Введение к работе
Актуальность.
До настоящего времени проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) сохраняет свою актуальность. Распространенность язвенной болезни в Российской Федерации и большинстве стран СНГ не имеет тенденции к снижению и составляет 1,7-5%, а заболеваемость 1,6-6,5 (Лобанков В.М., 2005; Афендулов С.А. и соавт., 2006). Увеличилось число больных с гастродуоденальными кровотечениями в структуре осложнений язвенной болезни (Петров В.П., Осипов В.В., 2003; Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., 2005; Мидленко В.И. и соавт., 2005; Гончаров Н.Н., 2006). Современное состояние проблемы лечения кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется относительным увеличением доли тяжелой кровопотери и пациентов пожилого и старческого возрастов с выраженной сопутствующей патологией (Разумовский Н.К., 2000; Ступин В.А. и соавт., 2003; Амиров А.М. и соавт., 2006; Higham J. et al., 2002; Ohmann C. et al., 2005).
Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала терапевтических средств и совершенствование методик лечебной эндоскопии, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается высокой и колеблется в широких пределах – от 3,3 до 15 % (Вербицкий В.Г., 1999; Станулис А.И. и соавт., 2001; Михайлов А.П. и соавт., 2005; Barkun A. et al., 2010), а послеоперационная – от 4,6 до 20,5% (Ступин В.А. и соавт., 2003; Тверитнева Л.Ф. и соавт., 2003; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004; Колесников С.А., Копылов А.А., 2006; Репин В.Н. и соавт., 2010), что связано с неоднородностью анализируемых групп больных. Основная масса летальных исходов при ЯГДК регистрируется у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией на фоне тяжелой кровопотери (Lim C.H. et al., 2006).
В настоящее время отсутствует единая тактика при выборе метода лечения кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходим более дифференцированный подход к определению показаний для выполнения оперативных вмешательств при ЯГДК. Целесообразность оперативного вмешательства при продолжающемся профузном язвенном кровотечении, которое не остановлено эндоскопически, не вызывает сомнений. Однако единого мнения о хирургической тактике при остановленном эндоскопически, состоявшемся и рецидивном язвенном кровотечении в настоящее время не существует. Имеющиеся в зарубежной литературе такие формулировки показаний к операции, как «пациентам с низким риском смерти после двух рецидивов геморрагии, остановленных эндоскопически», «больным с высоким риском смерти после первого рецидива» или «операция при рецидиве должна быть предпринята у тех, кто ее перенесет», вряд ли помогут выбрать рациональную тактику лечения в конкретных случаях. Зачастую решение об операции принимается на основании клинического опыта хирурга и внутрибольничных протоколов. Следует также отметить, что, по мнению экспертов международных консенсусов 2003 и 2010 гг., посвященных тактике лечения ЯГДК, консервативное лечение большинства случаев рецидива язвенного кровотечения является адекватным и имеет более благоприятный прогноз, чем оперативное лечение в неотложном порядке (Lau J.Y.W., 1999; Barkun A. еt al. 2003, 2010).
В литературе широко обсуждаются вопросы о применении современных методик лечебной эндоскопии у больных с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением, которая в комплексе с противоязвенной терапией все чаще противопоставляется хирургическим методам лечения (Seewald S. et al., 2001; Schoenberg M.H., 2001; Jensen D.M. et al., 2002; Monkemuller K.E., Eloubeidi M.A., 2002; Bini E.J., Cohen J., 2003; Church N.I. et al., 2003; Sung J.J. et al., 2003; Kahi C.J. et al., 2005). У больных с тяжелой сопутствующей патологией и тяжелой степенью кровопотери современная консервативная терапия подчас является единственным шансом на спасение (Еров С.А. и соавт., 2006).
Современные антисекреторные препараты позволяют существенно снизить частоту рецидивов кровотечения, однако до сих пор обсуждаются вопросы о препаратах выбора и режиме их введения для достижения оптимального эффекта (Morgan D., 2002; Barkun A. et al. 2004, 2010).
Неизученной остается роль антифибринолитических препаратов в противорецидивном лечении тяжелых язвенных кровотечений, учитывая развитие гипокоагуляции и гиперфибринолиза в постгеморрагическом периоде (Breckan . et al., 2003; Adamsen S. et al., 2007).
Анализ литературных данных свидетельствует о различии мнений авторов относительно целесообразности и эффективности повторной (контрольной) лечебно-диагностической эндоскопии при ЯГДК (Villanueva C. et al., 1994; Saeed Z.A. et al., 1996; Rutgeerts P. et al., 1997; Messmann H. et al., 1998; Barkun A. еt al. 2004, 2010).
Все изложенное свидетельствует об актуальности, научном и практическом значении дальнейшей разработки вопросов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Цель исследования.
На основании комплексного анализа современных методов диагностики и лечения тяжелых язвенных гастродуоденальных кровотечений разработать рациональную хирургическую тактику лечения больных с высоким риском оперативного вмешательства.
Основные задачи.
1. Провести анализ результатов лечения язвенных кровотечений у пациентов с высоким риском операции в 2000-2001 и 2005-2006 гг. и определить основные лечебно-диагностические и тактические принципы, влияющие на частоту рецидивов и исход заболевания.
2. Уточнить показания к выполнению оперативных вмешательств и проведению комплексной консервативной терапии при ЯГДК у пациентов с высоким риском операции.
3. Оценить эффективность различных режимов введения антисекреторных препаратов и целесообразность применения антифибринолитической терапии для предупреждения рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений, сопровождающихся кровопотерей тяжелой степени.
4. Оценить непосредственные результаты разработанных принципов хирургического лечения ЯГДК у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства.
5. Проанализировать течение язвенной болезни в отдаленном периоде у пациентов группы «риска операции», подвергшихся консервативному лечению по поводу кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна исследования.
На основании анализа результатов лечения язвенных кровотечений у пациентов с высоким риском операции в различные временные периоды определены основные лечебно-диагностические и тактические принципы, влияющие на частоту рецидивов и исход заболевания.
Обоснована целесообразность выполнения отсроченных операций после контрольного эндоскопического исследования при отсутствии благоприятной динамики эндоскопических признаков кровотечения и стабильном состоянии больных.
Изучена эффективность применения в составе комплексной консервативной терапии ЯГДК различных режимов внутривенного введения блокаторов протонной помпы, а также клиническая эффективность применения антифибринолитического препарата транексама при ЯГДК, сопровождающихся кровопотерей тяжелой степени.
Практическая значимость.
Проведенное исследование позволяет расширить представления клиницистов по проблеме лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства, а разработанные принципы лечения этой категории больных позволят хирургам принимать рациональные тактические решения в зависимости от источника кровотечения, тяжести кровопотери и общесоматического состояния пациента.
Положения, выносимые на защиту.
1. Применение современных методик лечебной эндоскопии позволяет уменьшить оперативную активность за счет неотложных и отсроченных оперативных вмешательств, выполняемых на высоте кровотечения и при состоявшейся геморрагии.
2. Контрольная ФГДС, выполняемая в течение 12 часов после первичного эндоскопического исследования у пациентов с клинико-эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения, позволяет оценить эффективность проводимой комплексной консервативной терапии и дифференцированно формулировать показания к отсроченным операциям.
3. Применение в составе комплексной консервативной терапии ингибиторов протонной помпы в болюсном режиме и антифибринолитических препаратов позволяет уменьшить долю рецидивов язвенного кровотечения, оперативную активность и улучшить результаты лечения.
Внедрение в практику.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ (из них 1 статья в журнале, определенном перечнем ВАК РФ). Результаты диссертационной работы внедрены в практику Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Материалы диссертации используются в учебном процессе на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
Апробация работы.
Материалы исследования обсуждались на научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2008), на XIV съезде хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, 1 приложения, иллюстрирована 48 таблицами. Указатель литературы состоит из 157 отечественных и 169 иностранных источников.
