Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений (обзор литературы) 10
1.1. Клиническая диагностика 10
1.2. Лабораторная диагностика 19
1.3. Интегральные системы 23
1.4. Способы прогнозирования 26
1.5. Инструментальные методы диагностики 30
Глава 2. Клинический материал и методы обследования 39
2.1. Клиническая характеристика пациентов 39
2.2. Методы обследования 56
2.3. Характеристика послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений 63
2.4. Методы статистического анализа данных 68
Глава 3. Разработка программы ранней диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений и результаты её использования 70
3.1. Анализ ретроспективной группы больных 70
3.2. Создание диагностической программы 89
3.3. Использование диагностической программы 99
Заключение 116
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Интегральные системы
- Характеристика послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений
- Анализ ретроспективной группы больных
- Использование диагностической программы
Введение к работе
На современном этапе развития абдоминальной хирургии проблема диагностики и лечения послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений (ПИИО) занимает особое положение. Наряду с совершенствованием хирургической техники, расширением показаний и увеличением объема хирургических вмешательств ПИИО остаются самой частой причиной релапаротомий. Среди общего числа осложнений ПИИО составляют 43,7-63,8%, являясь причиной смерти 50-86% хирургических больных (Савельев В.С., Гологорский В.А., 1987 г.; Шорох Г.П. и соавт., 1996 г.; Гужков О.Н., 1997 г.; Брискин Б.С. и соавт. г. 2005 г.; Мартов Ю.Б. и соавт., 2005 г.). Особенное значение эта проблема имеет у больных пожилого и старческого возраста, оперированных в экстренном порядке на фоне декомпенсации сопутствующих заболеваний (Demetriades D. еt al., 1988 г.; Заверный Л.Г. и соавт., 1993 г.; Бояринцев Н.И. и соавт 2005 г.).
У 50-79% больных наблюдается задержка повторного хирургического вмешательства на сроки от 1 до 5 суток с момента появления клинических симптомов ПИИО (Шуркалин Б.К. и соавт., 1987 г.; Абдулжалилов М.К. и соавт., 2005 г.; Демидов Г.И. и соавт 2005 г.; Тулузов Э.Г. и соавт., 2005 г.), что является одной из основных причин неудовлетворительных результатов их лечения (Канорский И.Д. и соавт., 1994 г.). Уменьшение времени от манифестации осложнения до релапаротомии приводит к значительному снижению летальности (Заверный Л.Г. и соавт., 1996 г.; Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., 1998 г.; Рамазанов М-З.А. и соавт 2005 г.; Тулузов Э.Г. и соавт., 2005 г.).
Существующее на сегодняшний день большое количество публикаций, посвященных изучению проблемы ПИИО, не позволяет выделить четкие тактические установки, дающие возможность своевременно диагностировать возникновение осложнений при неблагоприятном течении послеоперационного периода. Не выделены наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, характеризующие развитие ПИИО. Не разработан диагностический алгоритм с использованием современных инструментальных методов диагностики. Отсутствует единая тактика применения диагностического комплекса у изучаемой категории больных. При этом сохраняется большой процент напрасных вмешательств, отрицательно влияющих на состояние больных и прогноз лечения (Кригер А.Г. и соавт., 2001 г.; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003 г.; Дуданов И.П., Соболев В.Е., 2005 г.; Ярошецкий А.И. и соавт., 2005 г.). Решению этих вопросов и посвящено настоящее исследование.
Разработка программы ранней диагностики интраабдоминальных инфекционных осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости в неотложном порядке.
-
На основании статистического анализа выделить наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, позволяющие на ранних этапах диагностировать развитие послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений после неотложных вмешательств на органах брюшной полости.
-
Оценить информативность УЗИ и лапароскопии в ранней диагностике послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений и определить оптимальные сроки их наиболее эффективного применения.
-
На основании полученных данных улучшить раннюю диагностику и оптимизировать применение инвазивных лечебно-диагностических методов при послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнениях.
Впервые на основе изучения динамики клинических и лабораторных признаков у больных с высокой степенью анестезиологического риска после неотложных операций на органах брюшной полости выделена совокупность достоверных показателей, прогностически значимых для диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений, и разработан способ комплексной оценки полученных критериев
На основании проведенного исследования, помимо больных с высоким и низким риском развития послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений, выделена группа «неопределенности», требующая оценки дополнительных критериев и применения инструментальных методов диагностики.
Впервые произведена оценка применения УЗИ и лапароскопии с объективизацией сроков их использования у больных с различным риском развития послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений. Доказано, что УЗИ малоинформативно в течение первых 4-х суток после операции, в то время как в более поздние сроки метод позволяет получить объективную информацию. Лапароскопия информативна на протяжении всего послеоперационного периода.
Разработан оригинальный алгоритм комплексной диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений с использованием информативных клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Определены критерии и разработан способ их оценки, позволяющий выделить прогностически неблагоприятную группу больных по развитию послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений.
Аргументировано сужение показаний к применению инструментальных методов диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений и обоснован выбор способа диагностики, позволяющий использовать имеющиеся методы с максимальной эффективностью.
Разработан и внедрен в практику дифференцированный подход к ведению больных с высоким анестезиологическим риском после неотложных операций на органах брюшной полости в зависимости от риска развития послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений.
Полученные результаты дают возможность не только достоверно и на ранних этапах диагностировать послеоперационные интраабдоминальные инфекционные осложнения, но и обоснованно отказаться от инвазивных методов диагностики и релапаротомии.
Материалы диссертации внедрены в работу хирургических отделений городской клинической больницы № 31 и кафедры госпитальной хирургии № 2 Российского Государственного Медицинского Университета.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международных форумах «Информационные технологии и общество»: 02-09 октября 2004 г. (Турция), 18-25 сентября 2005г. (Турция), 3-12 апреля 2006г. (Шри-Ланка) и 18-25 сентября 2006г., (Италия); IV Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит» 29 июня – 1 июля 2005г. (Москва); IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 25-27 октября 2005г. (Москва); XII съезде хирургов Липецкой области «Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы», 20-21 октября 2005г. (Липецк); на научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 2 и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ и хирургических отделений городской клинической больницы № 31 от 22 июня 2006 года.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Интегральные системы
На протяжении последних двух десятилетий все большую актуальность обретают объективные системы оценки тяжести состояния больных. Объективизация состояния пациентов обусловлена необходимостью анализа перспективных направлений, определения объема и интенсивности терапии, а также прогноза и оценки риска летального исхода. Наибольшее распространение получили шкалы оценки острых и хронических функциональных изменений APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Estimation) [155] и APACHE III [156], упрощенные шкалы оценки острых функциональных изменений SAPS (Simplified Acute Physiological Score) и SAPS II [166], шкалы оценки полиорганной дисфункции MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) [170] и SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment) [202], [203].
Между системами оценки состояния больных и шкалами оценки полиорганной дисфункции существует принципиальная разница [25] (Таблица № 4.)
Основная цель объективных систем оценки тяжести состояния -прогноз и оценка риска летального исхода. При этом APACHE II, APACHE III и SAPS используются для прогноза исхода и сравнительного анализа групп больных, а не для оценки состояния отдельных пациентов [25], [48], [98], [99], [124], [125], [126], [127], [128], [137], [140], [146], [147], [155], [156], [159], [160], [162], [163], [164], [175], [179], [184], [186], [190], [204]. Для ежедневной оценки органной дисфункции и эффективности терапии предназначены SOFA, MODS и их модификации [25], [48], [98], [99], [123], [125], [126], [137], [146], [147], [150], [159], [160], [165], [169], [170], [187], [192], [194].
Наиболее полная и объективная клиническая оценка тяжести состояния больных достигается применением интегральных шкал в комбинации с определением критериев системной воспалительной реакции (ССВР). В связи с этим появились публикации, доказывающие корелляцию выраженности симптомов ССВР с тяжестью состояния по SAPS [69]. Авторами выявлена прямая пропорциональная связь между количеством симптомов ССВР и сепсиса с тяжестью заболевания, выраженностью органных дисфункций и соответствующим уровнем летальности. Однако попытки оценки состояния больных по SIRS и шкале SOFA доказали их низкую прогностическую значимость в отношении развития ПИИО [20].
Интересны работы, посвященные диагностической значимости динамической оценки состояния больных по SAPS с целью прогнозирования ПИИО. В результате проведенных исследований [91] доказано, что динамика значений в ближайшем послеоперационном периоде не имеет диагностической значимости, поскольку прогрессивное уменьшение тяжести состояния обусловлено проводимой интенсивной терапией. Увеличение суммы баллов отмечается с 4-х суток послеоперационного периода, однако к этому моменту, как правило, у больных выявляется развернутая клинико-лабораторная картина уже имеющегося осложнения.
Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день интегральные шкалы оценки тяжести состояния предназначены для прогнозирования течения заболевания, вероятности летального исхода и, соответственно, выбора объема интенсивной терапии и оценки эффективности лечебных мероприятий. При разработке скоринговых систем авторы не изучали факторы, проностически значимые в отношении риска развития ПИИО, а полученные с их помощью данные носят совещательный характер при определении показаний к повторному оперативному вмешательству.
Характеристика послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений
Из 134 больных послеоперационные инфекционные осложнения развились у 50 (37,3%) пациентов (Таблица № 21). Причиной послеоперационного перитонита у 16 (11,9%) больных послужила несостоятельность швов, у 13 (9,7%) - перфорация острой язвы, у 13 (9,7%) - различные пути инфицирования в процессе операции, обусловленные бактериальной контаминации брюшной полости в результате вскрытия просветов полых органов или нарушения проницаемости стенки тонкой кишки [55], у 6 (4,5%) - некроз кишки и у 2-х (1,5%) пациентов -острый холецистит (1) и флегмона малого таза (1) (графа «прочие причины»).
Интраабдоминальные инфекционные осложнения в зависимости от объема первой операции распределились следующим образом (Таблица № 22).
Из таблицы видно, что в структуре операций, сопровождавшихся несостоятельностью швов, превалировали вмешательства на тонкой и толстой кишке. Резекция тонкой кишки осложнилась несостоятельностью энетроэнтеранастомоза у 6 (4,5%) больных. Среди этих пациентов 5 были оперированы по поводу некроза участка тонкой кишки, причиной которого в 2-х наблюдениях был сегментарный мезентериальный тромбоз, в 2-х -ущемленная грыжа, в 1 - странгуляционная форма спаечной тонкокишечной непроходимости. У 1 больной показанием к резекции тонкой кишки послужил пролежень ее стенки желчным камнем.
Несостоятельность швов после резекции толстой кишки по поводу колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью, развилась у 3-х (2,2%) больных. При этом у 2-х больных после правосторонней гемиколэктомии произошла несостоятельность илеотрансверзоанастомоза, у другого пациента после операции Гартмана - несостоятельность сигмостомы вследствие ее ретракции.
После резекции желудка по поводу желудочно-кишечного кровотечения язвенного и опухолевого генеза у одного больного развилась несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, у другого -несостоятельность гастроэнтеранастомоза.
Несостоятельность швов пилоропластики после операции по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения развилась у 1 пациента.
У 1 больного после адгезиолизиса по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости произошла несостоятельность швов ушитого во время первой операции ятрогенного повреждения тонкой кишки.
В 1 наблюдении после энтеротомии с удалением желчного камня развилась несостоятельность швов тонкой кишки.
Среди других больных (графа «прочие заболевания») у одного пациента после операции по поводу рака поджелудочной железы, осложненного желудочно-кишечным кровотечением, развилась несостоятельность холецистоэнтероанстомоза и гастродуоденотомии, у другого пациента после спленэктомии по поводу абдоминальной травмы -несостоятельсноть швов ятрогенного повреждения толстой кишки, ушитого во время первой операции.
Среди 13 (9,7%) больных с перфорацией острой язвы в послеоперационном периоде 6 пациентов были с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью. В 5 наблюдениях был выполнен адгезиолизис, в 1 - адгезиолизис и резекция тонкой кишки. У 2-х больных перфорация острой язвы тонкой кишки возникла после операции Гартмана по поводу опухолевой кишечной непроходимости.
В 1 наблюдении перфорация острой язвы тонкой кишки развилась после грыжесечения.
Еще у 1 пациента произошла перфорация острой язвы тонкой кишки после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка, осложненной желудочно-кишечным кровотечением.
Перфорация острой язвы желудка развилась у 1 больного после трункулярнои ваготомии с пилоропластикои, выполненной по поводу язвенного гастродуденального кровотечения.
У 2-х других больных (графа «прочие операции») перфорация острой язвы тонкой кишки произошла после ушивания ранения печени и диафрагмы (1) и после прошивания сосудов кисты поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита, осложненного желудочно-кишечным кровотечением (1).
Послеоперационный перитонит без несостоятельности швов вследствие различных путей инфицирования также в большинстве наблюдений развился после операций на толстой и тонкой кишке. У 5 больных упомянутое осложнение возникло после правосторонней гемиколэктомии по поводу колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью, у 2-х - после резекции тонкой кишки по поводу некроза ее участка вследствие ущемленной грыжи (1) и сегментарного мезентериального тромбоза (1). Адгезиолизис по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости тяжелой степени осложнился перитонитом вследствие интраоперационного инфицирования, обусловленного нарушением проницаемости кишечной стенки, у 2-х пациентов.
В 2-х наблюдениях перитонит вследствие интраоперационного инфицирования в результате вскрытия просвета полых органов развился после резекции желудка по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения и в 2-х - после холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита.
Из 6 (4,5%) больных с некрозом кишки в послеоперационном периоде у 5 пациентов имелся некроз участка тонкой кишки. В 3-х наблюдениях указанное осложнение возникло после операций по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости: 2-м больным выполнен адгезиолизис, 1-му - резекция тонкой кишки. У 1 пациента некроз тонкой кишки возник после энтеротомии, удаления фитобезоара (графа «прочие операции»). Некроз участка тонкой кишки у этих 4-х больных явился следствием сегментарного мезентериального тромбоза, что подтверждают результаты гистологического исследования. Еще у 1 пациентки, перенесшей грыжесечение, некроз тонкой кишки был обусловлен неправильной оценкой ее жизнеспособности при первой операции.
В 1 наблюдении после операции Гармана по поводу колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью, развился некроз участка сигмовидной кишки, несущей колостому.
Среди других осложнений (графа «прочие») в одном наблюдении после обструктивной резекции сигмовидной кишки по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости возникла флегмона малого таза, у другого больного после ликвидации заворота сигмовидной кишки развился острый холецистит.
Тяжесть и запущенность хирургической патологии, декомпенсация сопутствующих заболеваний, характер оперативных вмешательств и структура послеоперационных инфекционных осложнений определяли высокий уровень общей летальности в анализируемой группе больных, соответствовавший 36,6% (49 из 134 пациентов). Среди пациентов с развившимися послеоперационными интраабдоминальными инфекционными осложнениями летальность составила 60,0% (30 пациентов). В результате патологоанатомического исследования было установлено, что хирургические причины послужили причиной смерти у 24 пациентов, декомпенсация сопутствующих заболеваний - у 6 больных. В группе больных без хирургических осложнений в послеоперационном периоде летальность составила 22,6% (19 пациентов). На секции были обнаружены нехирургические причины летальных исходов.
Анализ ретроспективной группы больных
Сохраняющийся высокий уровень послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений, достигающий по данным публикаций 0,78 - 7,3% [11], [16], [21], [53], [90], [114], [136], [143], требует разработки комплексного диагностического подхода. На сегодняшний день отсутствует прогностическая система, позволяющая на ранних этапах распознавать развивающиеся ПИИО и применять современные методы их диагностики и лечения.
С введением в практику послеоперационного применения УЗИ и лапароскопии клиницисты обрели новые возможности диагностики осложнений. Появились методы неинвазивного и инвазивного контроля интраабдоминальной ситуации. Однако эмпирический подход к использованию инструментальных методов исследования не только затягивает сроки диагностики, но и при проведении необоснованной лапароскопии отягощает тяжесть состояния больного. Все это диктует необходимость создания программы комплексной диагностики ПИИО.
Для создания программы ранней диагностики ПИИО был проведен ретроспективный анализ 98 клинических наблюдений. Цель анализа ретроспективной группы больных заключалась в выделении информативных критериев ПИИО и оценке эффективности применения инструментальных методов диагностики.
Все больные, вошедшие в ретроспективное исследование, были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Основную группу составили 44 пациента с развившимися ПИИО, контрольную - 54 больных без хирургических осложнений в послеоперационном периоде.
Как в основной, так и в контрольной группе большинство наблюдений составили больные с острой кишечной непроходимостью различного генеза; в меньшем количестве представлены пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями вследствие различных причин и ущемленными грыжами; в единичных наблюдениях встречались лица с острым холециститом, мезентериальным сегментарным тромбозом и прочими заболеваниями.
В основной группе среди больных с острой кишечной непроходимостью рак толстой кишки, осложненный острой обтурационной кишечной непроходимостью, наблюдался у 11 пациентов. Опухоль локализовалась в восходящей ободочной кишке у 6 больных, в сигмовидной - у 5 пациентов.
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость отмечена у 9 больных, при этом у 2 - с некрозом участка тонкой кишки.
Острая тонкокишечная непроходимость вследствие редких причин зафиксирована в 3 наблюдениях: у 2-х пациентов причиной непроходимости явилась обтурация желчным камнем, у 1 - безоаром.
Среди пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложнилась гастродуоденальным кровотечением у 6 больных.
В 1 наблюдении источником кровотечения явилась опухоль желудка. У других 2-х пациентов причинами желудочно-кишечных кровотечений явились заболевания панкреатобилиарной зоны (хронический панкреатит - 1, рак головки поджелудочной железы - 1).
Ущемленные грыжи имелись у 5 пациентов, из них в 3 наблюдениях -с гангреной ущемленного участка тонкой кишки.
Двое больных оперированы по поводу острого калькулезного деструктивного холецистита, трое - по поводу сегментарного мезентериального венозного тромбоза с некрозом участка тонкой кишки.
Среди прочих заболеваний у 2-х имелась абдоминальная травма с ранением печени и диафрагмы (1) и повреждением селезенки (1).
В контрольной группе среди больных с острой кишечной непроходимостью рак толстой кишки, осложненный острой обтурационной кишечной непроходимостью, имелся у 13 пациентов. Опухоль локализовалась у 5 больных в восходящей, у 3-х - в нисходящей ободочной кишке, у других 3-х пациентов - в сигмовидной и у 2-х - в поперечно-ободочной кишке.
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость развилась у 9 больных.
Редкие причины острой тонкокишечной непроходимости диагностированы в 4-х наблюдениях: у 2-х пациентов имелся заворот тонкой кишки, у одного - обтурация желчным камнем, у другого - безоаром.
Заворот сигмовидной кишки отмечен у 1 пациента.
Среди пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложнилась гастродуоденальным кровотечением у 7 больных.
Опухоль желудка послужила источником кровотечения у 1 больного.
У других 3-х пациентов причинами желудочно-кишечных кровотечений явились: рак головки поджелудочной железы (1), ангиодисплазия тонкой кишки (1) и дивертикулез сигмовидной кишки (1).
Ущемленные грыжи имелись у 13 пациентов, из них в 6 наблюдениях заболевание осложнилось некрозом ущемленного участка тонкой кишки, в 5 - острой тонкокишечной непроходимостью.
Острый калькулезный холецистит послужил показанием к операции у 2-х больных.
Одни пациент оперирован по поводу сегментарного мезентериального тромбоза.
У подавляющего большинства больных ретроспективной группы (80 пациентов - 81,6%) имелась выраженная сопутствующая патология, представленная заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, центральной нервной систем, сахарным диабетом и прочими (цирроз печени, варикозная болезнь нижних конечнотей с явлениями хронической венозной недостаточности, ожирение 3-4 ст., узловой зоб).
Так, у 34 (77,3%) больных основной группы наблюдалось от 1 до 4 сопутствующих заболеваний. В контрольной группе сопутствующие заболевания отмечены у 46 (85,2%) пациентов. Сопутствующие заболевания у большинства больных как основной (61,4%), так и контрольной группы (66,7%) были представлены в комбинации.
По объему основных оперативных вмешательств больные ретроспективной группы распределились следующим образом (Таблица № 24).
В основной группе резекция толстой кишки по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости онкологического генеза выполнена 11 пациентам, из них в 5 наблюдениях операция закончена колостомией.
Резекция тонкой кишки произведена 9 больным. Показанием к резекции тонкой кишки был ее некроз, вызванный ущемлением грыжи (3), мезентериальным сегментарным венозным тромбозом (3), странгуляционной формой спаечной тонкокишечной непроходимости (2) и пролежнем стенки кишки желчным камнем (1).
Адгезиолизис по поводу тяжелой формы острой спаечной тонкокишечной непроходимости выполнен 7 больным.
У 2-х пациентов объем оперативного вмешательства ограничился грыжесечением.
В 5 наблюдениях произведена резекция желудка по поводу желудочно-кишечного кровотечения вследствие язвенной болезни (4) и опухоли желудка (1).
Еще 2 больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением выполнена трункулярная ваготомия с пилоропластикой.
Холецистэктомия произведена 2 больным с острым холециститом.
В 2-х наблюдениях выполнена энтеротомия с удалением желчного камня (1) и фитобезоара (1).
Другие 4 операции (графа «прочие операции») выполнены по поводу абдоминальной травмы (2), желудочно-кишечных кровотечений в результате заболеваний панкреатобилиарной зоны (хронический панкреатит - 1, рак головки поджелудочной железы - 1).
В контрольной группе резекция толстой кишки выполнена в 14 наблюдениях, из них у 10 больных вмешательство закончено колостомией. Показанием к операции у 12 больных был рак толстой кишки, осложненный кишечной непроходимостью, у одного - дивертикулез сигмовидной кишки с кровотечением, у другого пациента - заворот сигмовидной кишки.
Использование диагностической программы
Проспективное исследование составили 36 больных. Состав больных по нозологии представлен в Таблице № 38. Как и в ретроспективной группе, большинство составили больные с острой кишечной непроходимостью различного генеза - 23 пациента. В меньшем количестве представлены больные с желудочно-кишечными кровотечениями вследствие различных причин, ущемленными грыжами, острым холециститом, мезентериальным сегментарным тромбозом и прочими заболеваниями - 13 больных.
Среди больных с острой кишечной непроходимостью рак толстой кишки, осложненный острой обтурационной кишечной непроходимостью, имелся у 6 пациентов. Опухоль локализовалась в 3-х наблюдениях в восходящей ободочной, в 2-х - в сигмовидной и в 1-м - в нисходящей ободочной кишке
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость развилась у 14 больных, при этом у 1 - с некрозом участка тонкой кишки.
Редкие причины острой тонкокишечной непроходимости диагностированы у 2-х больных: в одном наблюдении имелась обтурация тонкой кишки желчным камнем, в другом - безоаром.
У 1 больного причиной кишечной непроходимости явился заворот сигмовидной кишки.
Среди пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки осложнилась гастродуоденальным кровотечением в 1 наблюдении.
Опухоль желудка явилась источником кровотечения у 2-х больных.
Один пациент оперирован по поводу гемобилии вследствие рака холедоха.
Ущемленные грыжи имелись у 4-х пациентов, из них у 2-х заболевание осложнилось некрозом ущемленного участка тонкой кишки, у 1 - острой тонкокишечной непроходимостью.
По одному больному приходится на острый холецистит и сегментарный мезентериальный венозный тромбоз.
Среди прочих заболеваний у 2-х больных имелась абдоминальная травма с повреждением мезентериальных сосудов и нарушением питания сегмента тонкой кишки, у 1 - холедохолитиаз с нарастающей механической желтухой.
Как и в ретроспективной группе, у подавляющего большинства больных (30 пациентов - 83,3%) имелась выраженная сопутствующая патология, представленная заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительнои, центральной нервной систем, сахарным диабетом и прочими (ожирение 3-4ст., варикозная болезнь нижних конечностей с явлениями хронической венозной недостаточности, узловой зоб, цирроз печени).
Сопутствующая патология у основной части больных (63,3%) была представлена комбинацией от 2-х до 4-х заболеваний.
По объему основных оперативных вмешательств больные проспективной группы распределились следующим образом (Таблица № 39).
Резекция толстой кишки по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости онкологического генеза выполнена 5 пациентам, из них у 3-х операция закончена колостомией.
Резекция тонкой кишки произведена 6 больным. Среди них 2 были с ущемленной грыжей, 2-е абдоминальной травмой, 1 - со странгуляционной формой острой спаечной тонкокишечной непроходимости и 1 пациент - с сегментарным мезентериальным тромбозом.
Адгезиолизис по поводу тяжелой формы острой спаечной тонкокишечной непроходимости выполнен 13 больным.
У 2 пациентов объем оперативного вмешательства ограничился грыжесечением.
Резекция желудка произведена 3-м пациентам с желудочно-кишечным кровотечением вследствие опухоли желудка (2) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (1).
Холецистэктомия выполнена 1 пациенту с острым деструктивным холециститом и 1 - с явлениями нарастающей механической желтухи вследствие холедохолитиаза.
В 2-х наблюдениях выполнена энтеротомия с удалением желчного камня (1) и фитобезоара (1).
В остальных 3 наблюдениях (графа «прочие операции») выполнена ликвидация заворота сигмовидной кишки (1), формирование обходного илеотрасверзоанастомоза (1) и холангиостомия по поводу гемобилии вследствие рака холедоха (1).
