Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной гдицины, по-прежнему остается высокой, 23—60%, частота гнойно-іспалительньїх осложнений в экстренной абдоминальной хирургии (В. . Стручков и соавт., 1984; В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, 1990; W. iichmann et al., 1986).
Одним из самых грозных осложнений, чаще других ведущих к тальному исходу, является гнойный перитонит. Летальность от него ставляет 22,4—83,7% (И. А. Петухов, 1980; Е. Г. Григорьев и соавт., 191; В. К. Гостищев и соавт., 1992; N. Lygidakis, 1983; R.Fugger et al., 188; D. Wittmann, 1991).
В структуре послеоперационных гнойно-воспалительных осложне-[й при экстренных операциях на органах брюшной полости доминиру-г нагноения ран. Особенно велик риск их возникновения у больных с трыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, ложненными перитонитом, где их частота достигает 35—73,1% (Ю. В. ручков, 1982; В. М. Буянов, С. С. Мяскин, 1990; J. L. Seco et al., 1990).
Гнойно-воспалительные осложнения ухудшают результаты опера-вного лечения, удлиняют сроки пребывания больных в стационаре, еличивают сроки временной нетрудоспособности (М. И. Кузин и соавт., 81; О. Б. Милонов и соавт.,1990; Э. В. Луцевич и соавт., 1992).
В связи с этим профилактика и лечение гнойно-воспалительных тіожнений при экстренных операциях на органах брюшной полости :ьма актуальны и имеют большое медицинское, социальное и эконо-іческое значение. Об этом свидетельствуют неоднократно проходившие юследние годы конференции, пленумы, симпозиумы и съезды (Москва, 77,1986; Минск, 1981, 1991; Тбилиси, 1981; Ташкент, 1986; Витебск, 92), на которых указывалось на необходимость дальнейшей разработ-: эффективных методов профилактики и лечения гнойной инфекции в стренной абдоминальной хирургии.
Цель и задачи работы. Целью работы явились разработка пробле-i комплексной профилактики гнойно-воспалительных осложнений и экстренных операциях на органах брюшной полости, проблемы
комплексного лечения гнойного перитонита и нагноившихся послеопер* ционных ран.
Для реализации поставленной цели были определены следуюши задачи:
-
Изучить частоту, характер течения, исходы гнойно-воспал* тельных осложнений при экстренных операциях на органах брюшно полости.
-
Изучить роль аэробной и неклостридиальной анаэробной мш рофлоры в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний и осложні ний.
3. Изучить состояние иммунной системы и неспецифическо
резистентности организма, определить степень иммунологических раї
стройств, разработать методы их коррекции.
-
Исследовать влияние нейроэндокринных изменений в органи: ме и эндогенной интоксикации на состояние иммунитета и неспецифі ческой резистентности организма.
-
В условиях эксперимента и клиники изучить изменения системе гемостаза и возможности их коррекции.
-
Разработать комплексную схему профилактики гнойно-воспі лительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшнс полости с учетом причин и условий, определяющих их возникновениі
7. Экспериментально разработать и внедрить в клиническу
практику новые, высокоэффективные методы лечения гнойного перит
нита и нагноившихся послеоперационных ран.
Научная новизна. Изучена роль ферментов микроорганизмов, патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений при зі стренных операциях на органах брюшной полости и показана необход; мость целенаправленного медикаментозного воздействия на них. Разр ботан способ определения гепариназной активности микроорганизм! (приоритетная справка РосНИИ ГПЭ на изобретение «Способ определ ния гепариназной активности микроорганизмов» N 5064948/14 < 14.10.92 г.). Предложена интракорпоральная детоксикация организма помощью энтеросорбции 10% раствором энтеродеза и 10% растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ) м. м. 6000. Разработано оригинальное устро ство для промывания кишечника энтеросорбентами.
Изучены состояние специфического клеточно-опосредованно: иммунитета и механизмы кооперативного взаимодействия между пол и мононуклеарными фагоцитами крови у больных с гнойно-воспалител ными заболеваниями и осложнениями. Установлено нарушение коопер тивного взаимодействия клеток фагоцитарной системы, которое зависі от их структурно-функциональной организации и связано с характере течения и исходом заболевания (приоритетная справка РосНИИ ГПЭ і
[зобретение «Способ прогнозирования течения и исходов гнойного іеритонита» 3SE> 5064946/14 от 13.10.92 г.).
Впервые разработана система иммунокоррекции при экстренных шерациях на органах брюшной полости, для чего используются аутосы-іоротка, активированная зимозаном (положительное решение РосНИИ "ПЭ на изобретение «Способ иммунокоррекции при гнойном перитоните» № 5058325/14 (042623) от 05.07.93 г.), и лития оксибутират, >граничивающий влияние стресс-реакции на специфический клеточно-шосредованный иммунитет.
Разработан новый комплексный способ профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости, позволивший снизить их частоту в 3,5 эаза.
Разработан новый комплексный способ лечения больных гнойным перитонитом, позволивший снизить летальность в 2,8 раза.
Впервые разработан и применен для лечения нагноившихся ран при экстренных операциях на органах брюшной полости «Полипор»— высокопористая пенополиуретановая композиция с иммобилизованным трипсином (положительные решения РосНИИ ГПЭ на изобретения «Способ получения высокопористой пенополиуретановой композиции с иммобилизованным трипсином» № 5064945/14 (045787) от .16.03.93 г. и «Способ лечения гнойных ран» № 5064949/14 (045783) от 19.03.93 г.).
Практическая ценность работы состоит в разработке комплексного способа профилактики гнойно-воспалительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости, комплексного способа лечения гнойного перитонита и нагноившихся ран, что позволило сократить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, ье осложненными и осложненными перитонитом с 16,3% до 4,54% и с 34,9% до 15,17% соответственно, снизить летальность при гнойном перитоните с 39% до 13,8%, сократить сроки лечения гнойных ран в среднем на 11 суток.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
В возникновении, развитии и течении гнойно-воспалительных осложнений важная роль принадлежит ферментам «агрессии» аэробной и неклостридиальной анаэробной микрофлоры.
-
У больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными перитонитом, нарушено кооперативное взаимодействие нейтрофилов и моноцитов, обусловленное метаболическими сдвигами в клетках, и изменениями их структурно-функциональной организации.
-
Нарушения в иммунной системе и неспецифической резистен-
тности организма у больных с гцойно-воспалительными осложнениями при экстренных операциях на органах брюшной полости коррегируются внутрикожным введением аутслогичной сыворотки, активированной зимозаном.
4. Энтеросорбция 10% раствором энтеродеза и 10% раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ) м. м. 6000—эффективный способ детоксика-ции организма у больных с распространенным гнойным перитонитом.
о. «Полипор»—высокопористая пенополиуретановая композиция с иммобилизованным трипсином—эффективное средство для местного медикаментозного лечения гнойных ран.
Внедрение в практику. Работа является частью научных исследований по теме социального заказа здравоохранения Республики Беларусь «Комплексное изучение течения и распространения госпитальных инфекций в лечебных учреждениях Республики Беларусь».
По материалам исследований, согласно приказу Минздрава Республики Беларусь № 179-Аот 7 сентября 1992 года, проведен республиканский семинар по внедрению достижений науки в практику здравоохранения совместно с Пленумом проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» АМН Российской Федерации «Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии» и издан сборник его работ. Разработанные способы профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии широко используются в лечебных учреждениях Республики Беларусь.
Кроме того, результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии и микробиологии.
Апробация работы проведена на совместной конференции кафедр госпитальной хирургии N 1, госпитальной хирургии № 2, общей хирургии и ЦНИЛ Витебского ордена Дружбы народов медицинского института, а также на объединенной научной конференции кафедры общей хирургии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и больницы № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы.
Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены:
—на 3-й научной конференции молодых ученых Витебского медицинского института (Витебск, 1986);
—на республиканском семинаре «Госпитальные инфекции и их роль в возникновении послеоперационных нагноений» (Витебск, 1987);
—на полугодовой итоговой конференции хирургов Витебской области (Витебск, 1987);
—на республиканском семинаре «Диагностика и лечение перитонита» (Брест, 1988);
—на II Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы клиничес-эй микробиологии в неинфекционной клинике» (Барнаул, 1988);
—на итоговых научных конференциях Витебского медицинского нститута (Витебск, 1989, 1990, 1993);
—на Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы химиоте-шии бактериальных инфекций» (Москва, 1991);
—на X съезде хирургов Белорусской ССР (Минск, 1991);
—на пленарном заседании 48-й научней сессии Витебского меди-инского института (Витебск, 1992);
—на Пленуме проблемней комиссии «Инфекция вхирургни» АМН оссийской Федерации и республиканском семинаре «Профилактика и зчение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминаль-эй хирургии» (Витебск, 1992).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 28 печатях работ. Оформлено б заявок на изобретения в области медицины, на эторые получено 3 положительные решения и 3 приоритетные справки, олучено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 358 странных машинописи, иллюстрирована 79 таблицами и 40 рисунками и (стоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследо-ший, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка ітературьі, включающего 305 отечественных и 185 иностранных источ-
ЇКОВ.
