Введение к работе
Актуальность темы
Проблема травматизма и заболеваемости костно-мышечной системы представляет одну из приоритетных проблем не только здравоохранения, но и всего государства [Миронов СП., Троценко В.В., 2006]. Повреждения коленного сустава относятся к группе наиболее часто встречающейся патологии органов движения человека, он испытывает значительные, порой запредельные физические нагрузки [Королев А.В., 2004]. Из каждых 10 тыс. взрослых жителей повреждения и заболевания коленного сустава встречаются у 255 человек, что составляет 9,8% среди всей патологии опорно-двигательного аппарата. Причиной травм коленного сустава в 76% являются занятия спортом [Загородний Н.В. и др., 2006; Миронов СП. и др., 2006].
Среди контингента военных госпиталей пациенты с хирургической патологией крупных суставов составляют 30,8%. Средний возраст их составляет 25,3 года, из них 81% являются курсантами и слушателями ВУЗов. При этом разрывы менисков составляют 39,8%, повреждения капсульно-связочного аппарата - 38,1% и нестабильность надколенника -5,5% [Шаповалов В.М., Рикун О.В. и др., 2005].
Варикозная болезнь (ВБ) - одно из заболеваний, издавна известных человечеству. Половина взрослого населения развитых стран имеют малые признаки заболеваний вен (женщины - 50-55%, мужчины - 40-50%), и не менее чем у половины из них проявляется варикозная болезнь (женщины - 20-25% и мужчины - 10-15Уо) [Савельев B.C., 2001; Callam М., 1994; Van der Stricht J., 1996]. В нашей стране каждая вторая женщина и каждый четвертый мужчина страдают варикозной болезнью [Константинова Т.Д., 2006], а в США 15-20%о населения страдает этим заболеванием [Waddell В., Harkins М., EepageP. etal, 1996].
Различные осложнения варикозной болезни (поверхностные тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен, трофические расстройства) служат
причиной инвалидизации не менее чем 10% пациентов, что существенно снижает качество жизни людей наиболее трудоспособного возраста - 20-50 лет [Покровский А.В., 2003; Abenhaim L., Clement D., Norgen L., 1997].
При сочетанных заболеваниях поэтапная, разделенная определенным промежутком времени хирургическая коррекция одного органа в ближайшем послеоперационном периоде может сопровождаться тяжелыми осложнениями со стороны другого, неоперированного, патологически измененного органа. Поэтому в клинической практике возрастает частота и необходимость проведения симультанных операций.
При застарелых повреждениях коленного сустава достаточно большое число пациентов имеют различные стадии варикозной болезни нижних конечностей, требующей оперативного или консервативного лечения. В подобных случаях варикозной болезни требуется выполнение плановой флебэктомии, после которой необходим перерыв в оперативном лечении от 3 до 6 нед. При травмах коленного сустава необходима артроскопическая операция, но риск ее на фоне варикозной болезни достаточно высок, несмотря на профилактику [Fitzpatrick J. et al., 1998].
Таким образом, тактика лечения при застарелых повреждениях коленного сустава и сопутствующей варикозной болезни нижних конечностей разработана не в полной мере. Данная работа посвящена оптимизации тактики оперативного лечения сочетанной хирургической патологии нижних конечностей, что определило цель исследования.
Цель работы: разработать оптимальную тактику хирургического лечения застарелых повреждений коленного сустава при сопутствующей варикозной болезни вен нижних конечностей.
Задачи исследования: 1. Провести анализ частоты и структуры различных травматических повреждений коленного сустава у пациентов с сопутствующей варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Разработать алгоритм обследования больных с травматическими повреждениями коленного сустава у пациентов с сопутствующей варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Определить показания к симультанным артроскопическим оперативным вмешательствам и хирургическим операциям на венах нижних конечностей.
Разработать тактику и технику хирургического лечения при травмах коленного сустава и сопутствующей варикозной болезни вен нижних конечностей, изучить результаты данных оперативных вмешательств.
Научная новизна
Проведен анализ частоты сочетания травм коленного сустава и варикозной болезни вен нижних конечностей, определены алгоритм обследования больных, частота и структура различных осложнений.
Определены необходимость и возможность проведения симультанных операций: артроскопии коленного сустава и различных видов флебэктомии.
Проанализированы и сравнены результаты последовательных артроскопических операций на коленном суставе и флебэктомии с результатами симультанных операций.
Проведены анализ частоты различных осложнений при проведении последовательных и симультанных операций и их сравнение между собой.
Практическая значимость
Разработана технология симультанного выполнения артроскопии коленного сустава и различных видов флебэктомии.
Определены показания, противопоказания и эффективность симультанных артроскопических оперативных вмешательств и хирургических операций на венах нижних конечностей.
Основываясь на анализе результатов симультанных операций на коленном суставе и венах нижних конечностей, разработан алгоритм
обследования больных, подготовки к операции и ведения пациентов в послеоперационном периоде.
4. Разработаны практические рекомендации при возникновении различных осложнений в послеоперационном периоде, диагностика и меры по их профилактике и лечению.
Реализация результатов исследования
Симультанные артроскопические операции на коленном суставе и венах нижних конечностей внедрены в клиническую практику травматологического отделения 32 ЦВМКГ (г. Железнодорожный Московской обл.) и отделения хирургии городской больницы №1 г. Калининграда.
Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
По теме диссертации получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
При наличии у пациента травматических изменений коленного сустава в сочетании с варикозной болезнью нижних конечностей для выработки тактики лечения необходимо специализированное обследование.
При наличии значимых повреждений менисков, требующих проведения артроскопической санации, при сочетании с варикозной болезнью вен нижних конечностей возможно выполнение симультанной операции: артроскопия и флебэктомия.
Пациентам перед симультанной операцией требуется специальная подготовка и послеоперационное ведение.
При выполнении симультанного оперативного вмешательства, пред-и послеоперационного ведения пациента скорость восстановления функции оперированной конечности и количество осложнений меньше, чем при последовательных операциях.
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены на: научно-практической конференции 32-го Центрального военно-морского клинического госпиталя (2004); XXV Научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2005); Первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2005); IV Конгрессе Российского артроскопического общества (Санкт-Петербург, 2005).
Диссертационная работа апробирована на заседании секции военно-полевой хирургии хирургического общества Москвы и Московской области (2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 - в центральных медицинских журналах, в сборниках трудов научно-практических конференций, а также в книгах: «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург, 2005), «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006). Объем н структура диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 279 источников (151 отечественных и 128 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 рисунками 15 таблицами.
