Введение к работе
Актуальность темы. Эндовидеохирургические вмешательства в лечении заболеваний органов брюшной полости в настоящее время являются операциями выбора, среди которых наиболее распространенной является лапароскопическая холецистэктомия при желчнокаменной болезни (С А Дадвани и соавт ,2000, А М Шулутко и соавт , 2003, П С Ветшев и соавт , 2004; СИ. Емельянови соавт., 2005, Ю Л Шевченко и соавт , 2005, Э И. Гальперин, П С Ветшев, 2006; Ю.И Галлингер и соавт , 2007, В.С Савельев и соавт , 2008, Collet D. et al, 2002) Совершенствование техники операции и анестезиологического пособия позволило расширить показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возрастов, а также у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, для которых традиционные операции крайне рискованны из-за высокой частоты интра- и послеоперационных осложнений и летальности (П С Ветшев и соавт., 2004, Pessaux Р , Tuech /. 2000) Вместе с тем, для выполнения лапароскопической операции необходим массивный карбоксиперитонеум, который сопровождается выраженной газовой компрессией внутренних органов брюшной и грудной полостей, забрюшинного пространства, а также адсорбированием углекислого газа в кровь (В М Белопухов и соавт , 2001; П С Ветшев и соавт , 2004; Б В Крапивин и соавт , 2004, А М Шулутко и соавт , 2004, О Э Луцевич и соавт , 2006, Ю Л Шевченко и соавт , 2005, С.В Козлов и соавт , 2008, Linderberg F et al, 2001, Popken F et al, 2003) Все это приводит к развитию гемодинамических, дыхательных и метаболических нарушений, способствующих возникновению интра- и послеоперационных осложнений (П С Ветшев и соавт , 2004, Ю Л Шевченко и соавт , 2005, Dwerryhouse et al, 1999, Fletcher D.R 2001) Тем не менее, многие вопросы, связанные с высоким операционно-анестезиологическим риском при лапароскопических операциях у больных, до настоящего времени остаются окончательно нерешенными
Не определены безопасные параметры внутрибрюшного давления для больных с тяжелой сердечно-сосудистой и легочной патологией Нет единого понимания функциональных изменений в сердечно-сосудистой и дыхательной системах в период проведения лапароскопических операций и важности интраоперационных изменений, связанных с карбоксиперитонеумом Не определены показания к лапароскопической холецистэктомии среди больных с тяжелой сопутствующей патологией, не разработаны меры профилактики как интра-, так и послеоперационных осложнений. Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных при лапароскопических операциях на желчном пузыре у пациентов с высоким операционным риском.
Задачи исследования:
-
Определить достоверные интраоперационные методы оценки степени влияния высокого внутрибрюшного давления
-
Разработать лапароскопические хирургические инструменты для интраоперационого гемопульсомотородинамического и оксимет-рического мониторинга
-
Провести сравнительную оценку результатов лапароскопических операций при различном уровне интраабдоминального давления у больных с высоким операционным риском.
-
Определить безопасные параметры внутрибрюшного давления для выполнения лапароскопических операций в условиях кар-боксиперитонеума у больных с высоким и низким операционным риском
-
Изучить ближайший послеоперационный период у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию
Научная новизна. Разработаны новые пульсомоторографи-ческие и оксиметрические устройства для лапароскопического мониторинга гемодинамики органов брюшной полости в условиях
карбоксиперитонеума Впервые изучена локальная оксигенация органов брюшной полости как при эндоскопических операциях, так и в открытой хирургии В сравнительном аспекте изучено влияние внутрибрюшного давления на локальную гемомотороди-намику и оксигенацию у больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На основе полученных функциональных данных, разработаны критерии оптимального внутрибрюшного давления и, соответственно, показания и противопоказания для лапароскопических операций у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией
Практическая значимость. Впервые в клиническую практику внедрены новые эндоскопические инструменты для определения локальной гемопульсомотородинамики и оксигенации На основе анализа патофизиологических изменений локальной гемопульсомотородинамики и оксигенации определены меры профилактики возникновения возможных осложнений при лапароскопических операциях В целях снижения отрицательного влияния напряженного карбоксиперитонеума на локальную гемодинамику и сатурацию внедрена тактико-диагностическая программа для больных без и с сопутствующей патологией, влияющей на степень опе-рационно-анестезиологического риска
Положения, выносимые на защиту:
1 Важным фактором агрессии, вызывающим отрицательное влияние на локальную гемодинамику и оксигенацию у больных с высоким операционным риском в ходе проведения лапароскопических операций, является напряженный карбоксиперитонеум (abdominal compartment syndrome)
2. Использование новых эндоскопических инструментов для определения локальной гемодинамики и оксигенации при проведении лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонеума позволяет объективно оценить интраорганную пульсомотородинами-ку и оксигенацию в зависимости от величины внутрибрюшного давления
З У больных с высоким операционным риском интраоперацион-ный мониторинг показателей интраорганного кровоснабжения и оксигенации позволяет значительно снизить число интра- и послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения
Реализация результатов исследования. Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации внедрены в лечебный процесс хирургического отделения МУЗ «МСЧ №3» г Ижевска и НУЗ «Отделенческая больница» ст Ижевск ОАО «РЖД», кафедре хирургии ФПК и ПП, кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 6 в центральной печати
Изобретения: Получены два патента на полезную модель.
-
Патент на полезную модель № 34346 от 10 декабря 2003 г, «Эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей»
-
Патент на полезную модель № 39470 от 10 августа 2004 г «Эндоскопический индикатор для определения жизнеспособности органов и тканей»
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г Москва, 14-16 апреля 2003 г ), межвузовской конференции молодых ученых и студентов (г Ижевск, апрель 2004 г ), заседании кафедры хирургических болезней ФПК и ПП «Ижевская государственная медицинская академия» (г. Ижевск, июнь 2004 г), межкафедральном заседании кафедр хирургии ФПК и ПП, госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии и кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская государственная
медицинская академия» 29 июня 2005 г , IX съезде общероссийской общественной организации «Общество эндоскопических хирургов России» (г Москва, 15-17 февраля 2006 г )
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 138 страницах машинописного текста и состоят из введения, 4-х глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 24 рисунками, цифровые данные представлены в 15 таблицах Библиографический указатель включает 109 отечественных и 103 иностранных источника
Похожие диссертации на Хирургическая тактика при лапароскопических операциях на желчном пузыре у пациентов с высоким операционным риском
