Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Аналитический обзор литературы 12 - 38
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 39-60
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 39
2.2 Ультразвуковая диагностика 42
2.2.1 Ультразвуковая допплерография венозного кровотока нижних конечностей 43
2.2.2 Дуплексное сканирование 50
2.3 Методы лечения 52
2.3.1 Методы хирургического лечения 52
2.3.2 Методы компрессионной склерооблитерации варикозных вен 55
2.3.3 Компрессионная терапия 58
2.3.4 Фармакотерапия 59
2.4 Методы статистической обработки данных 59
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований... 61-103
3.1 Исходные данные ультразвуковых исследований 61
3.1.1 Данные ультразвуковой допплерографии глубоких и подкожных вен нижних конечностей 61
3.1.2 Данные дуплексного сканирования вен нижних конечностей 63
3.2 Результаты хирургического лечения варикозной болезни 68
3.3 Результаты компрессионной склерооблитерации варикознорасширенных вен нижних конечностей 76
3.4 Результаты консервативного лечения ВБ 81
3.4.1 Компрессионная терапия 81
3.4.2 Медикаментозная терапия 83
3.5 Результаты комбинированного лечения 85
3.5.1 Динамика параметров венозного рефлюкса по данным ультразвукового обследования после лечения 85
3.5.2 Результаты комплексного лечения 91
3.6 Результаты исследования продолжительности стационарного
периода при хирургическом лечении ВБ 102
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов 104 - 125
Выводы и практические рекомендации 122
Список использованной литературы 126 - 143
- Ультразвуковая допплерография венозного кровотока нижних конечностей
- Методы компрессионной склерооблитерации варикозных вен
- Данные дуплексного сканирования вен нижних конечностей
- Динамика параметров венозного рефлюкса по данным ультразвукового обследования после лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди хронических заболеваний сосудов варикозная болезнь (ВБ) нижних конечностей является самой часто встречающейся патологией. По оценкам большинства специалистов, она встречается у 20-25% трудоспособного населения развитых стран. При этом в структуре общей заболеваемости составляет около 5%, а среди поражений периферических сосудов - от 10 до 40% (Савельев B.C. и др., 1972; Веденский А.Н., 1983; Вилянский М.П. и др., 1988; Кириенко А.П., 1996; Лосев Р.З. и др., 2002; Einarsson E.et al, 1993).
В России хроническая патология венозной системы нижних конечностей имеется более чем у 35 млн. населения, причем в 15% случаев регистрируются декомпенсированные формы заболевания с трофическими изменениями и рецидивирующими язвами, нередко осложняющиеся острым тромбофлебитом с угрозой тромбоэмболии легочной артерии и фатальных осложнений. Эти факторы являются причиной длительной потери трудоспособности и инвалидности. Актуальность проблемы улучшения помощи этой группе больных создает необходимость поиска новых подходов к ее решению и модернизации диагностических и лечебных технологий, становления флебологической помощи в общей структуре здравоохранения и целесообразность перевода варикозной болезни в разряд амбулаторно-поликлинической хирургии (Савельев B.C., 1996; Беляев М.В., 2000; Алекперова Т.В., 2001).
Постоянный рост количества заболевших, омоложение их контингента, существенное снижение трудоспособности или стойкая ее утрата, результатом которых являются большие финансовые потери, превратили ВБ из медицинской в важную социально-экономическую проблему (Савельев B.C., 1996; Богачев В.Ю., 1999; Beaglehole R., 1973; Cossio J., 1991; MayberryJ., 1991).
При лечении варикозной болезни остается неудовлетворенность как минимум по 3 позициям. Во первых - высокая частота ранних рецидивов после хирургического лечения, которая достигает 75% в общехирургических стационарах и 9,6% - в специализированных отделениях (Вилянский М.П. и др., 1988). Во вторых - непривлекательность флебэктомии для пациентов из-за плохого косметического результата и ввиду этого отказ от операции. В итоге значительная часть пациентов переходит в группу более тяжелых и «затратных» для лечения больных. И в третьих - остается дискутабельным вопрос о целесообразности устранения вертикального рефлюкса в глубокой венозной системе при ее относительной клапанной недостаточности и поведении клапанного аппарата глубоких вен в отдаленном периоде после флебэктомии (Савельев В {? И рр "^^М Кириенко
О* »07«*'
РОСЛІАЦІІОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА ]
А.И. и др., 2002; Покровский А.В. и др., 2003; Hoshino S.et al, 1993; Raju S. et al, 1999; Nicolaides A.N., 2000).
Таким образом, изучение динамики относительной клапанной недостаточности у оперированных больных с варикозной болезнью в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с применением скле-рооблитерации варикозных вен, компрессионной и медикаментозной поддержки, а также поиск возможностей достижения максимального клинического и косметического результата являются актуальными для проведения самостоятельного клинического исследования.
Цель исследования - поиск путей улучшения клинических, косметических, экономических результатов лечения варикозной болезни нижних конечностей.
Задачи исследования:
Проведение комплексной оценки функции клапанного аппарата глубоких вен ультразвуковыми методами в зависимости от клинической формы варикозной болезни нижних конечностей, степени хронической венозной недостаточности и в связи с комбинированным лечением.
Уточнение обоснованности показаний к коррекции клапанного аппарата магистральных вен нижних конечностей при их относительной недостаточности.
Оценка возможностей достижения долгосрочного клинического и максимального косметического результата, а также минимальной продолжительности стационарного периода в связи с применением оптимизированной диагностической и лечебной тактики при варикозной болезни в различных стадиях хронической венозной недостаточности (ХВН). Научная новизна работы:
Выполненное исследование отличается комплексной углубленной оценкой венозной гемодинамики при варикозной болезни нижних конечностей ультразвуковыми методами с целью изучения динамики состояния клапанного аппарата магистральных вен, клинического и косметического результата, что позволило определить рациональный подход к диагностике и лечению варикозной болезни комбинированными методами, уточнить обоснованность показаний к коррекции глубокого венозного рефлюкса.
Впервые на большом клиническом материале доказана эффективность комбинированного лечения ВБ для нормализации функции клапанов глубоких вен нижних конечностей, а также нецелесообразность одновременной хирургической коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен.
Практическая значимость. Рациональное применение и оптимальное сочетание диагностических и тактических мероприятий в оказании помощи пациентам с варикозной болезнью позволяет с высокой достовер-
ностью выявить характер патологических вено-венозных рефлюксов, соответственно выбрать необходимый и достаточный объем хирургического вмешательства и наиболее оптимальный способ дальнейшего лечения для улучшения результатов; построить долгосрочный прогноз, снизить расходы на лечение, сделать лечение привлекательным для пациентов и менее затратным на ранних стадиях болезни, в том числе в условиях стационара краткосрочного пребывания или амбулаторного хирургического центра.
Внедрение результатов работы. Материалы исследования используются в педагогическом процессе на кафедре клинической ангиологии и сосудистой хирургии Иркутского ГИУВа. Практические рекомендации применяются в диагностической и лечебной работе отделения сосудистой хирургии и отделения хирургической инфекции МУЗ КБ №1 г. Иркутска, Иркутского диагностического центра, отделения сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы им. Семашко г. Улан-Удэ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Комплексное исследование венозного кровообращения нижних конечностей при варикозной болезни с помощью ультразвуковых методов в 100% случаев позволяет диагностировать патологические вено-венозные рефлюксы и, соответственно, правильно определять тактику лечения.
При хирургическом лечении пациентов с 4-ой клинической формой варикозной болезни одномоментная коррекция глубокого венозного рефлюкса нецелесообразна, так как относительная сегментарная клапанная недостаточность в 97,9% случаев стойко регрессирует после выполнения флебэктомии с устранением высокого и низкого вено-венозных рефлюксов, при соблюдении режима лечебной эластической компрессионной терапии, фармакотерапии, рациональной коррекции модифицируемых факторов риска. Комбинированное лечение эффективно для нормализации функции клапанов глубоких вен нижних конечностей.
3. Предлагаемое комбинированное лечение варикозной болезни
улучшает клинические и косметические результаты лечения. Рациональное
использование сочетания флебосклерозирующей терапии с миниинвазив-
ными хирургическими методами при лечении в стационаре краткосрочно
го пребывания существенно (в 6,6 раз) сокращает койко-день, а следова
тельно и расходы на лечение одного больного по сравнению с традицион
ной хирургической помощью.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании областного общества хирургов (Иркутск, 1999), на VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001), на 13
(XVII) международной конференции «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль, 2002).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 работ.
Объем и структура работы. Работа изложена на 143 страницах, состоит из оглавления, введения, четырех глав: 1-я глава - аналитический обзор литературы, 2-я глава - материалы и методы исследования, 3-я глава -результаты собственных исследований, 4-я глава - обсуждение результатов исследования; выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 14 таблицами и 31 рисунком. Список использованной литературы включает 111 отечественных и 65 зарубежных источников.
Ультразвуковая допплерография венозного кровотока нижних конечностей
Для определения проходимости и диагностики недостаточности клапанов подкожных и магистральных вен нижних конечностей использовали метод ультразвуковой допплерографии венозного кровотока. Применяли ультразвуковые доплеровские аппараты DWL MULTI-DOPx4 (Германия) и «MEDATA АВ» SD-100 (Швеция), работающие в импульсном и непрерывном режиме. Эти стационарные допплерографы являются сложными диагностическими системами с набором разночастотных датчиков, совмещены с компьютером, оснащены видеомониторами и черно-белыми принтерами. Их технические возможности в импульсном режиме позволяют, варьируя глубиной проникновения и шириной ультразвукового луча, регистрировать и дифференцировать разнонаправленные потоки крови на заданной глубине залегания сосуда, изучать скоростные и спектральные параметры. Такой диапазон дает возможность исследовать как поверхностно, так и глубоко лежащие артерии и вены различного диаметра, дифференцировать их, отдельно проводить анализ ультразвукового спектра, определять направление и линейную скорость кровотока, проводить звуковую и графическую регистрацию сигнала. Память компьютера на 62 сек дает дополнительные возможности ретроспективного анализа при исследовании гемодинамики.
Исследование проводили в вертикальном положении, это считали принципиальной позицией, так как ХВН развивается только в ортостазе. Использовали датчики с частотой ультразвуковой волны 4, 5 МГц для глубоко залегающих сосудов и 8 МГц для поверхностно расположенных сосудов в импульсном режиме. После нанесения на кожу контактного геля типа «Аква-соник» датчик устанавливали под острым углом (35-45 градусов) к оси исследуемого сосуда по направлению снизу вверх до получения устойчивого звукового сигнала максимального значения.
При локации глубоких вен использовали ультразвуковые «окна» -стандартные точки для исследования. Наружную подвздошную вену выслушивали над паховой; складкой медиальнее одноименной артерии, общую бедренную вену - в симметричной точке под паховой складкой. Бифуркацию общей бедренной вены, глубокую и бедренную вены лоцировали на границе верхней и средней трети бедра медиальнее бедренной артерии, подколенную вену - в подколенной ямке кнаружи и поверхностнее от одноименной артерии на глубине 2-3 см.
Задние болынеберцовые вены лоцировали позади внутренней лодыжки и на протяжении в средней трети медиальной поверхности голени на 1 см кнутри от края болыпеберцовой кости. Передние болынеберцовые вены исследовали в средней трети голени, на 1,5 - 2,0 см латеральнее наружного края болынебецовой кости.
Большую подкожную вену лоцировали на 1,0 - 1,5 см медиальнее общей бедренной вены (проксимальный отдел), далее на бедре - по медиальной, а на голени - по переднемедиальной поверхности на глубине 0,5-1,0 см на всем протяжении. Дистальный ее отдел лоцировали кпереди от медиальной лодыжки. Оптимальная точка для локации приустьевого отдела малой подкожной вены чаще всего находится на уровне суставной щели по задней поверхности коленного сустава на глубине 0,5 - 1,0 см при ширине луча 0,5 см. Начальный отдел малой подкожной вены лоцировали позади латеральной лодыжки.. При необходимости венозную систему нижних конечностей исследовали на всем протяжении.
При применении допплеровской диагностики основными задачами для; себя считали определение проходимости вен и оценку функции их клапанного аппарата. Для этого исследовали спонтанный и стимулированный кровоток по сосудам.
С помощью большинства отечественных допплеровских приборов спонтанный кровоток можно выслушать над подвздошной и бедренной венами в 100% случаев, над подколенной - до 60%, над берцовыми и подкожными венами - до 20% наблюдений. Его характеризует связь с дыхательными движениями грудной клетки, он напоминает шум ветра, усиливающийся в фазу выдоха и ослабевающий при вдохе. Обнаружение такого аускультатив-ного феномена над венозным сосудом указывает на его проходимость и отсутствие препятствий кровотоку в вышерасположенном сегменте.
Состояние функции клапанного аппарата оценивали в бедренном, подколенном, заднеболыпеберцовом сегментах, подкожных и перфорантных венах в стандартных точках с применением функциональных проб — пробы Вальсальвы и компрессионно-декомпрессионных проб.
При пробе Вальсальвы у здоровых людей происходило ослабление венозного шума в момент вдоха, полное его исчезновение при натуживании и значительное усиление во время последующего выдоха. На недостаточность клапанов обследуемой вены указывал шум ретроградной волны крови, появляющийся при натуживании пациента. При обследовании по принятой в клинике методике применяли модифицированную пробу Вальсальвы — кашле-вую пробу. Считаем, что проведение кашлевой пробы позволяет стандартизировать пробу Вальсальвы.
Кашлевую пробу проводили с умеренным вдохом и коротким однократным глубоким кашлем (для повышения внутригрудного и внутрибрюш-ного давления и создания условий для рефлюкса крови в бассейне нижней полой вены). Использовали кашлевую пробу для оценки состояния клапанного аппарата бедренно-подколенного венозного сегмента при локации бедренной и подколенной вен в стандартных точках по выше описанной методике. Ширина ультразвукового луча составляла 10 мм, глубина проникновения в ткани 20-30 мм.
Методы компрессионной склерооблитерации варикозных вен
Оптимальным и единственным патогенетически обоснованным методом лечения варикозной болезни является хирургическая операция. С учетом современных представлений о патогенезе венозной недостаточности при выполнении флебэктомии соблюдали общие принципы хирургической коррекции, которые должны быть направлены на устранение следующих факторов: ликвидация высокого и низкого вено-венозного сброса (перевязка сафено-бедренного и сафено-поплитеального соустья с тщательной обработкой всех притоков, перевязка перфорантных вен) и удаление патологического депо крови в расширенных стволах, притоках и конгломератах подкожных вен за счет варикозного поражения их стенок.
Применяли следующие основные виды операций. Операцию Троя-нова - приустьевую перевязку устья большой подкожной вены с притоками, которая надежно ликвидирует рефлюкс в большую подкожную вену через сафено-бедренное соустье. Эта операция получила название «кроссэктомия». Максимально высокая и тщательная обработка устья с перевязкой всех (от 1 до 8) притоков, отвечает требованиям современных взглядов на патогенез варикозной болезни. Устранение сафено - поплитеального рефлюкса также носит название «кроссэктомия» и выполняется с соблюдением тех же принципов.
Устранение горизонтального рефлюкса предусматривает перевязку и пересечение несостоятельных перфорантов, что может быть выполнено эпи-фасциально (по Коккету) или субфасциально (по Линтону, Фельдеру). Над-фасциальную перевязку несостоятельных перфорантных вен; осуществляли через небольшие разрезы в зоне их клинического или ультразвукового выявления. Важным моментом является выделение и перевязка перфоранта непосредственно у места прободения его собственной фасции голени. При операцией выбора являлась субфасциальная перевязка перфорантных вен.
Удаление несостоятельных стволов большой и малой подкожных вен выполняли по методу Бебкока с использованием металлических или пластиковых зондов. Зонд в вене проводили как в дистальном так и в проксимальном направлении. Удаление вены выполняли снизу-вверх (антеградно).
Большие конгломераты варикозно расширенных вен удаляли из отдельных разрезов. Одним из методов ликвидации варикозных вен является экстирпация вены по частям туннельным способом по Нарату. Для этого по ходу вены на расстоянии 10-15 см выполняли разрезы длиной 1-1,5 см, вену выделяли и пересекали, делали туннель вокруг вены в подкожной клетчатке и удаляли ее между разрезами. Для удаления варикозно измененных вен использовали методику микрофлебэктомии, разработанную Varady и Muller. Применяли при этом остроконечный скальпель с треугольным лезвием для прокола кожи, зажимы типа «москит» и специальный инструмент в виде хирургического крючка для локальной флебэктомии. В проекции маркированной на коже и подлежащей удалению вены колющим движением скальпеля выполняли микроинцизию. Отверстие в-коже расширяли, освобождали от подкожно-жировой клетчатки переднюю стенку варикозного притока и после мобилизации выводили сосуд из раны. Затем максимально выделяли и пересекали между зажимами варикозную вену. Ее фрагменты удаляли, постепенно накручивая их на зажимы. Поскольку микрофлебэктомию выполняли после операции разобщения патологических рефлюксов и удаления стволов подкожных вен, необходимости в лигировании центрального отрезка удаляемого варикозного притока с целью гемостаза не было. Место следующего кожного прокола определяли по инвагинации кожи при потягивании за периферический отрезок вены. В этой точке выполняли разрез и в дальнейшем процедуру повторяли до тех пор, пока венозный приток не удален полностью. Расстояние между микроинцизиями кожи в среднем составляло 8-15 см. Поскольку кожные разрезы формировали с помощью прокола, и их длина не превышала 1-2 мм, то наложения кожных швов не требовалось. В отдельных случаях адаптировали края разреза стерильным пластырем.
При выполнении флебэктомии применяли паховый и надпаховый доступы к устью большой подкожной вены. Все разрезы выполняли с учетом линий напряжения кожи по Лангеру. Максимальная длина разреза в паховой области составила 2 см у пациентов средней комплекции и до 4 см у более тучных больных, дистальнее 1-1,5-2 см также в зависимости от толщины подкожно-жировой клетчатки. Количество разрезов — минимально необходимое для устранения патологических рефлюксов и удаления пораженных сегментов, варикозная трансформация которых необратима. Для улучшения косметического результата при соединении тканей использовали швы Донат-ти, Мак-Милана, внутрикожный шов или лейкопластырное сведение.
Для лечения больных с ХВН в стадии декомпенсации мы применяли двухэтапныи метод хирургического лечения, который позволял значительно уменьшить количество осложнений. Первым этапом выполняли кроссэкто-мию, флебэктомию по Бебкоку, Нарату, эпифасциальную перевязку перфо-рантных вен в верхней и средней трети голени в пределах неизмененных тканей. Это позволяло существенно улучшить венозную гемодинамику нижней конечности. Вторым этапом после санации кожи выполняли флебэктомию на голени и эпи- или субфасциальную перевязку перфорантых вен по показаниям.
С целью уменьшения количества осложнений при операциях Линтона — -Фельдера в зоне трофических изменений мягких тканей применяли следующую методику ушивания раны. Рану в нижней трети голени в зоне наибольших трофических нарушений ушивали послойно так, чтобы фасциально-клетчаточные швы позволяли адаптировать и сопоставить края кожных лоскутов. Швы на кожу не накладывали. Отсутствие дополнительной травмати-зации трофически измененной кожи швами и натяжения ее позволяло избежать возникновения краевых некрозов и других осложнений.
Данные дуплексного сканирования вен нижних конечностей
В проведенных исследованиях основным скрининговым диагностическим методом обследования пациентов была ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей. Исследование выполнялось всем больным при первичном обращении и при контрольных осмотрах после лечения (хирургического, медикаментозного, компрессиионного, склерооблитерации варикозных вен). Основными задачами при этом считали определение проходимости вен и оценку функции их клапанного аппарата. Для этого исследовали спонтанный и стимулированный кровоток по сосудам по описанной выше методике.
Несостоятельность клапанов большой подкожной вены при УЗДГ выявлена у 203 (81,2%) больных, из них у 3 (1,5%) приустьевой рефлюкс, у 6 (2,9%) рефлюкс в пределах верхней трети бедра, у 17 (8,4%) от устья до верхней трети голени, у 177 (87,2%) на всем протяжении вены. Несостоятельность клапанов малой подкожной вены выявлена у 23 (9,2%) пациентов, перфорантных вен у 75 (30%).
Рефлюкс в подкожной венозной системе очень вариабелен из-за полиморфизма варикозно расширенных вен. При его определении получали информацию о состоятельности клапанов того или иного сегмента подкожных вен. Это имело значение для эффективного выполнения миниинвазив-ных хирургических вмешательств на подкожных венах, а также для сохранения неизмененных сегментов подкожных вен с целью возможного использования в будущем в качестве пластического материала при артериальных реконструкциях и аорто-коронарном шунтировании. Относительную клапанную недостаточность глубоких вен определяли с помощью кашлевой и компрессионно-декомпрессионной функциональных проб на различных уровнях. Использовали следующие показатели: скорость и время рефлюкса при кашлевой и компрессионно-декомпрессионной пробах в бедренной и подколенной венах; скорость и время рефлюкса по подколен-но-болыпеберцовому сегменту при компрессии и декомпрессии прямых пер-форантных вен голени; скорость и время рефлюкса а так же скорость анте-градного кровотока при проксимальной компрессионной пробе по задне-болыдеберцовому сегменту при локации вен в области медиальной лодыжки.
Параметры рефлюкса исследовали у всех больных. Патологическим считали рефлюкс длительностью более 500 мсек (t 500 мсек). Все пациенты с вертикальным глубоким венозным рефлюксом, согласно классификации, принятой совещанием российских экспертов в 2000 г., отнесены к четвертой клинической форме варикозной болезни и составили 4-ую группу.
Для математического анализа использовали показатели скорости (V2 см/сек) и времени (t мсек) рефлюкса по бедренному и подколенному сегментам. Полученные данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартного отклонения. Исходные данные параметров рефлюкса при компрессионно-декомпрессионной пробах в бедренном и подколенном сегментах у больных с варикозной болезнью по группам до лечения представлены в таблице 6. В 1, 2 и 3-ей группах они имеют физиологические значения, а в 4 группе временные и скоростные параметры венозного рефлюкса в подколенном сегменте имеют патологические значения: t = 631,6 ± 363,5 мсек, V2= 16,1 ±5,7 см/сек.
Глубокий патологический венозный рефлюкс при варикозной болезни выявили в 96 (38,4%) случаях, в том числе у 86 (89,6%) больных продолжительностью от 500 до 1000 мсек, у 10 (10,4%) - более 1000 мсек.
Контроль результатов лечения в дальнейшем проводили методом повторного осмотра и анкетирования. Результаты динамики параметров реф 63 люкса оценены при контрольном осмотре через 1 месяц, а отдаленные результаты через 1-3 года после лечения и представлены в разделе 3.5.1.
При выявленной клапанной недостаточности магистральных вен, несостоятельности клапанов малой подкожной вены, перфорантном рефлюксе, декомпенсированной ХВН и в сложных диагностических ситуациях проводили дуплексное сканирование по вышеописанным методикам. Использовали стандартные ультразвуковые «окна», аналогичные таковым при выполнении УЗДГ.
Для оценки функции клапанного аппарата вены использовали те же пробы и критерии оценки параметров рефлюкса, что и при допплерографии. Определяли и анализировали показатели скорости (V2 см/сек) и времени (t мсек) рефлюкса по бедренному и подколенному сегментам при кашлевои и компрессионно-декомпрессионной пробах. Данные ДС сравнивали с результатами, полученными при УЗДГ. Стандартные ультразвуковые "окна" и оптимальные частотные параметры ультразвуковых датчиков обеспечили эхо-локацию интересующих вен во всех случаях. Вероятность получения информации и выявления клапанов в разных сосудистых сегментах определялась такими факторами, как конституциональные особенности (у тучных пациентов вероятность визуализации тонких структур меньше), техническими возможностями прибора и вариантной анатомией венозной системы. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей выполнено нами 109 пациентам (96 больных 4-й группы и 13 из 3-й).
Динамика параметров венозного рефлюкса по данным ультразвукового обследования после лечения
Применяли эластические бинты и компрессионный трикотаж с физиологическим распределением давления.
Бинты длинной растяжимости применяли в раннем послеоперационном периоде для профилактики образования гематом. Для достижения терапевтического эффекта компрессионной повязки использовали бинты короткой и средней растяжимости.
Компрессионная терапия обязательно назначалась всем больным анализируемой группы после хирургического лечения, во время и после склеро-терапии, вместе с медикаментозной терапией, в качестве предоперационной подготовки у пациентов с нарушениями трофики.
В послеоперационном периоде эластическую компрессию ног назначали на 1-3 месяца в зависимости от объема хирургического вмешательства и имеющихся факторов риска. При склеротерапии эластическое бинтование назначали на весь период лечения и на срок от 3 суток при микросклеротера-пии до 2-4 недель по окончании лечения в зависимости от диаметра склеро-зируемой вены и имеющихся факторов риска.
В последующем пациентам с клиническим излечением назначали профилактическую компрессию, а при наличии факторов риска для прогресси-рования заболевания и профилактики рецидивов в группах риска (семейный анамнез заболевания, беременность, избыточный вес, длительные статические нагрузки, проблемы венозного оттока в малом тазу, прием гормональных препаратов) компрессионный трикотаж I-II класса.
Объективный и субъективный клинический и эстетический результат комплексного лечения с использованием компрессионной терапии оценивали по 4-х бальной шкале до лечения и в динамике через 1 месяц после лечения и через 1-3 года. Анализ результатов лечения проводился статистическим методом повторных измерений по 11 критериям, оцениваемым до и после лечения в сроки до 1 месяца и 1-3 года. Общие результаты комбинированного ле 83 чения изложены в разделе 3.5.2. Динамика параметров рефлюкса в бедренной и подколенной венах у пациентов после хирургического лечения с применением компрессионной поддержки описана в разделе
При назначении фармакологической терапии мы не ставили цель радикальной коррекции заболевания, а рассматривали ее в качестве медикаментозной поддержки.
Учитывая современные тенденции медикаментозной терапии варикозной болезни предпочтение отдавали монотерапии. То есть, терапевтический эффект при лечении достигался за счет использования препаратов поливалентного механизма действия. Преимуществами такого подхода к лечению считали отсутствие необходимости приема нескольких препаратов, призванных воздействовать на различные патогенетические звенья, что снижало риск развития аллергических и других побочных реакций, а также удобство дозирования, что непосредственно связано с понятием «качества жизни».
Мы провели сравнительное исследование результатов применения препарата «Детралекс» (SERVIER Франция) у 30 пациентов. Всем пациентам кроме обязательной эластической компрессии назначали детралекс по 500 мг 2 раза в день в течение 4 месяцев. Контроль результатов лечения производили через 2 недели и через 4 месяца с применением дуплексного сканирования, клинической оценки в баллах, динамики маллеолярного объема. При лечении детралексом осложнений, связанных с приемом препарата, аллергических реакций не выявлено, отмечена хорошая переносимость препарата. Основная и контрольная группы включали пациентов со 2 и 3 клинической формой ВБ, сопоставимых по возрасту и степени проявлений ХВН. Контрольная группа включала 30 человек, которые не получали медикаментозной терапии, но использовали эластическую компрессию. Для оценки медикаментозной терапии у пациентов, получавших детра-лекс в стандартной дозировке в течение 4 месяцев определяли диаметр бедренной вены в покое в ортостазе до и после лечения. Средний диаметр бедренной вены до лечения составил 12,4 ± 2,2 мм, после лечения 12,2 ± 3,1 мм. При статистическом сравнении достоверных отличий в размерах бедренной вены не выявлено (р 0,05). Следовательно, по нашим данным, медикаментозная терапия не влияет на размеры бедренной вены в покое в вертикальном положении.
Измерение маллеолярного объема производили с помощью прибора Leg-0-Meter. Было отмечено снижение маллеолярного объема, которое начиналось после 2-й недели лечения и продолжалось в течение всего курса. На 14-й день маллеолярный объем снизился в среднем на 0,3 см, к концу лечения - на 1 см. Клинический результат медикаментозной терапии оценивали по 4-х бальной шкале через 4 месяца от начала лечения. 1 балл - неудовлетворительный результат лечения (сохранение или прогрессирование признаков ХВН, варикозного синдрома, трофических расстройств, отеков, болей, судорог) 2 балла - удовлетворительный результат лечения (регресс степени ХВН, варикозного синдрома, трофических расстройств, отеков, болей, судорог) 3 балла - хороший результат лечения (значительный регресс признаков ХВН, исчезновение отеков, болей, судорог) 4 балла - отличный результат лечения (полное купирование признаков ХВН и хороший косметический результат) Неудовлетворительных результатов среди больных обеих групп не выявлено. В основной группе в 100% случаев получены хорошие и отличные результаты. Процент хороших (60%) и отличных (40%) результатов лечения в группе пациентов, получавших медикаментозную поддержку выше, чем в контрольной группе - соответственно 43% и 0, (таблица 12). Из приведенных данных следует, что результаты лечения с применением медикаментозной терапии достоверно (р 0,05) лучше, чем в контрольной группе. Таким образом, проведенное исследование свидетельствует об эффективности медикаментозной терапии венозной недостаточности, возникающей при различных формах варикозной болезни. При применении флебо-тоников поливалентного действия отсутствие гастроирритативных и аллергических осложнений, эффективность в устранении основных проявлений заболевания, удобство дозирования позволяют рассматривать ее в качестве альтернативы традиционной комбинированной фармакотерапии.
