Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Развитие и значение симультанных операций при лечении заболеваний органов брюшной полости и малого таза 11
1.2.Физиологические аспекты лапароскопических операций... 21
Глава II. Характеристика клинического материала и методов обследования сочетанной патологии .
2.1. Клиническая характеристика собственных наблюдений... 32
2.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза 37
2.2.1. Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей 44
2.3. Эндоскопические методы исследования 44
2.3.1 .Эзофагогастродуоденоскопия 44
2.3.2. Эндоскопическая панкреатохолантиография 45
2.3.3. Колоноскопия 46
2.3.5. Гистероскопия 46
Глава III. Симультанные лапароскопические операции .
3.1. Классификация симультанных лапароскопических операций 50
3.2.Показания и противопоказания 52
3.3..Эндохирургическое оборудование 55
3.4. Тактика и методика проведения симультанных лапароскопических операций 57
3.4.1 .Подготовка и укладка пациентов на операционный стол 57
3.4.2.Расстановка участников операционной бригады и оборудования 58
3.4.3. Эндоскопические способы создания доступа к органам брюшной полости и малого таза 59
3.4.4. Методы, направленные на профилактику влияния негативных факторов симультанных лапароскопических операций на организм пациента 64
3.4.5. Технические особенности выполнения ЛХЭ при симультанных лапароскопических вмешательствах 67
3.4.6.Сочетание ЛХЭ с другими хирургическими заболеваниями... 72
3.4.7.Особенности выполнения симультанных лапароскопических операций при сочетании ЛХЭ с гинекологической патологией 74
3.4.8.Адгезиолизис и гинекологическая патология 78
Глава IV. Результаты симультанных лапароскопических операций
4.1. Продолжительность симультанных лапароскопических вмешательств 82
4.2. Этиология гипотермии при симультанных лапароскопических операциях .Результаты проводимых мер профилактики 84
4.3. Результаты применения методик,направленных на профилактику влияния негативных факторов лапароскопии при симультанных лапароскопических вмешательствах 85
4.4.Результаты влияния высокочастотной электрохирургии и карбоксиперитонеума на показатели гемостаза при симультанных лапароскопических операциях 92
4.5.Профилактика тромбоэмболических осложнений при симультанных лапароскопических операциях 99
4.6.Осложнения на этапах выполнения симультанных лапароскопических операций 102
Заключение 106
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Указатель литературы 124
- Развитие и значение симультанных операций при лечении заболеваний органов брюшной полости и малого таза
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза
- Эндоскопические способы создания доступа к органам брюшной полости и малого таза
- Результаты применения методик,направленных на профилактику влияния негативных факторов лапароскопии при симультанных лапароскопических вмешательствах
Введение к работе
Частота сочетанных хирургических заболеваний колеблется от 2,8 до 63% наблюдений [7,13,25,144,165,117,228]. В последние годы данные показатели имеют тенденцию к росту [8,151,235].Внедрение в клинику более усовершенствованных методов обследования больных, таких как УЗИ, КТ, МЯР, в комплексе с широким применением новых эндоскопии-ческих технологий позволили в значительной степени улучшить качество диагностики состояния различных органов и систем [19,26,52].
Ряд авторов [ 25,96,114,126 ] совершенно справедливо утверждают, что при использовании диагностических возможностей лапароскопии достаточно часто выявляется патология двух и более органов брюшной полости и малого таза, требующая хирургической коррекции. В таких клинических наблюдениях возникает необходимость выполнения нескольких одномоментных, или так называемых симультанных операций (СО), которые позволяют избавить пациентов от повторных вмешательств, уменьшая сроки нетрудоспособности и количество возможных послеоперационных осложнений. [100, 112, 127, 147, 156, 161, 217]. В то же время, СО, по ряду известных причин, выполняются у 1,5 - 6 % пациентов .
В период 70-80-х годов , по рекомендациям ряда ведущих хирургов, СО проводились исключительно по витальным показаниям или в каких-то особых ситуациях [69,101,207].
В настоящее время, в связи с внедрением в клиническую медицину новой, перспективно развивающейся технологии - эндохирургии, стало возможным выполнение СО с минимальной степенью травматичности, исключая многие негативные моменты традиционных симультанных операций (ТСО).По данным ряда авторов [12,25,118,121,194 ] симультанные лапароскопические операции (СЛО) лишены ряда осложнений ТСО, решают проблему повторных травматических операций. При этом риск
развития спаечной болезни в дальнейшем минимален [35,135] , что особенно важно для пациенток репродуктивного возраста [19,97,203].
Кроме того, нельзя не учитывать значительный социально -экономический эффект при выполнении СЛО [118,128,217] , который складывается из средств, сэкономленных за счет однократного стационарного и амбулаторного лечения по системе ОМС - средний койко - день 6-7 дн. , 10 дней - амбулаторно, что позволяет значительно уменьшить расходы на лекарственные препараты и повторные обследования , а также способствует возвращению пациентов к труду в минимально короткие сроки.
Возможность выполнения СЛО при различной сочетанной хирургической и гинекологической патологии представляет все больший практический интерес для эндохирургов. Однако, многие вопросы, связанные с СЛО, до сих пор мало изучены : недостаточно отработана тактика, показания, противопоказания, способы оперативного вмешательства под контролем лапароскопа ; особенности интра- и послеоперационного ведения больных ; меры профилактики возможных осложнений на различных этапах операции и в послеоперационном периоде, а также ряд других вопросов, требующих дальнейшего исследования и усовершенствования.
Основываясь на многолетнем опыте выполненных диагностических лапароскопии и эндохирургических операций в ГКБ им. СП. Боткина, изучены вопросы диагностики, тактики ведения больных с симультанной патологией и усовершенствованы методы выполнения СЛО на органах малого таза и брюшной полости. Все это позволило нам проводить дальнейшее изучение данной проблемы, поставив перед собой цель и ряд задач по улучшению результатов СЛО.
7 ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и малого таза путем применения симультанных лапароскопических операций .
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1 .Разработать оптимальный алгоритм обследования больных с сочетанной патологией органов брюшной полости и малого таза.
2.Проанализировать вероятность расширения показаний к симультанным лапароскопическим операциям , выполняемым на органах брюшной полости и малого таза, за счет усовершенствования технических приемов операции.
3.У совершенствовать рабочую классификацию симультанных лапароскопических операций;
4. Изучить возможные причины и разработать меры профилактики нежелательных факторов оперативной лапароскопии ;
5.Оценить влияние высокочастотной электрохирургии на состояние свертывающей системы крови в процессе сочетанных операций;
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
С внедрением в клиническую практику лапароскопических операций стало возможным выполнение одномоментных вмешательств при различной сочетанной патологии, что исключает риск повторных операций и возможных осложнений, щадит психику больного, значительно уменьшает расходы на лекарственные препараты, повторные обследования и увеличивает эффективность работы хирургического стационара. Предложен алгоритм обследования больных с сочетанной патологией, определены показания и противопоказания к СЛО. На основании 7 -летнего опыта выполнения лечебно-диагностических лапароскопии и СЛО на органах малого таза и брюшной полости, изучены и систематизированы патогенез возможных осложнений во время операции
8 и в послеоперационном периоде.Усовершенствованы технические приемы выполнения СО и разработаны безопасные точки доступа и поэтапность выполнения различных по объему СЛО, что позволило значительно снизить количество осложнений на этапах симультанного вмешательства. В результате анализа наблюдений и результатов 264 сообщений отечественных и зарубежных эндохирургов, выполнивших СЛО, разработана классификация данных операций, изучены особенности течения и ведения больных во время операции и в послеоперационном периоде. Изучены и разработаны меры профилактики специфических для СЛО осложнений таких, как гиперкапния, гипотермия и тромбо-образование. Впервые предложена методика совместного применения углекислого газа и воздуха на определенных этапах СЛО при работе в условиях относительно низких цифр внутрибрюшного давления, явившаяся мерой профилактики гиперкапнии и ее нежелательных последствий.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Дана оценка преимуществ использования эндоскопических и лабораторно - инструментальных методов исследования органов брюшной полости и малого таза для диагностики сочетанной патологии, требующей хирургической коррекции.
Предложенный в работе комплекс мер по улучшению результатов СО достигнут путем усовершенствования технических приемов оперативной лапароскопии и разработки безопасных точек доступа для различных СЛО. Применяемая методика совместного использования углекислого газа и воздуха на , определенных этапах операции, их конверсия и работа при относительно низких цифрах внутрибрюшного давления с рациональным применением положений Трендленбурга и Фовлера значительно уменьшило количество осложнений, связанных с нарушением функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем
9 организма в интра- и послеоперационные периоды, вследствие влияния негативных факторов лапароскопии.
Работа выполнена совместно с сотрудниками общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО (зав. каф. профессор Мумладзе Р. Б. ), отделений эндоскопии, гинекологии, анестезиологии Г.К.Б. им. СП. Боткина ( главный врач - профессор Яковлев В Н ).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургического , гинекологического , эндоскопического отделений ГКБ им. С. П. Боткина. Материалы диссертации используются для чтения лекций на кафедре хирургии с курсами лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные результаты исследований, представленных в диссертации, докладывались и обсуждались на следующих российских и международных конференциях и форумах:У1-м Всероссийском съезде по эндоскопии-ческой хирургии , Москва , 22-25 февраля 2003 года ;YII-m Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 14-Ібапреля 2003г.; Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» Пермь, 1-3 июля 2003 год ; 1-м Всеармянском Международном конгрессе хирургов «Современная хирургия в медицине », Ереван, 1-3 октября 2003 года; IY-й научно-практической конференции поликлинических хирургов г.Москвы и Московской области , Москва , 17 декабря 2003 г. Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральной конференции кафедр общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО, кафедры эндоскопии РМАПО, ГКБ им. СП. Боткина, 26.12.03.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.
10 Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 17 таблицами, 2 схемами; указатель литературы содержит 273 источника, в том числе 80 работ иностранных авторов.
Развитие и значение симультанных операций при лечении заболеваний органов брюшной полости и малого таза
Совершенствование эндоскопической и лучевой диагностики, а также хирургической техники, анестезиологического обеспечения создали реальные условия для выполнения так называемых симультанных (лат."зітуГ -совместно;франц."8Іту11апе",англ."8Іту11апеои8"-одновремен-ный ) операций , позволяющих значительно снизить количество повторных вмешательств и риск возможных послеоперационных осложнений.
По сообщениям ряда авторов [12,25,118,234] первую успешную симультанную операцию в 1735г. выполнил Amyand Claudius, одновременно произведя аппендэктомию и герниопластику. Федоров СП. в 1918 году и Гинсбург А.С. в 1928 г. опубликовали работы о возможности вьшолнения СО при хроническом холецистите и аппендиците. В 1932 году А.В Вишневский под местной анестезией успешно провел СО : нефрэктомию (в связи с пионефрозом), холецистэктомию (в связи с желче-каменной болезнью), правостронюю гемиколэктомию (в связи с раком ободочной кишки). В 1937 году появилась статья Панкратова В.П., посвященная технике одномоментной резекции желудка и Холецистэктомии. И.Франкфурт(1940) в своей работе описал механизмы одновременного лечения поражения печени, поджелудочной железы и почек. В.Т.Нацвин в 1957г. впервые проанализировал результаты таких операций и определил показания к одномоментной резекции желудка и холецистэктомии. J.Ochsner et al.(1960) сообщают о 64 пациентах, которым аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка, операции на толстой кишке были произведены совместно с резекцией аневризмы брюшной аорты с хорошим результатом.
В отечественной литературе термин "симультанная операция" был введен Л. Хнохом и И.Х. Фельтшинером (1976). По их мнению, СО -одновременно производимые на двух или более органах брюшной полости по поводу разных , не связанных между собой заболеваний. С подобным определением согласны Л.В. Поташов, В.М. Седов (1979) и многие другие исследователи [14,47, 169, 180, 204].
Ряд авторов считают, что СО - операции, направленные на одномоментную коррекцию изменений в двух и более органах по поводу их самостоятельных заболеваний [53,101,129].Однако К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский [25], возражая против положения о том, что между двумя заболеваниями не должно быть связи, считают, что если заболевания вызваны единой причиной, но требуют различных оперативных вмешательств, которые могли бы быть расчленены во времени, то такие операции следует считать симультанными. Спорным остается вопрос о том, являются ли симультанными оперативные вмешательства по поводу одного заболевания, но из разных оперативных доступов (двусторонняя венэктомия и грыжесечение по поводу симметричных грыж) [147].
Сочетание заболеваний органов брюшной полости с органами женской половой сферы и мочевыводящих путей описано в 63% наблюдений [6,25,41,252], червеобразного отростка с органами женской половой сферы - в 3,1-3,3 %, с желчным пузырем - в 3,1-1% [98,130,165] ГПОД с хроническим холециститом и дивертикулезом толстой кишки в 3,2-5%. Сочетание ГПОД с хроническим холециститом отмечается у 60% больных [166,185,211]. Сравнительно частое сочетание ГПОД с язвой желудка и особенно язвой двенадцатиперстной кишки также наблюдали многие исследователи. Подобное сочетание отмечается в 7,4-50% наблюдений [51]. Наиболее частой сочетанной патологией у больных с заболеванием желудка и двенадцатиперстной кишки является калькулезный холецистит, вторым по частоте сочетанным заболеванием являются грыжи передней брюшной стенки [75,210,244].В этой связи утверждается, что имеется причинная связь между изменениями в одном органе и развитием болезненных процессов в другом, причем порой без выраженных субъективных и клинических проявлений до тех пор, пока эти изменения не перешли в сферу патологических и функциональных. Все это требует одномоментной хирургической коррекции сочетанных заболеваний [115,148,155,181,239].
Таким образом, СО начали внедряться в клинику более 30 лет назад. Яркие представители этого направления, которые внесли значительный вклад в его развитие и внедрение в клиническую практику, по данным литературы, приведены в таблице 1.
Анализ результатов обзора литературы, посвященных традиционным симультанным операциям (ТСО) представляет следующее : а.) сочетанная патология органов и систем, требующая хирургической коррекции, у больных различного возраста и пола наблюдается у 10 - 25 % пациентов [ 79, 170, 198, 262]; б.) хирургическая коррекция сочетанных заболеваний может быть проведена многоэтапными или симультанными операциями. На этом этапе мнение исследователей разделяются на 2 направления.По опыту первой группы исследователей многоэтапная операция, применяемая при лечении больных с сочетанной патологией , легко переносится пациентами; технически менее сложная; не требует длительного наркоза; выполняется соответствующими специалистами в соответствующих отделениях, например - в гинекологии или хирургии [ 2,22,42,64].Сторонники СО, на основании опыта, высказывают мнение о том, что процесс диагностики и установления показаний к СО на современном этапе развития медицины несложна и не требует длительного времени; продолжительный управляемый современный наркоз при выполнении СО, по сравнению с общим обезболиванием в период прошлых десятилетий, не приносит значительного вреда для организма больного; количество осложнений при многоэтапной операции, в целом, высок по сравнению с СО ( нагноение раны в послеоперационном периоде, спаечная болезнь и др.)» что значительно меньше наблюдается при СО.Продолжительность лечения и реабилитации значительно короче при СО, обеспечивает косметический эффект и ряд других положительных сторон, что в комплексе имеет особое социальное и экономическое значение [13, 41,165,231].
Опыт исследователей, сторонников СО, в последнее десятилетие находит более прочную основу в связи с развитием и широким внедрением в клинику оперативной видеолапароскопии [7,20,25,26, 52,53,60,113,167,206,250].
История применения эндоскопического оборудования для симультанных лапароскопических операций (СЛО) берет своё начало в 1983 году, когда впервые К. Zemm-ом была выполнена гинекологическая операция и аппендэктомия [40,152,253].Но более широкое применение СЛО в клинике отмечается после внедрения в эндохирургическую практику видеотелевизионной техники в конце 80-х годов. Это время соответствует моменту выполнения первой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в 1987 г. французским хирургом из Лиона Филиппом Мюре с учениками, что часто в литературе называют « новой французской революцией » в клиничекой хирургии .
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза
Учитывая возможность развития тромбоэмболических осложнений у больных в послеоперационном периоде, особенно при операциях с применением эндоскопических технологий , протекающих при повышенном ВБД и вьшужденных положениях тела, в дооперационном периоде больным с наличием варикозной болезни вен нижних конечностей с явлениями хронической венозной недостаточности ( 8 ) и тромбофлебитов в анамнезе ( 2 ) проводили ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей с целью оценки состояния клапанного аппарата и кровотока в сосудах вен нижних конечностей.
ЭГДС является неотъемлемой частью обследования больных при заболеваниях брюшной полости и таза. Это дало возможность произвести детальный осмотр пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, дуоденального сосочка и в большинстве случаев выявить или исключить различные заболевания, которые могут симулировать патологические состояния органов желчевыделительной системы, поджелудочной железы. Поэтому в нашей работе, наряду с другими общеклиническими способами исследования, в обязательным порядке перед установлением показаний к операции, в частности к СО, проводилась ЭГДС. Результаты этих исследований позволили определить тактику обследования, лечения в до -и в послеоперационные периоды, в отдаленных сроках после ЛХЭ. В случаях, когда при ЭГДС выявляла эрозивные или язвенные поражения в сочетании с желчнокаменной болезнью, больным проводилась соответствующая терапия обнаруженной патологии амбулаторно. При этом возможность ЛХЭ оценивается через 1-1,5 мес. после лечения с проведением контрольной ЭГДС. С учетом возможности выявления причины заболевания желчевыделительной системы осмотр слизистой нисходящей части 12-перстной кишки, дуоденального сосочка проводили во время ЭГДС. Если при этом не удавался полноценный осмотр БДС (большого дуоденального соска), повторный осмотр, проводился с помощью дуоденоскопа. 2.3.2. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография-- ( ЭРПХГ). Эндоскопическая папиллосфинктеротомия- ( ЭПСТ). Показания к ЭРПХГ в наших наблюдениях (14) были связаны с ситуациями, когда при УЗИ выявлялись калькулезный холецистит и расширение общего желчного протока, но причина экстазии оставалась неясной или сомнительной.УЗИ позволяло достоверно дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной, лишь у 86 % больных, так как терминальный отдел холедоха во время исследования оставался в "немой" для УЗ лучей зоне из-за наличия газа в 12-перстной кишке . И, наконец, показанием к ЭРПХГ было наличие жалоб больных на желтуху, в анамнезе, хотя в процессе обследования объективных признаков желтухи нам не удалось выявить. В этой связи, показаниями к ЭРПХГ были:. хронический панкреатит - 6 человек. В последнюю группу (6) вошли пациенты , у которых диаметр холедоха превышал от 8 до 10 мм, у них отмечали анамнестические и субъективные данные, соответствующие хроническому панкреатиту, хотя органические изменения по УЗИ в поджелудочной железе не были выявлены.
Для контрастирования желчных протоков и протока поджелудочной железы использовали водорастворимый йодистый препарат ( верографин, омнипак и др.) в концентрации не более 20-25%. Рентгеновские снимки производили в положении пациентов на боку и на спине. Изучение холангиопанкреатограмм позволили установить холедохолитиаз только у 5 больных. Причем камни общепеченочного протока (2 наблюд.), небольших размеров - от 4 до 7 мм - были обнаружены ближе к воротам печени. Несколько легче диагностировались камни в холедохе (3 набл.). Они были единичные (4), множественные ( 1 набл.), размерами от 7-8 мм . Эндоскопическую папиллосфинтеротомию (ЭПСТ) проводили по классическому способу Classen-a, инструментами собственной конструкции.
Таким образом, в итоге следует отметить, что обследование больных с заболеваниями желчного пузыря и желчных протоков начинается с клинико-лабораторных исследований, УЗИ и дополняется ЭГДС, а при необходимости диагноз уточняется с помощью ЭРПХГ. При наличии холедохолитиаза, как подготовительный этап к ЛХЭ, выполняется ЭПСТ.
Необходимость изучения состояния толстого кишечника возникла у 15 обследованных больных, у которых на основании УЗИ были выявлены : новообразования яичников размерами более 3-4см (15 набл.), наличие в анамнезе заболеваний толстого кишечника ( 5 набл.) . Целью колоноскопии у пациенток было уточнение состояния толстого кишечника, исключение злокачественной патологии с поражением кишечника.
При наличии у женщин сочетанной гинекологической и хирургической патологии в обязательном порядке производится взятие мазков на атипические клетки с поверхности шейки матки и цервикального канала с целью выявления возможных заболеваний шейки матки и цервикального канала, что также имеет значение при определении объема оперативного вмешательства.
Взятие аспирата из полости матки позволяет оценить состояние эндометрия при наличии у больной миомы матки, аденомиоза или различных доброкачественных образований.
Эндоскопические способы создания доступа к органам брюшной полости и малого таза
Рациональное расположение операционной бригады и эндохирурги-ческого оборудования также существенно влияет на результат оперативного вмешательства. Опыт показывает, что позиция хирурга и операционной бригады зависит от характера проводимой операции.
Так , в наших наблюдениях (98 больных ) при выполнении ЛХЭ как первого этапа СЛО прием укладки и расстановки участников ЛХЭ осуществляли по следующему варианту: s пациента укладывали на спину с разведенными нижними конечностями. У изголовья больного располагался анестезиолог; по бокам от него , слева и справа-мониторы.Хирург и операцион Рис.П.Расстановка уч-ков ная сестра занимали места слева от пациента, операц. бригады при ЛХЭ первый( оператор камеры ) - между нижними как этапа СЛО. конечностями больного, а второй ассистент справа от пациента (рис.11).При выполнении вмешательства на органах малого таза как этапа СЛО хирург и операционная сестра находились слева от пациентки, ассистент-справа. При выполнении лапаротомии расстановка членов операционной бригады традиционная. Варианты расположения операционной бригады при других СЛО могут меняться , в зависимости от оптимальности доступа к органу и удобства работы для эндохирурга.
Исходя из многолетнего опыта проведенных лапароскопических вмешательств, в клинике разработаны и усовершенствованы ряд вариантов доступов к органам брюшной полости и таза, что отражено на рис. 12. Тактика наложения КП для выполнения "закрытого" способа с использова-нием иглы Вереша мы применяли у 112 пациентов (96.5% набл.). В остальных наблюдениях по различным причинам - астения ( 2 набл. ) , спаечная болезнь ( 3 набл. ) - при создании газового пространства в брюшной полости применяли "открытый" способ наложения КП через клапан троакара для лапароскопа. Способ "открытой" лапароскопии заключался в следующем: рассекали кожу и подкожную клетчатку длиной 15-20 мм в зоне ранее выбранной точки для доступа к необходимому органу брюшной полости.
Апоневроз захватывался зажимами и приподнимался вверх. На апоневроз накладывался кисетный шов диаметром 2-3 см.,чтобы обеспечит герметичность вокруг троакара. Далее апоневроз, париетальная брюшина рассекались в центре шва. Таким образом, через минилапаротомное отверстие в брюшной стенке вводили троакар для лапароскопа без стилета; затягивался кисетный шов и через клапан троакара производили дальнейшую инсуффляцию газа в брюшную полость.
Несомненно, как показывает опыт, "закрытый" способ создания газового пространства с использованием иглы Вереша имеет преимущества перед "открытым " : косметический эффект ( нет необходимости разреза кожи большой длины), не требует много времени на этапе создания КП, лучшая герметичность вокруг троакара значительно снижает расход и "утечку" используемого газа, риск образования послеоперационных грыж и гнойно-воспалительных осложнений минимален.
Однако, нельзя не отметить, что "закрытый" способ наложения КП также не лишен осложнений, что прежде всего связано с применением слепой пункции брюшной стенки иглой Вереша и введением первого троакара для лапароскопа и опасностью повреждения сосудов и внутренних органов [ 113,168,169].
Результаты применения методик,направленных на профилактику влияния негативных факторов лапароскопии при симультанных лапароскопических вмешательствах
При анализе изменений, возникших в конце 3-го этапа операции было установлено, что на фоне проводимой медикаментозной коррекции происходила стабилизация показателей и значительных изменений их не наблюдалось в обеих группах в результате развития компенсаторных реакций.
После десуффляции С02 и придания больным горизонтального положения наблюдалось некоторое снижение артериального давления , ЧСС, однако показатели превышали исходные на 3-5 % у больных 1-ой группы и лишь на 1-2 % - у больных 2-ой группы . Таким образом, причина гиперкапнии и развития ацидоза имеет полиэтиологический характер.Очень важно проведение мер профилактики, своевременной коррекции возможных нарушений гемодинамики и дыхания , КОС и устранение причин их возникновения на всех этапах СЛО, что значительно улучшает результаты операции. Результаты влияния электрохирургии и КП на показатели гемостаза при симультанных лапароскопических операциях. По данным А.Е.Борисова с соавт.(2001г), PatelM etal.(1996), Lindenberg F. et al.(1997), длительная работа (более 200 мин) при высоких цифрах ВБД с использованием КП создает неблагоприятные условия для осуществления нормального венозного оттока из нижних конечностей. Это способствует развитию венозного стаза и изменению эндотелия сосудов, которые на фоне существующей гиперкоагуляции повышает вероятность возникновения тромбоза глубоких вен. При этом возрастает риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Частота развития глубокого венозного тромбоза вен нижних конечностей после лапароскопических операций составляет от 11.1 до 18.3 % [22,28], а по данным отдельных наблюдений достигает 55 % [ 206 ].При этом летальность от тромбоэмболии легочной артерии составляет 0.1-0.2 % [210] .Кроме того, известно, что применение электрохирургии и радиохирургии при лапароскопических операциях является одним из важных этиологических факторов возникновения данных осложнений [24,156] в связи с воздействием высокочастотных энергий на ткани, приводящие к "сдвигам" показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови в сторону гиперкоагуляции. Однако четко отдифференцировать "главенствующую" роль именно этого фактора в возникновении тромбоэмболических осложнений (ТЭО) не представляется возможным, так как при выполнении лапароскопических операций имеет место комплексное воздействие многих негативных факторов на организм пациента, приводящих к значительному изменению показателей гемостазиограммы.
Учитывая вышеуказанное, очень важно проводить оценку степени - риска возникновения ТЭО у больных в до- и послеоперационном периодах и комплекс мер профилактики осложнений, особенно у пациентов с повышенной группой риска ТЭО.
В этой связи с целью профилактики ТЭО нами проводился тщательный сбор анамнеза, осмотр пациентов; изучалось состояние гомеостаза по данным коагулограммы в предоперационном периоде. С целью оценки групп риска развития ТЭО использована модифицированная схема Рапперта-Винцеля-Доманинга (табл.13). Группы риска оценивались по сумме баллов : низкая - 0 - 4 баллов (44 набл.) , средняя -4-6 баллов (68 набл), 6-10-высокая (5 набл.) - рис.25. Кроме того, дополнительно для оценки степени риска ТЭО нами использовалась классификация степени риска послеоперационных осложнений в зависимости от вида вмешательства по C.Samama и M.Samama ), представленная в табл. 14. Оценка степени риска послеоперационных ТЭО с учетом соматических факторов и объема оперативного вмешательства. Степень риска Факторы риска , связанные с : операцией состоянием больного Низкий 1 .Неосложненные лапароскопические вмешат- ва продолж.до45 мин. отсутствуют Умеренный 2.Болыпие вмешат-ва (например,ЛХЭ+ампутация матки) Возраст старше 40лет. Варикозные вены. Прием эстрогенов. Постельн. режим более 4 даНедостат-ть кровообращ.Ожирение.Инфекция. Высокий 3 .Расширенные вмешат-ва ( например, экстирпация матки с придатками+ЛХЭ) Тромбоз глубоких вен, операции на венах в анамнезе. Всем больным в дооперационном периоде проводили исследование системы гемостаза (коагулограмма). Больным со средней и высокой степенью риска ТЭО (25) проводили УЗДИ сосудов нижних конечнестей с измерением скорости кровотока в них. Исследование гемостаза в 2-х группах больных проводили также в динамике в процессе операции и в послеоперационный период. Полученные данные коагулограммы показали, что еще на дооперационном этапе практически у каждой пациентки, относящейся к средней и высокой группам риска ТЭО, по данным УЗДИ, отмечено снижение кровотока в бассейне нижней полой вены, умеренные или высокие гиперкоагуляционные "сдвиги", о чем свидетельствовали достоверные увеличение концентрации фибриногена, укорочение АЧТВ, снижение антикоагулянтных и фибринолитических систем крови, которые коррегировались медикаментозно. При динамическом анализе гемостазиограммы в обеих группах больных выявлены практически сходные изменения показателей на этапах СЛО. Однако, у больных со средним и высоким риском ТЭО в 1-ой группе данные изменения были более выражены, чем у больных 2-ой группы (табл.15).
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")
