Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Развитие малоинвазивных методов в лечении острого холецистита на современном этапе 11
1.1. Методы консервативного лечения камней в желчном пузыре 13
1.2. Традиционная холецистэктомия (тхэ) 17
1.3. Лапароскопическая холецистэктомия (лхэ) 20
1.4. Операции на желчных путях из мипилапаротомного доступа 31
1.5. Роль прогнозирования исходов хирургического вмешательства в оптимизации лечебной тактики 37
ГЛАВА II. Характеристика клинического материала и методов исследования 45
2.1. Характеристика клинического материала 45
2.2. Характеристика методов исследования 49
2.2.1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) 49
2.2.2. Фистулохолецистохолангиография (ФХХГ) 52
2.2.3. Лабораторные клинико-биохимические исследования крови и мочи 52
2.2.4. Метод прогнозирования исходов хирургического лечения больных с острым холециститом 52
2.2.5. Методы операций при остром холецистите 54
ГЛАВА III. Результаты хирургического лечения больных с острым холециститом первого периода наблюдения (1998 - 2002 ГГ.) 62
3.1. Клиническая характеристика материала -...62
3.2. Ретроспективный анализ исходов хирургического лечения больных с острым холециститом методом прогнозирования 71
ГЛАВА IV: Результаты лечения больных с острым холециститом второго периода наблюдения (2003 - 2007 ГТ.) 89
4.1. Усовершенствованная лечебно-диагностическая тактика больных второго периода наблюдений 89
4.2. Оперативное лечение во втором периоде наблюдений 100
ГЛАВА V: Сравнительная оценка результатов лечения больных первого и второго периодов наблюдения 118
Заключение 128
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
Приложения 169
- Методы консервативного лечения камней в желчном пузыре
- Характеристика клинического материала
- Клиническая характеристика материала
- Усовершенствованная лечебно-диагностическая тактика больных второго периода наблюдений
Введение к работе
Количество больных с осложненными формами острого холецистита продолжает расти и составляет в нашей стране 15-20% от общего числа ургентных хирургических больных (Дадвани С.А. и соавт., 2000; Ермаков Е.А. и соавт., 2003). Характерным является увеличение больных старших возрастных групп с тяжелой сопутствующей патологией и высоким процентом осложнений острого холецистита (Крылов Ю.М., 1995; Стрижелецкий В.В. и соавт., 2000; Гальперин Э.И. и соавт., 2001; Ермолов М.И., 2004; Чернышев И.Р. и соавт., 2004; ScoperNJ. et al, 2004; Mercado M.A. et al, 2005; Kimura T. et al, 2005). Операция остается единственным радикальным способом лечения острого холецистита, однако существует противоречие между ее объемом и травматичностью операционного доступа, длительными сроками реабилитации и значительным числом осложнений. Выбор способа оперативного вмешательства продолжает оставаться спорным, являясь предметом научных дискуссий и конференций (Винокуров М.М., 2002; Кузнецов Н.А. и соавт., 2003; Майстренко Н.А. и соавт., 2005; Kaman L. et al, 2005). В настоящее время-, широкое распространение получают методы оперативных вмешательств из малых доступов, позволяющие избежать серьезных осложнений, которые присущи при лапароскопической холецистэктомии и в то же время сочетают в себе ее положительные стороны (Прудков М.И. и соавт., 1996; Ермолов А.С. и соавт., 2004; Хаджибаев A.M. и соавт., 2005; Assalia A. et al, 1997; Diamantis Т. et al., 2005; Wang Y.- С et al., 2006).
Несмотря на достигнутые успехи в оперативном лечении острого калькулезного холецистита, результаты лечения остаются не вполне удовлетворительными в связи со значительным количеством послеоперационных осложнений и летальных исходов. Следует признать, что наличие обширных воспалительных инфильтративных изменений, высокий
риск повреждения элементов гепатодуоденальной связки в некоторой степени препятствуют широкому, повсеместному применению малоинвазивных методов холецистэктомии при остром холецистите (Шулутко A.M. и соавт. 1995; Кузин Н.М. и соавт., 2000; Вишневский В.А. и соавт.. 2003; Гальперин Э.И. и соавт., 2003; Savar A. et al, 2004; Kaman L. et al., 2005). Данные методы по сей день используются как оптимальные варианты оперативного лечения хронического калькулезного холецистита, на долю которого приходится 79,4 — 92,5% всех случаев МХЭ и ЛХЭ (Сашко А.А., 2002; Винокуров М.М., 2002; Русанов В.П., 2003; Иванов А.И. и соавт., 2003; Giger U. et al, 2005). Между тем анализ публикаций последних лет свидетельствует о довольно высокой частоте конверсии при осложненных формах острого калькулезного холецистита 11-27%, что соответствует 5,5% на 150,1 тыс. операций (Корешкин И.А. и соавт., 1998; Иванов А.И. 2003; Савельев B.C. и соавт., 2006; Syracos Т. et al, 2004; Junghans Т. et al, 2006).
В Республике Саха (Якутия) ежегодно выполняются более 2 тыс. холецистэктомии. Республика Саха (Якутия) является типичным примером природной экстремальной зоны Крайнего Севера Российской Федерации. Сложные климатогеографические условия, отдаленность населенных пунктов) на большие расстояния, сложные транспортные схемы доставки экстренных больных играют немаловажную роль в оказании экстренной медицинской помощи больным с острой патологией, к которым относится острый холецистит.
Новые экономические условия требуют точной диагностики и быстрого лечения пациента при максимально коротком сроке пребывания больного на стационаре. Поэтому при лечении больных с острым холециститом применение малозатратных и эффективных технологий является настоятельной потребностью практического здравоохранения. В этой связи чрезвычайно высокую актуальность и значимость приобретает разработка вопросов организации экстренной хирургической помощи больным с острым
холециститом в условиях районных городских больниц с использованием различных методов диагностики и хирургического лечения (традиционной, лапароскопической, минилапаротомной холецистэктомии). Несомненно, что такой подход позволит выработать-наиболее оптимальные диагностические и лечебно-тактические установки, учитывающие реальные условия климатогеографического расположения района Крайнего Севера.
Дель исследования:' Усовершенствование тактики лечения1 больных с острым холециститом на основе прогнозирования исходов, операции с применением миниинвазивных методов.
Задачи исследования: 1) Проанализировать результаты оперативного лечения больных с острым.
холециститом 1998 - 2002 гг. с целью выявления позитивных и
негативных сторон применявшейся*лечебной тактики. 2у Усовершенствовать.метод балльной оценки физиологического»состоянияі'
больных с острым холециститом для применения, в условиях^
центральных районных больниц.
Оптимизировать лечебно - диагностическую тактику лечения больных с острым холециститом, положив в основу разработанного метода! прогнозирования исходов операции.
Внедрить миниинвазивные методы операций на желчевыводящих путях, с учетом прогноза исхода операции в районном хирургическом стационаре.
5) Изучить ближайшие результаты применения усовершенствованной
лечебно-диагностической тактики при остром холецистите с
применением холецистэктомии из минидоступа.
Научная новизна
Впервые с помощью рекомендуемой лечебно-диагностической тактики, на основе балльной' оценки тяжести физиологического состояния больных обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению больных с острым холециститом в условиях центральной районной больницы.
Усовершенствована балльная шкала факторов операционного риска и определена с учетом суммы баллов категория тяжести физиологического состояния больного с острым холециститом. Выделены четыре категории тяжести физиологического состояния, для каждой из которых спрогнозированы возможный исход операции и частота возможных послеоперационных осложнений.
Разработана рациональная тактика на применении миниинвазивных методов при остром холецистите с учетом прогноза исхода операций, ориентированная на общехирургические стационары городских и районных больниц регионов Севера.
Результатом применения усовершенствованной хирургической лечебной тактики при остром холецистите явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с острым холециститом в условиях центральных районных и городских больниц Республики Саха (Якутия).
Практическая значимость работы
Разработанные в диссертационной работе новые подходы лечебно-диагностической тактики больных с острым холециститом* позволяют дифференцированно выбрать метод хирургического вмешательства, что в конечном итоге позволяет достичь качественных результатов хирургического лечения.
Балльная оценка тяжести физиологического состояния больных с острым холециститом позволяет объективно оценить тяжесть физиологического состояния больного и избирательно подойти к построению программы хирургического лечения, а также удобна для практического применения в любом хирургическом стационаре.
Усовершенствованная лечебно - диагностическая тактика , лечения больных острым холециститом на основе прогнозирования исходов операции позволяет уже в первые часы пребывания больного в стационаре определить
сроки подготовки больного к операции и выбрать оптимальный вид
оперативного вмешательства, сокращают сроки пребывания больного в
{> стационаре.
{ Основные положения, выносимые на защиту
і
* Для выбора метода оперативного лечения острого холецистита и ее
осложнений обследование больных должно быть комплексным и доступным в
условиях общехирургических стационаров городских и районных больниц
регионов Севера.
Использование усовершенствованной балльной шкалы оценки тяжести1 состояния больных при остром холецистите позволяет прогнозировать и выбрать наиболее безопасный способ оперативного метода и избирательно подходить к построению программы хирургического лечения.
Выполнение холецистэктомии' из минидоступа- на основе
прогнозирования исхода операции сокращает возможные осложнения, ускоряет послеоперационный койко-день и предпочтительнее традиционной5 холецистэктомии.
Методика минилапаротомных, операций на желчных путях после соответствующего освоения техники операции и при наличии инструментария' может быть доступна в любом общехирургическом стационаре регионов Севера.
Оптимизированная лечебная тактика при остром холецистите на основе прогнозирования исхода операции позволяет дифференцированно и объективно подходить к выбору предоперационной подготовки, вида операции и улучшить ближайшие результаты лечения.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений, г. Вилюйска, Республиканской больницы №2 РЦЭМП г. Якутска Республики Саха (Якутия). Материалы диссертационного*
исследования^ используются в материалах лекций и проведении занятий со студентами на кафедре факультетской хирургии Медицинского института Г0У ВПО « Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова»;
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на ежегодной научно-практической конференции Медицинского института РОУ ВП0 «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова» (2006, 2007); межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Современное состояние хирургической: службы Республики Саха (Я)» (г. Якутск,- декабрь. 2006г);: региональном семинаре: молодых: ученьш и специалистов-здравоохранения* улусов» вилюйской зоны; «Научная; молодежь, и-; [ здравоохранение» (В-Вилюйск,~ март 2006г); ІІГ межрегиональной? научно? - ' практической: конференции хирургов >ДВФ0> (Якутск, октябрь, 2007г);т. совместной? научно-практическош конференции? кафедр; факультетской; госпитальной и общей хирургии Медицинского института Я1?У, Ученого-совета Якутского научного центра Российской; академии; медицинских наук; (Якутск, 19 апреля 2008 г.);.
Апробация диссертации проведена на:
- совместной' научно-практической конференции кафедр факультетской,, госпитальной* и общей хирургии Медицинского института Якутского-государственного университета; Ученого Совета Якутского научного центра РАМН и Правительства Республики Саха (Якутия); врачей хирургических и реанимационных отделений Республиканского центра экстренной медицинской; помощи (Республиканской больницы №2 - ЦЭМП) и Национального центра медицины (Якутск, 5 июня 2008 г.).
Публикации?
Ио-основным;положениям диссертацишбыло опубликовано^ работ, в том? числе 2 работыв журналах рекомендованной ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа содержит 44 таблицы, 10 рисунков. Библиография: 245 источников (135 отечественных и ПО иностранных авторов).
Методы консервативного лечения камней в желчном пузыре
Современная? медицина: располагает, тремя видами, консервативного лечения ЖКБ: 1) желчегонное; 2) медикаментозное растворение и; изгнание- камней; 3) . экстракорпоральная холецистолитотрйпсия? (Ермолов А.Є. и соавт.,. 2004 ;; ; Бебурйшвили A.F. и соавт., 2005; Van Dam J. et al ., 1991); Наиболее заманчивым из указанных способов лечения холелитиаза; является! химический; литолиз; , предложенный конце прошлого века, когда в качестве первых растворителей; желчных камней; были использованы, эфир и хлороформ (Walker Л,. 1994): Определенный; импульс к развитию литолизной терапии произошел в 70-е. годы, XX. века в связи с разработкой; новых препаратов для перорального и контактного растворения камней желчного пузыря; Є целью перорального растворения желчных камней были использованы препараты; хенодезоксихолевои (хенохол, хенофальк) и урсодезоксихолевои кислот. Однако по мнению ряда исследователей, использование препаратов хенодезоксихолевои и урсодезоксихолевои кислот имеет целый ряд; недостатков: малая; эффективность; (при, конкрементах диаметром более 5; мм; или содержащих кальций), высокая токсичность (для печени; почки;: кишечника), необходимость- длительного применения, (в течение 1 - 1,5 лет), значительные экономические затраты. Все это вынуждает многих больных обращаться к более радикальным методам лечения (Филимонов М;И; и. соавт., 1991;.Старков ЮГ. и соавт., 1992).
Другим направлением литолитической терапии является; контактное растворение желчных камней на основе монооктаноина (эфира октановой кислоты) и метилтет-рабутилового- эфира, введение которых производится капельным или фракционным методом через холецистостому, наложенной-лапароскопически или пункционно (под контролем: УЗИ), (Иостолов Ж.М; ш соавт., 1991; Быков.А.В;, 1992; Бебуришвили A.F. и соавт., 2005): Оказалось, что монооктаноин обладает литолитической активностью только по отношению холестериновым камням,, а его-коммерческий препарат "Кампул-8210" из-за; высокой вязкости требует постоянного подогрева; что усложняет процедуру лечениям Єроки растворения камнейгметилтетрабутиловым- эфиром колеблются от нескольких, часов - до нескольких суток. Отечественные: исследователи-сообщают, о применении .препарата: октаглина для? растворения! желчных. камней через лапароскопическую холецистостому, которыш по химическому5 строению является монооктаноином: и- имеет более: низкую вязкость -токсичность. Кроме октаглина; эффективного в» отношении; холестериновых камней,. в, качестве литолитических препаратов применялись растворы цитрата; натрия и этилендиаминтетрауксусной : кислоты, использование которых; позволяет растворять кальцинированные и смешанные камни (ПОСТОЛОВШ.М-ИІ соавт., 1991; Быков А.В., 1992). Однако, как показали дальнейшие исследования, применяемые препараты высокотоксичны и могут вызывать некрозы паренхимы, печени и , поджелудочной железы, язвы двенадцатиперстной кишки с кровотечениями из них (Дадвани С.А.,2000; Ермолов А.С., 2004; Ермаков Е.А. и соавт.,2005; Van Dam: J. et al., 1991). Независимо от применяемого препарата: литолитической терапии, всеї они-имеют существенные недостатки: неэффективность при; крупных конкрементах, большие курсовые: дозы- препаратов, длительный сроклечения; токсичность» препаратов, рецидив камней, развитие других осложнений желчнокаменной болезни, злокачественное перерождение желчного пузыря.
Другим неоперативным методом лечения желчнокаменной болезни является экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (Балалыкин А.С. и соавт., 1992; Старков Ю.Г., 1992; Федоров В.Д. и соавт., 1994; Савельев B.C. и соавт., 1996; Клименко Г.А., 2000; Галлингер Ю.И. и соавт., 2001; Кудреватых И.П. и соавт., 2005; Sackmann М. et al, 1988;.Cotton Р.В: et al., 1990; Van Dam J. et al., 1991; Ponsky J.P. et al., 2000). В основе метода лежит свойство направленной ударной ультразвуковой волны при прохождении через жидкие среды дробить конкременты. Первые аппараты-для дробления камней в почках были созданы исследователями немецкой авиационной фирмы "Дорнье". В последующие годы были созданы более совершенные системы дистанционной литотрипсии. Системы использовали для генерации ударных волн высоковольтный электрический разряд, пьезо-керамические элементы, электромагнитные излучатели. Для локализации конкрементов, наведения ударной волны, контроля над фрагментами используется ультрасонографияі Некоторые модели имеют дополнительную установку для рентгенологического наведения ударных волн.
Противопоказаниями для экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии являются коагулопатии, нарушения гемостаза, беременность, хронический панкреатит, нарушения сердечного ритма, непереносимость оральной литолитической терапии, наличие язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Ряд авторов отмечают серьезные осложнения, возникающие после литотрипсии: острый холецистит, острый панкреатит, печеночная колика, гематурия, повреждения 12-перстной кишки и других органов (желудка, почек, легких), встречающиеся в 4,0 - 40,0% случаев. А 6,0 - 12,0% больным требуется срочное оперативное лечение (Балалыкин А.С. и соавт., 1992; Федоров В.Д. и соавт., 1994; Старков Ю.Г., 1992; Sackmann М. et al., 1988). Кроме того к недостаткам метода относят необходимость применения различных видов обезболивания во время, и после процедуры, большую длительность лечения (от 1 до 12 сеансов) и развитие рецидивов камней в сроки от 2 до 10 месяцев.
Определенный интерес представляет метод контактной литотрипсии. При таком методе в первую очередь накладывается лапароскопическая" холецистостома. Затем в полость желчного пузыря вводится ультразвуковой бур или проводник высокоэнергетического импульсного лазерного излучения: При помощи ультразвукового бура происходит разрушение конкрементов с одновременным промыванием полости пузыря и эвакуацией отломков (Луцевич О.Э., 1993; Прохоров Ю.А., 1995; Кудреватых И.П. и соавт., 2001; Галлингер Ю.И. и соавт. 2001; Cemachovic I. et al., 2000; Lauter D.M: et al., 2000; Pereira -Lima J.C. et al., 2001). Противопоказаниями для данного метода являются: конкременты размером более 3;5см; нарушение сократимости желчного пузыря-или проходимости пузырного протока; внутрипеченочное расположение пузыря, малые его размеры или нeдocтaтoчнaя его подвижность, которые не позволяют сформировать холецистостому без натяжения; повреждение стенки желчного пузыря излучением или непосредственно инструментом, вплоть до перфорации; развитие острого холецистита или панкреатита, кровотечения и. некоторые другие.
Характеристика клинического материала
Клинический материал для исследования представлен 213 (37,8%) больными с острым холециститом, прошедшими лечение в период с 1998 по 2007 гг. в хирургическом отделении центральной районной больницы г. Вилюйска Республики Саха (Якутия). Применявшиеся лечебные тактики обусловили выделение двух периодов исследования.
В первый период - с 1998- по 2002 гг. - находились на лечении 103 больных с острым холециститом. Клинический материал этого периода наблюдений послужил основанием для анализа лечебной тактики и поиска путей улучшения лечебно диагностической тактики. В» течение второго периода наблюдения - 2003 - 2007 гг. - хирургическая1 помощь оказана ПО больным, при этом использовалась усовершенствованная- лечебно-диагностическая тактика, базирующаяся на балльной оценке физиологического состояния больных и прогнозировании тяжести течения заболевания, применении новых методов УЗИ диагностики и современных технологий, оперативных вмешательств.
Возраст больных с острым холециститом варьировал от 18 до 81 лет, при этом преобладали лица трудоспособного возраста от 18 до 55 лет - 165 (77,4%) пациентов, что соответствует общероссийским статистическим данным. Мужчин было 22 (10,3%), женщин 191 (89,6%), что подтверждается данными многих авторов. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1. Больные с острым холециститом поступали с различными сроками с момента заболевания: от 6 ч до 5 суток. В основном несвоевременная госпитализация была обусловлена поздней обращаемостью больных за медицинской помощью, обусловленной сложным географо-климатическим расположением региона. При этом многие больные предпринимали попытки самостоятельно купировать болевой синдром или находились в стационарах нехирургического профиля (табл.2).
Краткая характеристика региона. Вйлюйскиш улус; занимает территорию- площадью 55,2 тысяч- кв. километров, в том числе: 5;В млн; та занимает лесной массив. Климат суровый резко континентальный;. На-территории: района находится 24 населенных поселений; Административный центр улуса - г. Вилюйск, находится на левом берегу реки.Вилюй. Население района составляет 26757 человек: взрослых — 18403, подростков — 1633; детей -6721. Отдаленность от столицы, Республики Саха (Я) г.. Якутска — 600 км.. Максимальное удаление населенного пункта от центра , улуса 240 км. Хорошей;: автомобильной дорогой; обеспечены только близлежащие; населенные пункты. Отдаленные села автомобильной? дорогой? обеспечены только? в зимнее? время года; Ш остальное время года связь, только; авиационная. Такое сложное географо-климатическое расположение, отдаленность населенных пунктов, слабо развитая транспортная схема региона в большинстве случаев усложняет доставку тяжелых больных в районный центр и специализированные медицинские центры г. Якутска PC (Якутия).
Поздние сроки госпитализации и наличие сопутствующих заболеваний обусловливает трудности диагностики и лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста. Наличие сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста (гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет, пневмосклероз и др.) не только отягощает, но и маскирует течение острого холецистита. Структура сопутствующих заболеваний представлена в таблице 3.
Клиническая характеристика материала
В первом периоде исследования стационарно оперировано 103 больных с острым холециститом, которым в соответствии с принятыми тактическими установками выполнены традиционные холецистэктомии. Распределение больных по возрасту и полу было следующим: мужчин было 11 (10,6%), женщин — 92 (89,3%). Наибольшая частота заболеваемости среди мужчин и женщин приходилась на возраст 30 - 70 лет (табл. 6).
В первом периоде наблюдений применялась выжидательная тактика лечения. Преимущество отдавалось отсроченным операциям, проводимым после дооперационного обследования, требующих не менее 5-7 суток, активная хирургическая тактика применялась только по показаниям. Больные поступали в приемное отделение хирургического стационара по направлению скорой медицинской помощи, поликлиник и стационаров терапевтического профиля, по линии санитарной авиации из наслегов района. Проведенная нами оценка времени обращения за медицинской помощью от начала заболевания и до сроков операции от момента госпитализации показала, что 38 (36,9 %) больных поступили до 24 часов от момента заболевания, 22 (21,3 %) позже 2 3 суток и 43 (41,7%) позже 3-х суток (табл. 7).
При поступлении в? стационар у 57 (55,3%) больных из этой группы общее состояние было расценено как средней тяжести, 35 (33,9%) больных находились в тяжелом состоянии и у 1Г (10,6%) больных состояние расценено крайне тяжелым. У больных тяжелое и крайне- тяжелое состояние обуславливалось, главным образом, выраженностью основного заболевания и выраженными сопутствующими соматическими- заболеваниями; причем у этих больных имелись более двух сопутствующих заболеваний: Выявлено 130 (126,2%) сопутствующих заболеваний. У большинства больных пожилого т старческого возраста отмечалось несколько сопутствующих хронических заболеваний. Ведущее место занимают сердечно - сосудистые заболевания -47 (45,6%). Заболевания дыхательной системы обнаружены у - 32 (24,6%) больных и занимают второе место среди сопутствующих заболеваний. Среди исследованных больных нами отмечены следующие сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, хроническая пневмония, эмфизема легких и пневмосклероз, сопровождавшиеся у некоторых из них выраженной дыхательной недостаточностью. Из других сопутствующих заболеваний следует отметить сахарный диабет и ожирение, усугубляющих тяжесть состояния, больного с острым, холециститом и влияющих на выбор операции.
Подводя итоги анализу сопутствующих заболеваний, необходимо отметить, что они встречаются в том или ином сочетании у большинства больных с острым холециститом. Однако объективно судить о тяжести общего состояния больного по сопутствующим заболеваниям в отдельности нельзя (табл.8).
После проведенного первичного осмотра больных приступали к обследованию и диагностике по принятой в этом периоде лечебно-диагностической тактике. Каждому больному с острым холециститом проводились диагностические мероприятия, обязательно включавшие лабораторные анализы и инструментальные методы исследования, после которых решались дальнейшие этапы лечебной тактики. Принятие хирургом конкретного тактического решения зависело: во-первых, от правильной диагностики заболевания при поступлении; во-вторых, от данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Показания к экстренной операции ставились при выраженных воспалительных изменениях желчного пузыря и желчном перитоните. Диагностическая программа в первом периоде исследований включала в себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, группу крови, ЭКГ, рентген снимок грудной клетки, УЗИ брюшной полости, при показаниях - ФГДС.
Усовершенствованная лечебно-диагностическая тактика больных второго периода наблюдений
Ретроспективное исследование методом прогнозирования исходов оперативного лечения при остром холецистите позволило отметить ряд недостатков лечебной тактики первого периода 1998-2002 гг., когда выбор вида оперативного вмешательства регламентировался главным образом по тяжести основного заболевания- больного, но не учитывались в полной мере объективные критерии оценки тяжести сопутствующих заболеваний. Полученные результаты анализа клинического материала за период 1998-2002 гг., проведенного с использованием математических методов прогнозирования исходов оперативного лечения, и сделанные выводы- выявили недостатки тактики лечения и послужили основанием для разработки усовершенствованной лечебной тактики больным с острым холециститом. Во втором периоде наблюдений 2003-2007 гг., в стационаре оказана хирургическая помощь ПО больным с различными формами острого холецистита, из них мужчин- 11 (10,0%), женщин- 99 (90,0%) (табл.23). Проведенная нами оценка времени обращения за медицинской помощью от начала заболевания и до сроков, операции от момента госпитализации показала, что 35 (31,8%) больных поступили до 24 часов от момента заболевания; 23 (21,0%) позже 2-3 сутки и 52 (47,2%) позже 3-й сутки (табл.24). Оценку категории- тяжести физиологического состояния больного производили по новой методике - по балльной шкале оценки факторов операционного риска. На первое место выступили заболевания; сердечнососудистой и дыхательной системы, они встречались -у больных всех четырех категорий тяжести физиологического состояния (табл. 25). Категория больных с осложненным острым холециститом, .с сопутствующими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, нарушение сердечно сосудистой системы, хронические обструктивные заболевания легких и нефропатии представляют собой сложную группу, так как эти заболевания приводят к нарушению водно- электролитного баланса, хроническому кислородному голоданию тканей, угнетению функции печени; органов кроветворения. Острый осложненный холецистит, который сопровождается той или иной степенью интоксикации,, ведет к быстрому обезвоживанию и,, как. правило, усугубляет недостаточность кровообращения. Заболевания- дыхательной системы, занимали второе: место среди сопутствующих заболеваний, определяющих тяжесть физиологического состояния больного и влияющих на лечебную тактику. Для оценки резервных возможностей дыхательной системы у больных с острым холециститом важную роль отводили определению дыхательных проб Штанге и Сообразе и частоты дыхания в 1 минуту. Из других сопутствующих заболеваний следует отметить сахарный диабет и ожирение, усугубляющих тяжесть состояния больного с острым холециститом и влияющих на выбор характера операции. У наших больных с острым холециститом они встречались соответственно в 8,1% и в. 20,0% случаев. Известно, что склеротические изменения сосудов в стенке желчного пузыря и сахарный диабет (диабетическая ангиопатия) сопровождаются увеличением деструктивных форм острого холецистита. Больные с указанными сопутствующими заболеваниями составили - 134 и с помощью балльной оценки факторов операционного риска распределили по категориям тяжести физиологического состояния. Первую категорию тяжести физиологического состояния составили 47 (42,7%) сопутствующих заболеваний. Во вторую категорию вошли 45 (40,9%) заболеваний. Третью категорию тяжести составили 23 (20,9%) случая сопутствующих заболеваний w IV категорию - 19 (17,2%)случаев. Среди сопутствующих заболеваний наиболее- высокий удельный вес занимают заболевания сердечно-сосудистой системы и составляет 59 (43,6%). Сопутствующие заболевания больных с острым холециститом встречаются во всех возрастах в соответствии категории тяжести. Анализируя полученные результаты с уверенностью можно говорить, что по сопутствующим заболеваниям нельзя дать полную оценку тяжести физиологического состояния больного. Проведя анализ сопутствующих заболеваний больным с острым холециститом, нами отмечено разнообразное сочетание нозологии между собой, что затрудняет оценку тяжести физиологического состояния больного по сопутствующим заболеваниям (табл. 26).
