Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Хирургическая анатомия переднебоковой стенки живота и превертебральной области на пояснично-крестцовом уровне 12
1.2. История хирургии поясничного отдела позвоночника и оптимизации разрезов переднебоковой стенки живота 20
1.3. Критический обзор существующих доступов к переднебоковой поверхности поясничного отдела позвоночника 24
1.4. Осложнения, возникающие при выполнении операций на переднебоковой поверхности поясничного отдела позвоночника 30
ГЛАВА 2. Экспериментальная часть исследования ... 37
2.1. Характеристика материала и методика эксперимента 37
2.2. Описание предложенного нами переднего надлобкового поперечного забрюшинного доступа 42
2.3. Результаты эксперимента 44
2.4. Резюме 52
ГЛАВА 3. Результаты обследования оперированных пациентов 54
3.1. Общая характеристика оперированных пациентов 54
3.2. Клинические проявления заболевания 57
3.3. Результаты инструментальных исследований пациентов 60
3.4. Резюме 65
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение пациентов с использованием нового доступа и стандартного за брюшинного доступа 66
4.1. Описание операций с использованием переднебокового забрюшинного доступа 66
4.2. Описание операций с использованием нового переднего над-лобкового поперечного забрюшинного доступа 69
4.3. Сравнительный анализ осложнений оперативного лечения при выполнении разработанного нами переднего надлобкового поперечного забрюшинного доступа и переднебокового забрюшинного доступа 93
4.4. Сравнительная клиническая оценка переднего надлобкового поперечного забрюшинного доступа и переднебокового забрюшинного доступа 95
4.5. Резюме 99
ГЛАВА 5. Оценка результатов лечения 100
5.1. Ближайшие результаты лечения 100
5.2. Отдаленные результаты лечения 106
Заключение 109
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Указатель литературы 117
- Хирургическая анатомия переднебоковой стенки живота и превертебральной области на пояснично-крестцовом уровне
- Характеристика материала и методика эксперимента
- Общая характеристика оперированных пациентов
- Описание операций с использованием переднебокового забрюшинного доступа
Введение к работе
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника наиболее часто подвержен поражению патологическими процессами в основном у лиц трудоспособного возраста, что приводит к нетрудоспособности и зачастую к инвалидизации [21,38, 52,76]. С каждым годом отмечается увеличение числа проводимых оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Вместе с тем, остается неудовлетворенность результатами лечения [38,51,120,166, 171,189,197,200,206 и другие]. Решение проблемы хирургического лечения пациентов с разнообразной патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника тесно связано с разработкой рациональных оперативных доступов [9,20, 24,104,107,143,145]. Трудность оперативного доступа к указанному отделу позвоночника обусловлена его глубиной, а также расположением на уровне крестцового мыса бифуркации крупных сосудов - аорты, нижней полой вены и их ветвей [3,6,30,37,53,99]. Несмотря на то, что первая операция на позвоночнике переднебоковым забрюшинным доступом выполнена ещё в 1931г. В.Д. Чакли-ным и существует много модификаций забрюшинных доступов к вышележащим поясничным позвонкам, проблема оперативных подходов к пояснично-крестцовому сегменту остается не решенной [15,24,38,45,53,69,112,114,128,166, 167 и другие]. Хирургические доступы, применяемые при операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, не создают оптимальных условий для декомпрессии корешков конского хвоста на этом уровне [21,23,61,87,101]. В связи с этим актуальной остается задача разработки новых рациональных доступов к пояснично-крестцовому отделу позвоночника.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника путем использования разработанного нами малотравматичного переднего надлобкового поперечного забрюшин-ного доступа.
Задачи исследования
Разработать в эксперименте передний надлобковый поперечный за-брюшинный доступ к пояснично-крестцовому отделу позвоночника и в позвоночный канал.
Провести сравнительную оценку параметров переднего надлобкового поперечного забрюшинного доступа к пояснично-крестцовому отделу позвоночника и в позвоночный канал с общепринятым переднебоковым забрюшин-ным доступом к указанным анатомическим образованиям.
Определить показания и противопоказания к использованию в клинике переднего надлобкового поперечного забрюшинного доступа к пояснично-крестцовому отделу позвоночника и в позвоночный канал.
Дать клиническую оценку новому переднему надлобковому поперечному забрюшинному доступу при заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Изучить результаты хирургического лечения пациентов, оперированных передним надлобковым поперечным забрюшинным доступом по поводу заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач исследование проведено в 2 этапа - в эксперименте, затем в клинике.
Экспериментальная часть исследования выполнена на 50 кадаверах, проведены топографо-анатомические исследования двух хирургических доступов — общепринятого переднебокового забрюшинного и разработанного нами переднего надлобкового поперечного забрюшинного доступа к пояснично-крестцовому отделу позвоночника и в позвоночный канал. Для сравнения параметров изучаемых доступов использовали объективные критерии, разработанные А.ГО. Созон-Ярошевичем и его учениками.
Клиническая часть работы включала обследование и хирургическое лечение 100 пациентов находившихся на лечении в нейрохирургической клинике
б МЛПУ ГКБ №29 г.Новокузнецка с 2002 по 2007 г.г.: с истмическим и дегенеративным спондилолистезом L5 позвонка с компрессионным корешковым синдромом или без такового и нестабильностью в диске L5-S1 в сочетании с грыжей диска на этом уровне.
Основную группу составили пациенты, у которых оперативное вмешательство проходило с использованием переднего надлобкового поперечного за-брюшинного доступа - 50 пациентов.
Контрольную группу составили пациенты, оперированные по стандартной методике с использованием переднебокового забрюшинного доступа — 50 пациентов.
Для предоперационного обследования пациентов были использованы: кли-нико-неврологические и нейрофизиологические методы исследования, обзорные и функциональные спондилограммы поясничного отдела позвоночника, магнитно-резонансная томография (МРТ).
На основании проведенных исследований определили показания и противопоказания к использованию переднего надлобкового поперечного забрюшинного доступа, дали клиническую оценку разработанному доступу.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперированных больных.
Эксперимент и преобладающее большинство операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника с использованием разработанного доступа выполнены лично автором.
Научная новизна
Разработан новый малотравматичный доступ к передней поверхности пояснично-крестцового отдела позвоночника (патент на изобретение №2209044 от 27.07.2003г. и №2247545 от 10.03.2005г.).
Доказаны преимущества нового переднего надлобкового поперечного забрюшинного доступа перед общепринятым переднебоковым забрюшинным доступом при операциях на сегменте L5-S1 и передней поверхности крестца как в эксперименте, так и в клинике.
3. Определены показания и противопоказания для применения нового доступа к пояснично-крестцовому отделу позвоночника.
Практическая значимость
Передний надлобковый поперечный забрюшинный доступ позволяет проводить с минимальной травматизацией оперативное лечение пациентов с патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Разработана техника оперативного доступа, который позволяет создать более удобные условия для выполнения декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала и стабилизации пояснично-крестцового двигательного сегмента.
Применение нового доступа позволяет проводить раннюю активизацию пациентов, значительно сократить интра- и послеоперационные осложнения, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре.
Использование разработанной методики операции улучшило результаты лечения данной категории пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
Результаты проведенного экспериментального исследования показали преимущества переднего надлобкового поперечного забрюшинного доступа и целесообразность его использования для выполнения операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника в клинике.
Разработанный нами передний надлобковый поперечный забрюшинный доступ в позвоночный канал на пояснично-крестцовом уровне имеет существенные преимущества перед распространенным переднебоковым забрюшин-ным доступом: улучшает обзор операционного поля за счет увеличения угла наклонения операционного действия и зоны хирургического интереса, уменьшения глубины раны.
Использование переднего надлобкового поперечного забрюшинного доступа при его оптимальных параметрах значительно облегчает проведение
декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала и стабилизацию пояснично-крестцового двигательного сегмента.
4. Оптимизация объективных критериев разработанного доступа и возможность выполнять оперативное вмешательство при хорошем визуальном контроле, способствовало улучшению результатов лечения и снижению количества осложнений, связанных с повреждением паравертебральных анатомических образований.
Внедрение в практику
Новый доступ применяется в 1 -ом и 2-ом отделениях нейрохирургической клиники МЛПУ ГКБ № 29 и в нейрохирургическом отделении МЛПУ ГКБ № 1 г.Новокузнецка. В указанных отделениях используется надлобковый доступ как метод выбора при лечении патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Основные положения диссертации включены в учебные программы специализации и усовершенствования на кафедре нейрохирургии Новокузнецкого ГИУВа.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на научных конференциях Ассоциации нейрохирургов Кузбасса и совещаниях кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2002, 2003, 2005, 2007, 2008); 1-ой международной научно-практической конференции молодых ученых по вертеброло-гии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005); Ш и IV Съездах нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2006); симпозиуме, посвященном 80-летию Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «VTT Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею МЛПУ ГКБ № 29 (Новокузнецк, 2008); заседании Совета хирургического факультета Новокузнецкого ГИУВа (25 ноября 2008 г.); заседании ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (12 декабря 2008 г.).
Публикации по теме работы
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для опубликования работ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, получено 2 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературных источников, иллюстрирована 33 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы содержит 121 отечественный и 90 зарубежных источников.
Хирургическая анатомия переднебоковой стенки живота и превертебральной области на пояснично-крестцовом уровне
Описывать анатомию всего поясничного отдела позвоночника и стенок живота нет необходимости. Эти сведения имеются во многих учебниках по анатомии [34,46,67,75,95,103,108].
Считаем необходимым остановиться только на некоторых особенностях строения переднебоковой стенки живота и анатомических образованиях, расположенных на пути к пояснично-крестцовому отделу позвоночника из передне-бокового доступа. Эти особенности важно учитывать При выполнении деком-прессивно-стабилизирующих операций на этом уровне.
Переднебоковая стенка живота. Кожа переднебоковой стенки живота сравнительно тонкая, подвижная, легко берется в складку и отличается большой растяжимостью. Линии натяжения кожи (линии Лангера) в области живота идут сверху и снаружи, книзу и к середине. Линии натяжения необходимо учитывать при проведении операционных разрезов [8,67].
Подкожная клетчатка живота рыхлая, выражена индивидуально. При сильно развитой жировой клетчатке часто наблюдается развитие нескольких жировых слоев, отделенных друг от друга фасциальными листками. Подкожной жировой ткани больше в нижнем отделе живота, особенно у женщин [8,67].
Поверхностная фасция состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Глубокий листок фасции в нижнем отделе живота нередко превышает толщину подлежащего апоневроза наружной косой мышцы живота и известен под названием фасции Томпсона. Это служит причиной ошибочного принятия поверхностной фасции за апоневроз наружной косой мышцы живота при разрезах. Собственная фасция мышц, покрывающая поверхность внутренней косой и поперечной мышц живота, образует единую фасциальную пластинку, в толще которой проходят межреберные сосуды и нервы [8,41,47,64,67,92].
Поперечная фасция живота являющейся частью внутрибрюшной фасции, в верхнем отделе тоньше и рыхлее, чем в нижнем. В нижнебоковом отделе она сливается с паховой связкой, по средней же линии приіфепляется к задней поверхности симфиза и в области прямой мышцы отграничивает последнюю от предпузырного пространства [41,47,64].
Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины. У взрослых наименьшего развития предбрюшинная клетчатка достигает в передних отделах брюшной стенки позади белой линии и прямых мышц выше пупка. Здесь поперечная фасция довольно тесно спаяна с брюшиной. Ниже пупка клетчатки больше и она становится рыхлее. Особого развития достигает она в самых нижних и в боковых отделах живота, где переходит в забрюшинную клетчатку. Благодаря наличию предбрюшинной клетчатки, переходящей кзади в забрюшинную клетчатку, при внебрюшинных оперативных доступах довольно легко можно проникнуть в забрюшинное пространство, отодвинув брюшинный мешок [8,41,47,57,64,102].
Мышцы переднебоковой стенки живота. В боковой области живота, с обеих сторон, мышцы расположены в виде трех слоев: наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы. Сухожильное растяжение поперечной мышцы имеет S-образную форму и называется полулунной линией (линия Спи-гелия). В переднем отделе, вдоль белой линии живота, расположены две прямые мышцы, подкрепленные внизу дополнительно пирамидальными мышцами [92,127]. Волокна прямой мышцы живота прерываются сухожильными перемычками. С передней стенкой влагалища прямой мышцы перемычки плотно срастаются, с задней же стенкой они соединяются только рыхлой соединительной тканью. Переход апоневроза поперечной мышцы на переднюю поверхность прямой мышцы осуществляется на уровне дугообразной линии (линии Дугласа) примерно на 5-6 см ниже пупка. Однако уровень расположения дугообразной линии может варьировать от 2 до 12 см ниже пупка, что нужно учитывать при доступах в этой области [8,12,67,92,125].
Кровоснабжение переднебоковой поверхности живота. Поверхностные артерии проходят в подкожной жировой клетчатке между двумя листками поверхностной фасции и отдают свои конечные ветви к коже. Важно отметить, что направление кожных сосудов соответствует ходу линий натяжения кожи. Поверхностные артерии являются в основном ветвями верхней и нижней надчревных, бедренной, межреберных и поясничных артерий. Из наиболее крупных следует отметить поверхностные ветви бедренной артерии - a.epigastrica superficialis, a.circumflexa ilium superficialis и aa.pudendae extemae [8,67,92].
Глубокие артерии являются источниками кровоснабжения переднебоковой стенки живота. A.epigastrica inferior является ветвью наружной подвздошной артерии, она проходит в предбрюшинной клетчатке кверху, у наружного края прямой мышцы артерия прободает поперечную фасцию и входит во влагалище прямой мышцы живота. Артерия проецируется в подчревной области близко к наружному краю прямой мышцы живота [8,67,92].
Иннервация переднебоковой стенки живота. В иннервации переднебоковой стенки живота принимают участие передние ветви 7-8 нижних межреберных нервов и двух поясничных: n.iliohipogastricus и n.ilioingvinalis. Основные стволы этих нервов располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота, отдавая веточки для всех трех боковых мышц и поверхностные боковые кожные ветви [12]. Каждая мышца имеет свою сегментарную иннервацию и характеризуется наличием хорошо развитого внутримышечного нервного сплетения. Конечные ветви основных стволов проникают во влагалище прямой мышцы, где вначале проходят по задней его стенке, затем проникают в саму мышцу, отдавая ей ветви, и выходят через сухожильные перемычки на переднюю поверхность мышцы и направляются к коже, как поверхностные передние кожные ветви. Направление основных стволов - сзади наперед, сверху вниз, параллельно друг другу.
Характеристика материала и методика эксперимента
В эксперименте на кадаверах в условиях судебно-медицинского морга проведены топографо-анатомические исследования двух хирургических доступов к пояснично-крестцовому отделу позвоночника и позвоночному каналу: общепринятого переднебокового забрюшинного доступа и разработанного нами переднего надлобкового поперечного забрюшинного доступа.
Для сравнения параметров доступов использовали известные объективные критерии (А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954; A.M. Шкловский, 1954; А.А. Шаблов-ский, 1966). Эти критерии, судя по литературным данным, наиболее часто применяются в исследовательской практике [61,96,100,106].
Сущность эксперимента заключается в сравнительном изучении основных критериев, характеризующих каждый хирургичесісий доступ: 1) длина раны (ДР), глубина раны (ГР) и ширина раны (ШР); 2) угол операционного действия (УОД) по ширине и по длине раны; 3) угол наклонения оси операционного действия (УНООД); 4) зона операционной доступности или хирургического интереса (ЗХИ), применительно к резекции тел позвонков на пояснично-крестцовом уровне. Зона доступности объекта операции изучалась путем учета количества позвонков, доступных для широкого обнажения при каждом доступе.
Наряду с условиями доступности изучалась травматичность операционных разрезов. С этой целью учитывалась их величина, а также то, какие ткани пересекаются в процессе оперативного вмешательства. Главное внимание обращалось на соответствие разреза ходу основных нервных стволов и кровеносных сосудов, иннервирующих и кровоснабжающих органы и ткани в области операции.
Для того, чтобы выполнить необходимое действие на каком-то важном объекте операции, хирург должен занять в пространстве определенное положение, при котором он будет видеть данный объект. Хирург не может менять этого положения до тех пор, пока не закончит своих манипуляций, т.к. в противном случае не сможет выполнить своих действий под контролем зрения. Линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее важным объектом операции, и составляющая главную ось направления, по которому продвигаются инструменты и рука хирурга, прокладывая путь к оперируемому органу, является осью операционного действия.
В проводимом исследовании наиболее важными объектами служили тело пятого поясничного позвонка и крестец, их взаимоотношение с общими подвздошными сосудами в области бифуркации брюшной аорты и нижней полой вены, а затем и позвоночный канал на этом уровне. Таким образом, осями операционного действия в нашем исследовании были линии, соединяющие глаз хирурга с точками на общих подвздошных сосудах (латерально), с точками, соответствующими телу L5 позвонка (сверху) и уровню S1-S2 (снизу), а затем с дуральным мешком в пределах костного окна в позвоночный канал.
Для выполнения ответственных вмешательств хирург создаёт в ране наиболее выгодные пространственные отношения, путем отстранения соседних подвижных органов, создавая условия несмещаемости стенок раневой полости. Только при таких условиях хирург может точно, под контролем глаза, выполнить важные манипуляции. В наших исследованиях полость операционной раны имела форму, напоминающую усеченную пирамиду. Геометрическая форма раневой полости позволяет изучать ее с помощью простейших показателей, объективно характеризующих указанную фигуру.
Такой важный критерий, как глубина раны, определяется по оси операционного действия (ООД). Значение глубины раны как критерия качества доступа заключается в том, что она определяет большую или меньшую легкость манипуляций рук хирурга и его инструментов. При глубине раны меньше, чем длина пальцев хирурга, или пальцев, вооруженных обычными инструментами, полость операционной раны весьма удобна для хирургических манипуляций. Чем глубже рана, тем становится труднее работать хирургу в полости раны. Измерение глубины раны в нашем исследовании в сантиметрах является достаточной для общей характеристики раны.
Следующей величиной, характеризующей оперативный доступ, является угол операционного действия (УОД), с вершиной в наиболее важной точке операции и сторонами, расположенными внутри раневой полости касательно стенок операционной раны. Данный угол определяет возможность перемещения в ране пальцев хирурга и инструментов. Чем больше УОД, тем легче оперировать. При УОД равном 90 и более операция происходит столь же легко, как и на поверхности. При УОД меньше 25 манипуляции осуществляются не уверенно, а при меньшей величине (10 - 14) они практически невозможны.
По методике А.Ю. Созон-Ярошевича УОД измеряется у вершины конуса в полости сечения наибольшего диаметра раневой апертуры, т.е. наружного отверстия раны мягких тканей. Однако плоскость, в которой мы совершаем манипуляции по отношению к наиболее важному объекту операции, не всегда совпадает с плоскостью по наибольшей апертуре раны. То есть, при одинаковой глубине операционной раны в наиболее важной точке наших манипуляций основание треугольника, образованное сторонами утла операционного действия и краями операционной раны, может быть различным, а значит и различными могут быть и сам угол, и условия оперативного доступа (рис. 2.1.).
Общая характеристика оперированных пациентов
Клинический раздел работы включает обследование и хирургическое лечение 100 пациентов находившихся на лечении в нейрохирургической клинике МЛПУ ГКБ №29 г.Новокузнецка с патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника с 2002 по 2007 г.г. Условия для проспективного рандомизированного контролируемого исследования сложились благодаря тому, что в единой нейрохирургической клинике МЛПУ ГКБ №29 г.Новокузнецка, руководимой профессором А.А. Луци-ком, имеются два равноценных нейрохирургических отделения №1 и №2. Врачи этих отделений имеют одинаковую профессиональную подготовку. Пациенты основной группы лечились в нейрохирургическом отделении №2, где работает диссертант, а аналогичные пациенты контрольной группы - в нейрохирургическом отделении №1. Разница между этими группами пациентов заключалась только в использовании диссертантом разработанного им оперативного доступа. Пациенты разделены на две группы: контрольная группа составила 50 пациентов, основная группа - 50 пациентов. Мужчин было 59 человек (59%), женщин - 41 (41%). В основной группе было 32 мужчины и 18 женщин, в контрольной - 27 мужчин и 23 женщины (табл. 3.1.) Как видно из табл. З.1., принципиальной разницы пациентов по половозрастному составу в основной и контрольной группах не было. Преобладающее большинство пациентов были трудоспособного возраста. Большинство пациентов были моложе 40 лет — 68 человек (68%). В зависимости от характера патологического процесса выделены 2 группы оперированных пациентов: - пациенты, у которых был выявлен спондилолистез - 78 человек (78%); - пациенты с грыжами диска L5-S1, сочетающимися с нестабильностью в данном сегменте позвоночника - 22 человека (22%). Распределение пациентов по характеру патологического процесса представлены в табл. 3.2. С дегенеративным спондилолистезом было 9 человек (5 человек в основной и 4 в контрольной группе), с истмическим спондилолистезом - 69 человек (36 человек в основной и 33 в контрольной группе). Преобладали пациенты с 1-ой и 2-ой степенью смещения L5 позвонка - 73 человека; 3-я степень смещения была у пяти человек. Пациенты с 4-ой и 5-ой степенью спондилолистеза в данном исследовании не представлены (табл. 3.3.). У 21 из 78 оперированных пациентов спондилолистез L5 позвонка (13 человек в основной и 8 в контрольной группе) сочетался с грыжей диска L5-S1. Из них при 1-й степени смещения L5 позвонка было у 15-ти, при 2-й степени -у шести. Основная часть пациентов (67%) продолжали работать, но трудоспособность у них была снижена. Лица физического труда не могли выполнять работу в наклон, поднимать тяжести, длительно находиться в фиксированном положении туловища. Эти пациенты были вьшуждены трудоустраиваться на работу, не связанную с физическими нагрузками. На инвалидности 2-ой группы находилось шесть человек, 3-ей группы - 11 человек. Не работали по возрасту 16 человек. Течение заболевания носило проградиентно-рецидивирующий характер у 79 человек, хроническое течение отмечено у 21 (по классификации О.Г. Когана с соавт., 1983). Распределение пациентов по длительности заболевания представлено в табл. 3.4. Таким образом, пациенты с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет составили 48% и от 5 до 10 лет - 26%. У шести пациентов длительность заболевания составила более 20 лет. Почти все пациенты до поступления в нейрохирургическую клинику получали неоднократное амбулаторное и/или стационарное лечение, которое давало кратковременный эффект. Пациенты в обеих группах были практически идентичны по возрасту, полу, характеру заболевания и длительности болезни. Э.2. Клинические проявления заболевания Клинические проявления заболевания включали 3 группы основных синдромов: 1) синдром люмбалгии; 2) синдром компрессии корешков спинномозговых нервов; 3) рефлекторно-болевые синдромы. Ведущим, патогенетическим фактором в развитии синдрома люмбалгии была нестабильность позвоночного двигательного сегмента (ПДС). Пациенты предъявляли жалобы на постоянные с периодическим усилением (89 пациентов) или преходящие (11 пациентов) боли в поясничном отделе позвоночника. Характерно усиление или появление боли при переходе в вертикальное положение, после физической нагрузки, работы в наклон, длительного вынужденного положения туловища. Пациенты испытывали потребность «разгрузить» поясничный отдел позвоночника в положении сидя опорой на руки, изменением позы. Уменьшение или исчезновение боли происходило в горизонтальном положении, при ношении корсета, вытяжении поясничного отдела позвоночника. Пациентов беспокоило также чувство дискомфорта, быстрой утомляемости мышц спины, связанное с постоянным напряжением паравертебральных мышц, необходимым для фиксации уровня нестабильности.
Описание операций с использованием переднебокового забрюшинного доступа
Операции проводились под общим обезболиванием, в положении больного на спине, с валиком под пояснично-крестцовым отделом позвоночника. Мы использовали левосторонний переднебоковой доступ, который довольно подробно описан-в литературе [53,70,77], что позволяет нам упустить детальное описание. Пояснично-крестцовый диск выделялся между общими подвздошными сосудами, после их смещения и раздвигания в стороны. После обнажения диска и прилежащих отделов тел позвонков производили рассечение передней продольной связки и передних отделов фиброзного кольца. Пульпозное ядро удаляли с помощыо костных ложек и кюреток, при необходимости удаляли грыжу диска и «псевдоклин Урбана». В сформированный паз вкручивали имплантат из никелида титана. Послойно ушивали рану.
Результаты исследования параметров переднебокового доступа представлены в табл. 4.1.
Как видно из табл. 4.1., при переднебоковом забрюшинном доступе к позвоночному двигательному сегменту L5-S1, несмотря на довольно протяженный разрез мягких тканей (длина раны 18,0±0,1 см), глубина раны остается довольно большой (9,5±0,2 см). Угол наклонения оси операционного действия -острый и не удобен для обзора и полноценной ревизии дна операционной раны (73,4±0,4). При этом доступ является травматичным вследствие большой длины раны, а зона хирургического интереса недостаточно широкая (13,8±0,2 см2).
Приведем пример, показывающий сложности при использовании передне-бокового забрюшинного доступа, связанные с недостаточно оптимальными его параметрами:
Пациент К., 43 лет, поступил в клинику в ноябре 2005г. (история болезни №1830). При поступлении был поставлен диагноз: истмический спондилоли-стез L5 позвонка 1 степени, заднебоковая грыжа диска L5-S1 справа с компрессией корешка S1 справа.
24.11.2005г. выполнена операция: переднебоковой забрюшинный доступ слева, удаление грыжи диска L5-S1 справа и межтеловой спондилодез L5-S1 пористым никелидом титана. В положении пациента на спине выполнена маркировка линии разреза: в проекции наружного края прямой мышцы живота слева проведена линия, начинающаяся на 4 см выше бугорка лонной кости и доходящая выше уровня пупочного кольца на 4 см. По намеченной линии рассекли кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. При рассечении апоневроза пришлось пересечь два нервных ствола, идущих к прямой мьшще живота. Длина разреза составила 17,8 см. При отслоении брюшины от апоневроза произошел её разрыв длиной 4 см, который ушит. Брюшина отведена медиально. Обнажены левые подвздошные сосуды. При смещении левой подвздошной вены с диска L5-S1 произошло повреждение её стенки инструментами из-за недостаточно хорошего обзора операционной раны, т.к. глубина раны была 11,2 см, ширина раны 12,4 см, угол наклонения оси операционного действия составил 72,2. Из образовавшегося дефекта возникло интенсивное кровотечение, которое остановлено наложением швов на разрыв вены. Кровопотеря составила 1,5 литра, что потребовало переливания крови. После остановки кровотечения скелетирован диск L5-S1. Фиброзное кольцо рассечено Н-образно с формированием двух створок. Корончатой фрезой сформирован паз на уровне диска и прилежащих смежных отделах тел L5 и S1 позвонков, до дурального мешка. Кюреткой и конхотомом удалена заднебоковая грыжа диска справа. В сформированный паз туго вкручен имплантат из пористого никелида титана, над которым связаны створки фиброзного кольца. Рана послойна ушита. Длительность операции составила 420 минут.
Приведенный пример показывает, что из-за недостаточно оптимальных условий доступа произошло серьезное повреждения подвздошной вены, которое привело к массивной кровопотери, потребовавшей в дальнейшем переливания крови.
Во время операций проводился интраоперационный учет кровопотери способом, предложенным М.А. Либовым (1960): объем кровопотери равен 57% массы марлевых салфеток и шариков, использованных во время хирургического вмешательства, с дополнительным измерением объема крови, собранной в аспиратор (в мл). Минимальная кровопотеря при использовании переднебоко-вого забрюшинного доступа составила 120 мл, максимальная - 1500 мл, средняя кровопотеря - 316±39 мл.
Регистрировалась длительность операции от момента разреза до окончания ушивания раны (в минутах): минимальная 80 мин., максимальная 420 мин., среднее время 134±6б мин.
