Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Традиционные и эндохирургические аспекты проблемы повторных оперативных вмешательств в плановой абдоминальной хирургии 12
Глава 2. Характеристика обследованных больных и методы исследования 42
2.1 Характеристика больных, перенесших релапаротомии и эндохирургические повторные оперативные вмешательства 42
2.2 Методы обследования больных 51
Глава 3. Возможности и особенности эндохирургической диагностики послеоперационных абдоминальных осложнений в плановой абдоминальной хирургии. Показания и противопоказания. Диагностический алгоритм 55
Глава 4. Эндохирургическое лечение послеоперационных осложнений 72
4.1 Эндохирургическая диагностика и лечение послеоперационных абсцессов брюшной полости 72
4.2 Эндохирургическая диагностика и лечение ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости 84
4.3 Эндохирургическая диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных кровотечений и гематом 95
4.4 Эндохирургическая диагностика и лечение послеоперационного перитонита 103
Глава 5. Сравнительная характеристика релапаротомии и эндохирургических методов лечения послеоперационных абдоминальных осложнений 113
5.1 Сравнительные данные летальности при послеоперационных осложнениях в плановой хирургаи после применения диагностической и лечебной лапароскопии 113
5.2 Летальность в плановой геронтологическои хирургии при послеоперационных осложнениях после применения диагностической и лечебной лапароскопии 119
Заключение 125
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Литература 139
- Традиционные и эндохирургические аспекты проблемы повторных оперативных вмешательств в плановой абдоминальной хирургии
- Эндохирургическая диагностика и лечение послеоперационных абсцессов брюшной полости
- Эндохирургическая диагностика и лечение послеоперационного перитонита
- Летальность в плановой геронтологическои хирургии при послеоперационных осложнениях после применения диагностической и лечебной лапароскопии
Традиционные и эндохирургические аспекты проблемы повторных оперативных вмешательств в плановой абдоминальной хирургии
Интерес к проблеме лечения больных с абдоминальными осложнениями, развившимися после операций на органах брюшной полости, по-прежнему не ослабевает и остаётся в центре внимания хирургов (B.C. Савельев и соавт., 1987; А.П. Радзиховский и соавт., 1999; E.V. Nikolaev et al., 1999; L. Linhares et al., 2003; S. Scheingraber et al., 2003; G. J. Winkeltau et al., 2003). Растет число оперированных больных пожилого и старческого возраста, участилось поступление больных с осложненными формами онкологических поражений органов брюшной полости на фоне различных форм иммунодефицита, заболеваниями желчевы делительной системы и поджелудочной железы, требующих выполнения сложных операций (А.Л. Гуща и соавт., 1992). Стертость клинической симптоматики в раннем послеоперационном периоде, необходимость преодоления «психологического барьера» хирургом нередко приводят к запоздалым релапаротомиям (Я.Л. Ульманис, 1976; А.Г. Кригер и соавт., 1988; Т.Ю. Захарова и соавт., 2001; Р.А. Григорян. 2005; P. Van Hover, 1997).
Следует признать тревожным тот факт, что частота повторных операций на органах брюшной полости остаётся стабильной (2 - 9%), а послеоперационная летальность не проявляет тенденции к снижению, составляя в среднем, по данным различных авторов, 20-40% (К.И. Мышкин и соавт., 1990; О.Н. Гужков, 1997; И.В. Агафонов и соавт., 2001; M.W. Buchler et al., 2003; S. Mulier et al., 2003). Неудовлетворительные результаты лечения послеоперационных абдоминальных осложнений обусловлены многими факторами: стертостью клинической картины осложнений, наличием разнообразной, сопутствующей терапевтической патологии, низкой сопротивляемостью операционной травме у больных пожилого и старческого возраста, применением рутинных диагностических и лечебных технологий (Г.И. Перминова, 1987; В.П. Петров и соавт., 1994; Н.А. Кузнецов, 1996; А.С. Ермолов и соавт., 1998; А.Г. Кригер и соавт., 2000; R.R. Ramirez et al., 1999; A.WoItmann et al., 2003; T. Kopema et a!., 2003; H. Wacha et al., 2003; St. Benoist et al., 2003).
Релапаротомии после плановых операций выполняются чаще, чем после экстренных - 3,4 % и 2,6 % соответственно (В.В. Жебровский, 2000). Это объясняется тем, что в последнее время расширились показания к хирургическому лечению ослабленных и тяжелых больных, в том числе пожилого и старческого возраста (ранее считавшихся иноперабельными и инкурабельными), расширился диапазон, сложность н объём оперативных вмешательств (Г.Л. Александрович и соавт., 1989; В.К. Гостищев, 2001; СВ. Волков и соавт., 2005; S.G. Marcus et al., 1993). Кроме того, ранние послеоперационные внутрибрюшные осложнения возникают в 4 раза чаще у онкологических больных, чем у пациентов с другой абдоминальной патологией, а эта категория пациентов в плановой хирургии гораздо больше, чем в экстренной (Т.А. Белоус и соавт,, 1999; Р.А. Григорян и соавт., 2005).
Среди причин раннего повторного чревосечения особое место уделяется хирургическим ошибкам. По мнению B.C. Савельева и соавт. (1987), из них наибольшую частоту составляют диагностические. Они, как правило, влекут за собой запоздалое вмешательство. В основе диагностических ошибок лежат многие факторы, из них такие, как неполное обследование больного, недостаточное знание клиники заболевания, трудности диагностики.
В свете рассматриваемой проблемы повторного чревосечения особое значение приобретают тактические ошибки. Среди них, прежде всего, выделяются такие, как недооценка патологического процесса, неправильный выбор объёма оперативного пособия, неадекватность обезболивания во время и в послеоперационном периоде.
Трудно переоценить значимость так называемых технических ошибок, допускаемых хирургами. Причём частота их и тяжесть, в первую очередь, зависят от степени профессиональной подготовки врача {ГЛ. Александрович и соавт., 1989)- К таким ошибкам относятся: необоснованно малый по размеру или необоснованный по локализации доступ, недостаточный гемостаз, неправильное формирование анастомоза, случайное повреждение органа, пропущенное внутрибрюшное повреждение (Н.И. Бояринцев, В.Д. Кирчанов, 1987; А.В. Богданов, 2000; Р.А. Григорян и соавт., 2005).
В литературе приводятся неоспоримые доказательства сложности диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений и постановки показаний к релапаротомии (В.И. Мамчич и соавт., 1990, Г.П. Рычагов и соавт, 1997). Атипичность клинической картины послеоперационных осложнений приводит к несвоевременному выполнению повторной операции у 17% - 48% больных и является главной причиной их неблагоприятных исходов (К.Д.Тоскин и соавт., 1990; Т.М.Бараев, 2001; F.Schyis et al., 1984: G.Farkas et al., 1996; J.Cueto et al., 2004). Кроме того, остаются неразрешенными некоторые вопросы, касающиеся психологических, морально-этических, деонтологическнх проблем, возникающих перед хирургом при повторных хирургических вмешательствах (С.А.Алиев, 1998).
Множество факторов, лежащих в основе развития послеоперационных осложнений после абдоминальных операций, обуславливают необходимость их раздельного критического рассмотрения в свете современных достижений клинической медицины.
Характеристика послеоперационных осложнений.
Одним из наиболее частых и опасных осложнений раннего послеоперационного периода является перитонит. От числа всех внутрибрюшных осложнений перитонит составляет от 16,1% до 69% (Е.И. Кропачева и соавт., 1986; B.C. Качурин и соавт., 1991; О.Н. Гужков и соавт, 1997; А.О. Оспанов и соавт., 2005).
Перитонит после плановых операций возникает в 0,2 - 2,34 % , тогда как после неотложных операций он возникает в 1,3 - 3,8% (Б.А.Висаитов, 1986; В.В. Жебровский, 2000; О.Э.Луцевич и соавт., 2001; А.К. Ушкац и соавт,, 2004). Такое различие обусловлено, прежде всего, тем, что, как правило, экстренные операции производятся в септических условиях, на фоне интоксикации, кровопотери и нарушения гомеостаза. Так в исследованиях Б.А. Висаитова (1990) у экстренно оперированных больных гнойно-септические осложнения наблюдались в 3,5 раза чаще, чем у плановых пациентов.
Плановые операции часто сопровождаются большим объёмом, продолжительностью, что увеличивает бактериальную обсемененность тканей и кровопотерю. По мнению В.Ф. Цхай (1996), послеоперационный перитонит после плановых операций в 78,2% возникает на фоне сниженной иммунологической реактивности организма больного, тогда как при нормальных иммунологических показателях у пациентов данное осложнение наблюдалось лишь в 3,1%. Причинами этого являются и использование выжидательной тактики лечения при хронических заболеваниях, и частое назначение антибиотиков. Немаловажную роль играет и то, что в последнее время расширились показания для ослабленных и тяжелых больных пожилого и старческого возраста (Н.А. Кузнецов и соавт., 1996: В.Р. Корита и соавт., 2000; В.В. Убиенных и соавт., 2000).
Летальность при перитоните составляет 22 - 55% (А.Г. Кригер, 1988; Н.И. Бояринцев и соавт., 2003; Р.А. Григорян и соавт., 2005; St. Mulier et al.., 2003; U. Adam et al.., 2004), Задержки с повторным вмешательством приводят к увеличению летальности, которая в ряде случаев варьирует - от 48 до 90% (Г.Р. Аскерханов и соавт., 2000).
Генез послеоперационного перитонита достаточно разнообразен. Среди причин В.С.Савельев с соавт. (1987) отмечают: I) продолжение течения основного заболевания, 2) нерациональное проведение первой операции, 3) погрешности хирургической техники, 4) особенности иммуно-реактивного состояния больного. Сюда же следует отнести несвоевременное распознавание возникающих после операции осложнений.
Большое практическое значение имеет микрофлора, вызывающая перитонит. J. Focht et al. (2004) отмечает, что наиболее встречаемым Грамм-отрицательным микроорганизмом при послеоперационных перитонитах является Е. coli (60%); Грамм-положительным -Е. faecalis (44%) и наиболее встречаемым анаэробом являлся В. fVagilis (39%). Кроме того, многими авторами отмечается превалирование в перитонеальном экссудате микроорганизмов Enterobacteriaceae (С.А. Дадвани, 1998; В. Lorber et al., 1987; Е. Marianne et al., 2003; S. Harbarth et al., 2004; Kh.Mirza et al., 2004). Причём по данным И.А. Борисова (1986), М.И. Кузина и соавт. (1987) если частота участия анаэробов при первичных воспалительных заболеваниях органов брюшной полости составляет 86 %, то при послеоперационной внутрибрюшной инфекции возрастает до 93 %.
Большое значение в лечении больных с послеоперационными перитонитами имеют сроки проведения повторных вмешательств. Thomas Kopema et al. (1997) отмечает, что при повторных операциях по поводу перитонита, проводимых в ближайшие 48 часов летальность составила 28%, против 76,5% у больных, подвергнутых[ повторной операции позднее.
Эндохирургическая диагностика и лечение послеоперационных абсцессов брюшной полости
Послеоперационные абсцессы брюшной полости - нередкое (0,8 - 1,5%), тяжелое послеоперационное осложнение, часто являющееся причиной повторной операции (Н.П. Батян, 1982; К.Д. Тоскин и соавт., 1990; В.И, Мамчич и соавт,, 1990; А.С- Руденко и соавт., 1991; B.C. Савельев и соавт., 1998; С.А. Гуссейнов, 1999; И.П. Дуданов и соавт., 2001; Е.В. Николаев и соавт., 2003; Н.И. Короткое и соавт., 2005; S.M. Wang et al., 1977; МЛ. Aeder et al., 1983; S. Saini et al., 1983; P. Pessaux et al., 2003). Как свидетельствуют данные литературы, результаты лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений не могут расцениваться как удовлетворительные, главным образом, вследствие несвоевременной их диагностики и поздним выполнением релапаротомии (В.М. Буянов, 1985; А.В. Богданов, 2000; А.Е. Борисов и соавт., 2001; S.C. Lam et al., 1998; K.Y. Kok, S.K. Yapp, 2000; M.K. Baig et al., 2003). Диагностика послеоперационных интраабдоминальных абсцессов затруднена, так как их клиническая симптоматика, особенно в первые дни послеоперационного периода, весьма скудна и, в большинстве случаев, маскируется перенесенной операцией. Широкое и не всегда адекватное применение антибиотиков в послеоперационном периоде в значительной степени изменяет начальные признаки развития гнойно-воспалительных осложнений, что затрудняет своевременное их распознавание, Диагностика внутрибрюшных послеоперационных абсцессов еще более усложняется у лиц пожилого и старческого возраста, так как у данной категории больных, на фоне интенсивной терапии, происходит стирание и без того скудной клинической симптоматики. Довольно часто, в 20,8% - 29,7% наблюдений внутрибрюшные осложнения остаются и вовсе нераспознанными ( (К.И. Мышкин и соавт., 1989; В.Р. Корита и соавт., 1991; Ф.Н. Назаров и соавт., 2000; К.В. Костюченко и соавт., 2005).
Улучшению результатов операций могут способствовать своевременная диагностика и адекватное лечение возникающего внутрибрюшного осложнения. Для этого целесообразно выделять группы больных с повышенным риском развития осложнений и проводить им в раннем послеоперационном периоде скрининговое обследование, направленное на поиск внутрибрюшных осложнений, с использованием современных методов диагностики.
В период с 1988 по 2004 год обследовано 33 пациента с абсцессами брюшной полости после плановых операций на органах брюшной полости. В таблице 7 представлены данные реоперированных больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости.
Как видно из представленной таблицы 7-, мы не наблюдали преобладания лиц того или иного пола: мужчины - 17(51,5%) пациентов, женщины 16(48,5%). Преобладание среди пациентов с интраабдоминальными абсцессами лиц пожилого и старческого возраста с 60 лет и старше - 15(45,4%) пациентов, обусловлено низкой иммунорезистентностью к инфекции, характерной для данной категории больных.
В таблице 8. представлена характеристика внутрибрюшных абсцессов по локализации. Среди интраабдоминадбных абсцессов после плановых операций явившихся причиной повторной операции чаще всего наблюдались поддиафрагмальная и подпеченочная их локализация - 14(42,4%) и 9(27,3%). По нашему мнению это связано с тем, что при операциях хирурги не уделяют должного внимания дренированию данных анатомически отграниченных зон. Необходимо отметить, что тазовая локализация абсцессов встречалась лишь в 3(9,1%) случаях.
Характер первичных операций у пациентов с данным послеоперационным осложнением представлен в таблице 9. Обращают на себя внимание два органа, после оперативного лечения, на которых чаще выявлялись послеоперационные абсцессы. В 13(39,4%) случаях это были пациенты, которым произведены операции на желудке, а в 11(33,3%) больные после колопроктологических операций.
По нашему мнению, это связано с травматичностью оперативных пособий, выполняемых у пациентов данных групп, а также высокой вирулентностью микрофлоры желудочно-кишечного тракта, особенно при колопроктологических операциях.
Сроки повторного выполнения оперативных вмешательств представлены в таблице 10. и в графике на рисунке 6.
Из представленных данных видно, что наиболее часто показания к повторному оперативному вмешательству выставлялись на 10 - 14 сутки после первой операции. Так, в первой группе, в это время, повторные операции были произведены у 42,8% больных, во второй у 30,8%. В значительной мере это связано с процессом формирования послеоперационных абсцессов, сложностью и техническими трудностями диагностики абсцессов в первые дни после выполненной первичной операции. Клиническая картина осложнения выступала на первый план лишь в более поздний период, когда пациент становился гораздо активнее.
Летальность в обеих группах представлена в таблице 11. Из приведенных данных видно, что имеется отчётливое снижение летальности во второй группе, где применялось комбинированное лечение абсцессов - с 28,6% до 15,4% (Р 0,05), что свидетельствует о правильности выбранной нами тактике лечения и перспективности данного направления.
По данным В.В. Жебровского (2000), летальность при абсцессах брюшной полости после плановых операций достигает 47,0%, а при отсутствии осложнений - 8,1%. На фоне этих данных, летальность 15,4%, имевшая место у наших больных с послеоперационными внутрибрюшными абсцессами в исследуемой группе, является удовлетворительным показателем. Несомненно, главную роль в снижении летальности при лечении абсцессов сыграло применение нами для выявления последних алгоритма послеоперационного диагностического мониторинга и лечебной лапароскопии.
Полученные нами показатели летальности в контрольной группе (28,6%) при вскрытии послеоперационных абсцессов не могли нас удовлетворить. В связи с этим для диагностики и лечения интраабдоминальных абсцессов мы используем эндовидеохирургические оперативные пособия. Лапароскопическая диагностика применялась нами у 14(53,8%) пациентов. В 9(64,3%) случаях диагностическая лапароскопия была переведена в лечебную. Традиционные релапаротомии в исследуемой группе были выполнены у 17(65,4%) пациентов, при этом мы наблюдали 3(17,6%) летальных исхода.
В таблице 12. показаны эндоскопически оперированные больные и показатели летальности.
Эндохирургическая диагностика и лечение послеоперационного перитонита
Перитонит - наиболее частое и самое грозное из осложнений послеоперационного периода, занимающее первое место в структуре причин смерти хирургических больных (Е.И. Кропачева и соавт., 1986; В.Р. Корита и соавт., 1998; В.Д. Фёдоров и соавт., 2000; A.M. Хаджибаев и соавт., 2003; В.П.Сажин и соавт., 2005; Т. Kopema et al., 1996). По мнению Б,А. Висаитова (1986) послеоперационный перитонит - одна из самых частых причин, побуждающих к ранней повторной операции. После плановых операций перитонит развивается в 0,2% - 2,34 % случаев (St. Mulier et all, 2003). Летальность при лечении послеоперационного перитонита достигает 36,0% -41,5% (В.М. Бенсман и соавт., 2005; СВ. Волков и соавт., 2005; В.К. Гостащев и соавт., 2005; М. Laroche, G. Harding, 1999).
Часто послеоперационный перитонит возникает у ослабленных или онкологических больных на фоне хронических заболеваний, у лиц пожилого и старческого возраста (В.В. Жебровский, 2000). Кроме этого, сама по себе операционная травма и развитие послеоперационного гнойного перитонита вызывают иммунодепрессию (Д.Ф. Перфильев, 1998). Несомненно, что такое прогрессирование гнойного процесса ставит врача перед необходимостью прибегать к повторному чревосечению, иногда даже многократно.
Причины развития послеоперационного перитонита могут быть различными. Среди них можно назвать: инфицирование брюшной полости высоковирулентными микробами, технические ошибки при выполнении операций, тактические ошибки послеоперационного ведения больного. Сюда же следует отнести несвоевременное распознавание возникающих после операции осложнений (B.C. Савельев и соавт,, 1987; Б.А. Сотниченко, 1995; Н.И. Богомолов и соавт., 2005).
За период с 1988 по 2004 год мы наблюдали в клинике 58 случаев перитонита после плановых операций на органах брюшной полости. В таблице 23. представлены данные реоперированных больных с послеоперационным перитонитом.
Как видно из таблицы 23., число мужчин и женщин было равным. Можно также отметить, что превалировали пациенты в возрастном промежутке от 40 до 69 лет - 36(62,1%) больных. Относительно большое количество лиц пожилого и старческого возраста, от 60 лет и старше - они составили 31(53,4%) человек,
В работе использовалась классификация перитонита, рекомендованная объединенным пленумом проблемных комиссий (В.Д. Федоров и соавт., 2000). По характеру экссудата наблюдался чаще всего гнойный перитонит - у 21(36,2%) пациента. Серозный и серозно-фибринозный перитониты встречались у 20(34,5%) и 17(29,3%) пациентов соответственно. При повторных операциях наиболее частым, по распространенности процесса, был диффузный перитонит - у 32(55,2%) пациентов, разлитой перитонит наблюдался нами 8 20(34,5%), местный в 6(10,3%) случаях.
Характер патологии, которая послужила причиной первичного пособия, отражен в таблице 24. Как видно из нее, в каждой из групп (38.5% в первой и 41,4% во второй) составили пациенты, перенесшие оперативные вмешательства на желудке. Причинами развития перитонита после операций на желудке являлись: несостоятельность культи ДПК, несостоятельность шов анастомозов, мезентериальный тромбоз.
Второе место занимают операции на печени, желчных путях, поджелудочной железе, соответственно 19,2% в первой группе и 37,5% - во второй. После данных операций причинами выступали: желчеистечение в брюшную полость, несостоятельность анастомозов, панкреонекроз. Операции на толстой кишке занимают третье место (38,5% и 15,6%). Причинами перитонита в данном случае наиболее часто были несостоятельность швов анастомоза и мезентериальный тромбоз.
Сроки проведения оперативных пособий указаны в таблице 25. и в графике на рисунке 14.
Диагностика послеоперационного перитонита при помощи эндовидеохирургии выполнялась в [2(37,5%) случаях. Применение лапароскопии, как окончательной операции, при всей её привлекательности часто было невозможным из-за выраженного пареза кишечника, требовавшего транс назальной интубации тонкой кишки, а также при развитии патологии, требующей резекции органа в условиях инфильтратов и выраженного спаечного процесса.
Лечебные эндовидеохирургические пособия (Таблица 27.) были выполнены у 6(18,8%) пациентов, - из которых 1(16,7%) умер. Данный летальный исход обусловлен развитием у больного в послеоперационном периоде острой сердечно-сосудистой недостаточности. Пациентам проводилась лапароскопическая санация зоны патологаческого процесса, разделение висцеро-париетальных сращений, дренирование брюшной полости.
Показания к проведению диагностической лапароскопии при подозрении на перитонит в послеоперационном периоде были следующие: Появление клинических, лабораторных и ультразвуковых симптомов перитонита. Противопоказаниями были: / Наличие выраженного пареза кишечника, требующего трансназальной интубации тонкой кишки (данным УЗИ, рентгенографии, диагностической лапароскопии). S Выраженный спаечный процесс брюшной полости, наложения фибрина. S Наличие распространенного гнойного перитонита, требующего санации, дренирования, трансназальной интубации тонкой кишки. Достоверная невозможность выполнения адекватного лапароскопического лечебного пособия (выраженный рубцово-спаечный процесс, гнойные осложнения панкреонекроза, обширный некроз кишки, наличие плотных наложений фибрина с тенденцией формирования межпетлевых абсцессов).
Больной Б., 79 лет (история болезни № 796) поступил в клинику ll.02.02r с диагнозом Рак проксимального отдела желудка 3 ст. 2 кл. группа. Сопутствующая патология: Артериальная гипертещия 2, риск 3. 21.02.02r выполнена операция № 97: Лапаротомия, Проксимальная резекция желудка, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде у больною сохранялся болевой синдром в нижнем отделе живота, температура тела до 37,5С. В OAK от 24.02.02г: Эритроциты 3.5 млн.. гемоглобин 118 г/л, лейкоциты 17,2 тыс. (п/я 18%. с/я 51%, лимфоциты 18%, моноциты 10%, базофилы 1%, эозинофилы 1%).
Выполнено УЗИ органов брюшной полости, выявлена свободная жидкость в брюшной полости (Рисунок 16). 01.0Э.02г произведена операция № 34: Лапароскопия. В нижнем углу раны сняты 2 кожных и 2 апоневротических шва. наложен карбокеиперитокеум. введен троакар с лапароскопом. В левой боковой и подвздошной областях введены порты с манипуляторами. При ревизии установлено, что в брюшной полости, до 1000 мл серозно-фибринозного выпота, петли тонкой кишки на всем протяжении умеренно раздуты и гиперемированы. Санация брюшной полости 4 литрами антисептика, удаление фибрина. Дополнительное дренирование поддиафрашалыюго пространства, малого таза. Швы на проколы. В последующем выздоровление, выписка 15.03.02г.
Как видно из данного случая, дежурный хирург, руководствуясь алгоритмом послеоперационного мониторинга, с учетом данных УЗИ, выполнил диагностическую лапароскопию, перешедшую, далее в лечебную.
Летальность в плановой геронтологическои хирургии при послеоперационных осложнениях после применения диагностической и лечебной лапароскопии
Учитывая достижения хирургии в последнее время, увеличивающаяся частота оперативных вмешательств, возрастающий вес среди пациентов лиц пожилого и старческого возраста проблема лечения пациентов с послеоперационными абдоминальными осложнениями данной возрастной группы по-прежнему далека от решения (Н.А Кузнецов, 1996; В.Р. Корита и соавт., 2000).
В период с 1988г по 2004 год в клинике хирургии ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета, располагающейся на базе МУЗ ГКБ № 11, находился 71 пациент пожилого и старческого возраста с ранними послеоперационными абдоминальными осложнениями после плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Среди пациентов пожилого и старческого возраста мужчин было 37(52,1%), женщин - 34(47,9%). В таблице 32. представлены данные реоперированных больных пожилого и старческого возраста в обеих группах.
Необходимо отметить возрастающий вес среди всех пациентов лиц пожилого и старческого возраста. Так, в группе 1., процент оперированных лиц пожилого и старческого возраста составил 30,0%, а в группе 2. - 57,7%. Данные цифры отражают общую мировую и российскую тенденцию к увеличению доли среди оперированных лиц старше 60 лет.
Увеличение среди плановых больных лиц пожилого и старческого возраста, часто с множественной сопутствующей патологией, требует отдельного рассмотрения этой проблемы. По данным Н.И. Слепых (2000), у 64,8% больных пожилого и старческого возраста с летальными исходами неблагоприятное течение заболевания было обусловлено именно их возрастной категорией И, соответственно, одним или несколькими сопутствующими заболеваниями. Поэтому достаточно часто, даже при безукоризненно выполненной первичной операции, возникают те или иные послеоперационные осложнения, требующие повторного вмешательства.
В таблице 33. представлены послеоперационные абдоминальные осложнения в группах у пациентов пожилого и старческого возраста.
Из таблицы видно 33., что значительную долю среди послеоперационных абдоминальных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста занимают гнойно-септические осложнения, они составляют 59,1%. Мы считаем, что это связанно с низкой иммунореактивностью организма, наличием хронической сопутствующей патологии, характерной для данной группы больных, что, несомненно, не может не влиять на развитие инфекции (H.D. Clevent et al, 1991).
Проблема раннего распознавания возникших осложнений и, в первую очередь, наиболее частых гнойно-септических, не теряет свою остроту. Трудности диагностики обусловлены своеобразной симптоматикой со стороны живота в первые 3-5 дней после первичного оперативного вмешательства, когда ряд абдоминальных симптомов сглаживают клиническую картину развивающейся катастрофы.
Стертость клинической симптоматики самым непосредственным образом сказывается на несвоевременной диагностике и лечении пациентов данной возрастной группы. Кроме того, само по себе повторное оперативное пособие на органах брюшной полости всегда сопровождается в раннем послеоперационном периоде выраженными нарушениями легочной вентиляции и газообмена, значительными сдвигами показателей гомеостаза (M.A.Wamer et al., 1984).
Несомненно, на этих пациентов, в большей степени воздействует фактор травматичности перенесенного первичного оперативного пособия, и они дольше выходят из него, а также более глубоко воздействуют медикаментозные препараты, получаемые в процессе лечения (Н.Н.Малиновский и соавт., 1996).
По данным авторов летальность при лечении послеоперационных абдоминальных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста составляет 54,2% - 70% (Г.Л. Александрович и соавт., 1979; Н.П. Батян, 1982; B.C. Савельев и соавт., 1987; В.К. Гостищев, 2001; В.М. Тимербулатов и соавт., 2002; L.E. Brugger et al„ 1999).
Анализ лечения больных старше 60 лет, проведенный нами, свидетельствует о высокой летальности в данной группе. Из 71 больного, подвергнутых реоперациям, умерло 17 пациентов. Нельзя не отметить снижение (Р 0,05) летальности в группе 2.(17,85%), в сравнении с контрольной группой 1.(46,7%). По нашему мнению это связанно с применением для диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений алгоритма послеоперационного мониторинга, а также эндовидеохирургии что позволяло своевременно поставить диагноз провести оперативное пособие. Диагностическая лапароскопия была выполнена у 20(35,7%) пациентов пожилого и старческого возраста.
В качестве примера приводим следующий случай. Больной М, 68 лет (история болезни №1541) поступил 12.04.1993г в клинику с диагнозом: Рак желудка Зет, 2 кл. группа. Сопутствующая патология: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф. класс. После подготовки 23.04 1993г выполнена операция № 475: Гастрэктомия- Дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде на 5 сутки у больного появились жалобы на боли в животе, сухость во рту. слабость. При объективном осмотре: кожные покровы бледные, живот умеренно вздут, мягкий болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В анализе крови лейкоцитоз до І4 тыс.. сдвиг формулы до 10 палочкоядерных нейтрофнлов. 28.04.93г выполнена операция № 99: Лапароскопия. В нижнем углу срединной послеоперационной раны снят один кожный и один апоневротнческий шов, введен троакар с лапароскопом, инсуффляция оксида углерода. При лапароскопии в брюшной полости до 400 мл гнойного выпота, петли тонкой кишки на всем протяжении умеренно вздуты, перистальтика отсутствует, висцеральная брюшина умеренно гиперемирована Выставлен диагноз: Разлитой гнойный перитонит. Выполнен переход на релапаротомию. Операция № 495: Брюшная полость осушена, санирована, дренирована. Шов послеоперационной раны. В последующем послеоперационное течение осложнилось нагноением послеоперационной раны, выписка 25.06.93г.
В данном случае клиническая картина патологии была не выражена, однако диагностическая лапароскопия позволила выявить возникшее осложнение в раннем послеоперационном периоде и своевременно провести показанное оперативное пособие.
Часть операций в группе 2. у пациентов пожилого н старческого возраста была выполнена лапароскопически. Данная методика позволяла с минимальной травмой для пациента выполнить лечебное пособие. Данные эндоскопически оперированных пациентов пожилого и старческого возраста с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями представлены в таблице 35.
Лечебная лапароскопия была выполнена у 15(26,8%) пациентов, умерло лишь 2(13,3%) человека. Учитывая полученные результаты лечения можно сделать вывод о том, что лапароскопические лечебные пособия позволили достоверно снизить летальность в группе пациентов пожилого и старческого возраста.
Таким образом, главной особенностью лечения послеоперационных осложнений у лиц старше 60 лет будет являться применение во всех случаях алгоритма послеоперационного диагностического мониторинга и лечебной лапароскопии (в показанных случаях). Лапароскопия является альтернативой традиционной релапаротомйи, но не исключает её. С применением алгоритма и эндоскопических диагностических и лечебных вмешательств мы добились достоверного снижения послеоперационной летальности среди пациентов пожилого и старческого возраста с 46,7% до 17,85% (Р 0,05).
