе. По теме диссертации опубликовано 17 статей, в том числе 3 в рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК. Разработан «Способ лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки», на который получен патент Российской Федерации № 2301639.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, хирургического отделения муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница скорой медицинской помощи г.Ростова на Дону».
Материалы диссертационной работы используются как дополнение в лекционном курсе и семинарских занятиях слушателям факультета
повышения квалификации на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по теме: «Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и выполнена на IBM совместимом компьютере Pentium-IV-3.0/1000/120, состоит из введения, аналитического обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (источников – 158, в том числе отечественных авторов – 103, и иностранных – 55. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 34 таблицами.
Выбор метода хирургического лечения кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки одно из самых распространенных заболеваний во врачебной практике. По статистическим данным Министерства здравоохранения Российской Федерации ежегодно за 2011 и 2012 годы в стране было выявлено 124000 – 130000 больных с данным диагнозом, установленным впервые в жизни. По данным В.К. Гостищева и М.А. Евсеева (2008) количество пациентов с язвенной болезнью в России превышает 3 млн. человек, при этом осложняется данная нозология кровотечением не менее чем в 10 – 18% случаев. Общая летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях остается высокой, хотя имеет тенденцию к снижению благодаря активному развитию средств медикаментозной терапии и эндоскопических методов диагностики и лечения. Так, в резолюции Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (г. Саратов, 2003г.) было констатировано, что общая летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях составляет 10 - 14%. За последние годы в ведущих учреждениях, активно занимающихся решением данной проблемы, отмечается тенденция к снижению общей летальности с 8-9 % до 1,5-3% (Репин В.Н., Костылев Л.М. и соавт., 2010; Сажин В.П., Кутакова Е.С., Савельев В.М. и соавт., 2011; Гостищев В.К., Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., 2011). Данные цифры подтверждаются статистическими данными по Ростовской области на 2008г., где общая летальность составила 6,84% (Филонов Л.Г., Черкасов М.Ф. и соавт., 2009).
Доля оперированных больных по поводу острых гастродуоденальных кровотечений остается довольно высокой. По данным министерств здравоохранения разных регионов оперируются от 10 до 20% больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (Барыков В.Н., 2011; Бондарев Г.А. и соавт., 2009; Лобанков В.М. и соавт., 2011; Филонов Л.Г., Черкасов М.Ф. и соавт., 2009). Послеоперационная летальность при данной нозологии также остается высокой – на уровне 18 – 20 % по данным тех же авторов.
Как известно, хирургическая тактика при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки за последние 20 лет претерпела существенные изменения. Как пишут В.К.Гостищев и соавт. (2011) С.Ф.Багненко, В.Г.Вербицкий (2011), Azimov (2011), от выжидательной тактики в 1990-1996 гг. перешли к активной или активно-выжидательной (1997-2000 гг.), а затем к современной – дифференцированной.
По мнению указанных авторов, выжидательная тактика предполагала достижение окончательной остановки кровотечения консервативными мерами, общим и местным лечением кровоточащей язвы, в том числе путем применения эндоскопических способов остановки геморрагии. Рецидив кровотечения являлся показанием к выполнению экстренной хирургической операции. Основную часть оперативных вмешательств производили в экстренном порядке больным с продолжающимся кровотечением или при его рецидиве. Целью хирургической операции была остановка кровотечения. В плановом порядке операции проводили после устранения угрозы повторного кровотечения и полного восстановления витальных функций организма. Уровень оперативной активности этом способе составляет 15-20 %. Однако, как пишут названные выше авторы, при таком тактическом подходе послеоперационная летальность достигала 14,8%, а рецидив геморрагии из язвы был в пределах 15,9%. Летальность же больных после операций по поводу рецидива кровотечения составляла в среднем 51,0%. Такие результаты хирургического лечения вынудили перейти к активной тактике лечения больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (Ермолов А.С. и соавт., 2009). Целью активной лечебной тактики стало предупреждение рецидива кровотечения в стационаре путем выполнения превентивных хирургических вмешательств. Уровень оперативной активности при этом достигал 50-55% (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008). Одним из важных диагностических критериев при активной хирургической тактике стало определение угрозы рецидива кровотечения. Были выделены следующие критерии высокого риска рецидива кровотечении (Затевахин И.И. и соавт., 2001):
Исследованиями В.К.Гостищева, М.А.Евсеева (2004) доказано, что причиной рецидива геморрагии из язвы является прогрессирование в ней ишемического некроза на фоне снижения кровообращения в слизистой оболочке желудка из-за кровопотери и наличия язвенного процесса. Поэтому проводимая консервативная терапия гемостатическими, антисекреторными и антихеликобактерными средствами не гарантирует возникновения повторной геморрагии из язвы.
А.Н.Вачев и соавт. (2010) определяют рецидивное язвенное кровотечение по 2 признакам : 1 – по состоянию системы гемостаза (тромбоцитарного звена); 2 – по оценке язвенного дефекта во время фиброгастродуоденоскопии. К рецидивным авторы относят кровотечения, которые возникли до начала заживления язвы.
По мнению В.М.Тимербулатова и соавт. (2010) для предупреждения рецидива язвенной геморрагии следует решить такие задачи, как: 1 – осуществлять его прогноз; 2 – динамическое наблюдение выполненного гемостаза посредством эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки или видеомониторинга посредством видеоэндоскопической капсулы, или эндоскопической ультрасонографии, или ангиографией; 3 – контролировать степень подавления желудочной кислотности антисекреторными препаратами; 4 – восполнять недостаток факторов свертывания крови; 5 – устранять и контролировать нарушения системного, регионального и органного кровотока, а именно: создать оптимальное висцеральное давление в органах брюшной полости и обеспечит повышенный венозный отток.
Характеристика методов клинического исследования
Данный пример свидетельствует о неблагоприятном исходе хирургического лечения больной старческого возраста при рецидиве кровотечения на фоне тяжелой кровопотери. Показаниями к срочным операциям было наличие высокой степени угрозы рецидива язвенного кровотечения.
Она отмечена в 23 наблюдении (46,0%). Из них по классификации Forrest et al. (1974) имело место 9 случаев наличия крупных тромбированных сосудов в язве (Forrest -IIA) и в 14 наблюдениях фиксированный в кратере язвы сгусток крови (Forrest -IIB).. Клинические наблюдения за больными показали, что в случаях тяжелой кровопотери выживаемость пациентов после операции при рецидиве кровотечения крайне мала, о чем свидетельствует приведенный выше пример.
Таким образом, при традиционном хирургическом лечении больных с язвенными кровотечениями показания к экстренным операциям имел 27 больных (54,0%), показания к срочным хирургическим вмешательствам – 23 пациента (46,0%). Соотношение показаний к экстренным и срочным операциям равно 1,2:1,0.
В данную группу осуществляли отбор больных, которым были выполнены органосохраняющие хирургические вмешательства, такие как гастротомия или гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда в язве, либо с иссечением язвенного дефекта, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой по Джаду, или Финнею. Такой отбор проводили на основе результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования больных, в первую очередь направленных на выявление факта наличия продолжающегося или остановленного кровотечения из язвы, локализации язвы, оценке общего состояния пациентов, тяжести сопутствующих заболеваний и возраста больных. Выполненные виды хирургических вмешательств изложены в таблице 14.
Из представленных в таблице 14 данных видно, что по экстренным показаниям в 2 случаях выполнена операция гастротомии с прошиванием сосуда в язве желудка, а у 4 пациентов – гастродуоденотомия с прошиванием сосуда в язве двенадцатиперстной кишки. Операция гастротомии с иссечением язвы желудка произведена 3 больным по экстренным показаниям и 7 пациентам по срочным показаниям. Операция гастродуоденотомии с иссечением язвы двенадцатиперстной кишки и пилоропластикой по Финнею выполнена 10 лицам по экстренным показаниям и 9 больным по срочным показаниям. Подобная операция с пилоропластикой по Джадду произведена 8 больным в экстренном порядке и 7 пациентам по срочным показаниям.
Показания к оперативному лечению с прошиванием кровоточащего сосуда выставлялись интраоперационно при необходимости ограничить объем операции в связи с тяжестью состояния больного. Основным контингентом больных, которым выполняли операции гастротомии или гастродуоденотомии с прошиванием сосудов в язве были лица пожилого и старческого возраста с тяжелой степенью кровопотери. Описываем одно из наших наблюдений.
Б-ной П-о, 72 года, (и.б. № 11484/668) поступил в хирургическое отделение МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенного кровотечения средней степени тяжести. Отмечал общую слабость, головокружение, тошноту, рвоту типа «кофейной гущи», наличие черного стула. Данные симптомы появились около суток назад. Из анамнеза выяснено, что страдает язвенной болезнью 2 года. При осмотре кожные покровы бледные, пульс 94 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/ 60 мм рт.ст. Во время фиброгастродуоденоскопии у больного обнаружена язва диаметром 0,7 см на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Из-под сгустка крови, покрывающего язву, имелось умеренное венозное истечение крови, по активности отнесенное к Forrest-IB. Проведенные методы комбинированного эндоскопического гемостаза (обкалывание спиртадреналиновой смесью, аргоноплазменная коагуляция) не имели успеха. В связи с этим больному, после кратковременной предоперационной подготовки в палате интенсивной терапии приемного отделения, выполнена операция – срединная лапаротомия длиной 24 см, гастродуоденотомия длиной 9 см, прошивание язвы, дренирование брюшной полости двумя трубками в подпеченочном пространстве и малом тазу. Послеоперационный период протекал тяжело, больной находился в реанимационном отделении 5 суток. Постепенно состояние больного улучшилось, на 6-й день после операции он начал вставать с постели. Послеоперационных осложнений не было. Операционная рана зажила первичным натяжением. Швы с нее сняты на 12-й день после операции и больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
Результаты хирургического лечения больных
Бригадой анестезиологов проводилась краткосрочная предоперационная подготовка непосредственно на операционном столе. Затем больного вводили в наркоз и укладывали в обратное положение Тренделенбурга. Инструментальные троакары устанавливали над пупком и по наружным краям прямых мышц живота так, чтобы они образовывали прямоугольный треугольник. При этом угол 90 созданного треугольника располагался над пупком, а правый катет был в два раза длиннее левого катета. Видеолапароскоп вводили через троакар, установленный в пупочной области, накладывали карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст., выполняли обзорную лапароскопию и осмотр серозного покрова желудка или двенадцатиперстной кишки в области предполагаемого расположения кровоточащей язвы. Затем производили видеогастродуоденоскопию, во время которой врач-эндоскопист указывал хирургу зону расположения данной язвы путем трансиллюминации через желудочную или дуоденальную стенку. Для лучшей визуализаций язвы интенсивность внутрибрюшинного освещения на лапароскопической стойке при этом понижали.
Врачом-хирургом сопоставлялись видимые картины язвы на видеохирургической и эндоскопической стойках, уточнялась проекция язвенного дефекта и кровоточащего сосуда на серозную оболочку стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. После этого в проекции кровоточащей язвы на серозную оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки накладывали сквозной Z-образный интракорпоральный шов. Контроль проведения иглы и остановки язвенного кровотечения осуществляли на мониторе видеоэндоскопической стойки. Как правило, кровоточащий сосуд при этом располагался между двумя стежками Z 98 образного шва. При затягивании шва кровотечение останавливалось. В случаях сомнительного гемостаза допускали наложение второго аналогичного шва, который позволял получить надежный гемостаз. Оценка степени гемостаза производилась оперирующим хирургом на экране эндоскопической стойки. Гемостатические швы герметизировались путем фиксации к ним пряди большого сальника. После этого инструменты и троакары удаляли из брюшной полости, накладывают швы на раны передней брюшной стенки. В желудок устанавливали назогастральный зонд № 18 или № 20 для его декомпрессии и контроля гемостаза в течение 3-4 суток после операции.
После хирургической операции пациентов обеих групп помещали в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии. Здесь пациентам проводили терапию, направленную на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию метаболических нарушений, сдвигов в функции органов и систем организма. Инфузионная терапия включала введение глюкозо-электролитных растворов, нативной плазмы, эритроцитарной массы, высокомолекулярных декстранов. Объем вводимых жидкостей составлял 30-40 мл/кг массы тела. Периодически (2-3 раза в сутки) осуществляли промывания желудка через назогастральный зонд физиологическим раствором поваренной соли или раствором гидрокарбоната натрия. Пероральное питание назначали через 3-е суток после операции при условии ликвидации застоя жидкости в желудке и надежного гемостаза в язве. Кроме того, больным в течение 4 дней после операции вводили внутривенно антисекреторные препараты (эзомепразол, омепразол в дозе 120-160 мг в сутки), а в дальнейшем назначали пероральный прием этих препаратов и антихеликобактерную терапию.
Диагностика кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки основывалась на исследовании клинических проявлений заболевания, определении лабораторных показателей «красной» крови и результатах экстренной фиброгастродуоденоскопии, во время которой обязательно осуществляли забор биопсийного материала из краев язвы и слизистой оболочки желудка для гистологического исследования и микроскопии с целью выявления наличия Helicobacter pylori. При этом у 19 больных (23,2%) были выявлены кровоточащие язвы передней стенки желудка, у 63 пациентов (76,8%) – кровоточащие язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки.
По степени кровопотери, согласно классификации А.И.Горбашко (1974) больные были распределены следующим образом: кровопотеря средней степени тяжести диагностирована у 51 пациента (62,2%). Из них в группе больных, получавших традиционное лечение, такая величина кровопотери обнаружена у 32 чел. В группе лиц, получавших эндовидеохирургическое лечение, средняя степень кровопотери выявлена в 19 наблюдениях. Тяжелая степень кровопотери имела место у 18 пациентов, получавших традиционное лечение, и у 13 чел., получавших эндовидеохирургическое лечение. Легкая степень кровопотери не было выявлена ни у одного больного.
В соответствие с классификацией Forrest et al. (1974) активность кровотечения была разной. Так, язвенное кровотечение F- IA (струйное, пульсирующее ) было выявлено у 8 пациентов (9,7%), в том числе у 5 чел., получивших традиционное лечение и у 3 больных, получивших эндовидеохирургическое лечение. Кровотечение типа F- IB (капельное, венозное) имело место у 16 лиц, получивших традиционное лечение, и у 9 пациентов, получивших эндовидеохирургическое лечение. Геморрагия, при которой был виден крупный тромбированный сосуд в язве (F-IIА), обнаружена в 15 случаях (18,3%). Кровотечение из язвы с фиксированным к кратеру сгустком крови (F-IIВ) отмечено у 34 больных (41,5%).
Показания к эндовидеохирургической операции
Типичный язвенный анамнез имели 65 пациентов (79,5%). Косвенные признаки язвенной болезни выявлены у 9 чел. (11,0%). Отсутствовал язвенный анамнез у 8 больных (9,8%). Лица с язвенным кровотечением имели язвенный анамнез длительностью 1-3 года (11 чел., 13,4%), 4-5 лет (11 чел., 13,4%), 6-10 лет (15 чел., 18,3%), 11-15 лет (12 чел., 14,6%).
Сопутствующие заболевания были выявлены у 43 больных (52,3%). Наиболее частым из них была ишемическая болезнь сердца, выявленная у 9 больных, получавших традиционное лечение и у 6 чел., получавших эндовидеохирургическое лечение, что составило 18,3% пациентов обеих групп наблюдения (15 чел.). Также частым заболеванием был остеохондроз и артроз, диагностированные у 13 чел. (15,9%). Также у наблюдаемых нами больных имели место хронический пиелонефрит (2 чел., 2,4%), мочекаменная болезнь (3 чел., 3,6%), варикозная болезнь нижних конечностей (7 чел., 8,5%), генерализованный атеросклероз у лиц старше 70 лет (3 чел., 3,6%).
Проведенные клинические наблюдения дали возможность разработать следующие показания к выполнению эндовидеохирургических операций у больных с острыми язвенными кровотечениями. Показания к срочному оперативному лечению выставлялись после выполнения больному контрольной ФГДС и описании источника кровотечения, соответствующему
Forrest IIA-IIB. Наличие у данных больных сочетания любых двух или более групп критериев высокого риска рецидива кровотечения после выполнения контрольной ФГДС являлось показанием к оперативному лечению в срочном порядке (12-24 часа). Рецидив кровотечения не был абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. При достаточной визуализации язвенного кровотечения использовалось комбинированное применение методов эндоскопического гемостаза. Показаниями к экстренной операции являлись безуспешность эндоскопического гемостаза при активном кровотечении Forrest IA-IB, а также рецидив кровотечения после первичного или повторного комбинированного эндоскопического гемостаза. Необходимыми условиями для осуществления эндовидеохирургической операции была локализация кровоточащей язвы на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и возможность эндоскопической визуализации язвенного дефекта (отсутствие больших сгустков крови, «слепков желудка»).
В соответствие с этими показаниями при эндовидеохирургическом лечении 17 больным выполнены экстренные операции, в том числе при активности геморрагии F-IA – 2 пациентам, F-IB – в 8 наблюдениях, при рецидиве кровотечения - у 7 чел. Срочные эндовидеохирургические вмешательства произведены 15 пациентам, а именно: при активности кровотечения F- II A – у 6 больных, при активности кровотечения F-II B – в 9 наблюдениях.
Техническое выполнение эндовидеохирургической операции преследовало цель устранить недостатки традиционных (гастродуоденотомических) методов. Как следует из сравнительного анализа технического исполнения данной методики операции и традиционного органосохраняющего хирургического пособия, представленного в таблице 29 (стр.86), эндовидеохирургический способ выполнения операции при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки обладает следующими преимуществами по сравнению с традиционными (гастродуоденотомическими) хирургическими операциями: достаточная визуализация кровоточащей язвы на передней стенке желудка или передней стенке двенадцатиперстной кишки; резкое уменьшение травмы передней брюшной стенки (малая длина разреза); значительное снижение травматического воздействия (только сквозное прошивание через серозную оболочку) на стенку желудка или двенадцатиперстной кишки; исключается возможность обсеменения брюшной полости содержимым желудка; практически отсутствует деформирование стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Эти преимущества сказались на результатах лечения (таб. 34).
Из сведений, изложенных в таблице 34 видно, что после эндовидеохирургической операции пациенты в среднем на 3,34 дня меньше находились в стационаре, на 1 сутки раньше начинала восстанавливаться перистальтика кишечника (1,64±0,57 день) и на 1,5 дня раньше (4,38±0,94 день) появлялся самостоятельный стул. В то время как при традиционном хирургическом лечении перистальтика кишечника восстанавливалась на 2,66±0,74 день), а самостоятельный стул появлялся на 5,9±0,68 день. Сроки активации больных, определяемые по началу самостоятельной ходьбы были также меньше в исследуемой группе (3,63±0,47), чем в группе сравнения (4,16±0,84). Заживление послеоперационных ран и снятие швов наблюдалось быстрее на 3 суток при эндовидеохирургическом лечении (8,12±0,58). Значительно реже (15,6% против 28,0% при традиционном лечении) возникали послеоперационные осложнения, не было летальных исходов.
