Введение к работе
Актуальность темы диссертации
Проблема острого панкреатита является одной из самых сложных в неотложной хирургии органов брюшной полости. Несмотря на достигнутые успехи в совершенство-ваніш диагностики, интенсивной и антибактериальной терапии, хирургических методов лечения с привлечением возможностей малоинвазивной хирургии, общая летальность при тяжелом остром панкреатите на протяжении последних десятилетий сохраняется на высоком уровне до 10-30 % и достигает при инфицированном панкреонекрозе 85 % [Шалимов А.А., 1997, L. Malbrain et al. 2007]. Исследователи отмечают изменение лишь структуры летальности, и если раньше большую часть летальных исходов наблюдала в первую фазу панкреонекроза - на фоне гемодинамических нарушений, то сейчас больные чаще умирают в поздних стадиях заболевания вследствие присоединения инфекции и развития панкреатогетшого сепсиса [Нестеренко ІО.И. и др., 1998, Савельев B.C. и др., 1999]. Ранняя диагностика инфицированного панкреонекроза представляет значительные трудности, что часто приводит к выбору необоснованной тактики лечения. Диагностические ошибки при инфекционных осложнениях панкреонекроза возникают в 40 % случаев [Runkel N.S. et. al, 2005]. Учитывая, что панкреопскроз сопровождается развитием системной воспалительной реакшш даже при отсутствии инфекции, а традиционно используемые клшшко-лабораториые показатели воспаления не являются специфичными и чувствительными для диагностики панкреатогенной инфекции, весьма актуальным является поиск новых эффективных маркеров инфекции, а также проведение комплексной диагао-стики инфицированного панкреонекроза [Buchler M.W. et al., 2004, Т. Ueda et al., 2007].
Своевременная диагностика панкреатической инфекции является очень актуальной, так как предсказанпе возможности развития инфицированного панкреонекроза приводит к смеие дальнейшей тактики лечения. Если стерильный панкреонекроз в большинстве случаев лечится консервативно [W. Hartwig et al., 2005, Н. Ranson et al., 1977], то в случае возникновения панкреатической инфекции показана неотложная операция [S.L. Triester et al., 2005]. В противных обстоятельствах, если по каким-либо причинам не проводится адекватное оперативное лечение, в группе больных шіфицированньгм шшкреопекрозом отмечается 100 % летальность [M.W. Buchler et al., 2004]. Даже при наличии распространенного панкреонекроза летальность не превышает 10% до тех пор, пока очаг некротической деструкции остается стерильным [III E.L.Bradley, 2006, I. Karimgani et al., 2005]. Запоздалая диагностика инфицированного панкреонекроза ведет к несвоевременному выполнению оперативного вмешательства, прогрессированию сепсиса, росту летальности от острого панкреатита [Z.X. Sun, et al., 2006].
В последнее время внимание исследователей обращено иа два новых метода диагностики, позволяющих дифференцировать стерильный и инфицированный панкреонекроз: нро-калыштониновый тест (ІЖТ) и тонко-игольная аспирационная биопсия (ТИАБ) ткани поджелудочной железы под контролем УЗ/КТ [Б.Р. Гельфанд, 2005, Р.С. Freeny, 1993]. Однако место этих методов в комплексной диагностике панкреатической инфекции в настоящее время окончательно не определено. Не установлено влияние повышенного внугрибрюшного давления у больных острым деструктивным панкреатитом на вероятность развития инфицированного панкреонекроза и возможность использования измерения уровня внутрибрюшной гипертензии для прогнозирования и диагностики панкреатической инфекции. В целом отсутствует единый алгоритм дифференциальной диагностики стерильного и пнфицировашюго панкреонекроза, доступный для использования в стационарах различной мощности.
Таким образом, инфицированный панкреонекроз является самой тяжелой и прогностически неблагоприятной формой острого панкреатита. Назрела жизненная необходимость в разработке системы ранней и точной диагностики панкреатической инфекции. Нерешенность изложенных вопросов, имеющих важное теоретическое и практическое значение, обосновывает актуальность проблемы своевременной диагностики инфицированного панкреонекроза и необходимость дальнейших исследований.
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики и лечения гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита.
Задачи исследования
Выделить наиболее информативные показатели для прогнозирования и диагностики инфицированного панкреонекроза, определить диагностическую ценность каждого прогностического фактора.
Оптимизировать диагностику инфицированного панкреонекроза с использованием компьютерной обработки клинических данных «искусственные нейронные сети», мониторинга внутрибрюшного давления, прокальцитонинового теста и тонко-игольной аспирационной биопсии парапанкреатической клетчатки под УЗ-контролем.
Изучить эффективность предложенных методов диагностики в клинике.
Разработать эффективную и доступную в использовании для стационаров различного уровня систему ранней диагностики гнойных осложнений у больных острым панкреатитом.
Научная новизна исследования
В диссертационной работе автором в первые создана оитимизированная система ранней диагностики гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита, которая заключается в выделении группы больных с высоким риском развития инфекционных осложнений панкреонекроза и прогнозируемой высокой степенью диагностической достоверности при помощи «искусственных нейронных сетей», мониторинга внутрибрюшного давления (ВБД), прокальцитонинового теста (ПК'Г) и гонко-игольной аспирационной биопсии (ТИАБ) парапанкреатической клетчатки под УЗ-контролем для подтверждения развития панкреатической инфекции. Мировая новизна результатов заключается в том, что в первые разрабаган способ, позволяющий повысить эффективность дпапюстики, улучшить результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом и следовательно снизить общую и послеоперационную летальности (Патент на изобретение «Способ прогнозирования гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита», получено уведомление о положительном результате ігредваритедьной экспертизы, регистрационный № а200710!4.от30 ноября 2007 г. (Республика Беларусь)).
Практическая значимость работы
На основании проведенного клинического исследования, разработана и внедрена в клинику оптимизированная система ранней диагностики гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита. Убедительно доказано, что результаты дпапюстики и мониторинга острого деструктивного панкреатита с применением разработанного алгоритма дпапюстики острого панкреатита показали высокую эффективность системы комплексной диагностики инфицированного панкреонекроза, что при использовании в работе клиники в совокупности с оптимизированной лечебной тактикой оказали существенное влияние на результаты лечения больных и выразилась в существенном снижении общей и послеоперационной летальности.
Основные положения диссертации, выносимые ня защиту
1. Наиболее информативными показателями для прогаозирования и диагностики инфицированного панкреонекроза в ходе динамического наблюдения за больным с тяжелым острым панкреатитом являются: зарепістрированпое динамическое ухудшепие общего состояния, продолжительность заболевания, критерии ССВР, высокое внутрибрюш-ное давление и лабораторный мониторинг: определение уровня гемоглобина крови, мочевины, общего белка крови.
Для ранней диагностики инфицированного панкреонекроза наиболее оптимальными являются компьютерный мониторинг с использованием искусственных нейронных сетей, определение повышенного внутрибрюшного давления, комплексное последовательное применение ітрокальцитоншювого теста и тонко-игольной аспирациошюй биопсии под УЗ-коіггролем.
Разработанная система ранней диагностики инфицированного ианкреонекроза дает возможность раньше диагностировать гнойно-септические осложнеїшя острого деструктивного панкреатита, что в комплексе со своевременным профилактическим лечением позволяет предотвратить развитие гнойно-септических осложнений и снизить послеоперационную летальность с 20,5 % до 10,5 %.
Связь работы с крупными научными программами и темами
Тема диссертации соответствует приоритетным направлениям фундаментальных и прикладных научных исследований, поэтому диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научных исследований Учреждения образования «Гомельский государственным медицинский университет» в рамках задания кафедры хирургических болезней № 3: «Оценка эффективности п оптимизация методов диагностики инфицированного панкреонекроза», (№ Гос. регистрации 20053760 в УТР НИОКР, сроки выполнения 2005-2008 гг).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования и рекомендации, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, внедрены в работу хирургических отделений учреждений «Гомельская областная клиническая больница» и «Гомельская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» и используются для диагностики п лечения, больных с острым деструктивным панкреатитом.
Апробация результатов диссертации
Результаты исследований и основные положения работы представлены на: ХШ-м Съезде хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях» (г. Гомель, 2006 г.); 4-й международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине - 2007» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.); 1-м съезде хирургов Южного Федерального Округа (г. Ростов-на-Дону, 2007 г.); 14-м международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2007 г.); Ш-й международной конференции «Стратегия качества в промышленности и образовании» (г. Варна, Болгария, 2007 г.); 7-й Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (г. Москва, 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (г. Сочи, 2007 г.), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (г. Гомель, 2008 г.), объединительной конференции Европейского панкреатологического клуба и Международной панкреато-логической ассоциации (Joint Meeting of the European Pancreatic Club (EPC) and the International Association of Pancreatology (IAP) (г. Лодзь, Польша, 2008 г.), 1-й международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б. В. Петровского (г. Москва, 2008 г.), 15-м международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (г. Казань, 2008 г.), Актуальные вопросы хирургии: Материалы XXV Пленума Правления Ассоциации белорусских хирургов и Республиканской научно-практической конференции (г. Борисов, 2008 г.).
Оігубликованность результатов диссертации
По теме диссертации опубликованы 29 научных работ, из них: I монография, 7 научных статей в рецензируемых научных журналах, 7 научных статей в медицинских журналах, 4 научных статьи в сборниках научных трудов, 10 научных статей в материалах конференций, симпозиумов, съездов. Получены: 1 - патент на изобретение, 1 - инструкция па метод, Разработаны: 2 - рационализаторских предложения, 2 - акта о внедрении.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа написана на русском языке, изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, списка сокращений, введения, общей характеристики работы, основной части, включающей 7 глав, заключения, библиографического списка, списка публикации соискателя и приложения. Диссертация иллюстрирована 38 рисунками и 22 таблицами. Количество использованных библиографических источников —199; собственных публикаций соискателя — 29.
