Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы 1 CLASS 3
1.1. Анатомо-физиологические особенности и патогенетические механизмы развития тяжелых функциональных нарушений при повреждениях голеностопного сустава 13
1.2. Методы диагностики и комплексной оценки тяжести повреждений капсульно-связочного аппарата, сосудистых и регенераторных нарушений после травмы голеностопного сустава 18
1.3. Методы консервативного и хирургического лечения повреждений голеностопного сустава различной степени тяжести и их роль в активности регенераторных и восстановительных реакций 28
CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 3 CLASS 6
2.1. Характеристика больных .36
2.2. Методы клинической, рентгенологической, ультразвуковой диагностики и комплексной оценки циркуляторных нарушений в разные периоды после травм голеностопного сустава 43
2.2.1. Роль рентгенологических исследований в диагностике и оценке тяжестиповреждений голеностопного сустава.
2.2.2. Реовазография в диагностике нарушенийпериферического кровообращения при травмах голеностопного сустава 52
2.2.3. Термометрия - метод функциональной диагностики нарушений микрогемодинамики поврежденных тканей голеностопного сустава 56
2.2.3. Ультразвуковая диагностика повреждений голеностопного сустава 60
CLASS ГЛАВА 3. Обоснования к использованию методов консервативного и хирургического лечения повреждений голеностопного сустава CLASS 62
3.1. Общие обоснования для дифференцированного лечения повреждений голеностпоного сустава различной степени тяжести 62
ГЛАВА 4 . Преимущества методов хирургической хирургической реконструкции и коррекции наиболее тяжелых повреждений голеностопного сустава 67
CLASS ГЛАВА 5. Результаты и их обсуждение 8 CLASS 3
5.1. Информативная ценность современных методов диагностики повреждений голеностопного сустава 83
5.2. Результаты консервативного лечения травм голеностопного сустава в остром и отдаленном периоде 96
5.3. Результаты хирургического лечения повреждений средней и тяжелой степени 104
Заключение 135
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список используемой литературы 141
- Анатомо-физиологические особенности и патогенетические механизмы развития тяжелых функциональных нарушений при повреждениях голеностопного сустава
- Методы диагностики и комплексной оценки тяжести повреждений капсульно-связочного аппарата, сосудистых и регенераторных нарушений после травмы голеностопного сустава
- Методы клинической, рентгенологической, ультразвуковой диагностики и комплексной оценки циркуляторных нарушений в разные периоды после травм голеностопного сустава
- Информативная ценность современных методов диагностики повреждений голеностопного сустава
Введение к работе
Повреждения голеностопного сустава (ГСС) относятся к числу наиболее частых травм опорно-двигательного аппарата и составляют 12-24% по отношению ко всем повреждениям костей , а в структуре переломов костей голени достигают 40-60% [33, 61, 76, 131, 139, 140, 152, 153, 156, 175, 187, 191, 235, 247, 251, 273, 302]. Количество травм этой области растет ив 60-70% встречается у лиц трудоспособного возраста. Несмотря на: совершенствование методов консервативного и хирургического лечения этих повреждений количество неудовлетворительных результатов составляет от 5 до 30%, инвалидность достигает 28% [18, 34, 51, 79, 121, 125, 147, 161, 200, 229, 233, 269].
В повседневной практике врача-травматолога основным диагностическим методом при повреждениях голеностопного сустава является клинико-рентгенологический. Накопленный опыт показал, что переломы костей, образующих ГСС, более чем в 50% сопровождаются подвывихами и вывихами таранной кости, свидельствующими о вовлечении в патологический процесс капсульно-связочного аппарата (КСА).Для оценки тяжести костных повреждений ренгенологических методов обследования бывает достаточно, но особые сложности возникают в, диагностике сопутствующих мягкотканных и изолированных повреждений КСА, частота которых достигает 10-12%, а в некоторых видах спорта-50%. [ 24, 52, 104, 106, 116, 122, 147, 156, 162, 167, 177, 215, 241, 246, 264, 266, 280, 291]. Недооценка тяжести и неадекватное лечение этих повреждений нередко заканчивается хронической нестабильностью ГСС . В этих условиях неравномерная нагрузка на суставные поверхности приводит к преждевременному изнашиванию суставного хряща и в 9-25% становится одной из причин развития остеоартроза, а инвалидность достигает 30% [7,9,19,31,53, 102, 133, 179, 180, 194, 209, 212, 240, 245, 260, 271, 299]. По данным литературы чувствительность рентгенографии в диагностике мягкотканных повреждений едва достигает 22-50% [84, 96, 126, 138, 148, 155, 169,172,177, 186, 201,202, 203, 242,298,303], а отсутствие на рентгенограммах костных повреждений не всегда исключает вероятность повреждений коллатеральных и межберцовых связок. Возможности других лучевых методов в диагностике повреждений мягких тканей этой области недостаточно изучены.
Сосудистая система поврежденной конечности достаточно быстро реагирует на повреждение тканей, посттравматический артериоспазм сменяется реактивной гиперемией, при этом выраженность и продолжительность первой фазы сосудистой реакции на травму пропорциональны тяжести повреждений костей и мягких тканей [3, 4, 15, 22, 42, 45, 54, 70, 78, 83, 85, 130, 141, 143, 154, 178, 181, 185, 213, 217, 274].Длительная: артериальная ишемия поврежденной конечности оказывает негативное влияние на процессы репарации и является одной из причин неудовлетворительных результатов лечения [ 6, 16, 21, 72, 80, 95, 113, 130, 141, 143, 151, 178, 199, 220, 230, 261, 307 ] . Из литературных источников видно, что устранение патогенной роли сосудистого фактора уменьшает риск развития и количество осложнений, позволяет сократить продолжительность лечения и улучшить функциональные результаты [ 25, 30, 50, 57, 62, 65, 67, 81, 88, 132, 142, 157, 158, 163, 310]. Современные методы оценки макро- и микроциркуляции, к. числу которых отнесены радинуклидная ангиография, ультразвуковая и электромагнитная флоуметрия, являются инвазивными и полуинвазивными, а методы ультразвуковой сосудистой диагностики с использованием эффекта Допплера требуют наличия дорогостоящего оборудования и в настоящее время не могут применяться в повседневной травматологической практике. Вместе с тем, использование неивазивных методов исследования регионарной гемодинамики позволило бы дать обобщенную оценку циркуляторных нарушений и метаболизма тканей поврежденного сегмента конечности. Кроме того, применение этих методов в процессе лечения позволяет оценить эффективность лечебных мероприятий, своевременно диагностировать развивающиеся осложнения, индивидуально определять время завершения репарации тканей, сократить сроки лечения и улучшить функциональные результаты [10, 43, 46, 47, 49, 74, 95, 97, 99, 100, 103, 105, ПО, 129, 137, 195, 206, 284]. Опыт показал, что консервативное лечение переломов костей, образующих ГСС, без смещения отломков является оправданным. В лечении повреждений ГСС, сопровождающихся подвывихами, вывихами, при переломах сочленяющихся костей со смещением отломков доминирует закрытая ручная репозиция и лишь в случае ее неудачи или вторичного смещения, рецидива подвывиха или вывиха планируется хирургическое лечение на 8-12 день после травмы [ 20, 23, 33, 40, 58, 69, 106, 107, 108, 124, 128, 144, 145, 174, 222, 269, 275, 294, 304]. Негативное влияние такой тактики на регионарный кровоток и исходы лечения изучены недостаточно. В литературе мы не встретили единой точки зрения относительно сроков и показаний к хирургическому лечению, не изучено влияние таких тактических решений на состояние кровообращения в поврежденной коннечности [29, 39, 65, 93, 98, 109, 114, 123, 140, 152, 176, 193, 198, 223,231, 310]. Существующие методы хирургического лечения переломов внутренней или наружной фиксацией костных отломков позволяют удерживать их до консолидации. Вместе с тем, внутренний остеосинтез является травматичным вмешательством и его применение негативно влияет на регионарный кровоток в травмированной конечности. Использование аппаратов внешней фиксации (Илизарова и других) сопровождается меньшей операционной травмой, позволяет наиболее полно реализовать принципы лечения внутрисуставных переломов, оказывая тем самым положительное влияние на регресс циркуляторных нарушений и восстановление функции ГСС.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать и обосновать методологию диагностики и лечения закрытых повреждений голеностопного сустава для улучшения функциональных результатов и снижения сроков нетрудоспособности.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Оценить возможности лучевых (рентгенография, ультрасонография) и функциональных (реовазография, термометрия) методов исследования в диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата и нарушений регионарного кровообращения при травмах голеностопного сустава типов А, В, С (по классификации АО).
2. Систематизировать сонографическую семиотику повреждений капсульно связочного аппарата ГСС и на основании результатов лучевых методов обследования разработать классификацию повреждений ГСС по степени стабильности переломов.
3. Разработать и апробировать в клинической практике новые подходы к консервативному и хирургическому лечению повреждений голеностопного сустава с коррекцией нарушений регионарного кровотока .
4. По данным мониторинга РВГ и ТМ обосновать оптимальные сроки для хирургического лечения, определить критерии контроля за эффективностью лечения и время завершения процессов регенерации в тканях.
5. Разработать методологию диагностики и лечения для каждого типа повреждения голеностопного сустава.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.
Впервые разработана УЗ-семиотика травм капсульно-связочного аппарата ГСС и на основании проведенного исследования дана сравнительная характеристика возможностей традиционной рентгенографии и УЗИ в визуализации изолированных и сопутствующих переломам костей капсульно-связочных повреждений.
Впервые разработана и апробирована классификация закрытых травм ГСС в зависимости от степени стабильности повреждений в соответствии с классификацией АО и на её основе определены показания к консервативному и хирургическому лечению переломов.
Впервые по результатам исследований регионарного кровообращения обоснована необходимость ранней (в первые 6 часов) хирургической реконструкции повреждений костей и КСА, активной коррекции циркуляторных нарушений в поврежденной конечности при нестабильных повреждениях ГСС. Впервые предложен малоинвазивный эффективный способ лечения посттравматической артериальной ишемии конечности.
Впервые разработан и апробирован способ внеочаговой стабильно-функциональной фиксации дистального межберцового синдесмоза при нестабильных повреждениях ГСС.
Впервые предложена методология диагностики и лечения травм ГСС для каждого типа повреждения по классификации АО, позволившая уменьшить количество посттравматических нейро-трофических сосудистых нарушений, а также случаев хронической нестабильности и остеоартрозов ГСС.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Разработанная методология диагностики и лечения больных с закрытыми повреждениями голеностопного сустава использована у 60 пациентов. Применение ультразвукового исследования позволило в 85 % визуализировать острые повреждения капсульно-связочного аппарата, тогда как рентгенография-в 38,8%. Использование реовазографии и термометрии в остром периоде ив процессе лечения дает возможность оценить адекватность лечебных, реабилитационных мероприятий при каждом типе повреждения, определить время завершения процессов репарации индивидуально и сократить иммобилизационный период на ±9,4 дня. Ранняя хирургическая реконструкция костей и мягких тканей при нестабильных повреждениях голеностопного сустава с использованием малоинвазивных функциональных методов, активная коррекция циркуляторных нарушений в поврежденной конечности позволили сократить сроки пребывания больных в стационаре на 3,5 дня, временной нетрудоспособности - на 10,6 дней, получить хорошие функциональные результаты в 86,3 % случаев. При этом количество ранних осложнений уменьшилось на 10%, ближайших - на 7,4%, поздних - на 7%, количество посттравматических сосудистых расстройств и хронической нестабильности голеностопного сустава - на 72%, случаев посттравматического деформирующего остеоартроза - на 43%.
Анатомо-физиологические особенности и патогенетические механизмы развития тяжелых функциональных нарушений при повреждениях голеностопного сустава
Повреждения ГСС возникают в результате прямого и непрямого воздействия травмирующей силы. Наиболее часто повреждения ГСС происходят от непрямого воздействия травмирующей силы., действующей в направлении абдукции и эверсии, и реже - аддукции и инверсии. Абдукционно-эверсионные повреждения составляют 73-75%, аддукционно-инверсионные - 18-20%, преимущественно от прямой травмы - 5-7%. В доступной нам; литературе нередко не учтены многообразия форм поражений, обусловленных его анатомо-физиологическими особенностями, поэтому мы посчитали целесообразным обратить внимание на тот факт, что ГСС представляет собой сложное анатомическое образование, состоящее из костной основы и связочного аппарата с проходящими вокруг него сосудами, нервами и сухожилиями. В функциональном отношении ГСС сочетает функции опоры и перемещения веса тела человека, при этом нагрузка на суставные поверхности большеберцовой и таранной костей составляют 200-300 кг/см2. Поэтому особое значение для
функции ГСС имеет правильные анатомические взаимоотношения костных элементов, прочность и целостность суставного хряща и мягкотканных. образований, являющихся пассивными и активными стабилизирующими элементами, обеспечивающими правильное распределение нагрузок на суставной хрящ [33, 61, 76, 104,134,153, 156, 182, 268].
Костную основу ГСС составляют дистальные концы берцовых костей, которые формируют вилку ГСС, блокирующую таранную кость. На наружной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости имеется малоберцовая вырезка, ограниченная передним І И задним бугорками, в которой: наружная лодыжка удерживается связками.. Комплекс связочных элементов, удерживающих обе берцовые кости, названный дистальным межберцовым синдесмозом, выполняет особое значение для стабилизации ГСС. Его межкостная связка является продолжением межкостной мембраны и прочно связывает берцовые костиу передняя нижняя межберцовая связка ограничивает вращение малоберцовой кости кнаружи, а задняя нижняя и поперечная -кнутри.
С латеральной стороны ГСС укреплен передней и задней таранно-малоберцовыми и пяточно-малоберцовой связками, с медиальной? стороны-дельтовидной. Комплекс «малоберцовая кость и дистальный межберцовый синдесмоз» назван основным стабилизирующим элементом ГСС и наружные коллатеральные связки усиливают его на 73% [ 92, 167, 169, 190, 237, 258, 297 ]. Кровоснабжение осуществляется ветвями передней и задней болыпеберцовых и малоберцовой артерий, образущих в области лодыжек сосудистые сети. Отток крови происходит через большую и малую подкожные вены, передние и задние большеберцовые вены, отток лимфы осуществляется через передне-медиальный и заднелатеральный пучки лимфатических коллектров. Первый насчитывает 7-8 коллекторов, второй-1-3. Перед анатомическим их сужением на уровне голеностопного сустава лимфоток замедляется и лимфатические узлы этой области выполняют роль резервуаров для лимфы. Этим наблюдениям мы отвели особое практическое значение, позволяющее объяснить возникновение посттравматических отеков: их развитие и выраженность зависела от числа поврежденных и нефункционирующих коллекторов. Было установлено, что для оптимального оттока лимфы необходимо не менее 60% функционирующих лимфатических коллекторов [ 17,45, 72,77, 157,213].
Из литературных данных по биомеханическим характеристикам ГСС видно, что для полноценного функционирования конечности подошвенное сгтбание стопы должно быть не менее 50 градусов, тыльное-20. При этом важная роль отведена дистальному межберцовому синдесмозу, движения в котором возможны в четырех направлениях с амплитудой 1-2 мм: по продольной оси малоберцовой кости, в саггитальной плоскости, снаружи кнутри во фронтальной плоскости и вокруг продольной оси.
Как известно, повреждения ГСС могут возникать от непрямого и прямого действия травмирующей силы в направлении абдукции и аддукции. При этом в зависимости от величины, силы и продолжительности воздействия возникают переломы наружной и внутренней лодыжек на разных уровнях, разрывы дельтовидной связки и дистального межберцового синдесмоза, подвывихи и вывихи таранной кости. Кроме переломов костных элементов и сопутствующих им связочных повреждений при непрямых травмах ГСС возникают изолированные разрывы латерального или медиального отделов связочного аппарата. Их доля в структуре всех повреждений ГСС составляет 10-12%, а в некоторых видах спорта достигает 50% [19, 52, 106, 116, 127, 260, 273, 292]. Недооценка и неадекватное лечение таких повреждений приводит к тяжелым анатомическим и функциональным расстройствам, требущим сложных реконструктивных или стабилизирующих операций [53, 111,112, 160, 171, 184, 196, 205, 207, 224, 244. 252, 308, 312]. Основная стабилизирующая роль принадлежит латеральному связочному аппарату, перерастяжение которого более чем на 20% от начальной длины сопровождается его разрывом [156, 162, 179, 214, 237].
В течение длительного времени основным методом диагностики являлся рентгенологический. На основании рентгенологических данных были разработаны многочисленные классификации повреждений ГСС, в основе большинства из них лежит количество и характер повреждения костных элементов соответственно выделены одно-, двух- и трехлодыжковые переломы без смещения и со смещением отломков [ 23, 33, 117, 131, 139, 175, 302]. Другие классификации основаны на направлении воздействия травмирующей силы и повреждения ГСС подразделялись на абдукционно-пронационные и аддукционно-супинационные [58, 91, 61, 66, 87, 251, С учетом этого, а также времени, прошедшего с момента травмы, предложена наиболее полная классификация повреждений ГСС ( Ю.Г.Шапошников, 1997), согласно которой все травмы ГСС подразделяются на : А. Свежие повреждения ГСС от непрямого действия травмирующей силы.
Методы диагностики и комплексной оценки тяжести повреждений капсульно-связочного аппарата, сосудистых и регенераторных нарушений после травмы голеностопного сустава
В течение многих десятилетий ведущее место в диагностике повреждений ГСС отводится рентгенологическим методам обследования. Рентгенологи ческая диагностика переломов костей основывается на выявлении линии перелома, плоскости перелома и смещения отломков [20, 64, 68,96, 138, 183, 265, 295].
Рентгенограмма, выполненная при первичном исследовании больного, представляет документ, фиксирующий первоначальное состояние поврежденных костей, позволяющий прогнозировать процесс заживления в динамике. В работах разных авторов [23,33,61,66, 109, 131, 139, 153, 175, 186] приведены реко мендации для контрольных исследований: после репозиции и обезболивания переломов врач имеет возможность контролировать стояние отломков и при необходимости повторно их репонировать; - в периоды наблюдений за процессами заживления рентгенконтроль показан через 2-3 недели и при смене и снятии гипсовой повязки.. Во всех случаях необходимо проконтроли ровать стояние костных отломков, оценить размеры костной мозоли и тяжесть дистрофических изменений в костях. Рентгенография позволяет оценить течение репаративных процессов в ГСС начиная с 3-4 недели и клиницист лишен ин формации в течение этого периода об условиях заживления костной раны и репаративных процессах в мягкотканных структурах. Между тем, ГСС представляет сложную биомеханическую систему, в которой; мягкотканные образования (связки,сухожилия мышц) выполняют основополагающую роль в обеспечении функциональных воможностей конечности. Поскольку при травмах ГСС в большинстве случаев повреждения мягких тканей обязательны, то их диагностика имеет важное, а порой и решающее значение для определения характера этих повреждений, выбора тактики лечения. Обычная рентгенография не даёт полной информации об изменениях мягких тканей при переломах без смещений отломков и подвывихов. Несмотря на то, что при использовании специальной рентгенографической техники удаётся получить изображение мягких тканей без выделения конкретных анатомических единиц, от 22 до 50% повреждений сумочно-связочного аппарата оказываются без дифференцировки рентгенологических признаков и пострадавшие остаются без должного лечения [26, 27, 53, 64, 96, 162, 164, 173, 188, 201, 202, 242].
Применение силовых тестов в остром периоде травмы способствует при выполнении манипуляций смещению отломков, подвывихам и вывихам. Использование рентгенконтрастных и артроскопических методов ОТНОСИТСЯ: к травматичным и предусматривает специальное оборудование и, как любое инвазивное вмешательство,, при осложнениях снижает функциональные возможности конечности [84, 164,218,221,279,286,301,309,311].
Специфичность рентгенологического метода при оценке связочных повреждений ГСС не превышает 50%, при этом практически не остается возможности контроля за ходом репарации мягкотканных структур. Исследования с контрастированием позволяет визуализировать этапы процессов. репарации мышц и сухожилий путем многократных инвазивных процедур [155,221,227]. Затрудненная интерпретация рентгенологических данных, при оценке характера и тяжести травм мягких тканей не позволяет классифицировать травмы ГСС по виду каждой поврежденной анатомической единицы. Представленные современные классификации повреждений ГСС дают общее представление о характере мягкотканных травм, а в большинстве случаев позволяют только предполагат их.
В последние годы для визуализации мягких; тканей используется ультразвуковое исследоване (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Впервые ультразвуковой метод исследования применительно к скелетным мышцам использовали Икай и Фукунага в 1968 году для измерения толщины дельтовидной мышцы в поперечном сечении. Метод активно развивался благодаря работам Kraemer F.,(1979), Yung J., Reimers С. (1996)., Среди отечественных авторов эхографию опорно-двигательного аппарата описывает В.М Делягин(1993). Целесообразность применения этого метода визуализации основана на литературных данных последних лет [41, 48, 146, 149, 259, 265, 267, 291]. В» настоящее время УЗИ является высокоинформативным, неинвазивным, безопасным для пациентов, значительно менее дорогостоящим методом. Кроме того, эхография может выполняться у постели больного (что немаловажно для больных с травмами опорно - двигательного аппарата) и позволяет одновременно оценивать противоположные стороны тела. Показана высокая чувствительность (68-90%) и специфичность (91-98%) метода [ 167,187, 209, 228, 290]. Во многом это обусловлено появлением принципиально новых ультразвуковых сканеров, способных получать диагностические изображения высокого качества и визуализировать мельчайшие детали исследуемых тканей [197,259, 289].
Как было сказано, чувствительность УЗИ при свежих повреждениях передней малоберцово-таранной связки (ПМТС) составляет 85%, малоберцово-пяточной (МПС) - 67%, дельтовидной (ДС) - 28%, а при застарелых их повреждениях - 58%, 46%, 19% [197,241, 254]. УЗИ в сравнении с МРТ обладает не меньшей информативностью. Совпадение результатов МРТ и УЗИ при повреждениях связок ГСС отмечено для ПМТС в 93,8%, для МПС-в 86,4%, для передней болынеберцово-малоберцовой связки (ПБМС) —в 85,5% [192, 253].
Методы клинической, рентгенологической, ультразвуковой диагностики и комплексной оценки циркуляторных нарушений в разные периоды после травм голеностопного сустава
Интенсивная боль, выраженный отёк, похолодание дистального отдела стопы и деформация сустава не вызывали сомнения о тяжёлой травме ГСС и больных направляли на: рентгенографию. При скудной клинической картине отбор пострадавших на рентгенологическое обследование проводили с ипользованием Оттавских правил (Ottawa ankle rules, 1996). Их суть заключается в том, что если пострадавший; не может удерживать вес тела на травмированной конечности и точки болезненности при пальпации определяются по заднему краю болыпеберцовой кости, в области верхушек лодыжек или на протяжении 6 см проксимальнее также назначали рентгенологическое обследование.
Все рентгенологические обследования проведены на аппарате РУМ-20 в прямой задней и боковой проекциях. При интерпретация полученных данных, ориентировались на рентгеноанатомическую картину ГСС, схемы которых показаны на рис.4,5.
В клинической практике по данным литературы рентгенодиагностика повреждений коллатеральных связок, являющихся основными стабилизирующими элементами ГСС, также затруднена. Рентгенологические исследования опосредованно позволяют выявить отрывы пластинок кортикального слоя у мест прикрепления связок, названных симптомами «кратерообразного дефекта» и «снежной вершины» [52,139], «чешуйчатые» заднекраевые переломы большеберцовой кости, дающие возможность предположить нарушение целостности задней стенки капсулы ГСС и: межберцового синдесмоза. Специфичность рентгенологического метода в оценке повреждений КС А составляет 22-50% [167, 172, 183, 241, 298]. Иными словами, более чем в половине случаев изолированные или сопутствующие переломам повреждения коллатеральных связок, остаются нераспознанными и это не позволяет сократить продолжительность лечения и улучшить его результаты. Для уточнения морфо-функциональных изменений используются более чувствительные диагностические методы: силовая инверсионная рентгенография, передняя выдвижная рентгенография, травматичность и невысокая специфичность ограничивает их широкое применение. В связи с этим, в диагностике повреждений КС А по-прежнему применяются методы традиционной рентгенографии.
По завершению лечения контрольные исследования служили основаниекм для оценки ближайших и отдаленных результатов. Для правильной интерпретации данных, полученных при рентгенологическом исследовании необходимым условием являлась ориентация на исходную рентгеноанатомическую картину и было установлено, что при травмах ГСС одной из причин хронической нестабильности и вследствие этого - неудовлетворительных результатов лечения является неполное восстановление длины наружной лодыжки и ее расположения в малоберцовой вырезке большеберцовой кости. Для оценки этих показателей использованы данные Н.К.Витько с соавт.(2000), которые позволили нам разработать критерии для определения нормы. По передне-задним рентгенограммам ГСС измеряли величину межлодыжечного угла и расстояние между уровнями концов лодыжек (рис.14, 15).
Из доступных нам литературных источников видно, что традиционная рентгенография не всегда позволяет найти оптимальное решение и при выборе адекватного метода лечения. В этих ситуациях мы использовали дополнительные методы рентгенодиагностики с увеличением рентгеновского изображения. Определенные сведения получали по рентгенограммам, выполненным в в косых проекциях и сравнивали их с контрольными снимками симметричной конечности. Период формирования костной мозоли также требовал правильной интерпретации. Рентгенологическая картина, отображающая течение этого периода описана в литературе достаточно полно[28, 39, 62, 81, 96, 139,153]. Общепринятые рекомендации использованы в нашей работе и в них были внесены дополнения в связи с внедрением новых более эффективных методов хирургического лечения наиболее тяжёлых повреждений ГСС. У большинства пациентов нежная облаковидная тень формирующейся костной мозоли появлялась на 3-4 неделе, а после операций остеосинтеза-спустя 1-1,5 месяца. Заключение о замедленной консолидации: формировали при отсустствии признаков заживления перелома, а полную консолидацию констатировали, если линия перелома не прослеживалась.
Информативная ценность современных методов диагностики повреждений голеностопного сустава
Проведенные исследования позволили оценить информативность различных методов диагностики повреждений костей и мягких тканей, эффективность лечебных мероприятий, изучить ближайшие и отдаленные исходы лечения различных по тяжести травм ТСС путем соспоставления результатов в группах контроля и сравнения. В диагностике и лечении пациентов контрольной группы использован традиционный подход клинико-рентгенологического обследования, закрытая ручная репозиция вне зависимости от типа повреждения, в случае её безуспешности или вторичного смещения отломков — открытая репозиция, трансартикулярная фиксация спицами, экстра-, интрамедуллярный остеосинтез. В группе сравнения для оценки тяжести костных и мягкотканных повреждений наряду с клинико-рентгенологическими методами использовано ультразвуковое исследование, изучено состояние регионарной макрогемодинамики с помощью реовазографи и и для комплексной; оценки микроциркуляции и тканевого метаболизма проведена контактная кожная термометрия. Лечение пострадавших группы сравнения проведено на основании разработанной нами классификации травм ГСС (Е.А.Распопова, Е.Ю.Ударцев, 2003). Пациентов со стабильными и. условно стабильными повреждениями лечили консервативно. После закрытой или открытой репозиции нестабильных переломов проводили ранний (в первые 8 часов) остеосинтез в аппарате Илизарова со стабильно-функциональной фиксацией дистального тибио-фибулярного синдесмоза. При сопутствующих переломам разрывах внутренних или наружных коллатеральных связок накладывали первичные швы и с первых суток после операции начинали коррекцию регионарных гемодинамических нарушений путем пролонгированной проводниковой анестезии травмированной конечности (Патент РФ на изобретение
№ 2204419 от 20 мая 2003г.) Влияние оригинальных методов лечения на динамику циркуляторных расстройств, расчет сроков и видов хирургического вмешательства изучали, путем сравнения показателей РВГ и термометрии у пациентов в группах контроля; и сравнения. Завершение процессов репарации поврежденных тканей у пациентов первой группы определяли по времени, прошедшему с момента травмы с учетом клинико-рентгенологических данных. Во второй группе, наряду с этими критериями использован мониторинг температурного градиента на поврежденной и интактной конечностях. Показатели РВГ и термометрии (ТМ) у пациентов обеих групп сравнивали с аналогичными данными в группе здоровых лиц (30 человек.
Обработку данных и статистические расчеты проводили на персональном компьютере по программе EXCEL 7. Определяли средние количественные значения (М) показателей реовазографии, термометрии, сроков лечения, исходов (после оценки по Любошицу-Маттису) с вычислением среднего квадратичного отклонения (о) и ошибок репрезентативности (±т). Достоверность полученных данных оценивали по коэффициенту Стьюдента (t).
Рентгенография в диагностике повреждений костей, образующих ГСС, оказалась специфичной у пациентов обеих групп и в 100% позволяла определить вид и локализацию переломов количество отломков и характер их смещения. Внедрение методов традиционной рентгенографии позволило расширить диагностические возможности и визуализировать повреждения капсульно-связочного аппарата ГСС у 25(41,7%) пострадавших группы контроля, у 23 (38,3) - в группе сравнения.,
К рентгенологическим признакам свежих повреждений были отнесены:
1) для коллатеральных связок: отрывы пластинок кортикального слоя от мест прикрепления связок к костям, нечеткость контуров кости в местах отрывов связок, расширение внутреннего или наружного отделов суставной щели более 3 мм, клиновидная деформация суставной щели в передне-задней или боковой проекции.
2) для связок дистального межберцового синдесмоза: расширение свободного межберцового пространства более 6 мм , сужение менее 10 мм ширины перекрытия берцовых костей при измерении на уровне 1 см проксимальнее суставной поверхности дистального конца большеберцовой кости, отрывной перелом переднего и/или заднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости, чешуйчатый перелом заднего края большеберцовой кости.
