Введение к работе
з
Актуальность работы
Лечение больных с проникающими повреждениями пищевода (ППП) остаётся одним из наиболее сложных вопросов современной хирургии (Черноусов А.Ф. с соавт., 2000; Gupta N.M. et al, 2004; Eroglu A. et al, 2009). Смертность сохраняется высокой, достигая при повреждениях осложнённых гнойным ме-диастинитом 40-80% (Абакумов М.М., 2004; Слесаренко С.С. с соавт., 2005; Strohm Р.С. et al., 2002; Uchikov А.Р. et al., 2003). Наблюдается устойчивый рост повреждений пищевода за счёт увеличения инструментальных перфораций [Белоконев В.И с соавт., 2007].
Залог успешного лечения ППП авторы связывают с выбором метода операции и технологией хирургического вмешательства. В качестве метода выбора рекомендуется первичный шов дефекта исходно неизменённого пищевода [Янгиев Б.А. с соавт., 2003; Richardson J.D., 2005], а при повреждении патологически изменённого пищевода его резекцию [Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; Kiernan P.D. et al., 2006]. В случае «ранних» повреждений этот методологический подход признан целесообразным.
В поздние сроки ППП (более 24 часов) на фоне гнойно-септических осложнений шов пищевода «запрограммирован» на несостоятельность, вследствие чего появляется источник инфицирования средостения. Возникает проблема прогрессирования гнойного медиастинита (ГМ) в послеоперационном периоде. Грубые нарушения гомеостаза сопровождающие сепсис, вплоть до полиорганной дисфункции, ограничивают объём вмешательства. В такой ситуации мнения хирургов расходятся: одни минимизируют объём вмешательства, дренируя очаг гнойного воспаления [Погодина А.Н. с соавт., 2005]; другие дополняют дренирование оперативным «выключением» пищевода [Шипулин П.П. с соавт., 2001; Iyer S.G., 2002; Singh R.K. et al., 2008]; есть сторонники радикального устранения источника инфекции - резекции пищевода [Cheynel N. et al, 2003; Salo J.A. et al, 2000]; ряд зарубежных авторов считает, что можно
4 надеяться на первичное заживление ушитой раны пищевода вне зависимости от срока повреждения [Sung S.W. et al, 2002; Zumbro G.L. et al, 2002]. Сохраняющаяся неоднозначность трактовки выбора метода операции, высокая послеоперационная летальность выделяют вопросы лечения «поздних» ППП в обособленную проблему, и по сей день далекую от окончательного решения.
Устранение чреспищеводного пути реинфицирования средостения является одной из основных задач хирургического лечения проникающих повреждений пищевода, для решения которой необходима сравнительная оценка эффективности и безопасности известных оперативных методов «выключения» пищевода и их дальнейшее совершенствование, что определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с проникающими повреждениями пищевода путём оптимизации тактики хирургического вмешательства в зависимости от сроков травмы.
Задачи исследования
Оценить непосредственные результаты различных методов хирургического лечения в ранние сроки проникающих повреждений пищевода.
Оценить непосредственные результаты различных методов хирургического лечения в поздние сроки проникающих повреждений пищевода и выявить основную причину их осложнений.
В экспериментальном исследовании оценить эффективность лигирова-ния эзофагокардиального отдела как метода предупреждения желудочно-пищеводного рефлюкса.
Выявить основную причину осложнений восстановительных операций на шейном отделе пищевода при шейной концевой эзофагостоме.
В анатомическом эксперименте модифицировать и клинически апробировать методику шейной эзофагостомы.
6. На основании полученных данных усовершенствовать тактику хирургического лечения проникающих повреждений пищевода и оценить результаты её внедрения в клиническую практику.
Научная новизна исследования
Установлено, что в ранние сроки проникающих повреждений пищевода различные методы оперативного вмешательства не дают различающихся исходов по непосредственным результатам лечения. Доказано, что основой неблагоприятных исходов хирургического лечения проникающих повреждений пищевода является чреспищеводный путь реинфицирования средостения. Установлено, что в поздние сроки проникающих повреждений пищевода шов дефекта пищевода в условиях гнойного воспаления не прерывает этот патологический механизм, его устраняет «выключение» пищевода из функции пищепро-ведения. Экспериментально обоснована эффективность лигатурного «выключения» пищевода на уровне эзофагокардиального перехода. Модифицирована методика шейной эзофагостомы, позволяющая устранить основную причину осложнений реконструктивных операций на шейном отделе пищевода при шейной концевой эзофагостоме - технические сложности выделения культи пищевода в верхнем средостении и клетчаточных пространствах шеи. Усовершенствована тактика хирургического лечения проникающих повреждений пищевода с учётом сроков травмы.
Практическая значимость
Разработан метод «выключения» пищевода из функции пищепроведения на уровне шейного отдела с сохранением его анатомической непрерывности, доступный по технике выполнения широкому кругу хирургов. Использование модифицированной эзофагостомы облегчает техническое выполнение реконструктивной операции по восстановлению непрерывности пищевода, снижает риск развития операционных осложнений. Разработаны практические рекомендации по выбору тактики хирургического лечения проникающих повреждений пищевода с учётом сроков травмы и уровня повреждения, позволяющие из-
6 брать оптимальный объём оперативного вмешательства, снизить летальность, уменьшить койко-день и количество послеоперационных осложнений. Положения, выносимые на защиту
Ведущей причиной осложнений хирургического лечения пациентов с проникающими повреждениями пищевода является чреспищеводное реинфи-цирование средостения.
В ранние сроки проникающих повреждений пищевода любой из известных методов хирургического вмешательства на пищеводе эффективен и не имеет преимуществ по непосредственным результатам лечения.
Использование в комплексе оперативного вмешательства в поздние сроки проникающих повреждений пищевода модифицированной эзофагостомы для «выключения» пищевода улучшает непосредственные результаты хирургического лечения и профилактирует осложнения восстановительных операций на шейном отделе пищевода.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск, 2005); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Получен патент РФ на изобретение.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 280 источников, из них 158 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 43 таблицами.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка дизайна исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, проведение экспериментального исследования, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.
