Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита (обзор литературы) 9-31
1.1. Инфицированный панкреонекроз как форма острого панкреатита 9-13
1.2. Современные возможности диагностики панкреатической инфекции 13-18
1.3. Клинико-лабораторная диагностика инфицированного панкреонекроза 18-21
1.4. Внутрибрюшная гипертензия при остром панкреатите и инфицированном панкреонекрозе 21 -28
1.5. Специальные методы идентификации инфекционной фазы панкреонекроза 28-31
Глава 2. Материалы и методы исследования . 32-46
2.1. Клиническая характеристика больных 32-36
2.2. Общая характеристика материалов и методов исследования 3 6-3 8
2.3. Методы диагностики инфекционных осложнений панкреонекроза 38-45
2.3.1. Компьютерная модель экспертной системы диагностики инфицированного панкреонекроза 38-39
2.3.2. Методика измерения внутрибрюшного давления у больных инфицированным панкреонекрозом 39-41
2.3.3. Методика определения прокальцитонина плазмы крови 42-43
2.3.4. Методика интервенционной ультрасонографии 43-45
2.4. Статистические методы исследования 45-46
Глава 3. Результаты собственных исследований 47-91
3.1. Определение вероятности развития панкреатической инфекции по данным клинического и лабораторного мониторинга 47-52
3.1.1. Результаты клинического мониторинга в диагности ке инфицированного панкреонекроза 47-50
3.1.2. Динамика лабораторных показателей в прогнозировании гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита 50-52
3.2. Роль лучевой диагностики и математического моделирования «искусственных нейронных сетей» в определении вероятности развития панкреатической инфекции 52-68
3.2.1. Лучевая диагностика инфицированного панкреонек роза 53
3.2.2. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы при панкреонекрозе и его осложнениях 53-57
3.2.3. Компьютерная томография поджелудочной железы при инфицированном панкреонекрозе 58-62
3.2.4. Математическое моделирование «искусственных нейронных сетей» в оценке вероятности развития инфицированного панкреонекроза 62-68
3.3. Мониторинг внутрибрюшного давления в диагностике инфицированного панкреонекроза 68-74
3.3.1. Роль изменения внутрибрюшного давления в диагностике ифицированного панкреонекроза 69-74
3.4. Прокальцитониновый тест и тонко-игольная ас пирационная биопсия в диагностике инфицирован ного панкреонекроза 74-85
3.4.1. Место прокальцитонинового теста в ранней диагностике инфекционных осложнений панкреонекроза 74-78
3.4.2. Роль тонко-игольной аспирационной биопсии в диагностике инфицированного панкреонекроза 78-85
3.5. Алгоритм диагностики инфекционных осложнений панкреонекроза и результаты его использования в клинике 85-91
3.5.1. Алгоритм диагностики инфекционных осложнений панкреонекроза 85-88
3.5.2. Эффективность использования диагностического алгоритма в клинической практике 88-91
Заключение 92 99
Выводы 100-101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103-115
- Клинико-лабораторная диагностика инфицированного панкреонекроза
- Компьютерная модель экспертной системы диагностики инфицированного панкреонекроза
- Динамика лабораторных показателей в прогнозировании гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита
- Прокальцитониновый тест и тонко-игольная ас пирационная биопсия в диагностике инфицирован ного панкреонекроза
Введение к работе
Актуальность темы диссертации
Проблема острого панкреатита является одной из самых сложных в неотложной хирургии органов брюшной полости. Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании диагностики, интенсивной и антибактериальной терапии, хирургических методов лечения с привлечением возможностей малоинвазивной хирургии, общая летальность при тяжелом остром панкреатите на протяжении последних десятилетий сохраняется на высоком уровне до 10-30 % и достигает при инфицированном панкреонекрозе 85 % [44, 127, 79, 162]. Исследователи отмечают изменение лишь структуры летальности, и если раньше большую часть летальных исходов наблюдали в первую фазу панкреонекроза - на фоне гемодинамических нарушений, то сейчас больные чаще умирают в поздних стадиях заболевания вследствие присоединения инфекции и развития панкреатогенного сепсиса [14, 38, 17, 41]. Ранняя диагностика инфицированного панкреонекроза представляет значительные трудности, что часто приводит к выбору необоснованной тактики лечения. Диагностические ошибки при инфекционных осложнениях панкреонекроза возникают в 40 % случаев [183]. Учитывая, что панкреонекроз сопровождается развитием системной воспалительной реакции даже при отсутствии инфекции, а традиционно используемые клинико-лабораторные показатели воспаления не являются специфичными и чувствительными для диагностики панкреатогенной инфекции, весьма актуальным является поиск новых эффективных маркеров инфекции, а также проведение комплексной диагностики инфицированного панкреонекроза [79, 162].
Своевременная диагностика панкреатической инфекции является очень актуальной, так как предсказание возможности развития инфицированного панкреонекроза приводит к смене дальнейшей тактики лечения. Если стерильный панкреонекроз в большинстве случаев лечится консервативно [128, 153], то в случае возникновения панкреатической инфекции показана неотложная операция [187]. В противных обстоятельствах, если по каким-либо причинам не проводится адекватное оперативное лечение, в группе больных инфицированным панкреонекрозом отмечается 100 % летальность [79]. Даже при наличии распространенного панкреонекроза летальность не превышает 10% до тех пор, пока очаг некротической деструкции остается стерильным [61, 152, 63]. Запоздалая диагностика инфицированного панкреонекроза ведет к несвоевременному выполнению оперативного вмешательства, прогрессированию сепсиса, росту летальности от острого панкреатита [168].
В последнее время внимание исследователей обращено на два новых метода диагностики, позволяющих дифференцировать стерильный и инфицированный панкреонекроз: прокальцитониновый тест (ПКТ) и тонко-игольная аспирационная биопсия (ТИАБ) ткани поджелудочной железы под контролем УЗ/КТ [12, 91, 185]. Однако место этих методов в комплексной диагностике панкреатической инфекции в настоящее время окончательно не определено. Не установлено влияние повышенного внутрибрюшного давления у больных острым деструктивным панкреатитом на вероятность развития инфицированного панкреонекроза и возможность использования измерения уровня внутрибрюшной гипертензии для прогнозирования и диагностики панкреатической инфекции. В целом отсутствует единый алгоритм дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза, доступный для использования в стационарах различной мощности.
Таким образом, инфицированный панкреонекроз является самой тяжелой и прогностически неблагоприятной формой острого панкреатита. Назрела жизненная необходимость в разработке системы ранней и точной диагностики панкреатической инфекции. Нерешенность изложенных вопросов, имеющих важное теоретическое и практическое значение, обосновывает актуальность проблемы своевременной диагностики инфицированного панкреонекроза и необходимость дальнейших исследований.
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики и лечения гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита.
Задачи исследования
Выделить наиболее информативные показатели для прогнозирования и диагностики инфицированного панкреонекроза, определить диагностическую ценность каждого прогностического фактора.
Оптимизировать диагностику инфицированного панкреонекроза с использованием компьютерной обработки клинических данных «искусственные нейронные сети», мониторинга внутрибрюшного давления, прокальцитонинового теста и тонко-игольной аспирационной биопсии парапанкреатической клетчатки под УЗ-контролем.
Изучить эффективность предложенных методов диагностики в клинике.
Разработать эффективную и доступную в использовании для стационаров различного уровня систему ранней диагностики гнойных осложнений у больных острым панкреатитом.
Научная новизна исследования
В диссертационной работе автором в первые создана оптимизированная система ранней диагностики гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита, которая заключается в выделении группы больных с высоким риском развития инфекционных осложнений панкреонекроза и прогнозируемой высокой степенью диагностической достоверности при помощи «искусственных нейронных сетей», мониторинга внутрибрюшного давления (ВБД), прокальцитонинового теста (ПКТ) и тонко-игольной аспирационной биопсии (ТИАБ) парапанкреатической клетчатки под УЗ-контролем для подтверждения развития панкреатической инфекции. Мировая новизна результатов заключается в том, что в первые разработан способ, позволяющий повысить эффективность диагностики, улучшить результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом и следовательно снизить общую и послеоперационную летальности (Патент на изобретение «Способ прогнозирования гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита», получено уведомление о положительном результате предварительной экспертизы, регистрационный № а 20071014.от 30 ноября 2007 г).
Практическая значимость работы
На основании проведенного клинического исследования, разработана и внедрена в клинику оптимизированная система ранней диагностики гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита. Убедительно доказано, что результаты диагностики и мониторинга острого деструктивного панкреатита с применением разработанного алгоритма диагностики острого панкреатита показали высокую эффективность системы комплексной диагностики инфицированного панкреонекроза, что при использовании в работе клиники в совокупности с оптимизированной лечебной тактикой оказали существенное влияние на результаты лечения больных и выразилась в существенном снижении общей и послеоперационной летальности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Наиболее информативными показателями для прогнозирования и диагностики инфицированного панкреонекроза в ходе динамического наблюдения за больным с тяжелым острым панкреатитом являются: зарегистрированное динамическое ухудшение общего состояния, продолжительность заболевания, критерии ССВР, высокое внутрибрюш-ное давление и лабораторный мониторинг: определение уровня гемоглобина крови, мочевины, общего белка крови.
Для ранней диагностики инфицированного панкреонекроза наиболее оптимальными являются компьютерный мониторинг с использованием искусственных нейронных сетей, определение повышенного внутрибрюшного давления, комплексное последовательное применение прокальцитонинового теста и тонко-игольной аспирационной биопсии под УЗ-контролем.
Разработанная система ранней диагностики инфицированного панкреонекроза дает возможность раньше диагностировать гнойно-септические осложнения острого деструктивного панкреатита, что в комплексе со своевременным профилактическим лечением позволяет предотвратить развитие гнойно-септических осложнений и снизить послеоперационную летальность с 20,5 % до 10,5 %.
Связь работы с крупными научными программами и темами
Тема диссертации соответствует приоритетным направлениям фундаментальных и прикладных научных исследований, поэтому диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научных исследований Учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» в рамках задания кафедры хирургических болезней № 3: «Оценка эффективности и оптимизация методов диагностики инфицированного панкреонекроза», (№ Гос. регистрации 20053760 в УТР НИОКР, сроки выполнения 2005-2008 гг).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования и рекомендации, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, внедрены в работу хирургических отделений учреждений «Гомельская областная клиническая больница» и «Гомельская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» и используются для диагностики и лечения, больных с острым деструктивным панкреатитом.
Апробация результатов диссертации
Результаты исследований и основные положения работы представлены на: ХШ-м Съезде хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях» (г. Гомель, 2006 г.); 4-й международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине - 2007» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.); 1-м съезде хирургов Южного Федерального Округа (г. Ростов-на-Дону, 2007 г.); 14-м международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2007 г.); Ш-й международной конференции «Стратегия качества в промышленности и образовании» (г. Варна, Болгария, 2007 г.); 7-й Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (г. Москва, 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (г. Сочи, 2007 г.), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (г. Гомель, 2008 г.), объединительной конференции Европейского панкреатологического клуба и Международной панкреато-логической ассоциации (Joint Meeting of the European Pancreatic Club (EPC) and the Iinter-national Association of Pancreatology (JAP) (г. Лодзь, Польша, 2008 г.), 1-й международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б. В. Петровского (г. Москва, 2008 г.), 15-м международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (г. Казань, 2008 г.), Актуальные вопросы хирургии: Материалы XXV Пленума Правления Ассоциации белорусских хирургов и Республиканской научно-практической конференции (г. Борисов, 2008 г.).
Опубликованность результатов диссертации
По теме диссертации опубликованы 29 научных работ, из них: 1 монография, 7 научных статей в рецензируемых научных журналах, 7 научных статей в медицинских журналах, 4 научных статьи в сборниках научных трудов, 10 научных статей в материалах конференций, симпозиумов, съездов. Получены: 1 - патент на изобретение, 1 - инструкция на метод, Разработаны: 2 - рационализаторских предложения, 2 - акта о внедрении.
Структура и объем диссертации
Клинико-лабораторная диагностика инфицированного панкреонекроза
В настоящее время инфицированный панкреонекроз считается основным фактором, приводящим к высокой летальности при остром панкреатите (ОП) [26, 121, 23]. Свыше 80 % больных с панкреонекрозом умирают в связи с развитием инфекционных осложнений [87, 54]. Однако, применительно к инфицированному панкреонекрозу до последнего времени существовала терминологическая путаница. Определения воспалительных заболеваний поджелудочной железы были предметом обсуждения на нескольких международных форумах по панкреатиту, состоявшихся в Марселе (1963) [158], Кембридже (1983) [159], Марселе (1984) [180, 163]. Но только на конференции в Атланте (США, 1992) [61, 62] выделена отдельная нозологическая форма острого панкреатита - инфицированный панкреонекроз (ИПН) - во многом определяющая прогноз, принципы профилактики, диагностики и лечения заболевания.
На этой конференции, явившейся очень важным международным хирургическим форумом с точки зрения выработки единой лечебно-диагностической стратегии при остром панкреатите, в результате соглашения 40 ведущих хи-рургов-панкреатологов рекомендована классификация, основанная на выделении внутрибрюшных и системных осложнений ОП с учетом особенностей развития воспалительного, некротического процесса и степени тяжести заболевания. Согласно принятой в Атланте (США) классификации рекомендовано различать следующие формы острого панкреатита: 1) острые жидкостные образования; 2) панкреатический некроз (стерильный); 3) инфицированный панкреонекроз; 3) острые кисты (псевдокисты); 4) панкреатический абсцесс [61, 62]. В настоящее время все исследования по проблеме острого панкреатита и инфицированного панкреонекроза проводятся с учетом классификации, принятой в Атланте (США) в 1992 году [67, 194, 186, 57, 77, 176].
Опрос сотрудников хирургических школ Российской Федерации, проведенный Савельевым B.C. с соавт. в 2000 году, показал, что рекомендации авторитетного Международного форума проигнорированы почти половиной опрошенных хирургов - только 53 % респондентов применяют классификацию (Атланта, 1992) в повседневной клинической практике. Среди хирургов, придерживающихся иных классификаций, большинство (63 %) использует классификацию Савельева B.C. с соавт. (1983), а 6 % опрошенных - классификацию Шалимова С.А. с соавт. (1990). При этом 12 % респондентов не придерживаются общепринятых классификаций, а предпочитают использовать собственные классификации местного значения для внутриучрежденческого употребления. В анализе результатов опроса отмечено, что среди хирургов, не использующих в своей практике международную классификацию, 51 % не согласны с выделением такой клинической формы острого панкреатита как инфицированный панкреонекроз. Свое мнение они аргументируют тем, что ведущие клинические и лабораторные проявления инфицированного и стерильного острого панкреатита схожи, а традиционно используемые методы диагностики не всегда позволяют достоверно оценить факт развития инфекции в зонах некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Такое положение, с одной стороны, свидетельствует об отсутствии единой научно-обоснованной лечебно-диагностической доктрины острого панкреатита, а с другой - препятствует объективной оценке результатов различных лечебных программ [67].
Среди хирургов стран СНГ в последнее время наибольшее распространение получила клинико-морфологическая классификация острого панкреатита Савельева B.C. с соавт. (2004), основу которой составляют решения, принятые на Международной конференции по острому панкреатиту (Атланта, 1992).
Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита (Савельев B.C. с соавт. Г2004)) Формы заболевания: 1. Отечный (интерстициальный) панкреатит. 2. Стерильный панкреонекроз. - по распространенности поражения: ограниченный и распространенный; - по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный); 3. Инфицированный панкреонекроз. Местные осложнения: В доинфекционную фазу: 1) парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации); 2) некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (пара-панкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.); 3) перитонит: ферментативный (абактериальный); 4) псевдокиста (стерильная); 5) аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт). В фазу инфицирования: 1) септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, па ракольной, паранефральной, тазовой; 2) панкреатический абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости); 3) перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный); 4). псевдокиста инфицированная; 5) внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи; 6) аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт). Системные осложнения: 1) панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутри-брюшных осложнениях; 2) септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях; 3) полиорганная недостаточность, как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.
По современным представлениям, основными клинико-морфологическими формами панкреатической инфекции являются инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс и инфицированная псевдокиста [170, 139]. На большом исследуемом материале (1396 больных) Beger H.G. et al. (1997) выявили, что среди больных острым деструктивным панкреатитом инфицированный панкреонекроз наблюдается в 22 % случаев, панкреатический абсцесс — 9 %, инфицированная псевдокиста — 2 % [139]. В целом панкреатическая инфекция осложняет течение панкреонекроза в 32 % случаев, острого панкреатита — у 9,5 % больных [49].
В настоящее время накоплено много данных микробиологических исследований у больных инфицированным панкреонекрозом. Микробиологическая характеристика панкреатической инфекции на основании анализа 12 литературных источников (500 больных и 712 идентифицированных микроорганизмов) [136] представлена в таблице 1.
Литературные данные свидетельствуют, что основными возбудителями панкреатической инфекции являются грамотрицательные микроорганизмы, в частности Escherichia coli (25-36 %), условно-патогенные энтеробактерии (клебсиел-ла, протей). На этом фоне частота выделения Enterococcus spp. составляет 3-40 %, а стафилококков - 2-57 %. Обращает внимание высокий уровень псевдомо-надной, стафилококковой и грибковой инфекции. Анаэробная инфекция выявляется в 15-30 % случаев. Полимикробный характер инфицирования чаще отмечается у больных с панкреатогенными абсцессами, чем при инфицированном панкреонекрозе [23, 143].
Компьютерная модель экспертной системы диагностики инфицированного панкреонекроза
У больных контрольной группы применяли однотипное базисное лечение, включающее терапию, направленную на устранение болей, коррекцию гемодинамики, дезинтоксикацию, инактивацию ферментов поджелудочной железы, профилактику гнойных осложнений стандартными антибиотиками по классической схеме. С целью ликвидации болевого синдрома использовали ненаркотические, наркотические аналгетики и спазмолитики (анальгин, ба 35 ралгин, трамадол, промедол, платифиллин, но-шпа и др.). Для подавления панкреатической секреции выполняли назогастральную декомпрессию, промывание желудка щелочными растворами. Снижение ферментной токсемии проводили введением трасилола, гордокса, контрикала, а также цитостатиками (5-фторурацил, циклофосфан).
Стабилизацию гемодинамики осуществляли переливанием реологически активных кровезаменителей (альбумин, реополиглюкин), а также глюкозо-новокаиновой смесью, раствором Рингера-Локка. Общий объем вводимой жидкости колебался от 3 до 5 литров при динамическом наблюдении за диурезом, пульсом, АД и центральным венозным давлением (ЦВД). При тяжелом остром панкреатите лечение в большинстве случаев осуществляли в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Больным с признаками тяжелого острого панкреатита (основная группа) проводили расширенный комплекс интенсивной терапии, включающий современные антиферментные препараты (овомин), лекарственные вещества, подавляющие экзокринную функцию поджелудочной железы (сандостатин, ок-треотид), методы экстракорпоральной детоксикации (биоспецифическая гемо-сорбция на «Овосорбе») и др. Овомин вводили внутривенно по 5-10 мл в течение 5-7 дней. Сандостатин («Sandos», Швейцария) и октреотид инъецировании подкожно или внутривенно по 300-600 мкг/сут в течение 5-7 дней. Сеансы биоспецифической гемосорбции на «Овосорбе» проводили до регресса симптоматики ферментной токсемии, нормализации показателей амилазы крови и мочи (3-5 сеансов).
Для профилактики гнойных осложнений в основной группе больных использовали внутривенные инъекции цефалоспоринов 3-4 поколений (цефтри-аксон, цефепим и др.) в сочетании с метранидазолом в течение 10-14 дней. При необходимости продолжения лечения переходили на противомикробные препараты группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлокса-цин) или карбапенемов (тиенам по 500 мг 4 раза в сутки внутривенно). Подобная тактика позволяла проводить смену 2-3 режимов антибактериального лечения у больных панкреонекрозом. Общая продолжительность курса введения антибиотиков составляла 15-45 дней. Показанием к прекращению курса антибактериальной терапии являлся полное обратное развитие симптомов ССВР.
Показанием к операции служили: 1) инфицированные формы панкреонекро-за независимо от степени полиорганных нарушений; 2) неэффективность комплексной консервативной терапии в течение 1—3 суток, прогрессирующая полиорганная недостаточность. Определение этих двух симптомокомплексов свидетельствует о крупномасштабном характере поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, «латентном» развитии инфицированных форм пан-креонекроза, что требует выполнения экстренного хирургического пособия. Таким образом, в работе проведен углубленный анализ результатов лечения 391 больного тяжелым острым панкреатитом, находившегося на лечении в У «ГОКБ» с 1996 по 2008 год. Для своевременной диагностики инфицированного панкреонекроза у 260 больных основной группы (2001-2008 гг.) использовали оптимизированную диагностическую программу, включающую выделение группы больных с высоким риском развития инфекционных осложнений панкреонекроза с помощью «искусственных нейронных сетей», а также подтверждение развития панкреатической инфекции путем мониторинга внутрибрюшного давления (ВБД), применение прокальцитонинового теста (ПКТ), тонко-игольной аспирационной биопсии (ТИАБ) парапанкреатической клетчатки под УЗ-контролем. В ходе исследования произвели сравнение результатов диагностики и лечения инфицированного панкреонекроза у больных тяжелым острым панкреатитом контрольной группы (1996-2000 гг.), лечение которой прводили с использованием общепринятых клинико-лабораторных критериев панкреатической инфекции.
Диагноз острого панкреатита устанавливали на основании клинических, лабораторных данных и результатов комплексного инструментального обследования. Комплекс лабораторных исследований включал: общий анализ крови (на автоматическом гематологическом анализаторе «Micros-60», Labix Diagnostics, Великобритания), мочи, определение содержания общего белка крови по биуретовой реакции, билирубина и его фракций методом Ендрасика-Грофа, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (на анализаторе FP-900, Labsystems, Финляндия), глюкозы крови, мочевины ферментативным методом, активности амилазы крови и мочи - по методу Каравея, С-реактивного белка — по латекс-тесту, электролитов крови (на анализаторе «Electrolyt Analyzer 9180», Roche). Кислотно-щелочное состояние крови (рН, рСОг, BE) исследовали эквилибрационным микрометодом Аструпа (на анализаторе ABL-50, Radimeter, Дания). Состояние свертывающей и противосвер-тывающей систем крови определяли путем тромбоэластографии и биохимического анализа нестабилизированной венозной крови макрометром (ЗАО «Со-лар», РБ). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле, предложенной Кальф-Калифом Я. Я. (1941).
Основными инструментальными методами диагностики острого панкреатита являлись: динамическое ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование грудной клетки и обзорная рентгенография живота, фибро-гастродуоденоскопия (ФГДС), ЭРХПГ. Для выявления панкреонекроза в диаг 37 ностический комплекс включали: динамическую компьютерную томографию брюшной полости, в том числе с внутривенным контрастным усилением, видеолапароскопию.
УЗИ выполняли с использованием серошкального эхосканера, работающего в режиме реального времени («Acuson 128ХР/10», General Electric, США). Сканер оснащен конвексными электронными датчиками на 3,5, 5,0 и 7,5 МГц с возможностью тангенциального крепления биопсийного адаптера под пункци-онные иглы 17-22 G. При этом рациональное сочетание разрешающей способности сканера, достаточная жесткость в системе «датчик - биопсийный адаптер - пункционная игла» определяли линейную, а не секторную пункционную траекторию с устойчивой визуализацией пункционного инструмента по всей длине биопсийного курсора, что повышало точность первичной пункции, также использовали эхосканеры «Aloca SSD-500, 600», Япония; «Sonoline 660S», Германия.
Динамика лабораторных показателей в прогнозировании гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита
В основу решения вопросов ранней диагностики инфекционных осложнений острого деструктивного панкреатита, установлено предположение, что диагностику инфицированного панкреонекроза следует проводить не по уровню какого-либо отдельно взятого неспецифического показателя, а на основании комплексной оценки результатов лабораторных, клинических, инструментальных методов исследования, физикальных данных и их комбинаций. Полученные в результате обработки историй болезни фактические материалы в виде качественных и количественных клинических и инструментальных признаков (35 показателей) зарегистрированные согласно протоколу, составили компьютерную базу данных использованных для аналитического исследования.
Для выявления информационно значимых признаков проведен сравнительный1 анализ в двух группах больных. Признак считали информационно значимым, если в группе 2 (инфицированный панкреонекроз) он встречался достоверно чаще или, наоборот, реже, чем в группе 1 (стерильный панкреонекроз), при условии, что разница оставалась достоверной (р 0,05). Следует заметить, что в первой группе выбирали максимальные значения лабораторных и клинических показателей за весь период наблюдения за больными, тогда как во второй группе использовали только данные, имевшиеся в день установления диагноза ИПН.
Учитывая данные литературы и собственные наблюдения, исходили из положения, что для диагностики инфицированного панкреонекроза важно не столько выявление определенных симптомов, сколько: а) представление об их динамике; б) соотнесение симптоматики со сроками от начала острого деструктивного панкреатита. Формально на второй неделе заболевания, руководствуясь лишь принципами общей хирургии, легко принять ошибочное решение об оперативном лечении лихорадящего пациента с пальпируемым болезненным инфильтратом. Известно, что именно к концу второй недели острого деструктивного панкреатита необходимо иметь четкое представление об исходах реактивной фазы заболевания, а в случаях нагноения инфильтрата, т. е. развития инфицированного панкреонекроза — установить показания к хирургиче 48 скому вмешательству, поэтому клинический мониторинг является необходимым условием для принятия правильного тактического решения.
В исследовании не участвовали больные с абсолютными признаками инфицированного панкреонекроза - гнойное отделяемое по дренажам (40 из 186 боль 49 ных ИПН - 21,5%); газ на КТ в проекции поджелудочной железы и парапан-креатической клетчатки (2 больных - 1,1%). Кроме того, критериями исключения из исследования служили все случаи молниеносного (фульминантного) острого панкреатита.
Как видно из таблицы 4, сравнение клинической картины стерильного и инфицированного панкреонекроза не позволило выявить специфических симптомов инфекционных осложнений острого деструктивного панкреатита. Однако отмечено некоторое преобладание в группе больных инфицированным панкре-онекрозом критериев ССВР, симптомов сдавления окружающих органов, особенно имеющих вид «второй волны» ухудшения состояния. В целом, при диагностике инфицированного панкреонекроза необходимо обращать внимание на следующие клинические признаки: усиление лихорадки, нередко до степени гектической; появление ознобов и потов; ухудшение самочувствия: бессонница, анорексия; увеличение перипанкреатического инфильтрата в размерах либо распространение его по подреберьям на боковые отделы живота вплоть до spina Шаса, либо выбухание кпереди; болезненность инфильтрата при пальпации; чувство переполнения желудка, рвоты, желтуха, пальпируемый желчный пузырь, расширение вен пищевода; отечность поясничных областей.
Следует отметить, что в группе больных с наиболее тяжелыми формами острого деструктивного панкреатита вышеперечисленная симптоматика окончательно оформлялась и возникала необходимость поставить правильный диагноз осложнения несколько ранее - на 7-9 сутки заболевания, а не к концу второй — началу третьей недели ОДП. Развитие инфицированного панкреонекроза у этих больных носит быстропрогрессирующий характер и отмечены следующие предрасполагающие факторы: в клиническом течении заболевания отсутствует «светлый промежуток» между ферментативной и реактивной фазами, исчезает граница между двумя волнами токсикоза (ферментативного и резор-бтивного); развитие ИПН происходит на фоне продолжающейся полиорганной недостаточности (энцефалопатия, респираторный дистресс-синдром, нестабильность гемодинамики, желтуха, олигурия, коагулопатия); характерен длительный, плохо поддающийся терапии парез кишечника.
Существует небольшая группа больных острым деструктивным панкреатитом, тщательный клинический мониторинг у которых позволял исключить инфекционные осложнения, а именно при снижении температурной кривой с уровня фебрильной лихорадки до субфебрильной, при отсутствии ознобов и проливных потов, в условиях улучшающегося самочувствия пациентов (нормализация сна и аппетита) и их активности, уменьшения размеров инфильтрата и исчезновения его болезненности при пальпации. В случаях стабилизации размеров инфильтрата, снижения его болезненности при пальпации, улучшения самочувствия пациентов при сохранении симптомов сдавления окружающих органов, описанная клиническая картина свидетельствовала о наступлении фазы асептической секвестрации — формировании постнекротической кисты.
Прокальцитониновый тест и тонко-игольная ас пирационная биопсия в диагностике инфицирован ного панкреонекроза
Основными методами инструментальной диагностики инфицированного пан-креонекроза, предваряющего проведение ТИАБ, являлись сонография и компьютерная томография. Необходимость в выполнении лапароскопии определяли наличием клинической картины перитонита, неинформативностью предыдущих исследований, а также возможностью применения метода с лечебной целью.
В основной группе больным с признаками тяжелого острого панкреатита проводили расширенный комплекс интенсивной терапии, которая включала применение современных антиферментных препаратов (овомин), лекарственных веществ, подавляющих экзокринную функцию поджелудочной железы (сандостатин, октреотид), экстракорпоральную детоксикацию, биоспецифическую гемосорбцию на «Овосорбе», которую осуществляли до обратного развития симптоматики ферментной токсемии, нормализации показателей амилазы крови и мочи (3-5 сеансов).
Антибактериальную профилактику в основной группе больных проводили с использованием внутривенного введения цефалоспоринов 3-4 поколений (цефтриаксон, цефепим и др.) в сочетании с метранидазолом в течение 10-14 дней. При необходимости продолжения антибактериального лечения переходили на использование противомикробных препаратов группы фторхино-лонов (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин) или карбапенемов (тиенам по 500 мг 4 раза в сутки внутривенно). Подобная тактика позволила проводить смену 2-3 режимов антибактериальной профилактики у больных панкреонек-розом. Общая продолжительность курса профилактического введения антибиотиков составляла 15-45 дней. Показанием к прекращению курса антибактериальной профилактики являлся полный регресс симптомов ССВР.
Для оценки эффективности разработанного диагностического алгоритма проведен сравнительный анализ результатов своевременности диагностики инфекционных осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом по двум периодам наблюдения (табл. 21).
В результате использования диагностического алгоритма снизилось число несвоевременно диагностированных инфекционных осложнений панкреонек-роза. Сравнительный анализ выявил, что процент ошибочно диагностированных септических деструктивных осложнений, потребовавших необоснованного оперативного лечения снизился с 14,0% в период с 1998-2000 гг., до 4,4% в период с 2006-2008 гг. Количество несвоевременно диагностированных гнойных осложнений снизилось с 10,0% в контрольной группе, до 2,2% случаев в основной группе. Кроме того, отмечено достоверное снижение числа случаев «поздних» системных осложнений панкреонекроза (СПОН, сепсис) -с 42,0% в контрольной группе, до 17,8% случаев в основной группе.
Примечание: — разница цифровых показателей в сравнительных группах больных статистически достоверна (р 0,05). Осложнения и летальность Контрольнаягруппа(п=100) Основная группа (п=45) Количество ранних «открытых» операций 14 14,0 2 4,4 Количество поздних (несвоевременных) операций 10 10,0 1 2,2 Количество случаев системных осложнений (СПОН, сепсис) 42 42,0 8 17,8 Сроки от начала заболевания до момента диагностики ИПН (М+т) 24,5±3,3 16,3±1,2 Значительным вкладом в своевременную верификацию гнойно-септических осложнений у больных основной группы явилось использование в качестве основных методов диагностики ПКТ и тонко-игольной аспирационной биопсии под УЗИ-наведением, обоснованных результатами математического моделирования. Использование ПКТ и ТИАБ повлияло не только на качество диагностики, но и на сокращение среднего времени между моментом начала заболевания и сроком хирургической санации гнойного очага в связи с диагностикой инфицированного панкреонекроза с 24,5±3,3 суток в группе сравнения, до 16,3±1,2 (р 0,05) суток в основной группе, что также в дальнейшем отразилось на результатах лечения больных острым панкреатитом.
Анализ результатов лечения больных тяжелым ОП выявил, что применение разработанного алгоритма диагностики инфекционных осложнений панкреонекроза и оптимизированной в связи с этим лечебной тактикой в основной группе больных сопровождаеся достоверным снижением инфекционных осложнений и основных показателей летальности. Специфичность, чувствительность и диагностическая точность диагностического алгоритма составляют соответственно 96 %, 90 %, 93 % (табл. 22). Таблица 22. Сравнительные результаты лечения больных тяжелым острым панкреатитом
Показатели летальности при СПОН в раннем послеоперационном периоде (первые 7 дней после операции) в основной группе достоверно не изменились (с 4,0% до 4,4%), что обусловлено первоначальной выраженностью нарушения жизненноважных функций при синдроме полиорганной недостаточности как в контрольной, так и в основной группах больных. Однако, благодаря включению в консервативную программу по профилактике инфицированного панкреонек-роза современных методов лечения, удалось добиться достоверного (с 52,0%) до 44,4% р 0,05) снижения количества гнойно-септических осложнений.
Своевременная диагностика признаков инфицирования и сокращение сроков хирургической санации гнойных очагов позволили в основной группе больных снизить количество случаев генерализации инфекции с развитием септического СПОН, что сказалось на цифрах летальности в послеоперационном периоде, которая составила 33,3%, против 50,0% в группе сравнения. В результате, общая летальность при остром деструктивном панкреатите снизилась с 53,0% в контрольной, до 24,4% в основной группах. Применение стандартизированного алгоритма диагностики инфицированного панкреонек-роза с учетом сроков заболевания и масштаба деструктивного процесса, а также отказ от ранних оперативных вмешательств, позволили снизить количество хирургических вмешательств на 8,3% в основной группе, уменьшить послеоперационную летальность с 46,0%, до 20,0% соответственно в контрольной и основной группах.
В результате анализа исходов лечения всех форм острого панкреатита, следует сделать вывод о том, что клиническое использование разработанного алгоритма диагностики и оптимизации лечения острого панкреатита позволило достоверно снизить общую и послеоперационную летальность с 5,1%, до 4,0% (р 0,05) и с 20,5%, до 10,5% (р 0,05) соответственно.
Таким образом, применение разработанного диагностического алгоритма в клинической хирургической практике при лечении острого деструктивного панкреатита дает возможность повысить эффективность системы комплексной ранней диагностики инфицированного панкреонекроза, что в совокупности с оптимизированной лечебной тактикой существенно улучшило результаты лечения этой категории больных. Специфичность, чувствительность и диагностическая точность диагностического алгоритма составляют соответственно 96%, 90 %, 93 %.
