Содержание к диссертации
Стр.
Список сокращений..... 4
Введение 5-10
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11-50
-
Аспекты регуляции эндокринного гомеостаза. Этиопатогенез аномальных маточных кровотечений 11-17
-
Клиника и диагностика АМК 18-25
-
Лечение больных с АМК: современное состояние вопроса 25-27
1.3.1. Методы консервативной терапии больных с АМК 28-33
1.3.2.Способы хирургического лечения. Традиционные
(лапароскопические и лапаротомные) и внутрипросветные 34-50
методы
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 51-61
-
Характеристика групп больных 51-57
-
Методы обследования больных 57-60
2.3. Статистическая обработка материала. Программное и
техническое обеспечение работы 60-61
ГЛАВА 3. ПРИНЦИПЫ ОТБОРА БОЛЬНЫХ, ПОКАЗАНИЯ К
ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЬНЫХ С АМК 61-69
3.1. Анализ эффективности и качества оказания
специализированной помощи у больных с АМК 62-66
3.2. Алгоритм нозологической диагностики у больных с АМК 66-70
ГЛАВА 4. ТЕХНИКА И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ В
ЛЕЧЕНИИ АМК 72-92
-
Оптимизация оперативной техники радикальных операций на матке 72-80
-
Особенности техники гистерорезектоскопических операций 81-92
ГЛАВА5. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА У БОЛЬНЫХ С АМК В ПРОЦЕССЕ
з
КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ 93-105
5.1. Состояние иммунного, гормонального спектра у пациенток с
АМК 93-96
5.2. Влияние состояния регуляторных систем организма на
результат лечения больных с АМК 96-105
ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ АМК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНИМАЛЬНО-
ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 106-122
-
Сравнительная оценка результатов лечения больных АМК, оперированных открытым, лапароскопическим и внутрипросветным способами, в раннем и позднем 106-113 послеоперационном периоде...
-
Оценка качества жизни женщин с АМК, оперированных различными видами доступа в отдаленном послеоперационном
периоде 113-122
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 123-130
ВЫВОДЫ 131-132
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 133-136
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 137-164
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АМК - аномальные маточные кровотечения
АГ - абдоминальная гистерэктомия
аГнРГ - агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов
ВГ - влагалищная гистерэктомия
ГПЭ - гиперплазия эндометрия
ИМТ - индекс массы тела
КОК - комбинированные оральные контрацептивы
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ОКБ - областная клиническая больница
ПмП - перименопаузальный период
ПРП - поздний репродуктивный период
CD 25 - рецептор интерлейкина 2
Т3 - трийодтиронин
Т4- тироксин
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
LH - лапароскопическая гистерэктомия
HLA-DR - антиген главного комплекса гистосовместимости 2 типа
Введение к работе
В условиях социально-экономических преобразований в стране, демографического кризиса и реформирования здравоохранения проблема здоровья женщин является важнейшей государственной задачей. Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются широко распространенной медицинской и социальной проблемой в большинстве стран мира (Бохман Я.В., 1992; Вихляева Е.М.,1997; Fox Н., 1995; Geidane В., 2000). На территории Рязанской области в 2002 году в структуре гинекологических заболеваний преобладали расстройства менструальной функции (30,0%), эрозии и эктропион (28,5%), сальпингит и оофорит (20,7%), эндометриоз (5,4%). При этом за период 1997-2003 гг. отмечалось статистически достоверное увеличение доли расстройств менструального цикла с 345,1 до 989,0 на 100 000 женского населения (Сенькина Е.Л., 2003). Сложившаяся ситуация требует внедрения эффективных и быстро действующих программ обследования и лечения данного контингента больных.
Причинами аномальных маточных кровотечений могут быть как различные генитальные заболевания, так и системная патология (Вихляева Е.М., 1992,1996,2002; Серов В.Н., Прилепская В.Н., 1995,1996, Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997,2002; Паурстейн К., 1985;), поэтому разработка алгоритмов дифференцированного выбора диагностического объема и метода лечения является актуальной задачей.
Успехи современного медицинского приборостроения привели к необходимости пересмотра многих аспектов лечебного процесса при ряде гинекологических заболеваний (Адамян Л.В., 1997, 1999, 2001, 2003; Андреева Е.Н., 2001; Кулаков В.И., 2002; Стрижаков А.Н., 1996.). Ранее хирургическое лечение АМК включало диагностическое выскабливание с достижением временного эффекта или гистерэктомию. Гормональное лечение является длительным, дорогостоящим, сопровождается рядом побочных воздействий и осложнений, при эффективности в 20-43% (Вихляева Е.М, Ищенко И.Г., Ходжаева З.С., 1996; Бреусенко В.Г, Голова Ю.А., Штыров СВ., 2000; Agoratos
6 Т. 1994; Straube W. 1997; Vleugels M., 2001). В настоящее время современные хирургические технологии на основе принципов функционально-щадящих методов лечения позволяют более активно влиять на основные звенья патогенеза АМК, достигая стабильного отдаленного результата без дополнительной медикаментозной нагрузки на организм.
Успешное решение любой медицинской проблемы в рамках новых технологий неразрывно связано с реализацией аспектов диагностического и лечебного порядка (Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М, Умаханова М.М, 1998; Давыдов А.И, Стрижаков А.Н., Пашков В.М., 2001; Дьяченко СР., Авершин В.И., Кузан О.Я., 2003; Leone F.P., Lanzani С, Ferrazzi Е. 2003) Эти два направления в рамках любой системы национального здравоохранения неразрывны, так как успехов на этом пути можно достичь лишь тогда, когда предлагаемые усовершенствования перерастают в ранг «индустриальной технологии». Таким образом, формирование методологического подхода и дифференциальный выбор консервативных и оперативных (органосохраняющих и органоуносящих) методов лечения в проблеме оказания лечебно-диагностического процесса у больных с АМК является актуальной научно-практической задачей.
Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с аномальными маточными кровотечениями путем оптимизации тактики комплексного хирургического лечения, разработки и внедрения, новых минимально-инвазивных хирургических технологий.
Задачи исследования.
Провести анализ этапов диагностического маршрута, очередности и рациональности применения лабораторно-инструментальных методов у пациенток с АМК.
Установить спектр морфологических вариаций эндометрия, обуславливающих развитие аномальных маточных кровотечений.
Разработать алгоритм обследования и лечения пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального периодов с АМК, используя минимальноинвазивные технологии.
Уточнить показания к органосохраняющим вмешательствам у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов, позволяющие более рационально подходить к хирургическому лечению пациенток с АМК
Выполнить сравнительную оценку течения раннего послеоперационного периода и качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде у пациенток с АМК оперированных с использованием различных видов хирургических доступов.
Обосновать использование аппарата дозированного лигирующего электротермического воздействия «LigaSure» при лапароскопической гистерэктомии.
Научная новизна исследования.
Впервые проведен анализ диагностического маршрута у пациенток с аномальными маточными кровотечениями, разработан и внедрен в клиническую практику индивидуальный лечебно-диагностический алгоритм для больных с АМК.
Впервые для территории Рязанской области уточнен спектр морфологических вариаций эндо- и миометрия, обуславливающие аномальные маточные кровотечения у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов.
Впервые разработаны четкие, информативные критерии объема, вида и длительности предоперационной подготовки, выбора метода, сроков и способа оперативного доступа при комплексном хирургическом лечении у пациенток с АМК.
Выявлены дифференциальные критерии показаний к органосохраняющим вмешательствам у женщин разного возрастного периода с АМК.
Внедрено использование аппарата «LigaSure» при лапароскопической и открытой гистерэктомии у пациенток с синдромом АМК.
На основании полученных данных разработана, патогенетически обоснована и рекомендована для клинического применения программа выбора оптимального метода, прогнозирования результатов и контроля за проводимым комплексным лечением.
Положения, выносимые на защиту.
Разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма использования диагностических методов, позволяет рационально использовать лабораторно-инструментальную базу лечебно-профилактических учреждений.
Индивидуализация выбора метода, сроков и способа оперативного доступа, внедрение в клиническую практику новых минимально-инвазивных вмешательств улучшает непосредственные результаты лечения больных с АМК, обосновывает органосохраняющую тактику, позволяет повысить качество жизни и возможности медико-социальной реабилитации больных в отдаленном периоде.
Внедрение новой генерации электрохирургических блоков и предложенной технологии аппаратной гистерэктомии повышает безопасность оперативного вмешательства, а также снижает интраоперационное время.
Практическая ценность работы.
1. Разработан алгоритм предоперационного обследования и диспансерного наблюдения больных с целью рационального использования имеющейся материально-технической базы ЛПУ. На основании объективных показателей, обоснована необходимость, длительность и вид пред- и послеоперационной терапии, оптимальный вид и сроки оперативного вмешательства.
2. Выполненное исследование показывает целесообразность переноса первичной нозоологической диагностики на амбулаторный прием, при уточнении причин АМК практически полностью исключить внутриматочный кюретаж.
3. В клиническую практику внедрено использование аппарата дозированного лигирующего электротермического воздействия на васкуляризированные ткани «LigaSure» при диссекции связочного аппарата матки и лигировании маточных артерий, а также технические способы применения сшивающих аппаратов и аппарата «Liga Sure» при гистерэктомии.
Создана и внедрена в клиническую практику компьютерная программа индивидуального лечебно-диагностического маршрута у больных с аномальными маточными кровотечениями.
Опубликованы методические рекомендации для широкого использования разработанных методик в лечебно-профилактических учреждениях.
Апробация работы. Основные результаты доложены на следующих форумах: - заседание областного общества акушеров-гинекологов - 2003г., Рязань; - X Российско-японский Международный симпозиум медицинского обмена (г. Якутск, август 2003 г); - конференции " Актуальные вопросы проблемы хирургии органов таза " (г. Москва,2003г.); научно-практическая конференция " Диагностика и лечение хирургических заболеваний органов дыхания, брюшной полости и опорно-двигательного аппарата " (г. Рязань, май, 2004).
Реализация работы. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах (из них 2 в центральной печати). В ходе работы изданы методические рекомендации: Аномальные маточные кровотечения. - Рязань 2004г
Создана программа для ЭВМ "Аномальные маточные кровотечения. Индивидуальный лечебно-диагностический маршрут". Свидетельство об официальной регистрации № 2004610867 от 8.04.04.
Материалы исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения, отделения лапароскопической хирургии и гинекологии Рязанской областной клинической больницы, эндоскопического отделения Городской клинической больницы №8, гинекологического отделения Городской клинической больницы №10, женской консультации областной клинической больницы.
Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного университета им. акад. И.П.Павлова (№ государственной регистрации темы 012001 19321).
Похожие диссертации на Оптимизация тактики комплексного хирургического лечения больных с аномальными маточными кровотечениями
