Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак желудка относится к числу наиболее часто выявляемым опухолям у человека и занимает второе место в мире по распространению среди всех злокачественных новообразований. По данным ВОЗ, ежегодно от этого заболевания погибает почти три четверти миллиона человек. Наибольшая заболеваемость регистрируется в европейских странах, Японии, Китае. Несмотря на то, что в последние годы в большинстве стран мира наблюдается снижение частоты злокачественного поражения желудка, общемировой показатель заболеваемости раком желудка стоит н высоком месте.
Следует отметить, что в 1996 году в России рак желудка занимал второе место (12,3 %) после рака легких (15,6 %), а умершие от него составляли 16,3 % общей структуры смертности от злокачественных опухолей (Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель, 1997). В связи с этим важное значение в организации хирургической помощи населению является раннее выявление предраковых заболеваний. Своевременная и качественная диагностика начальных и малых бессимптомных форм рака желудка, сказывается непосредственно на эффективности его хирургического лечения. На это указывают многие исследователи ГЛ. Александрович с соавт.,1976; Н.Н. Александров с соавт., 1978; В.В. Уткин, Р.К. Це-плите, Г.Г. Трофимович, 1987; В.Н. Невожай, 1999; СВ. Юдин, 2000 и др.
Следует сказать, что оснодньщ показателем состояния диагностики и успешного выявления рака любой локализации, начальных и малых его форм является показатель смертности на первом году с момента установления диагноза. Как свидетельствуют данные В.В. Двойрина с соавторами (1995), В.А. Невожай (1999), СВ. Юдина (2000) и др., среди всех регистрируемых больных раком желудка на первом году с момента диагностики умирает 50 % пациентов. Этот показатель остается постоянным в течение последних более чем 20 лет (А.А. Клименков, И.В. Вардамская, Ю.И. Патютко, Губина и др., 1982, 1983, 1988, 1991; Н.О. Кадырова, 1984; Е.М. Аксель, В.В. Двойрин, Н.Н. Трапезников, 1992, 1994; В.И. Невожай 1999; СВ. Юдин, 2000 и др.). Он свидетельствует о
том, что в большинстве случаев рак желудка диагностируется поздно, уже в 3-4 стадиях развития.
Своевременная диагностика начальных форм рака желудка позволяет не только уменьшить объем операции, но и проводить ррганосохраняющие оперативные вмешательства, продлевающие пациентам более чем на 5 лет жизнь, улучшающие ее качество и комфортность, а в некоторых случаях полностью исцеляющих их от злокачественного заболевания.
Однако имеющиеся в арсенале практического врача рентгенологические, ультразвуковые, лабораторные и другие традиционные методы диагностики не всегда отвечают предъявленным к ним требованиям, что не позволяет выявить патологический, в том числе опухолевый процесс в желудочно-кишечном тракте на ранних стадиях развития. С внедрением в широкую практику фиброво-локнистых эндоскопов, имеющих инструментальный канал для прицельного взятия участка слизистой оболочки с целью проведения гистологического исследования, ситуация несколько изменилась. Как показывает анализ данных литературы за прошедшие 25-30 лет, при помощи эндоскопии с прицельной га-стробиопсией появилась возможность у 94-98 % больных диагностировать ранние формы рака желудка (В.М Буянов, А.С. Балалыкин, 1977; Н.Н.Симонов с соавт., 1997 и др.). К большому сожалению, что касается гастритов, полипов, хронических язв желудка, их малигнизации и озлокачествления сведения о диагностических возможностях эндоскопии с прицельной биопсией немногочисленны и порой противоречивы. Частота малигнизации этих заболеваний колеблется в очень широких пределах от 0 до 100 %.
Поэтому одной из важнейших задач, стоящей перед хирургической наукой и практикой на современном этапе, является разработка и внедрение методов эффективной диагностики малых бессимптомных форм рака желудка, в том числе и на раннем этапе его развития на основе новых диагностических технологий.
Современные методы диагностики должны быть объективными, экономичными, неинвазивными, доступными для всех слоев населения, а так же и
при проведении скринингового обследования (М.П. Вилянский с соавт., 1987; В.Ф. Левшин, Д.Г. Заридзе, 1990; Л.М. Портной и др., 1987, 1991, 1993, 1997; В.А. Владимиров, В.А. Кикоть, 1992; Ю.В. Дульцев и др., 1992; Б.А. Тарасюк, А.Н. Бурели, М.Н. Новикова, 1989; СВ. Юдин, 2000). Такими характеристиками обладает метод компьютерной дермографии (КД), разработанный в информационно-вычислительном центре (ИВЦ) Управления здравоохранения администрации Приморского края (авт. Свидетельство № 1531993 от 01.09.1989 г.) и рекомендованный Министерством здравоохранения Российской федерации на производство и применение в медицинской практике (Протокол Комитета Российской Федерации по новой медицинской технике № 195/23-560-91 от 14.06.91 г., сертификат качества Министерства здравоохранения Российской Федерации № 142 от 30.06.94 г.) с помощью которого возможно создание системы информационно-алгоритмической поддержки врача в комплексе лечебно-диагностических мероприятий у больных с различной патологией внутренних органов. Применение этого метода в проктологии (А.В. Хамошин, 1998) и в эндокринной хирургии (Д.В. Махароблишвили, 1998) показало перспективность использования его в клинической практике.
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе по этому поводу имеются различные мнения. Независимо от распространенности процесса и формы роста опухоли, ряд исследователей рекомендует проводить гастроэкто-мию с широкой лимфаденэктомией, в то же время в других работах предлагается выполнять органосохраняющие и полиативные операции (М.З. Сигал, 1974, 1985, 1991; В.И. Невожай, 1999; К. Maruayma, 1989, 1992, 1995 и др.)
Как показали данные литературы, эффективность лечения рака желудка зависит от организации, возможностей различных диагностических технологий, используемых для выявления начальных, малых и бессимптомных его форм, объема и качества оперативного вмешательства, ведение больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Изучение этих проблем является актуальным до настоящего времени.
Цель исследования: Улучшить показатели радикального хирургического лечения рака желудка с использованием методов его ранней диагностики. Задачи исследования:
-
Исследовать состояние онкологической службы и заболеваемость населения Приморского края раком желудка.
-
Изучить показатели компьютерной дермографии нормально функционирующего желудка.
3. Выяснить возможности компьютерной дермографии в диагностике
различных заболеваний, начальных, малых и бессимптомных форм рака желуд
ка.
4. В сравнении с современными технологиями, дать клинико-
функционалыгую оценку методу КД в диагностике начальных, малых и бес
симптомных форм рака желудка.
5. Определить значение КД как скринингового метода в диагностике за
болеваний желудка.
Научная новизна.
-
Проведен анализ заболеваемости людей раком желудка в Приморском крае с позиций его ранней диагностики.
-
Дано обоснование причин поздней диагностики рака желудка в Приморском крае.
-
Впервые с целью диагностики различных заболеваний начальных, малых и бессимптомных форм рака желудка применен диагностический комплекс компьютерной дермографии КД-01-03.
-
Впервые проведено изучение показателей компьютерного дермографа в плане определения их значений нормально функционирующего желудка, при его заболеваниях и начальных неопластических процессов в нем.
5. В сравнении с другими современными диагностическими приемами
(фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия, контрастная рентгеноскопия, ком
пьютерная томография и др.) изучена возможность КД-комплекса при проведе-
нии профилактических осмотров на предмет выявления начальных и бессимптомных злокачественных заболеваний желудка.
-
Определены показания к применению КД и других современных методов для диагностики различньк заболеваний, начальных и бессимптомных форм рака желудка.
-
Впервые дана оценка диагностической значимости метода компьютерной дермографии как скринингового в диагностике заболеваний желудка.
Практическая значимость. Среди онкологической группы больных по числу запущенных случаев рак желудка стоит на первом месте и составляет 53,9%. Это определяет высокую летальность больных с раком желудка в течение первого года с момента установления диагноза. В 2000 году в Приморском крае она составляла 43,3%. Поэтому ранняя диагностика предраковых заболеваний и рака желудка с использованием метода компьютерной дермографии в комплексе с другими современными диагностическими технологиями будет способствовать улучшению результатов хирургического лечения этой группы больных.
Применение КД в диагностике заболеваний желудка, а также в скрининге при массовых медицинских осмотрах населения, позволит значительно повысить уровень оказания медицинской помощи больным с заболеванием желудка на догоспитальном и стационарном этапах лечения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Среди онкологических заболеваний в Приморском крае рак желудка с 1998 года стоит на 3-м месте после рака легких и кожи и в среднем составляет 10,8±1,24%. По числу запущенных случаев он занимает первое место и составляет 53,9±2,03%.
-
Состояние нормально функционирующего желудка взрослого человека характеризуется определенными показателями кривых графиков всех базовых функций КД.
-
При хронических неспецифических заболеваниях желудка на КД графиках базовых функций определяется рассогласование кривых F,-F5, характе-
ризующих сосудистый комплекс и адренорецепторов соединительной нервной и эпителиальной тканей с волновыми пиками в зависимости от выраженности и локального проявления патологического очага.
-
При наличии патологического пролиферативного процесса в желудке наблюдается уплощение кривых всех КД графиков базовых функций на спино-мозговой оси в определенных сегментах, названное «очагом децентрализации», соответствующее сегменту оси, получающему информацию от желудка с локальным опухолевым образованием. Одновременно отмечается участок рассогласования базовых функций в центральных отделах нервной системы, названный очагом синхронизации» или же «доминантным очагом».
-
Разработанные с помощью КД исследований диагностические критерии, отражающие последовательные фазы единого патологического процесса в желудке, способствуют выявлению воспалительных, язвенных и пролифера-тивных процессов в нем на начальном этапе развития патологии. Это позволяет использовать данный метод исследования в качестве скринингового при массовых обследованиях населения, лиц с риском развития заболеваний желудка и больных с различными патологическими процессами в желудке, что будет способствовать снижению частоты запущенных форм рака желудка.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на Японо-Российском медицинском симпозиуме, Япония, Саппоро, (1997); на 2-ой Дальневосточной региональной конференции с Всероссийским участием, Владивосток, (1998); Русско-Японском медицинском симпозиуме, Хабаровск, (1998); на 3-ем Дальневосточном международном симпозиуме по Онкологии, Владивосток, (1998); на первой Дальневосточной онкологической конференции, Владивосток, (1999); Российско-Японский медицинский симпозиум, Благовещенск, (2000).
Личный вклад автора. Автор самостоятельно обследовал больных с заболеваниями желудка и население Приморского края на предмет выявления больных с предраковыми и опухолевыми заболеваниями желудка. Проводил
фиброгастродуоденоскопию с прицельной биопсией, исследования на компьютерном дермографе, вел наблюдение за больными до и после операции.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.
Объем и структура диссертации. Работа написана на/%страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, литературного обзора, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами, 18 рисунками, 4 историями болезней. Указатель литературы включает ссылки на 321 отечественных и 74 иностранных авторов.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, легальность при острых хирургических заболеваниях не снижается, послеоперационные осложнения достигают 0,7-10,6% (Гости-гдевВ-К. с соавт., 1992, Пиксин И.Н., Романов М.Д., 1995, Слепых Н.И., 2000, Гузеев А.И., 2000). Неудовлетворительные результаты лечения ранних послеоперационных осложнений обусловлены, в основном несвоевременной их диагностикой и поздним выполнением релапаротомии (ДА. Петухов, 1992, За-верныйЛ.Г. с соавт., 1996, Гужков О.Н., 1997, Мартов Ю.Б., 1998). Учитывая это, поиск новых методов диагностики острой хирургической патологии, а также прогнозирования и ранней диагностики послеоперационных осложнений является актуальным.
В последние годы значительно возрос интерес к роли пуринового обмена в патофизиологии многих заболеваний. Известна патогенетическая роль нарушений пуринового метаболизма при остром инфаркте миокарда и ишемической болезни сердца (Bassenge Е et al. 2000), сахарном диабете (Мадянов И.В., 1999), остром гепатите (Бондаренко И.Г. с соавт., 1990, Bechtel Y.C. et al., 2000), при гипокспческих повреждениях органов (Орешников Е.В. с соавт., 2001, Akdemor Н. et al., 2001), хронических заболеваниях легких (Heunks L.M. et al, 1999).
Основным ферментом в пуриновом обмене является ксантиноксидаза (КО) -флавопротеид, катализирующий одновременно окисление гипоксантина в ксан-тші и ксантина в мочевую кислоту. В зависимости от условий, окислительно-восстановительная цеш, фермента взаимодействует либо с НАД (D-форма) либо с кислородом (О-форма). А в ходе реакции, параллельно с окислеігием пуринового субстрата, происходит генерация соответственно либо НАДФ, либо супер-оксиданион радикала в смеси с перекисью водорода (Шелепина Е.П. с соавт., 1990) - так называемые активированные формы кислорода (АФК). Неконтролируемая генерация АФК приводит к повреждению клеток. В результате процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) происходит модификация мембранных липидов и липопротеидов, приводящая в отдельных случаях к разрушению клетки (Рябов Г.А. с соавт., 1991, 2000). D-Ю трансформация происходит в условиях гипоксии и недостатка субстрата. В этом заключается механизм патологического действия КО.
Данные литературы последних лет свидетельствуют о многогранной роли КО в патогенезе многих заболевашгіі, однако остаются неизучешгыми вопросы нарушений обмена пуринов при острой хирургической патологии. Имеются сведения об увеличении активности КО при остром панкреатите (Григорев-ский В.П. с соавт., 1989,1990, 1991), перитоните (Толмач А.Б. с соавт., 2000).
Вместе с тем: 1) не изучена роль КО в заживлении поврежденной во время операции брюшины;
2) нет сведений о взаимоотношениях активности КО и биогенных аминов в поврежденной во время операции брюшине;
-
отсутствуют сведения об активности КО при острой хирургической патологии и ее динамике в послеоперационном периоде;
-
не изучена взаимосвязь пуринового обмена и процессов ПОЛ у больных с острой хирургической патологией.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить роль ксантиноксидазы в патогенезе некоторых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и возможность использования определения ее активности в прогнозе и диагностике развития осложнений в послеоперационном периоде.
-
Изучить в эксперименте динамику содержания ксантиноксидазы и ее взаимоотношения с содержанием биогенных аминов (гистамина, серотонина, ка-техоламинов), гепарина в поврежденной висцеральной брюшине на различных сроках послеоперационного периода и влияние активности фермента на характер заживления последней.
-
Исследовать активность ксантиноксидазы и ее взаимосвязь с показателями ПОЛ у больных с различной острой хирургической патологией органов брюшной полости.
-
Исследовать динамику активности кештиноксидазы при развитии различных осложнений в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией.
-
Установить возможность определения активности ксантиноксидазы в прогнозе и диагностике развития осложнений в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
В результате проведения исследований впервые:
-
В условиях эксперимента определена динамика активности КО и ее взаимоотношения с содержанием биогенных аминов (гистамина, серотонина, кате-холаминов) и гепарина в поврежденной во время операции брюшине на различных сроках поспеоперациоішого периода и выявлена роль активности изучаемого фермента на характер заживления последней.
-
Установлена роль КО в патогенезе развития острой хирургической патологии органов брюшной полости.
-
Изучены взаимоотношения пуринового обмена с показателями ПОЛ, интоксикации у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
-
Выявлены особенности содержания ксантиноксидазы при развитии осложнений в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: 1. Полученные результаты экспериментального исследования позволяют расширить и углубить понимание патофизиологических механизмов развития острой хирургической патологии органов брюшной полости.
-
Доказана целесообразность определения активности КО в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и в прогнозировании и диагностике послеоперационных осложнений.
-
Показано, что значительное уменьшение активности КО при острой хирургической патологии свидетельствует о выраженной тканевой гипоксии. Значительное повышение или снижение активности фермента на 5-7 сутки по-слеоперациошюго периода являются признаками развития осложнений.
