Введение к работе
Актуальность темы
Новообразования забрюшинного пространства являются относительно редкой хирургической патологией в клинической практике. Неорганные забрюшинные образования по данным К.В. Даниель-Бек (1976) составляют 0,03-0,3% всех новообразований и встречаются чаще у лиц трудоспособного возраста.
К данным новообразованиям, во-первых, относятся первичные опухоли из жировой, соединительной ткани, мышц, фасций, нервов, симпатических нервных сплетений, лимфатических узлов и сосудов. К описываемой группе опухолей так же относятся различные кисты, тератомы и эмбриональные раки.
Кроме истинных опухолей мягких тканей в забрюшинном пространстве встречаются многие неопухолевые процессы, напоминающие своими клиническими проявлениями те или иные истинные новообразования. К ним относятся аневризмы сосудов, разрывы мышц, гематомы, дермоидные кисты, паразитарные кисты, воспалительные инфильтраты и абсцессы, хронический лимфаденит, тендовагиниты, гранулемы на инородные тела, тромбозы варикозных вен, с которыми приходится клиницисту проводить дифференциальный диагноз для принятия правильной тактики лечения
Забрюшинные неорганные новообразования, практически не имеют специфической клинической картины. До настоящего времени не предложено каких-либо вариантов их активного выявления, что объясняется относительной редкостью этой патологии и чрезвычайным разнообразием составляющих этой патологии. И все же одним из реальных путей своевременной диагностики является полноценное, комплексное обследование больного при наличии пальпируемого образования в брюшной полости или подозрения на него (Клочко П.И., 1987; Савич В.Л., 1989; Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., Бабаян Л.А., 2000; Schreve R. et al, 1997)
До развития методов визуальной диагностики, таких как компьютерная томография, магниторезонансная томография, рентгенографический метод являлся единственным методом установления диагноза. И действительно некоторые рентгено-контрастные новообразования забрюшинного пространства могли р, визуализироваться даже при "обычной" рентгенографии.
На современном этапе лечения получили наибольшее распространение диагностические методы, способные создавать детальные изображения новообразований, а также определять их взаимоотношение с прилежащими органами и структурами (Вишневский В.А., 1990; Тодуа Ф.И. с соавт., 1991; Вязицкий П.О., 1993; Кармазановский Г.Г., 2000; Taylor A. et al., 1994).
Во многих отношениях ведущим из методов диагностики опухолей забрюшинного пространства является компьютерная томография. Она позволяет получать изображение патологического очага, изучать его топографо-анатомические соотношения с окружающими органами, представлять исследуемые объекты с высокой степенью пространственного и контрастного разрешения, количественно оценивать его параметры (размеры, плотность и другие), фиксировать получаемое изображение для последующего его анализа (Комаров Ф.И., 1999; Kalender W., 1989; Silverman P., 1995).
Основным, и часто единственным методом лечения неорганных опухолей забрюшинного пространства является хирургический (Акопян И.Г., 1999; Ярема И.В., 2001).
Сложность выполняемых хирургических операций при неорганных опухолях забрюшинного пространства требует значительно более полных знаний о патологических изменениях вызванных опухолью, о возможном вовлечении в процесс расположенных рядом органов и важнейших структур организма и максимально точных расчетов основных этапов хирургического вмешательства. Это чрезвычайно важно не только с точки зрения правильного выбора тактических решений, но и для обеспечения полноценной подготовки операции во всем ее многообразии (Чжао А.В., 1999; Цвиркун В.В., 2000). Даже в специализированных учреждениях радикальные операции удается выполнить лишь в 50-60% случаев, а рецидивы отмечаются у 30-45% больных (Черенков В.Г., 1986).
Что же касается возможности радикального удаления злокачественных неорганных опухолей забрюшинного пространства, то применение спиральной компьютерной томографии приобретает особое значение, поскольку именно данный метод позволяет четко определить локализацию процесса и представить возможную хирургическую коллизию с окружающими органами и тканями.
Особенности расположения и развития забрюшинных неорганных новообразований у больных, поздняя клиническая
проявляемость их, высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, а также появление новых диагностических методов, диктует необходимость совершенствовать алгоритм комплексного обследования пациентов с целью диагностики новообразований, по возможности на ранних стадиях заболевания, а также определить оптимальный хирургический доступ для повышения радикализма лечения. Все вышеперечисленное и послужило целью нашего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты диагностики и лечения больных с неорганными образованиями забрюшинного пространства посредством применения спиральной компьютерной томографии.
Задачи исследования
Изучить клиническую картину и оценить возможности различных методов диагностики неорганных образований забрюшинного пространства.
Определить оптимальный комплекс и последовательность диагностических мероприятий у больных с патологическими процессами забрюшинного пространства.
Сравнить данные спиральной компьютерной томографии с результатами интраоперационной ревизии и обосновать значимость СКТ в планировании объема и доступов оперативных вмешательств при забрюшинных неорганных образованиях.
Оценить полученные при спиральной томографии данные в диагностике, позиционировании и определении распространенности неорганных образований забрюшинного пространства, а также в выборе оптимальной хирургической тактики лечения.
Научная новизна
На основании проведенной работы разработана схема обследования больных с использованием методов ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии, а также с применением комплекса так называемых дополнительных методов диагностики, что способствует с высокой точностью и четкостью
визуализировать забрюшинное неорганное новообразование с определением его размеров, границ, и соответственно, его взаиморасположение с прилежащими органами и структурами.
Обоснованно доказано, что информация, полученная с применением спиральной компьютерной томографии, позволяет планировать выполнение адекватного объема операций у больных с забрюшинными неорганными новообразованиями с применением наиболее рационального хирургического доступа.
Применение комбинации лапаротомного и промежностного хирургических доступов является наиболее обоснованным в случаях низкого расположения забрюшинных неорганных опухолей.
Практическая значимость
Предложенная схема обследования больных с забрюшинными неорганными новообразованиями позволяет наиболее быстро, и главное с довольно высокой точностью и четкостью обнаружить опухоль, позиционировать ее расположение и определить ее связь с прилежащими структурами с уточнением их состояния и возможного поражения посредством выполнения ирригографии, внутривенной урографии, обследования желудка и др.
Доказано, что внедрение в практику на первом этапе обследования спиральной компьютерной томографии позволило значительно сократить сроки и улучшить результаты обследования больных за счет уменьшения количества сложных инвазивных методик - ангиографии, лимфографии, пневморетроперитонеума и других.
Полнота информации, полученная с помощью применения спиральной компьютерной томографии, в комплексе с дополнительными методами обследования позволяет уже на этапе обследования обнаружить вовлечение в патологический процесс прилежащих органов и структур, что дает возможность адекватно подготовиться к предстоящей операции и заранее дополнить операционную бригаду специалистом другого профиля (нейрохирург, уролог и др.). Данный подход позволяет уменьшить количество возможных интраоперационных осложнений.
Рекомендовано применение комбинации лапаротомного и промежностного доступов при низко расположенных забрюшинных опухолях, что целесообразно проводить 1,5 или 2-х бригадным составом хирургов, и позволяет выполнить удаление патологического
образования в едином блоке без фрагментации ее, а также уменьшить продолжительность самой операции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Диагностика неорганных забрюшинных патологических образований сложна ввиду отсутствия специфической клинической картины и многообразия гистологических видов. Клинические проявления этих новообразований зависят от локализации в забрюшинной клетчатке и проявляются симптомами, обусловленными сдавлением нервов, магистральных кровеносных и лимфатических сосудов, нарушением функции прилежащих органов.
Внедрение в клиническую практику спиральной компьютерной томографии позволило значительно улучшить диагностику неорганных забрюшинных опухолей и сократить сроки обследования больных за счет уменьшения количества сложных инвазивных методик.
Компьютерная томографическая диагностика эффективна в распознавании локализации образований, их дифференциации, вплоть до предполагаемого определения морфогенеза, определении возможности и путей их удаления.
Чрезбрюшинный операционный доступ в комбинации с поперечным в виде «трилистника» являются наиболее оптимальными при удалении забрюшинных неорганных опухолей с локализацией выше безымянной линии.
Комбинирование лапаротомного и промежностного доступов по задней полуокружности прямой кишки является наиболее рациональным в планировании хирургического доступа для удаления низко расположенных забрюшинных опухолей.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:
научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, топографической анатомии и оперативной хирургии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского Государственного медико-стоматологического университета. Москва. Январь 2007.
III конференции с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине». Декабрь 2006 г. Египет.
международной конференции «Современные аспекты клинической медицины». 2007 г. Ташкент.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических и онкологических отделениях Московской городской клинической больницы № 33 им. проф. А. А. Остроумова. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Публикации по материалам диссертации
Опубликовано 5 научных работ по материалам, представляемой к защите диссертации, две из них в журналах рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 159 отечественных и 172 иностранных работы.
Текст диссертации изложен на 144 страницах машинописи, иллюстрирован 11 таблицами и 35 рисунками.
Работа выполнена на базе городской клинической больницы №33 (глав, врач - доктор медицинских наук, профессор Колобов Сергей Владимирович) и на кафедре госпитальной хирургии московского государственного медико-стоматологического университета (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич)
