Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Основные методы физической диссекции и гемостаза, применяемые при хирургических вмешательствах
1.2.1. Электрохирургические методы диссекции и коагуляции 16
1.2.2. Ультразвуковые методы диссекции и коагуляции 20
1.2. Сравнительная характеристика электрохирургических и ультразвуковых методов диссекции и гемостаза при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости 25
1.3. Оптимизация способов рассечения тканей и гемостаза при операциях
на органах брюшной полости 29
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика клинического материала -
2.2. Общая характеристика экспериментального материала 36
2.3. Методы исследования 39
ГЛАВА 3. Современные методы диссекции и коагуляции тканей 49
3.1. Биполярная электрокоагуляция -
3.2. Клиническое применение ультразвуковой диссекции и коагуляции .53
3.3. Клиническое применение у электрохирургических способов диссекции
и коагуляции 56
3.4. Динамика гистологической картины печени и селезенки при воздействии различных физических методов диссекции и коагуляции 61
3.5. Изменение цитохимических показателей экспериментальных животных после воздействия различных видов энергии для диссекции и коагуляции в динамике 69
3.5.1. Влияние электрохирургических методов диссекции и коагуляции на функциональное состояние фагоцитарного звена неспецифической резистентности у экспериментальных животных .69
3.5.2. Влияние ультразвуковой диссекции и коагуляции на функциональное состояние фагоцитарного звена неспецифической резистентности у экспериментальных животных 74
ГЛАВА 4. Сравнительная характеристика результатов воздействия на ткани разных видов энергии 76
4.1. Диссекция и коагуляция тканей с использованием различных видов энергии -
4.2. Показания к применению различных физических способов диссекции и коагуляции 81
Заключение 84
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Ультразвуковые методы диссекции и коагуляции
- Общая характеристика экспериментального материала
- Динамика гистологической картины печени и селезенки при воздействии различных физических методов диссекции и коагуляции
- Показания к применению различных физических способов диссекции и коагуляции
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы в мировой хирургической практике отчетливо прослеживается тенденция к более интенсивному внедрению новых технологий, обеспечивающих уменьшение травматичности оперативных вмешательств. Это способствует снижению числа осложнений и улучшению качества жизни больных в послеоперационном периоде. Применение физических способов диссекции и коагуляции тканей в значительной мере способствует решению этих задач. Особую актуальность различные способы рассечения тканей и обеспечения адекватного гемостаза приобретают в эндоскопической хирургии, где в полной мере реализуются принципы минимально инвазивных технологий.
В отечественной хирургии чётко прослеживается тенденция к широкому внедрению новых, прогрессивных технологий (Александров В.Б. и соавт., 2002; Гришин Н.А. и соавт., 2002). Значимое место среди них занимают физические способы диссекции и коагуляции тканей (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Брехов Е.И., 2001). Обусловлено это тем, что при работе обычными инструментами затрачивается длительное время на обеспечение гемостаза. По данным Fidler J.P. et al., около 85% продолжительности операций на печени приходится на остановку кровотечения. Ввиду этого современные возможности рассечения тканей с обеспечением надежного гемостаза представляются чрезвычайно актуальными и побуждают к активному внедрению физических способов диссекции и коагуляции в обыденную практику (Василенко Ю.В. и соавт., 2001; Кораблин Н.М., 2002; Neeleman N., Anderson R., 1996).
Современные технологии рассечения тканей с обеспечением адекватного гемостаза широко применяются в повседневной практике, и вопросы их дальнейшей разработки и внедрения остаются чрезвычайно актуальными (Андреев А.Л., 2001; Кораблин Н.М., 2002; Майстренко Н.А. с соавт., 2002; Neeleman N., Anderson R., 1996).
В настоящее время в арсенале хирургов имеется целый ряд аппаратов и установок, предназначенных для рассечения и коагуляции тканей. Наиболее распространены различные электрохирургические аппараты, которые, благодаря доступности и простоте обращения с ними, широко используются во всех областях хирургии (Федоров И.В., Никитин А.Т., 1997; Нычкин С.Г., 1999; Розанов В.В., Сысоев Н.Н., 2000; Трубин А.В., Fan S.T. et al., 1999).
Диссекция и коагуляция тканей производится также с помощью других видов энергии: лазерного излучения, плазменного потока, энергии ультразвука, воздействия жидкости под высоким давлением, а также микроволновой энергии (Кошелев В.Н. и соавт., 1997; Вишневский В.А., Даренков СП. и соавт., 1998; Хорошилов Н.М. и соавт., 1998; Неворотин А.И., 2000; Егиев В.Н. и соавт., 2002; Fich M.D., 1998; Belghiti J. et al., 1999).
Вместе с тем остаётся открытым вопрос о том, что универсальных и идеальных физических способов диссекции и коагуляции тканей не существует. Применение определенного вида энергии эффективно на одних органах и не обеспечивает желаемого результата на других. К тому же, нерациональное использование того или иного способа диссекции и коагуляции чревато развитием специфических осложнений (Доскалиев Ж.А., Алиев P.M., 1995; Патютко Ю.И. и соавт., 1995; Лапкин КБ. и соавт., 1997; Федоров И.В. и соавт., 1998; Tucker D.S. et al., 1992; Izumi R. et al., 1993; Willson P.D. et al., 1995; Gedaly R. et al., 1999).
Недостаточно изученными являются морфологические изменения, возникающие в тканях после воздействия на них разных видов энергии. Особенно противоречивыми представляются сведения о процессах заживления операционных ран, нанесенных различными типами диссекторов (Нечай А.И. и соавт., 1986; Ляндрес И.Г., 1991; Мерзликин Н.В., 1991; Кулешов С.Е. и соавт., 1992; Скобелкин O.K. и соавт., 1997).
Несмотря на накопленный мировой опыт использования многих физических способов диссекции и коагуляции, до сих пор отсутствуют строго аргументированные показания к рациональному применению каждого из методов.
Цель исследования
Улучшение результатов и эффективности методов гемостаза и диссекции при операциях на органах брюшной полости.
Задачи исследования
-
В эксперименте изучить эффективность электролигирования и ультразвуковой диссекции при операциях на органах брюшной полости.
-
Провести исследование патоморфологических изменений при использовании физических методов гемостаза и диссекции при операциях на полых и паренхиматозных органах.
-
Обосновать показания к применению аппаратов электролигирования и ультразвуковой диссекции при выполнении этапов абдоминальных оперативных вмешательств и определить ограничения и противопоказания к их использованию.
-
Провести анализ результатов оперативного лечения с использованием анализируемых физических методов гемостаза.
Научная новизна
Подробно изучены в эксперименте и клинических условиях особенности воздействия на биологические ткани различными физическими способами диссекции и коагуляции тканей. Изучено влияние на ткани биполярной коагуляции, ультразвукового и дозированного электролигирования в динамике.
В результате клинико-экспериментального исследования эффектов диссекции и коагуляции определены преимущества и недостатки каждого вида энергии при воздействии его на органы и ткани брюшной полости.
Впервые представлена сравнительная характеристика репаративных процессов в тканях в зависимости от использования различных физических способов диссекции и коагуляции на различных сроках эксперимента.
Личный вклад автора
Содержащиеся в работе данные получены при личном участии автора на всех этапах работы: анализ литературы, составление плана, постановка задач, выбор методов, оформление публикаций. Эксперименты и статистическая обработка их результатов полностью выполнены автором.
Научно-практическая значимость
Использование биполярной коагуляции не позволяет достичь надежного гемостаза, наряду с тем, что её использование сопровождается образованием выраженного коагуляционного некроза и возможной туннелизацией электрического разряда.
Клинически обоснована целесообразность использования ультразвуковой диссекции в анатомически сложных областях (вблизи холедоха, мочеточников, магистральных сосудов).
Клинически и экспериментально установлено, что использование дозированного электролигирования позволяет обеспечить надежный гемостаз, но сопровождается выраженным коагуляционным некрозом и перифокальным воспалением.
Установленные эффекты применения исследуемых методов диссекции и коагуляции обосновывают показания для их использования в практической хирургии.
Внедрение результатов в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедр факультетской хирургии с курсом колопроктологии, хирургических болезней и новых технологий, в лечебном процессе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан городской клинической больницы №21г Уфы.
Основные положения, выносимые на защиту
Скорость рассечения тканей, качество гемостаза и характер морфологических изменений в зоне воздействия определяют возможности, эффективность и рациональность использования каждого из физических способов диссекции и коагуляции.
Способ дозированного электрохирургического лигирования отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к диссекции и коагуляции, и является методом выбора при большинстве традиционных и лапароскопических вмешательств на различных органах брюшной полости и забрюшинных пространствах.
Ультразвуковое воздействие характеризуется минимальной зоной бокового некроза и представляется оптимальным вариантом при диссекции клетчаточных пространств, а также и при абдоминальных операциях, где необходима прецизионное выделение различных структур.
Сочетанное применение физических способов диссекции и коагуляции обеспечивает наилучшие результаты хирургического лечения, а обоснованный выбор метода и соблюдение принципов его использования предотвращают развитие осложнений.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на 73-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2008), 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2009); XIII Съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2010), 10-ой юбилейной Республиканской конференции ученых Республики Башкортостан с международным участием «Научный прорыв» (Уфа, 2011).
Публикации
Материалы по теме диссертации опубликованы в 9 научных работах, в том числе 3 статьи – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.
Связь задач исследования с планами научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ
Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематическим планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (государственная регистрация № 01.2.00702370).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 таблицами, 17 рисунками. Состоит из списка сокращений, введения, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 202 источник, из которых 107 принадлежат отечественным и 95 - зарубежным авторам.
Ультразвуковые методы диссекции и коагуляции
В последние годы в литературе активно обсуждаются вопросы выполнения хирургических оперативных вмешательств большого объема лапароскопическим доступом [7, 23, 34, 176]. Предложены варианты комбинированных доступов (в том числе гибридные операции), сочетанных операций на разных этажах брюшной полости. Необходимо отметить, что такой прогресс лапароскопических технологий стал возможен благодаря внедрению современных способов диссекции и гемостаза. Наибольшее распространение среди них получили ультразвуковой скальпель и генератор для электролигирования сосудов. До настоящего времени не определены четкие показания того или иного метода диссекции при выполнении хирургических вмешательств в зависимости от вида пересекаемых тканей, не исследованы гемостатические возможности различной аппаратуры. Кроме того, немаловажным аспектом применения данного инструментария является экономическая составляющая, то есть рациональное использование дорогостоящего оборудования по показаниям, когда он наиболее востребован.
В отечественной хирургии чётко прослеживается тенденция к широкому внедрению новых, прогрессивных технологий [24, 64, 78, 82, 87, 107]. Значимое место среди них занимают физические способы диссекции и коагуляции тканей [16, 56, 96]. Обусловлено это тем, что при работе обычными инструментами затрачивается длительное время на обеспечение гемостаза. По данным Fidler J.P. et al, около 85% времени, затраченного на операции на печени, приходится на остановку кровотечения. Ввиду этого современные возможности рассечения тканей с обеспечением надежного гемостаза представляются чрезвычайно актуальными и побуждают к активному внедрению физических способов диссекции и коагуляции в обыденную практику [3, 11, 125, 132].
В хирургическом арсенале имеется целый ряд аппаратов и установок, предназначенных для рассечения и коагуляции тканей. Наиболее распростра 7 нены различные электрохирургические аппараты, которые, благодаря доступности и простоте обращения с ними, широко используются во всех областях хирургии [2, 17, 27, 178, 186, 194, 202].
Диссекция и коагуляция тканей производится также с помощью других видов энергии: лазерного излучения, плазменного потока, энергии ультразвука, воздействия жидкости под высоким давлением, а также микроволновой энергии [1, 10, 12, 28, 36, 52, 105, 124].
Вместе с тем остаётся открытым вопрос о том, что универсальных и идеальных физических способов диссекции и коагуляции тканей не существует. Применение определенного вида энергии эффективно на одних органах и не обеспечивает желаемого результата на других. К тому же нерациональное использование того или иного способа диссекции и коагуляции чревато развитием специфических осложнений [5, 14, 19, 25, 38, 43].
Недостаточно изученными являются морфологические изменения, возникающие в тканях после воздействия на них разных видов энергии. Особенно противоречивыми представляются сведения о процессах заживления операционных ран, нанесенных различными типами диссекторов [39, 41, 54, 63, 68, 75].
Несмотря на накопленный мировой опыт использования многих физических способов диссекции и коагуляции, до сих пор отсутствуют строго аргументированные показания к рациональному применению каждого из методов.
Перечисленные спорные и неизученные аспекты проблемы диссекции и коагуляции тканей послужили основанием для выполнения настоящего исследования, результаты которого помогут успешному решению многих практических, теоретических и методических задач.
Цель исследования. Улучшение результатов и эффективности методов гемостаза и диссекции при операциях на органах брюшной полости.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить в эксперименте эффективность электролигирования и ультразвуковой диссекции при операциях на органах брюшной полости. 2. Провести исследование патоморфологических изменений при использовании физических методов гемостаза и диссекции при операциях на полых и паренхиматозных органах. 3. Обосновать показания к применению аппаратов электролигирования и ультразвуковой диссекции при выполнении различных этапов абдоминальных оперативных вмешательств и определить ограничения и противопоказания к их использованию. 4. Провести анализ результатов оперативного лечения с использованием анализируемых физических методов гемостаза.
Научная новизна. В эксперименте и клинических условиях подробно изучены особенности воздействия на биологические ткани различных физических способов диссекции и коагуляции тканей. Изучено влияние на ткани биполярной коагуляции, ультразвукового и дозированного электролигирования в динамике.
В результате клинико-экспериментального исследования эффектов диссекции и коагуляции определены преимущества и недостатки каждого вида энергии при воздействии на органы и ткани брюшной полости.
Представлена сравнительная характеристика репаративных процессов в тканях в зависимости от использования различных физических способов диссекции и коагуляции в различные сроки эксперимента.
Практическая значимость работы. Использование биполярной коагуляции не позволяет достичь надежного гемостаза, в связи с тем, что её использование сопровождается образованием выраженного коагуляционного некроза и возможной туннелизацией электрического разряда. Клинически обоснована целесообразность использования ультразвуковой диссекции в анатомически сложных областях (вблизи холедоха, мочеточников, магистральных сосудов).
Общая характеристика экспериментального материала
Современные физические методы гемостаза обладают как достоинствами, так и недостатками. Выбор эффективных физических способов диссекции и коагуляции тканей определяется тремя основными критериями: скоростью рассечения тканей, качеством гемостаза и распространенностью воспалительно-некротических изменений в зоне воздействия.
Немаловажное значение имеет и возраст пациента. Например, у больных пожилого и старческого возраста особую актуальность приобретают вопросы обоснованной адекватной хирургической тактики при развитии осложнений желчно-каменной болезни, так как эти операции, выполняемые в неотложном порядке, сопровождаются большим количеством осложнений (до 33,7%) и высокой летальностью (14,1-33%). Поэтому у больных старших возрастных групп, страдающих желчно-каменной болезнью, очевидна необходимость оптимизации хирургической тактики [15, 35, 44, 51, 62, 67, 153,]
Электрохирургическая аппаратура продолжает широко применяться при выполнении оперативных вмешательств, а в эндоскопической хирургии ее использование является методом выбора.
Аппараты электролигирования сосудов предназначены исключительно для коагуляции и обеспечивают полный гемостаз в артериях диаметром до 3 мм и в венах - до 5 мм. Область термического повреждения ограничена площадью электродов биполярного типа. В связи с отсутствием необходимости использования шовного материала и клипс этот метод широко применяет зо ся в эндовидеохирургии. В то же время при открытых операциях на желудке или толстой кишке применение электролигирования сосудов считается нерациональным из-за увеличения времени вмешательства на 30% [107, 135].
Майстренко Н.А. с соавт. (2004) сообщили, что использование «LigaSure» при лапароскопической холецистэктомии для выделения желчного пузыря менее удобно и требует больше времени. Однако авторами отмечена надежность коагуляции пузырного протока и пузырной артерии после пересечения которых не потребовалось дополнительного клипирования.
Генератор «LigaSure» главным образом предназначен для выполнения коагуляции сосудистых и протоковых структур, обеспечивая настолько адекватный надежный эффект, что он сравним с традиционным лигированием подобных анатомических образований. Преимуществами данного метода являются: надежность гемостаза без использования инородного материала в виде лигатур, клипс или скобок; отсутствие распространенного термического повреждения тканей и их обугливания, а также кровотечений из зоны воздействия аппаратом «LigaSure» [51, 107, 113, 199].
Использование аппарата «LigaSure» показало надежность гемостаза при коагуляции пузырной, коротких желудочных, селезеночных, аппендикулярных, маточных, яичниковых артерий и вен, нижней брыжеечной артерии и вены, центральной надпочечниковой вены, сосудов сальника, щитовидной железы, что подтверждено гистологическими исследованиями тканей. Применение 10 мм инструментов аппарата «LigaSure» упростило и сделало безопасным мобилизацию селезенки и левого изгиба толстой кишки, а за счет удобного и надежного захвата тканей принципиально изменилась техника адреналэктомии [51, 107, 154, 164].
Воздействие электролигирования на ткань геморроидального узла и слизистую оболочку прямой кишки характеризуется деструкцией, расплавлением белков и коллагена, склеиванием ткани. При этом, по данным Ахмерова P.P. (2004), зона краевого электротермического повреждения узкая, распространя ЗІ
ется на 300-500 мкм, а в тканях, расположенных за пределами этой зоны, гистологическая структура не изменена.
В экспериментальном исследовании Каримовым И.М. (2004) было изучено воздействие аппарата «LigaSure» на сосуды, брыжейку и стенку ободочной кишки, доказано минимальное термическое воздействие данного метода элек-тролигирования на окружающие ткани. Автор также экспериментально изучил возможность применения аппарата «LigaSure» при мобилизации и резекции ободочной кишки и клиническим путем доказал эффективность разработанной методики, проявляющуюся в более гладком течении послеоперационного периода, уменьшении количества ранних и поздних послеоперационных осложнений по сравнению с традиционным способом.
Использование «LigaSure» для лапароскопической холецистэктомии показало надежность перекрытия коллагеновой пломбой пузырного протока, что в сочетании с полной стерилизацией линии пересечения протока делает применение «LigaSure» незаменимым при выполнении сочетанных лапароскопических пластических операций на передней брюшной стенке и диафрагме. При этом время операции экономится на 20-48% в зависимости от вида вмешательства [51, 114].
Опыт проведения исследования 97 симультанных операций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, грыжах брюшной стенки и дифрагмы, а также органах эндокринной системы с применением «LigaSure» также позволил авторам сократить время вмешательства на 28-35%. По мнению Никитенко А.И. с соавт. (2004), «LigaSure» является инструментом выбора при выполнении симультанных эндовидеохирургических операций.
Ультразвуковой скальпель по своей эффективности не уступает лазерным способам рассечения и соединения тканей желудочно-кишечного тракта. Ультразвуковые технологии в настоящее время наиболее широко применяются в эндоскопической хирургии.
Ультразвуковая диссекция и коагуляция характеризуются строго локальным эффектом, отсутствием обугливания тканей и отсроченного распространения коа 32 гуляционного некроза. При ультразвуковой диссекции и коагуляции исключается также повреждение органов и тканей вне зоны воздействия. Недостатками метода являются медленная диссекция, неполный гемостаз и ухудшение обзора из-за появления мелкодисперсной взвеси при лапароскопических операциях.
Ультразвуковую энергию целесообразно использовать при традиционных и лапароскопических вмешательствах для препаровки тканей в топографически сложных областях, а также в местах воспалительно-инфильтративных изменений. При этом следует учитывать, что диссекция и коагуляция при ультразвуковом воздействии происходят медленно. Так, например, использование ультразвуковой установки при лапароскопической аппендэктомии не только не дает никаких преимуществ, но и значительно увеличивает продолжительность оперативного вмешательства до 63,7±17,3 мин (в контрольной группе наблюдений аналогичный показатель составил 42±14,7 мин), причем в половине случаев ультразвуковое воздействие дополнялось электрокоагуляцией сосудов брыжейки червеобразного отростка [100, 108, 112, 116].
Лазерные технологии в абдоминальной хирургии позволяют объединить этап рассечения тканей с обеспечением гемостаза. При лапароскопической холецистэк-томии, особенно у больных с выраженным инфильтративно-спаечным процессом в области ложа желчного пузыря, методом выбора Совцов С.А. и Козель А.И. (2002) считают обработку ложа желчного пузыря с помощью диодного лазера.
Плазменные потоки также являются высокоэффективным инструментом для рассечения тканей с одновременным обеспечением гемостаза. Применение плазменного скальпеля в хирургии паренхиматозных органов показало его преимущество перед другими методами [47, 65, 77, 86, 89, 93, 99].
Наилучшие результаты хирургического лечения обеспечивает комбинированное применение физических способов диссекции и коагуляции, а обоснованный выбор метода и соблюдение принципов его использования предотвращают развитие специфических осложнений. Например, при операциях на паренхиматозных органах применение радионожа для диссекции и аргоноуси 33 ленного воздействия или плазменных потоков для коагуляции является оптимальной комбинацией. Сочетанное применение компрессионных инструментов, сшивающих аппаратов и ультразвуковых скальпелей создает оптимальные условия для получения ультразвукового механического шва [51, 107].
Комбинирование различных физических методов применяется и при лапароскопических операциях при заболеваниях селезенки. Капсула селезенки, несмотря на кажущуюся хрупкость органа, достаточно надежно позволяет манипулировать инструментами или ретрактором для обнажения рассекаемых сращений. Особенности кровоснабжения требуют предельной осторожности и прецизионного выделения сосудов в воротах селезенки. Для обработки сосудистой ножки селезенки Тимербулатов М.В. с коллегами используют 3 способа: клипирование сосудов, прошивание сшивающим аппаратом EndoGhia с сосудистой белой кассетой и «заваривание» сосудов при помощи аппарата «LigaSure». Комбинация этих методов позволила сократить время операции, обеспечить надежный гемостаз и пересекать сосуды в непосредственной близости от селезенки, не подвергая травматическому воздействию хвост поджелудочной железы, так как толщина воздействия при этом не превышает 6 мм.
Несмотря на появление новых физических методов гемостаза в современной хирургии, их внедрение происходит довольно медленно. Большинство оперативных вмешательств по-прежнему выполняется с помощью электрохирургической аппаратуры [51,107].
Динамика гистологической картины печени и селезенки при воздействии различных физических методов диссекции и коагуляции
На 7-е сутки эксперимента при использовании гармонического скальпеля в зоне воздействия наблюдается ограниченный некроз. Проявлениями воспалительных реакций явились: резкое полнокровие сосудов в зоне шва, явления стаза, мелкие кровоизлияния, геморрагическое пропитывание, отек, дескваматив-ные изменения. Отмечались тканевой детрит, представленный палочкоядерны 62 ми лейкоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, лейкоцитами, выраженные дистрофические изменения окружающих тканей (рис. 6).
Гистологическая картина области воздействия ультразвукового диссектора на печень физических методов диссекции на 7-е сутки исследования
При воздействии гармонического скальпеля на 14-е сутки эксперимента отмечались разнообразные клеточные изменения, характерные для воспаления. Окружающие ткани были в состоянии разрешающейся дистрофии. Отмечалось появление фибробластов, большое количество макрофагов. Сохраняется полнокровие сосудов. На месте тканевого детрита на фоне реакции воспаления начинает формироваться молодая грануляционная ткань в виде большого количества тонкостенных полнокровных сосудов (рис. 7).
На 28-е сутки применения ультразвукового метода отмечается резкое уменьшение количества макрофагов, лейкоцитов и других воспалительных клеток, как признак снижения воспалительного ответа. Отмечаются очаговый стаз, сохранение повышенной проницаемости сосудов, выпадение фибрина. В зоне бывшего шва - грануляционная ткань. Вокруг нее - лимфоциты, фиб-робласты (рис. 8). Ч#. #.
Электрохирургические методы воздействия на ткани печени (селезенки) имели следующие гистологические особенности. На 7-е сутки во всех препаратах отмечается обильная острая лейкоцитарная инфильтрация с примесью лимфоцитов и макрофагов. В строме представленных органов много диффузно расположенных лимфоидных клеток, фиб-робластов и гистиоцитов, окружающих очаги некроза. Сохраненные ткани органов вокруг шва находятся в состоянии выраженной дистрофии. Реакция микроциркуляторного русла представлена резким полнокровием, явлением стаза, диффузным отеком стромы, периваскулярным отеком (рис. 9, 10).
На 14-е сутки наблюдались умеренные воспалительные проявления вокруг шва с характерным клеточным составом. Преобладают макрофаги и лимфоциты. Количество палочкоядерных лейкоцитов по сравнению с 7-ми сутками резко снижено. Это свидетельствует о выраженном снижении воспалительного ответа. Сохраняется реакция микроциркуляторного русла в виде полнокровия, стаза, периваскулярного отека. Миграции клеточных элементов в зону идущей регенерации. Зона повреждения заполняется грануляционной тканью. В зоне воздействия в большом количестве появляются реактивные фибробла-сты. Окружающие ткани находятся в состоянии частичной дистрофии. Образуется некротизированная ткань (рис. 11, 12).
Гистологическая картина области воздействия биполярной коагуляции на печень на 14-е сутки исследования На 28-е сутки исследования признаки острой воспалительной реакции отсутствуют. Отмечаются: нормализация кровотока в микроциркуляторном русле; большое количество фибробластов; замещение всей зоны шва (повреждения) зрелой фиброзной тканью; невыраженный, умеренный отек; полнокровие паренхимы вокруг зоны шва; скудная, остаточная, лимфоцитарная инфильтрация; гипертрофия клеток паренхимы соответствующего органа окружающей зону шва. Зоны некроза отсутствуют (рис. 13, 14).
Гистологическая картина области электрохирургического воздействия на печень на 28-е сутки исследования Рис. 14. Гистологическая картина области воздействия биполярного коагулятора на печень на 28-е сутки исследования
Таким образом, на 7-е сутки эксперимента в микропрепаратах при использовании аппаратов электрохирургического лигирования, в отличие от микропрепаратов группы применения гармонического скальпеля, отмечены признаки общего острого воспаления. Микроскопически на препаратах видны обычные изменения, характерные для острого воспаления и регенерации (заживления): множество реактивных фибробластов, полиморфноядерные лейкоциты, дегенерация волокон стромы органа. Различия между образцами с использованием аппарата Liga Sure/Ultracision позволяют сделать вывод о низком уровне воспалительной реакции в препаратах печени (селезенки) при применении гармонического скальпеля.
На 14-е сутки в зонах применения гармонического скальпеля отмечено значительно меньше общих признаков воспаления по сравнению с электрохирургическим методом. Множество кровоизлияний, некроза и воспаления отмечено в зонах применения электрохирургических методов, в то время как область воздействия гармонического скальпеля выражена меньше. На 28-е сутки в препаратах отмечаются выраженные регенераторные изменения, явления организации, прекращение воспалительных изменений, при применении гармонического скальпеля более выраженные.
Ввиду наличия воспалительных реакций различной степени выраженности в зонах воздействия физических методов диссекции и коагуляции нами был проделан анализ фагоцитарного звена неспецифической резистентности у экспериментальных животных.
Изменение цитохимических показателей экспериментальных животных после воздействия различных видов энергии для диссекции и коагуляции в динамике
Анализируя результаты проведенных исследований, мы установили, что использование физических методов диссекции и коагуляции у экспериментальных животных вызвало изменения функционирования фагоцитарного звена неспецифической резистентности.
Влияние электрохирургических методов диссекции и коагуляции на функциональное состояние фагоцитарного звена неспецифической резистентности у экспериментальных животных
На 14-е сутки исследования отмечено повышение числа лейкоцитов в периферической крови (до 120,7% по отношению к контролю - интактные животные) преимущественно за счет увеличения числа лимфоцитов (до 119,3%) при снижении количества нейтрофилов (до 72,3%). Это сопровождалось достаточно глубоким угнетением механизмов кислородзависимого киллинга нейтрофильных гра-нулоцитов (ИИ составил 75,7%). Цитохимически это подтверждалось двукратным снижением активности МПО - системы ПМЯЛ: МП-позитивных ПМЯЛ составило 52,7%, а СЦК - 43,4% . Вместе с тем активность неоксидантных механизмов микробицидности не отличалась от таковой интактных животных (ИИ составил 98,9%). Цитохимически это проявилось отсутствием снижения уровня катионных белков ПМЯЛ: КБ-позитивных нейтрофилов - 120,0%, а СЦК - 106,5%. Формирование коагуляционного струпа приводило также к глубоким метаболическим нарушениям в ПМЯЛ. Это проявилось изменением активности кислой и щелочной фосфатаз в нейтрофилах. Так, количество КФ-позитивных клеток не отличалось от нормы (100,9%), в то время как СЦК снизился до 71,9%. В то же время наблюдалась резкая активация щелочной фосфатазы в ПМЯЛ: количество ЩФ-позитивных клеток составило 151,0%, а СЦК - 123,7%.
Наблюдались существенные нарушения и кислородзависимого метаболизма ПМЯЛ. Так, отмечено резкое повышение активности кислородзависимого метаболизма ПМЯЛ в спонтанном НСТ-тесте: процент НСТ-позитивных клеток увеличился практически в 2 раза (до 193,6%) по сравнению с контролем, а индекс активации возрос до 176,8%. В то же время выявлено снижение показателей активности нейтрофилов в условиях индукции: процент НСТ-активных клеток составил 83,3%, а индекс активации - 78,5%. У экспериментальных животных отмечено значимое снижение поглотительной способности нейтрофильных гранулоцитов: наблюдалось снижение как числа клеток, участвующих в фагоцитозе (до 80,0%), так и их поглотительной активности (ФИ составил 77,7%).
Мононуклеарные фагоциты оказались более активными в условиях сформировавшейся кисты на 14-е сутки наблюдения. Зарегистрировано небольшое снижение кислородзависимого киллинга макрофагов (ИИ составил 87,3%), в то время как активность неоксидантных факторов микробицидности статистически значимо повышалась (ИИ составил 149,2%).
Показания к применению различных физических способов диссекции и коагуляции
Итак, при сравнении исследуемых и контрольной групп больных оценивались такие показатели, как скорость осуществления диссекции и коагуляции, качество и надежность гемостаза, выраженность видимых морфологических изменений в области воздействия, количество и характер раневого отделяемого по дренажам, сроки удаления дренажей, степень выраженности общих и местных признаков воспаления характер изменений лабораторных показателей и инструментальных исследований, сроки заживления послеоперационных ран, частота и структура осложнений.
При оценке продолжительности оперативных вмешательств ультразвуковым и электрохирургическим способами оказалось, что плановая адреналэк-томия при использовании электрохирургического оборудования длилась в среднем 56,9±7,5 мин, в то время как при помощи ультразвуковой диссекции -75,6±11,3мин(р=0,03).
За счет удобного и надежного захвата тканей принципиально изменилась техника адреналэктомии, при которой достаточно одной клипсы на культю надпочечниковой вены для подстраховки биологической коллагеновой пломбы, возникающей после применения электролигирования. Дальнейшая экстра-фасциальная мобилизация надпочечника с окружающей клетчаткой позволяет полностью исключить повреждение опухолевой ткани надпочечника и тем самым повысить абластику лапароскопической адреналэктомии.
При выполнении операции по поводу острого аппендицита при том и другом методах продолжительность операций составляла 44,6±9,2 и 72,3±2,1 мин соответственно (р=0,04). Следует отметить, что во всех случаях при выполнении оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита, обеспечения надежного гемостаза в воспаленных тканях потребовалось однократное его применение.
Технология дозированного лидирующего электротермического воздействия на этапах резекции желудка у 24 пациентов была эффективной и безопасной.
Продолжительность оперативного вмешательства с применением элек-тролигирующего способа в сравнении с ультразвуковым значительно уменьшилась и составила в среднем 100,9±17,5 мин, в то время как при использовании ультразвукового скальпеля - 145,6±21,3 мин (р=0,05).
Для профилактики застойных явлений, а также для контроля надежности гемостаза всем больным в послеоперационном периоде производили зондирование желудка в первые 2-3 суток после операции.
По характеру содержимого желудка у больных в ряде случаев было отмечено отделяемое с незначительной примесью измененной крови, что свидетельствовало о надежности гемостаза в зоне анастамоза. Примесь же измененной крови мы расценивали как недостаточное отмывание желудка на операционном столе, после наложения гастроэнтероанастамоза. Благоприятное течение послеоперационного периода, отсутствие клинических признаков внутреннего кровотечения, стабильные показатели гемодинамики, данные лабораторных исследований свидетельствовали об отсутствии кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта.
У двух больных кровотечение было отмечено из области гастроэнтероа-настомоза. Выраженность его была незначительной, что позволило обеспечить устойчивый гемостаз консервативными мероприятиями. Дальнейшее течение послеоперационного периода было без особенностей.
Применение дозированного электоролигирования значительно упростило, сделало безопасным мобилизацию различных отделов ободочной кишки. Необходимо подчеркнуть, что продолжительность оперативного вмешательства с применением данного способа значительно уменьшилась в сравнении с ультразвуковым и составила в среднем 160,7±18,2 мин, в то время как при использовании ультразвукового оборудования - 193,2±22,1 мин (р=0,04). Послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Лапароскопическая задняя крурорафия с фундопликацей по Ниссену выполнена 38 пациентам по поводу гастроэзофагорефлюксной болезни. Способ электролигирования на этапах мобилизации брюшного отдела пищевода оказался незаменимым. Надежность гемостаза при диссеции позволила сократить время операций в сравниваемых группах на 12,6%.
Экспериментальная часть работы выполнена трем группам животных (п=12). Первой группе животных выполнялись краевые резекции печени, селезенки, большого сальника с помощью биполярного диссектора, второй группе - при помощи дозированного электролигирования, третьей - ультразвуковым диссектором.
Результаты регистрировали на 7-, 14-, 28-е сутки наблюдения (гистологическое исследование) Цитологическое исследование выполняли на 14-, 28-е сутки.
Гистологически в микропрепаратах на 7-е сутки использования аппаратов электрохирургического лигирования в отличие от микропрепаратов группы применения гармонического скальпеля, отмечены признаки общего острого воспаления. Микроскопически на препаратах отмечены обычные изменения, характерные для острого воспаления и регенерации: множество реактивных фибробла-стов, полиморфноядерные лейкоциты с дегенерацией волокон стромы органа. Различия между образцами с использованием аппарата LigaSure/Ultracision позволяют сделать вывод о низком уровне воспалительной реакции в препаратах печени (селезенки) при применении гармонического скальпеля.
На 14-е сутки в зонах применения гармонического скальпеля отмечено значительно меньше общих признаков воспаления по сравнению с аналогичными при электрохирургических методах. Множество кровоизлияний и зон некроза, воспаления отмечено в зонах применения электрохирургических методов, в то время как в области воздействия гармонического скальпеля реакция выражена меньше
