Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Опухолевые маркеры в комплексной диагностике метастазов рака желудка и толстой кишки (обзор литературы) 12
1.1. Эффективность лучевых методов исследования в дооперационной диагностике метастазов рака желудка 12
1.2. Дооперационная диагностика метастазов колоректального рака неинвазивными методами 17
1.3. Возможности лабораторной диагностики метастазирования рака желудка и толстой кишки на дооперационном этапе 22
1.4. Значение онкомаркеров для прогноза развития злокачественного процесса после хирургических вмешательств 29
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, материалов и методики исследования 35
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 35
2.2. Методы исследования 41
2.2.1 .Общеклинические методы 41
2.2.2.Исследования опухолевых маркеров 42
2.2.3. Инструментальные методы исследований 46
2.2.4. Патоморфологические исследования 50
2.2.5. Методика статистического анализа 50
Глава 3. Роль опухолевых маркеров в дооперационной диагностике метастазов рака желудка и толстой кишки 52
3.1. Диагностическая значимость онкомаркеров при раке желудка 52
3.1.1. Соотношения между уровнем онкомаркеров, стадиями рака желудка и отдельными категориями классификации TNM : 58
3.2. Роль онкомаркеров в дооперационной диагностике метастазов рака толстой кишки 64
3.2.1. Соотношения между уровнем онкомаркеров, стадиями рака толстой кишки и отдельными категориями
классификации TNM 73
Глава 4. Возможности онкомаркеров в диагностике метастазов и рецидивов рака желудка и толстой кишки после хирургических вмешательств 83
4.1. Краткая характеристика клинических наблюдений рака желудка с летальным исходом в первые 6 месяцев после операции 83
4.2. Диагностическая значимость опухолевых маркеров в послеоперационном мониторинге за больными раком желудка 84
4.3. Краткая характеристика клинических наблюдений рака толстой кишки с летальным исходом в первые 6 месяцев после операции 94
4.4. Диагностическая значимость опухолевых маркеров в послеоперационном мониторинге за больными раком толстой кишки 95
Заключение 102
Выводы 109
Практические рекомендации по
Список литературы 112
Приложение 1 140
Приложение 2 146
- Эффективность лучевых методов исследования в дооперационной диагностике метастазов рака желудка
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Диагностическая значимость онкомаркеров при раке желудка
- Краткая характеристика клинических наблюдений рака желудка с летальным исходом в первые 6 месяцев после операции
Введение к работе
В России рак толстой кишки и рак желудка занимают по частоте первое и второе места среди всех злокачественных опухолей пищеварительной системы (Давыдов М.И. с соавт., 2002; Мерабишвили В.М. с соавт., 2005). При этом следует отметить неоправданно позднюю диагностику обоих заболеваний даже в крупных городах страны. Так, у 60-90% впервые зарегистрированных больных раком желудка выявляются III или IV стадии злокачественного процесса (Чиссов В.И. с соавт., 2001; Чиссов В.И., 2003). Согласно материалам ракового регистра Санкт-Петербурга доля пациентов, взятых на учет по поводу IV стадии рака желудка, возросла с 1990 по 2003 год в 1,5-2 раза (Мерабишвили В.М., 2004). Статистика свидетельствует также о поздней выявляемое рака толстой кишки: примерно в 80% случаев заболевание диагностируется в III-IV стадиях, а у каждого третьего из первично обследованных пациентов обнаруживаются отдаленные метастазы. В Санкт-Петербурге с 1990 по 2003 год заболеваемость колоректальным раком возросла на 78,4% (Мартынкж В.В., 2000; Трапезников Н.Н. с соавт., 2001; Мерабишвили В.М., 2004).
Несомненную актуальность представляет дооперационное стадирование рака желудка и толстой кишки, точность которого определяется в первую очередь высокоинформативными методами лучевой диагностики. Однако на практике расхождения в до- и послеоперационном стадировании опухолевого процесса встречаются намного чаще, чем это должно быть согласно опубликованным в литературе показателям чувствительности и точности современных лучевых методов исследования (Трофимова Е.Ю. с соавт., 1999; Портной Л.М. с соавт., 2000; Marelli D. et al., 2004).
Наиболее частыми причинами диагностических ошибок в виде как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов являются малые размеры регионарных или отдаленных метастазов, затрудненная для
визуализации их локализация, сложность дифференциальной диагностики гиперплазии и опухолевого поражения лимфатических узлов, а также особенности структуры тканей, окружающих метастатический очаг (Момот Н.В. с соавт., 1997; Портной Л.М. с соавт., 2000; Шуркус В.Э. с соавт., 2002; Беляев A.M., 2004; Лыткин М.В., 2006; Dhar Р.К. et al., 2005; Tateishi S. et al., 2005). Немаловажной причиной социально-экономического характера является невозможность обеспечения всех нуждающихся пациентов такими методами исследования как эндоскопическое УЗИ, магнитно-резонансная, спиральная компьютерная и позитронно-эмиссионная томографии.
В течение последних 10 лет широкое распространение получил лабораторный метод диагностики злокачественных эпителиальных опухолей пищеварительной системы с помощью онкомаркеров, определяемых в сыворотке крови иммунохимическим способом. Весьма заманчивыми представляются не только идея раннего выявления первичной опухоли, но и реальная возможность включения лабораторного метода в реестр рутинных и скрининговых исследований.
Несмотря на достаточно большое число работ, в которых изучались опухолевые маркеры при раке желудка и толстой кишки, вопросы дооперационнои оценки распространенности злокачественного процесса и диагностической значимости онкомаркеров при послеоперационном мониторинге за больными получили отражение в той или иной степени лишь в нескольких исследованиях (Карпищенко А.И. с соавт., 2001; Белохвостов А.С. с соавт., 2003; Safi F. et al., 1995; Spila A. et al., 2001; Duffy M. et al., 2003; Carpelan-Holmstrom M. et al., 2006). При этом следует подчеркнуть, что мнения об информативности различных опухолевых маркеров при раке желудка и толстой кишки весьма противоречивы, а в некоторых работах и проти вопо ложны.
Таким образом, непрерывный рост заболеваемости раком желудка и толстой кишки, необходимость повышения уровня дооперационного
стадирования опухолевого процесса и улучшения качества послеоперационного наблюдения за больными, а также перспективность дальнейшего изучения онкомаркеров обусловили научную и практическую актуальность настоящего исследования.
Цель работы - изучить возможности лабораторной диагностики метастазов рака желудка и толстой кишки с помощью онкомаркеров, определяемых в сыворотке крови иммунохимическим методом.
Задачи исследования:
Оценить эффективность дооперационнои диагностики метастазов рака желудка и толстой кишки с помощью онкомаркеров.
Определить информативность каждого из онкомаркеров и их сочетаний в диагностике распространенности опухолевого процесса.
3. Изучить возможности и эффективность лабораторного мониторинга
за развитием злокачественного заболевания после оперативных
вмешательств.
Научная новизна результатов исследования.
Настоящая работа явилась первым отечественным исследованием, в котором изучена информативность нескольких «иммунохимических» онкомаркеров в до- и послеоперационной диагностике метастазов рака желудка и толстой кишки.
Доказано важное значение исследований опухолевых маркеров в сыворотке крови для дооперационнои оценки распространенности злокачественного процесса у больных раком желудка и толстой кишки.
Установлено, что при раке желудка диагностическое значение имеют раковый эмбриональный антиген и углеводные антигены 19-9 и 72-4, а при раке толстой кишки - РЭА, СА 19-9 и СА 242.
Определены показатели вероятности метастатического поражения при обоих заболеваниях в зависимости от числа повышенных онкомаркеров.
Изучена информативность каждого из опухолевых маркеров и их сочетаний в дооперационной диагностике метастазов рака желудка и толстой кишки.
Впервые доказано отсутствие диагностической значимости альфафетопротеина при обоих заболеваниях.
Обосновано предположение о том, что повышение концентрации онкомаркеров при раке желудка является в первую очередь признаком метастатического поражения, а не первичной опухоли.
Установлена сильная корреляционная связь между нормализацией уровня онкомаркеров после хирургических вмешательств и благоприятным течением отдаленного послеоперационного периода у больных раком желудка и толстой кишки.
Практическая значимость работы.
Доказана практическая необходимость комплексного исследования онкомаркеров в сыворотке крови у больных раком желудка и толстой кишки. При раке желудка целесообразно определять концентрацию РЭА, СА 19-9 и СА 72-4, а у больных колоректальным раком - РЭА, СА 19-9 и СА 242. Альфафетопротеин следует исключить из перечня исследуемых онкомаркеров в связи с доказанной неинформативностью при обоих заболеваниях.
Установлено, что дискриминационная величина концентрации опухолевых маркеров (верхняя граница «нормы») является фактором риска наряду с повышенными показателями.
Результаты комплексного исследования онкомаркеров у больных раком желудка и толстой кишки позволяют в каждом случае определить показатель вероятности метастатического поражения и тем самым обосновать рациональный алгоритм обследования. Повышение точности дооперационного стадирования опухолевого процесса возможно за счет целенаправленного назначения высокоинформативных лучевых методов
исследования (ЭндоУЗИ, СКТ, ПЭТ) и обоснованного выполнения диагностической лапароскопии больным «группы риска по уровню онкомаркеров».
Нормальные дооперационные показатели трех опухолевых маркеров у больных колоректальным раком практически исключают IV стадию заболевания.
Установлено, что характер изменений показателей онкомаркеров после хирургического вмешательства имеет важное прогностическое значение и является одним из основных критериев диспансерного наблюдения за больными раком желудка и толстой кишки. Нормализация уровня всех опухолевых маркеров через 18 месяцев после операции является практически достоверным признаком отсутствия прогрессирования обоих заболеваний.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комплексное иммунохимическое исследование опухолевых
маркеров в сыворотке крови является высокоинформативным непрямым
методом дооперационной диагностики метастазов рака желудка и толстой
кишки.
Одновременное повышение двух любых онкомаркеров (РЭА, С А 19-9, С А 72-4) указывает на метастазирование рака желудка с вероятностью 83,3% и в подавляющем большинстве случаев совпадает с наличием у больных отдаленных метастазов. Наиболее информативным из опухолевых маркеров при раке желудка является раковый эмбриональный антиген, повышение которого более чем в 1,5 раза (выше 3,75 нг/мл) свидетельствует о наличии метастазов с вероятностью 80,0%.
Частота выявления метастазов рака толстой кишки достоверно возрастает вместе с числом повышенных онкомаркеров и достигает 90,9% при увеличении концентрации трех опухолевых маркеров: РЭА, С А 19-9 и С А 242. Особое диагностическое значение имеет углеводный антиген 242,
изолированное повышение которого всегда совпадает с наличием отдаленных метастазов колоректального рака.
4. Характер изменений показателей онкомаркеров в течение 18 месяцев после радикальных хирургических вмешательств с высокой вероятностью определяет прогноз течения заболевания. Нормальная концентрация всех опухолевых маркеров через 18 месяцев после операции является практически достоверным признаком отсутствия метастазов и рецидива рака желудка и толстой кишки.
Апробация и реализация результатов работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях ВНОКС ВМедА в 2000, 2001, 2002, 2003 гг., Всероссийской научной конференции «Биохимия-медицине» (Санкт-Петербург, 2002 г.), Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002 г.), Девятой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва,2003 г.), 7-ом международном Славяно-Балтийском научном форуме «Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005 г.), 7-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005 г.), Международной онлайн конференции «Новые технологии в медицине - 2007» (Санкт-Петербург, 2007 г.).
Основные положения диссертации используются в практической
деятельности клиники факультетской хирургии ВМедА,
онкоколопроктологического отделения Городского клинического онкологического диспансера. Научные положения, обоснованные в диссертации, используются при проведении практических занятий на факультетах подготовки и усовершенствования врачей на кафедре факультетской хирургии ВМедА.
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе одна в журнале, входящем в перечень ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 2 приложений. Работа содержит 20 таблиц, 14 рисунков. Указатель литературы включает 90 отечественных и 156 иностранных источников.
Эффективность лучевых методов исследования в дооперационной диагностике метастазов рака желудка
Среди всех злокачественных опухолей пищеварительной системы рак желудка занимает по частоте второе место, уступая лишь колоректальному раку (Чиссов В.И. с соавт., 2001;Давыдов М.И. с соавт., 2002). По данным Н.Н.Трапезникова и соавт. (2001), Россия относится к числу стран с высоким уровнем заболеваемости раком желудка, доля которого среди онкологической патологии составляет 13,5%. Необходимо отметить и позднюю диагностику этого заболевания даже в крупных городах страны. Так, у 60-90% впервые зарегистрированных больных раком желудка выявляются III или IV стадии злокачественного процесса (Чиссов В.И., 2005). Согласно материалам ракового регистра Санкт-Петербурга доля пациентов, взятых на учет по поводу IV стадии рака желудка, возросла с 1990 по 2003 год в 1,5-2 раза (Мерабишвили В.М., 2004).
Метастазирование рака желудка в регионарные лимфоузлы, не говоря уже об отдаленных метастазах, значительно ухудшает результаты хирургического лечения и резко снижает показатель 3-летней выживаемости больных независимо от стадии первичной опухоли (Портной Л.М., 1999; Марчук В.А., 2002; Ishida К. et al., 1997; Takagane A. et al., 1999).
Термин "метастаз" происходит от древнегреческого слова "metastasis", которое переводится как "изменение места" или, в буквальном смысле, как "остановившийся в другом месте". Метастазирование - это распространение клеток первичной злокачественной опухоли лимфогенным, гематогенным или имплантационным путями с формированием новых очагов опухолевого роста вблизи пораженного органа (регионарные метастазы) или в других анатомических областях и органах (отдаленные метастазы).
Анализируя результаты гистологических исследований удаленных препаратов у 1034 больных раком желудка, китайские авторы установили, что частота лимфогенных метастазов значительно выше при поражении проксимальной половины желудка по сравнению с дистальными отделами. Кроме того, проксимально расположенные опухоли отличаются низкой дифференцировкой, большими размерами и глубиной инвазии. Замечено, что метастазирование рака желудка в лимфатические узлы происходит чаще у женщин, чем у мужчин (Niu W. et al., 2002).
Лучевые методы диагностики метастазов включают в себя рентгенологическое исследование, ультразвуковую сонографию, спиральную компьютерную, магнитно-резонансную и позитронно-эмиссионную томографию. При этом необходимо подчеркнуть, что в нашей стране из перечисленных методов лишь рентгенологический и ультразвуковой получили статус рутинных и стали общедоступными. Спиральная КТ и МРТ выполняются по показаниям в крупных и специализированных лечебных учреждениях и клиниках, а возможности использования ПЭТ имеются пока лишь в отдельных медицинских центрах.
Диагностика метастазов рака желудка в регионарные и отдаленные лимфатические узлы представляет собой значительно более трудную задачу по сравнению с выявлением отдаленных гематогенных метастазов в другие органы (печень, легкие, кости, яичники и т.д.). Согласно шестому изданию TNM классификации злокачественных опухолей (2003) регионарными лимфатическими узлами являются перигастральные узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка, лимфатические коллекторы гепатодуоденальной связки, вдоль чревного ствола, левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий, а также паракардиальные, диафрагмальные и нижние околопищеводные узлы. Поражение ретропанкреатических, брыжеечных и парааортальных лимфоузлов классифицируется как отдаленное метастазирование [232].
Рентгенологический метод малоэффективен в диагностике регионарных метастазов. Возможность обнаружить пораженные паракардиальные и забрюшинные лимфоузлы появляется при их увеличении более 1,5 и свыше 4,0 см соответственно, что может сопровождаться деформацией стенок пищевода и желудка (Давыдов М.И. с соавт., 2001; IchikawaH., 1993).
Современные ультразвуковые аппараты обладают достаточно высокой разрешающей способностью и при отработанной методике исследования позволяют диагностировать метастатически пораженные перигастральные и забрюшинные лимфоузлы в 31,3-83,1% случаев, а чувствительность метода составляет, по данным разных авторов, от 53,8 до 81,3% (Романов В.А. с соавт., 1996; Трофимова Е.Ю. с соавт., 1999; Stell D.A. et al., 1996; Kim J.J. et al., 1997). На большом клиническом материале МНИОИ им. П.А.Герцена установлено, что чувствительность трансабдоминального УЗИ при размерах лимфатических узлов 0,5-1,0 см составляет 35,7%, 1,0-2,0 см - 45,5% и более 2,0 см - 80% (Чиссов В.И. с соавт., 2003). Однако не всегда увеличение лимфоузлов, особенно в пределах 1,0-1,5 см, является следствием метастатического поражения. Злокачественное заболевание нередко сопровождается лимфоидно-фолликулярной гиперплазией, при которой отдельные увеличенные лимфоузлы имеют овальную форму и нормальную эхоструктуру (Трофимова Е.Ю. с соавт., 1999; Портной Л.М. с соавт., 2002; Давыдов М.И. с соавт., 2002; Портной Л.М. с соавт., 2003; Чиссов В.И. с соавт., 2003; Kim J.J. et al., 1997).
Общая характеристика клинических наблюдений
Общая характеристика клинических наблюдений Диссертация основана на материалах обследования и лечения 204 больных раком желудка (60 пациентов) и раком толстой кишки (144 наблюдения). Пациенты находились на стационарном лечении в клинике факультетской хирургии Военно-медицинской академии и в 4-ом хирургическом отделении Городского клинического онкологического диспансера. Необходимо подчеркнуть, что какого-либо специального отбора больных не было. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблицах 1 и 2.
Анализируя данные представленных таблиц, можно отметить существенные отличия соотношения мужчин и женщин от средних статистических показателей, опубликованных в литературе 1995-2000 годов. Так, среди наших больных раком желудка число мужчин и женщин оказалось практически одинаковым, а среди пациентов с колоректальным раком имелось значительное преобладание лиц женского пола. Наши наблюдения подтверждают сообщения некоторых авторов о том, что в последние годы наметился существенный рост заболеваемости раком желудка и толстой кишки среди женщин.
Распределение больных по возрастным группам, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, имеет значимые различия между представленными нозологическими формами. При раке желудка доля пациентов зрелого возраста (31-60 лет) оказалась намного больше, чем при раке толстой кишки, и составила почти 42%. Наоборот, доля больных колоректальным раком в старческом возрасте (76-90 лет) практически в 2 раза превышала соответствующий показатель при раке желудка. Соотношение пациентов пожилого возраста (61-75 лет) оказалось одинаковым при обеих нозологических формах: больные данной группы составили половину от всех наблюдений (табл. 1 и 2). Представленные данные подтверждают современную тенденцию к увеличению доли пациентов трудоспособного (зрелого) возраста при раке желудка.
Распределение больных по стадиям опухолевого процесса выполнено на основании послеоперационных патоморфологических исследований в соответствии с TNM классификацией злокачественных опухолей (шестое издание, 2003). Среди больных раком желудка I стадия заболевания имелась в 16 (26,7%) случаях, II - у 8 (13,3%) пациентов, III - в 16 (26,7%) наблюдениях и IV стадия выявлена у 20 (33,3%) больных (табл. 3).
Как видно в таблице, пациенты с III-IV стадиями заболевания составили более половины (59,1%) всех наблюдений. В отличие от рака желудка, IV стадия колоректального рака среди впервые выявленных случаев встречалась в 2 раза реже (15,3% против 33,3%). Вместе с тем, у больных раком толстой кишки намного чаще имели место опухоли категории Т4. Так, у 21 из 30 пациентов с ШВ стадией и у всех (27) больных с ШС стадией заболевания опухоль прорастала висцеральную брюшину и распространялась на окружающие ткани или соседние органы. Среди всех наблюдений колоректального рака категория Т4 отмечена в 103 случаях из 144 (71,5%).
Все больные раком желудка и толстой кишки подверглись радикальным, паллиативным или диагностическим оперативным вмешательствам, объем которых представлен в таблицах 5 и 6.
Диагностическая значимость онкомаркеров при раке желудка
Из 144 больных раком толстой кишки 99 пациентам выполнены контрольные эндоскопические исследования или ирригоскопия через 6-12 месяцев после вмешательства. Не подвергались контрольному обследованию 45 пациентов, умерших в раннем послеоперационном периоде или в течение первого полугодия после вмешательства.
Обзорная рентгенография груди выполнялась всем больным раком желудка и толстой кишки в том числе с целью диагностики метастатического поражения легких.
Ультразвуковые исследования проводились с помощью аппаратов «Siemens Sonoline Elegra» (Германия) и Falcon 2101 EXL (Дания) с использованием конвексных датчиков 3,5 и 5 MHz для трансабдоминальных исследований и специального датчика 6,5 MHz для трансректальной сонографии.
При УЗИ оценивались зона первичной опухоли, толщина стенок желудка или толстой кишки, наличие асцитической жидкости, инфильтративных образований, увеличенных лимфатических узлов или их конгломератов, признаков метастатического поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
При обследовании больных раком желудка в ряде случаев применялась водная проба (пациент выпивал 500 мл негазированной воды) с целью создания так называемого «акустического окна», позволяющего визуализировать заднюю стенку желудка и перигастральные лимфатические узлы малого сальника. Метастатически измененными условно считались лимфоузлы величиной более 15 мм, имеющие характерную эхоструктуру. 32 больным раком желудка и 99 пациентам с опухолью толстой кишки выполнено от 1 до 3 контрольных ультразвуковых исследований через каждые 6 месяцев после операции.
Спиральная компьютерная томография выполнялась на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА и в специализированном отделении Городского клинического онкологического диспансера на аппарате «Somatom Emotion Duo» («Siemens», Германия). Все исследования проводились по стандартной методике с применением перорального и внутривенного контрастирования.
На дооперационном этапе компьютерная томография живота выполнена 15 из 60 больных раком желудка, через 6-12 месяцев после вмешательства исследованию подверглись 32 пациента. За 2 дня до исследования больному назначалась бесшлаковая диета, а в течение часа перед КТ пациент выпивал 600 мл 3% водорастворимого контрастного вещества (урографин). Во время исследования больному внутривенно вводился рентгенконтрастный препарат «Ультравист-300» («Schering») в дозе 1,0-2,0 мл/кг для повышения разрешающей способности метода.
При исследовании оценивались компьютерная плотность и структура опухоли, распространенность и глубина поражения стенок желудка, соотношение опухоли с сосудами и соседними органами, размеры, плотность и локализация лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов в паренхиматозные органы и костные структуры. При контрольной компьютерной томографии в послеоперационном периоде определялись состояние зоны оперативного вмешательства, наличие увеличенных лимфатических узлов и очаговых образований в других органах и тканях с измерением их плотности и оценкой способности накапливать контрастное вещество. При этом метастатически измененными считались лимфоузлы диаметром более 14 мм.
Из 144 больных раком толстой кишки компьютерная томография живота и таза на этапе дооперационного обследования выполнена 45, а через 6-18 месяцев после операции — 95 пациентам. Исследования проводились после санации кишечника фортрансом и приема больными 600 мл 3% урографина в течение 4 часов перед выполнением КТ. Во время исследования пациентам внутривенно вводился «Ультравист-300» в дозе 1,0-2,0 мл/кг, что позволяло дифференцировать кровеносные и лимфатические сосуды и повышало чувствительность и точность метода.
При первичном обследовании оценивались зона опухоли, степень инфильтрации окружающей клетчатки (распространение опухолевого процесса за пределы кишечной стенки), соотношение опухоли с соседними органами и крупными кровеносными сосудами, количество, размеры и плотность лимфатических узлов. Через год после оперативного вмешательства исследовались органы живота и таза на предмет наличия очагов патологической плотности или объемных патологических образований (рецидивов), оценивались размеры и плотность лимфатических узлов, структура клетчатки таза у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки.
Краткая характеристика клинических наблюдений рака желудка с летальным исходом в первые 6 месяцев после операции
Вполне очевидно, что определение значимости онкомаркеров в дооперационной диагностике метастазов любой злокачественной опухоли возможно лишь при сопоставлении полученных лабораторных данных с окончательными результатами стадирования заболевания.
Итак, лучевые методы диагностики, интраоперационная ревизия и патоморфологические исследования удаленных препаратов позволили обнаружить метастазы у 35 (58,3%) из 60 больных раком желудка. В 17 наблюдениях верифицировано поражение только регионарных лимфатических узлов, и у 18 пациентов выявлены отдаленные метастазы в печень (4 случая), яичники (1), «отдаленные для желудка» группы лимфоузлов (TNM классификация, 2003) (10 больных) и канцероматоз брюшины (3).
Во всех случаях отдаленного метастазирования рака желудка имелось поражение и регионарных лимфатических коллекторов. Следует отметить, что среди наших наблюдений IV стадии заболевания с категорией Ml отсутствовали метастазы в легкие и кости.
Как уже сообщалось в главе 2, при раке желудка на дооперационном этапе исследовались 4 онкомаркера: РЭА, СА 19-9, С А 72-4 и АФП.
Установлено, что у 43 (71,7%) из 60 больных имелось увеличение концентрации одного или двух опухолевых маркеров в сыворотке крови. Частота и характер метастазирования рака желудка среди пациентов с повышенным уровнем различных опухолевых маркеров представлены в таблице 9. Повышенным считался показатель онкомаркера, превышающий дискриминационную величину (верхнюю границу нормы) или равный ей.
Здесь уместно отметить два факта, представляющих научный и практический интерес. Среди 60 больных раком желудка, даже в случаях распространенного метастазирования с поражением печени, ни разу не обнаружено повышение показателя альфафетопротеина и ни в одном из наблюдений не выявлено увеличение концентрации трех опухолевых маркеров.
Как видно в таблице 9, у 31 из 43 больных имело место повышение уровня одного из трех онкомаркеров, при этом в 28 наблюдениях был повышен раковый эмбриональный антиген, а увеличение показателей СА 19-9 и С А 72-4 выявлено лишь в 3 случаях. У 22 пациентов (71,0%) из 31 обнаружены регионарные (14 наблюдений) или отдаленные (8) метастазы рака желудка.
Повышение показателей двух онкомаркеров в различных сочетаниях выявлено у 12 больных, и в 10 случаях из них обнаружены регионарные (1 наблюдение) или отдаленные (9) метастазы рака желудка. Необходимо отметить, что в 11 из 12 случаев сочетанного повышения онкомаркеров фигурировал раковый эмбриональный антиген. Его увеличение, как видно в таблице 9, имело место у 39 (90,7%) из 43 пациентов с повышенными показателями онкомаркеров. Увеличение концентрации углеводных антигенов встречалось значительно реже и с одинаковой частотой: СА 19-9 — у 7 больных, СА 72-4 - в 9 наблюдениях.
Следует обратить внимание на тот факт, что сочетанное повышение двух любых онкомаркеров с очень высокой вероятностью указывает на метастазирование рака желудка и в подавляющем большинстве случаев совпадает с наличием у больных отдаленных метастазов. Согласно данным таблицы 9, этот факт имел место у 10 (83,3%) из 12 пациентов и в 9 случаях из них были верифицированы отдаленные метастазы.
При увеличении показателя одного из опухолевых маркеров (как правило - РЭА) вероятность метастатического процесса значительно снижается (22 наблюдения из 31), и отдаленные метастазы встречаются достоверно реже (8 из 22 наблюдений), чем поражение только регионарных лимфоузлов (14 случаев) (р 0,01).
