Введение к работе
Актуальность проблемы. Новый этап развития хирургии надпочечников связан с внедрением эндовидеохирургической техники (Gagner M. et al., 1992). Лапароскопическая адреналэктомия в России была впервые выполнена Н.А.Майстренко и Ю.Н.Сухопарой в 1995 году. Безусловно, эндовидеохирургическая методика адреналэктомии позволила решить многие задачи, прежде всего – значительно снизить операционную травму и уменьшить количество осложнений (Gagner M.,1996; Fahlenkamp D. et.al., 1996; Майстренко Н.А. с соавт. 1997). В то же время, высокая стоимость оборудования, необходимость специальных навыков оперирования, расходных материалов и другие ограничения не позволяют считать ее эффективным и широко доступным методом хирургического лечения патологии надпочечных желез (Ипполитов Л.И. с соавт., 1997; Fernandez-Cruz L. еt al., 1994; van Heerden J.A. et al., 1995; Duh Q.Y. et al., 1996; Winfield H.N. et al., 1997). Возможности использования других малоинвазивных методик, в частности – операций из «малых» доступов в хирургии надпочечников не изучены вообще. Разработка новых эффективных способов хирургических вмешательств на надпочечниках, сохранивших принцип малоинвазивности и лишенных недостатков эндовидеохирургических методик, представляется необходимой.
Значительно снизить вероятность гемодинамических нарушений, особенно при феохромоцитоме, позволяет адекватная предоперационная подготовка и малотравматичный доступ. Большинство исследователей считают такую подготовку необходимой, однако тактика и объективные критерии оценки эффективности такой подготовки не разработаны. Возможности неинвазивных методов оценки параметров кровообращения для объективизации эффективности предоперационной подготовки не изучены.
Долгое время опухоли надпочечников считались редким заболеванием. С активным внедрением в практическую медицину современных методов диагностики с высокой разрешающей способностью количество выявляемых новообразований надпочечников значительно возросло. Некоторые авторы, с учетом последнего обстоятельства, в отношении увеличения выявляемых новообразований надпочечников используют термин «эндокринологический СПИД». В то же время, в международной классификации болезней (МКБ 10) случайно обнаруженные опухоли надпочечников не выделены в отдельную нозологическую группу.
Остаются спорными вопросы, касающиеся хирургической тактики при небольших случайно обнаруженных опухолях надпочечников. С одной стороны, отсутствие жалоб и клинических проявлений, с другой - необходимость травматичной операции для их удаления являются веским аргументом сторонников динамического наблюдения за этой категорией больных. Онкологическая настороженность и способность таких опухолей вырабатывать пре- и (или) постгормоны, опосредованно негативно влияюших на гомеостаз, оправдывают активную хирургическую тактику.
Артериальная гипертензия в настоящее время является одной из актуальных проблем медицины. По данным ВОЗ (1998) частота артериальной гипертензии в общей популяции составляет до 30 %. Около 6% симптоматических артериальных гипертоний связаны с заболеваниями желез внутренней секреции (Калинин А.П. с соавт., 2002; Довганюк В.С., 2004; Романчишен А.Ф. с соавт., 2009).
Гиперфункция надпочечников способствует дезрегуляции сердечно-сосудистой системы с формированием характерных структурно-функциональных изменений сердца. Вместе с тем, до настоящего времени остаются недостаточно изученными изменения сердечно-сосудистой системы, развивающиеся при гиперфункции надпочечников (Барсуков А.В., с соавт., 2008; Баранов В.Л., 2008; Matsumura K. et al., 2006).
Исследования направленные на оптимизацию тактики и разработку новых малоинвазивных способов лечения заболеваний надпочечников позволят улучшить результаты лечения этой категории больных.
Выше указанные соображения определили выбор темы настоящего исследования, которое выполнено в плане научно-практического направления кафедры общей хирургии им. П.М. Тарасова Челябинской государственной медицинской академии.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с новообразованиями надпочечников на основе комплексного подхода и выбора оптимальной лечебной тактики, разработки и внедрения новых способов малоинвазивной хирургии надпочечников.
Задачи исследования
-
На основании ретроспективного анализа изучить структуру и распространенность новообразований надпочечников в Челябинской области.
-
Изучить клинико-морфологические особенности, опасности и риск гормонально- неактивных «немых» новообразований надпочечников и обосновать показания к их хирургическому лечению.
-
Изучить состояние гемодинамики и структурно-функциональные изменения миокарда у больных с новообразованиями надпочечников.
-
Определить объективные критерии для оценки адекватности предоперационной подготовки и ведения предоперационного периода у больных с феохромоцитомой.
-
Разработать новые технологии минимально инвазивных операций на надпочечниках из «малых» доступов.
-
Создать комплект инструментов для адреналэктомий из «малых» доступов.
-
Оценить клиническую эффективность и результаты хирургических вмешательств из «малых» доступов при новообразованиях надпочечников.
-
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников с использованием различных хирургических технологий. Сформулировать показания к их применению.
Научная новизна исследования
Впервые изучена распространенность и структура новообразований надпочечников в Челябинской области.
На основании результатов клинико-морфологических исследований выделены группы риска среди больных с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечных желез, определяющие тактику их лечения.
Получены новые данные о состоянии гемодинамики и структурно-функциональных изменений миокарда у больных с новообразованиями надпочечников и установлена их зависимость от типа гормональной активности опухоли, длительности заболевания, характера гипертензионного синдрома.
Впервые, на основании гемодинамических исследований выделены критерии синдрома артериальной гипертензии надпочечникового генеза.
С учетом комплексной оценки параметров кровообращения доказан положительный эффект предоперационной -адреноблокады на состояние гемодинамики у больных феохромоцитомой и определены объективные критерии оценки ее эффективности.
Анатомически обоснованы и разработаны новые малоинвазивные доступы и технология хирургических вмешательств на надпочечниках, а так же инструменты для их выполнения.
Разработаны показания и противопоказания для использования «малых» доступов в хирургии надпочечников и уточнены показания к традиционным «широким» доступам. Доказана эффективность, безопасность, минимальная инвазивность и экономическая целесообразность операций на надпочечниках из «малых» доступов.
Практическая значимость
Научно-практическое значение исследования определяется его прикладным характером. На основе полученных данных по изучению структурно-функциональных особенностей сердца и системной гемодинамики при патологии надпочечников определены диагностические возможности метода ЭхоКГ, биоимпедансной реовазографии и суточного мониторирования артериального давления и определена их роль в обследовании больных с артериальной гипертензией надпочечникового происхождения.
Установлены объективные критерии оценки качества предоперационной подготовки больных с катехоламинпродуцирующими опухолями на основании динамики показателей современных методов оценки параметров кровообращения (ЭхоКГ, мониторинга артериального давления и биоимпедансной реовазографии).
На основе топографо-анатомических исследований обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику новые малоинвазивные доступы к надпочечникам: передний трансабдоминальный и задний внебрюшинный.
Впервые в хирургии надпочечников использованы комбинированные (видеоассистированные) вмешательства, сочетающие одновременно технику «малых» доступов с видеоскопической поддержкой.
Разработан и создан совместно с медицинской компанией «SAN» оригинальный комплект инструментов для операций на надпочечниках из минидоступа. В процессе клинической апробации «малых» доступов разработана технология новых хирургических приемов «дистанционного» оперирования на надпочечниках. Доказана высокая эффективность, безопасность «малых» доступов в хирургии надпочечников и конкурентоспособность их с эндовидеоскопическими вмешательствами.
Полученные в результате исследования данные позволяют оптимизировать тактику обследования и лечения больных с заболеваниями надпочечников и совершенствовать технику оперативных вмешательств.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Пространственные взаимоотношения и характеристики операционной раны, сформированной при помощи оригинального комплекта инструментов «мини-ассистент» и технологии «малых» доступов, позволяют безопасно и эффективно выполнять хирургические вмешательства на надпочечниках. Индивидуальный подход и математическое моделирование глубины операционной раны с учетом особенностей телосложения пациента с высокой точностью дают возможность прогнозировать выполнение операций на надпочечниках из «малых» доступов.
2. Выявленные особенности изменений гемодинамики и ремоделирования миокарда на основе современных методов исследования зависят от типа секреторной активности новообразований надпочечника, длительности заболевания и должны учитываться при выборе тактики лечения пациентов с новообразованиями надпочечников.
3. Предоперационная подготовка больных с феохромоцитомой с использованием селективных -адреноблокаторов приводит к улучшению и стабилизации показателей гемодинамики. Для объективной оценки эффективности предоперационной подготовки необходимо использовать неинвазивный биоимпедансный мониторинг гемодинамики, оценивающий не только характер и степень артериальной гипертензии, но и состояние сосудистого тонуса с анализом иноторопной, волемической и вазотонической функций кровообращения.
4. Оптимизация тактики лечения больных с новообразованиями надпочечников заключается в использовании комплексной оценки параметров кровообращения на этапе обследования и предоперационной подготовки, индивидуального, дифференцированного подхода к выбору способа хирургического лечения и применения оригинальной технологии операций из «малых» доступов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы Челябинского областного центра эндокринной хирургии на базе МУЗ ЧГКБ №1, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии. На основании результатов исследования опубликовано учебное пособие для врачей «Малые» доступы в хирургии надпочечников», рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.
Апробация работы
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на IX,X,XI,XII Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Липецк, 1998; Казань, 1999; Челябинск, 2000; Смоленск, 2002), XIII, XIV, XV, XVI, XVII Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2003; Ярославль, 2004; Рязань 2005; Саранск, 2007; Пермь, 2008; Ижевск, 2009), IV съезде эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), III Российской межрегиональной конференции посвященной 60-летнему юбилею ЧГМА (Челябинск, 2002), 4-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 2002), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-ти летию со дня рождения проф.Д.Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 2003), Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» (Екатеринбург, 2005), I съезде кардиологов Уральского Федерального Округа «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»» (Челябинск, 2006), Первом Российско-Украинском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием «Современные аспекты лечения эндокринной патологии» (Киев, 2006), Международном научном симпозиуме «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликована 41 работа, среди них - глава в монографии « Доступы к надпочечникам» и учебно-методическое пособие для врачей ««Малые» доступы в хирургии надпочечников». Получены 2 патента на полезную модель (Зажим–диссектор для сосудов, хирургический зажим для фиксации паренхиматозной ткани).
Объем и структура диссертации
