Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Определение понятия и показаний к проведению симультанных операций 12
1.2 Оперативные доступы и особенности проведения лапароскопических симультанных операций 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Клиническая характеристика больных 34
2.2 Методы обследования больных 41
Глава 3. Показания и противопоказания к проведению симультанной лапароскопической холецистэктомии и гинекологических операций 47
3.1 Выявляемость сочетанных заболеваний 47
3.2 Показания и противопоказания к проведению симультанных операций .50
Глава 4. Оперативные доступы и техника проведения симультанных лапароскопической холецистэктомии и гинекологических операций 57
4.1 Особенности выполнения лапароскопической холецистэктомии 57
4.2 Особенности проведения лапароскопических гинекологических операций 64
4.3 Особенности проведения лапаротомных гинекологических операций 72
Глава 5. Результаты симультанного оперативного лечения 78
5.1 Оценка изменений показателей центральной гемодинамики 78
5.2 Оценка степени интенсивности болевого синдрома и времени активизации больных 90
5.3 Анализ послеоперационных осложнений 96
Глава 6. Заключение 103
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Определение понятия и показаний к проведению симультанных операций
- Показания и противопоказания к проведению симультанных операций
- Особенности проведения лапаротомных гинекологических операций
- Анализ послеоперационных осложнений
Определение понятия и показаний к проведению симультанных операций
В современной медицинской литературе операции, выполняемые одновременно на различных органах, называют различными терминами: симультанные (Хнох Л.И., Фельтшинер И.Х. 1976, Максимов В.Ю. 1984), сочетанные (Авакян Р.Б. 1984, Милонов О.Б. 1982, Поташов Л.В. 1976 и др.), одномоментные (Вишневский А.В. 1951, Мышкин К.И. 1980), комбинированные (Березов Е.Л. 1967, Федоров В.Д. 1983), синхронные (Симонов Н.Н. 1987). Иногда они используются как синонимы, однако их необходимо четко различать.
Упоминания в литературе о проведении, так называемых;. симультанных операций встречаются с 30-х годов. А.В. Вишневский в 1932 году сообщил об одномоментной правосторонней нефрэктомии, правосторонней гемиколэктомии и холецистэктомии. Начиная с 50х годов, сочетанные операции начали приобретать все большее распространение в связи с растущими возможностями предоперационной диагностики и развитием общей анестезии. Впервые начали производиться обширные, так называемые комбинированные операции, одномоментно на различных органах, как правило, по поводу онкологических заболеваний, например, резекция желудка при раке и спленэктомия (Березов Е.Л. 1967, Федоров В.Д. 1983).
Дееничин П.Г. в 1975г. сообщил о проведении 252 сочетанных операций на билиарной и мочеполовой системах. M.N. Andrew, A.R. Roti (1987) анализируют результаты сочетанных аппендэктомий и холецистэктомии у 377 больных с острым и хроническим холециститом. А.З. Магомедов (1997) выполнил более 600 операций за 14 лет при сочетанной патологии билиарной системы и других органов. Э.В. Луцевич и соавт. (1997) провели операции 158 больным, при сочетании гастродуоденальной язвы с другими заболеваниями.
В 1976 г. Л.И. Хнохом и И.Х. Фельтшинером сообщено о проведении симультанных операций по поводу заболеваний билиарной системы, желудка и двенадцатиперстной кишки у 268 больных. Ими же впервые в отечественной литературе был введен термин «симультанная операция». По их определению, симультанная операция — операция, одновременно производимая на двух или более органах брюшной полости по поводу разных, не связанных между собой заболеваний. С этим согласны ряд авторов (Поташов Л.В., Седов В.М. 1987, Мяннисте Ю.Э. 1986, Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. 1995, Karim M.R. et al. 1986, Schlegel P.N., Walsh P.C. 1989 и др.).
Слово «симультанная» происходит от латинского слова simul, от французского слова simultane - «одновременный, одномоментный».
В 1991 К.Д. Тоскин и соавт. сообщили об опыте выполнения симультанных операций по поводу вентральных грыж у 282 больных с 1973 по 1989г. Они дают следующее определение симультанных операций - это одновременное выполнение двух или несколько самостоятельных операций по поводу различных заболеваний, при которых показано оперативное лечение.
Так же эти авторы выделяют такие понятия как основное и сочетанное заболевание:
Основное заболевание — заболевание, представляющее наибольшую опасность для здоровья и жизни больного, независимо от дооперационной диагностики, доступа, последовательности этапов операции, а при равной угрозе от конкурирующих хирургических заболеваний то, которое привело больного в стационар Сочетанное заболевание — заболевание, представляющее сравнительно меньшую опасность для здоровья и жизни больного и, в принципе, операция по поводу этого заболевания может быть, отложена. (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. и соавт. 1991).
Симультанные операции разделяются на следующие этапы:
Основной этап - это этап симультанной операции, выполняющийся по поводу основного заболевания больного.
Симультанный этап - выполняющийся по поводу сочетанного заболевания (Тоскин К.Д. и соавт. 1991).
При определении очередности проведения основного и симультанного этапа, большинство авторов сходятся во мнении, что первый этап должен быть выполнен на менее инфицированном органе, согласно правилам антисептики (Галимов О.В. 1992, Поташов Л.В. 1999, Сахаутдинов Г.В. 1995, Успенский Л.В. 1990 и др.). Другие авторы считают, что первым должен проводиться этап, направленный на коррекцию основного, более опасного заболевания, и если возникнут какие-либо осложнения, ухудшится состояние больного, от второго этапа можно будет отказаться. Так же первой должна проводиться более объемная, технически трудная операция. (Греджиев А.Ф. 1983, Федоров В.Д. 1983, Малиновский Н.Н. 1983, Милонов О.Б. 1982).
В.З. Маховский и соавт. (1997) пользуются термином «сочетанные операции», по их определению это сложные операции, выполняемые одномоментно на различных органах в одной и более анатомических областях. Авторы провели сочетанные операции по поводу гинекологической патологии и острого аппендицита у 321 больной.
В.Д. Федоров (1990) дал определение расширенных, комбинированных и сочетанных операций.
Расширенные - это оперативные вмешательства, при которых из-за анатомических особенностей или по онкологическим принципам необходимо расширять границы операций за счет включения в удаляемый препарат регионарных зон 2 и 3 этапов метастазирования.
Сочетанные - при которых вместе с органом, несущим злокачественное образование, удаляют другие органы, в которых развиваются сопутствующие опухолевые и неопухолевые процессы.
Комбинированные - при которых кроме самого органа пораженного раком резецируют или полностью удаляют орган, вовлеченный в опухолевый процесс.
В.Д. Федоров и соавт. выполнили 492 операций: 104 расширенных. 240 комбинированных и 148 сочетанных, в основном по поводу онкологических заболеваний прямой и ободочной кишки.
Единой классификации симультанных операций нет. Многие авторы разделяют подобные операции по показаниям, степеням риска, по доступу, по характеру операций.
Классификация симультанных операций по показаниям, впервые разработанная Reifferscheid и модифицированная Л.И. Хнохом и И.Х. Фельтшинером в 1976г.:
1. Абсолютные, или куративные - показания, предполагают две одновременные операции или более, отказ от которых может привести к смертельному исходу;
2. Превентивные, которыми очерчен круг вмешательств, производимых при заболеваниях, которые могут в дальнейшем привести к острым осложнениям, рецидивам, малигнизации и т. д.;
3. Профилактические, связанные с удалением неизмененных органов без признаков заболевания;
4 Диагностические, вмешательства на внешне не измененных, либо сомнительно измененных органах, проявляющих себя тем или иным болевым синдромом, взятие биопсий для уточнения характера и стадии сопутствующего заболевания, а также в научных целях;
5. Вынужденные, обусловленные случайным повреждением питающего сосуда, излишней мобилизацией органа и другими обстоятельствами.
Многие авторы не согласны с последними тремя пунктами классификации и считают проведение симультанных профилактических, диагностических и вынужденных этапов ошибочным (Галимов О.В. 1999, ГреджиевА.Ф. 1983, Тоскин К.Д., Жебровский В.В. 1988).
Показания и противопоказания к проведению симультанных операций
Клинические показания к проведению лапароскопических симультанных операций (ЛСО) соответствовали таковым при обычных вмешательствах. Однако особо приходилось оценивать общесоматическое состояние пациента, степень компенсации сопутствующей терапевтической патологии. Если выполнить симультанный этап не представлялось возможным, пациенток оперировали по поводу одного, наиболее опасного заболевания.
В связи с развитием оперативных навыков и техники, усовершенствованием анестезиологического пособия, показания к применению ЛСО расширяются с каждым годом. Надо отметить, что при повторных операциях утяжеляются условия их проведения, в основном за счет развития спаечной болезни, поэтому увеличивается риск интраоперационных осложнений. Отказ от проведения симультанных операций, часто приводит к упущению сроков своевременного лечения сопутствующих заболеваний и неполному выздоровлению больного, что влияет на качество жизни.
При лечении пациентов мы руководствовались следующими противопоказаниями для проведения ЛСО: I. Абсолютные:
1) терминальные состояния, коматозные состояния;
2) острые нарушения дыхательной или сердечной деятельности;
3) разлитой перитонит;
4) беременность;
5) диссеминированный злокачественный процесс;
6) тяжелое интраоперационное осложнение во время первого этапа операции;
7) гнойное воспаление передней брюшной стенки;
8) декомпенсированная терапевтическая патология;
II.Относительные:
1) коагулопатии;
2) ожирение 3-4 степени;
3) перенесенные лапаротомии, спаечная болезнь;
4) портальная гипертензия, цирроз печени;
Противопоказания для проведения лапароскопической холецистэктомии:
I. Абсолютные:
1) рак желчного пузыря;
2) пери пузырный инфильтрат хрящевидной плотности;
3) билиодигистивные свищи;
II.Относительные:
1) острый панкреатит;
2) сморщенный желчный пузырь;
3) отключенный желчный пузырь;
4) патология желчевыводящих путей: холедохолитиаз, стеноз БДС, острый холангит, механическая желтуха;
5) внутрипеченочное расположение желчного пузыря;
Противопоказаниями для проведения лапароскопических гинекологических операций явились:
I. Абсолютные:
1) размеры матки более 12 недель беременности при ЛНАМ, ЛЭМ;
2) шеечное расположение миоматозных узлов при ЛНАМ;
3) онкогинекологическое заболевание.
II.Относительные:
1) гнойно-воспалительные заболевания малого таза, абсцессы малого таза;
2) подозрение на онкогинекологическое заболевание;
3) массивный спаечный процесс в малом тазу;
4) доброкачественные кисты яичников более 10 см.
Здесь необходимо отметить, что по мере накопления опыта проведения лапароскопических операций и совершенствования хирургической техники, некоторые противопоказания перестали препятствовать проведению лапароскопической операции (ожирение, спаечная болезнь, «трудное» расположение желчного пузыря, крупные конкременты желчного пузыря). При проведении ЛСО, надо учитывать целесообразность лапароскопического или лапаротомного доступа с точки зрения адекватности ревизии и объема оперативного пособия и наименьшей травматизации больного. У 66 пациенток (2-ая группа) нам пришлось отказаться от лапароскопического доступа на гинекологическом этапе, после проведенной ЛХЭ, в связи с характером патологии и для минимизации операционного риска.
Всем больным в предоперационном периоде проводилось обследование сердечно-сосудистой системы, консультация терапевта, при необходимости назначалась корригирующая терапия. Оценивалась тяжесть течения сопутствующей патологии, степень ее компенсации.
Как указано в главе 2 у 63 пациенток (36 %) имелась сопутствующая сердечно-сосудистая патология: гипертоническая болезнь 1-2 стадии, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз.
Комплексная оценка состояния больных проводилась совместно с анестезиологами. Риск анестезии при любой лапароскопическом вмешательстве при сопутствующих заболеваниях возрастает по сравнению с традиционной операцией.
Во время лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости перед анестезиологом стоит ряд проблем, связанных с наложением карбоксиперитонеума. Во время лапароскопической операции развивается повышенное внутриплевральное давление, снижение эластичности легочной ткани, что ведет к повышению давления сопротивления на вдохе, снижению доставки крови к сердцу (Мизиков В.М., Батыров У.В. 1995). Со стороны сердечно-сосудистой системы, возникает ятрогенный относительный дефицит объема циркулирующей крови, снижение минутного объема сердца, рост центрального сопротивления сосудов. Необходимо учитывать патологическое влияние на коронарное кровообращение ацидоза, возникающего в крови у больного в результате резорбции углекислого газа во время лапароскопической операции (Азбаров А.А. 1999, Хейфец И.Г 1998).
Отрицательное влияние карбоксиперитонеума при ЛСО усиливается, т.к. время его наложения увеличивается зачастую в два раза. Во время симультанной лапароскопической операции на анестезиологов возлагается достаточно трудная задача минимизировать риск развития сердечнососудистых нарушений и как следствие, обострения хронических заболеваний. Поэтому необходимы поэтапные исследования показаний центральной и периферической гемодинамики, что описано ниже.
Перед симультанной операцией больные 1-ой и 2-ой групп оценивались по степеням операционно-анестезиологического риска по классификации московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (MHOАР), принятой в 1989 г., предусматривающую количественную (в баллах) оценку риска по трем основным критериям:
1) общее состояние больного;
2) объем и характер хирургической операции;
3) вид анестезии.
Особенности проведения лапаротомных гинекологических операций
Вторую группу составили пациентки, у которых лапароскопическая холецистэктомия сочеталась с одним из видов лапаротомного гинекологического вмешательства (66 больных).
Лапаротомый доступ осуществлялся на втором этапе двумя способами в зависимости от гинекологической патологии: по Пфанненштилю или проводилась нижне-срединная лапаротомия (рис.5).
Лапаротомия доступом по Пфанненштилю выполнена 58 больным (87,9%). Разрез длиной 10-12 см проводили горизонтально на 3-4 см выше лона.
К нему прибегали, когда лапароскопический доступ был невозможен:
- при наличии массивного спаечного процесса в малом тазу после перенесенных операций, воспалительных заболеваний, наружного эндометриоза - у 14 пациенток;
- при доброкачественных кистах, при тератомах яичников более 10 см - у 7 пациенток;
- при размере интрамурального миоматозного узла более 7 см или интралигаментарном его расположении при консервативной миомэктомии — у 4 пациенток;
- при аденомиозе, рецидивирующем гиперпластическим процессе эндометрия, патологии шейки матки при неэффективном консервативном лечении в сочетании с другой патологией матки и придатков — у 14 пациенток;
- при множественной миоме матки крупных размеров (более 12 недель беременности), шеечном расположении узлов - у 15 пациенток;
- в случаях конверсии при возникновении трудностей при лапароскопическом доступе — у 4 пациенток.
Конверсия была обусловлена массивным спаечным процессом малого таза и невозможностью идентифицировать структуры у 3-х больных, у 1-ой — кровотечением из нижней надчревной артерии справа.
Клиническое наблюдение №3. Больная Ж., 35 лет, история болезни №67401. Больная поступала в гинекологическое отделение в плановом порядке для проведения симультанной операции: ЛХЭ, лапароскопического сальпингоовариолизиса, хромотубации, коагуляции очагов эндометриоза. Обследована амбулаторно. Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, наружный эндометриоз, бесплодие. Из анамнеза известно, что пациентка переносила воспалительные заболевания малого таза, в 1995г. была прооперирована по поводу острого аппендицита, страдает эндометриозом, по этому поводу проводилась гормональная терапия без выраженного эффекта. В течении 5 лет пыталась забеременеть. При поступлении в стационар пациентка так же предъявляла жалобы на периодические боли в правом подреберье после погрешности в диете. Данные обследования. На УЗИ: в просвете желчного пузыря мелкие конкременты, стенка желчного пузыря без признаков деструкции. Холедох не расширен, поджелудочная железа не увеличена, не отечна. Печень, селезенка, почки без патологии. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. При УЗИ малого таза - признаки гетеропий в области брюшины матого таза, матка, придатки без патологии. Заключение: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, признаки наружнего эндометриоза. Консультация гинеколога — наружный эндометриоз, бесплодие, показано оперативное лечение. Пациентке проводилась стандартная предоперационная подготовка. Через сутки после поступления в плановом порядке пациентка была прооперирована. Первым этапом была произведена ЛХЭ, операция протекала стандартно. Симультанным гинекологическим этапом планировалось провести лапароскопический сальпингоовариолизис, хромотубацию, коагуляцию очагов эндометриоза. Был введен дополнительный троакар в левой подвздошной области.. Однако при интраоперационной ревизии, было выявлено наличие массивного спаечного процесса в малом тазу. Визуализировать органы малого таза не представлялось возможным, к париетальной брюшине подпаяны петли тонкой кишки. В данных условиях выполнить необходимый объем операции миниинвазивным способом не представилось возможным, решено было выполнить лапаротомию по Пфанненштилю. С техническими трудностями был произведен адгезиолизис, гинекологическая операция выполнена в нужном объеме: произведен сальпингоовариолизис, хромотубация, коагуляция очагов эндометриоза, дренирование малого таза.
Послеоперационный период протекал гладко. Проводилась антибактериальная, обезболивающая терапия, осмотры хирурга и гинеколога. Пациентка активизировалась на 2 сутки, дренаж удален на 2 сутки после операции, была выписана на 6 сутки после операции под наблюдение хирурга и гинеколога.
Нижне-срединную лапаротомию провели у 8 больных (12,1 %) разрезом от пупка (от 1-го троакарного доступа при ЛХЭ) до лонного сочленения при крупных солидных образованиях придатков, подозрительных на злокачественную опухоль, необходимости более тщательной ревизии брюшной полости и возможным удалением большого сальника, а так же при больших (более 17 недель) размерах миомы матки.
Как видно из таблицы 8, во 2-ой группе в большинстве случаев была выполнена аднексэктомия — у 11 больных (16,7 %) и надвлагалищная ампутация матки с придатками у 11 больных (16,7 %). Гинекологические операции были проведены по общепринятой стандартной методике с мобилизацией и удалением пораженных органов и тщательным гемостазом. На лапаротомном этапе, желчный пузырь, находящийся в контейнере, удалялся из брюшной полости. Дренирование малого таза произведено у 31 больных. Время проведения симультанной операции во второй группе составило 131±5 минут.
В раннем послеоперационном периоде у пациенток во 2-ой группе отмечался более интенсивный болевой синдром, более поздняя активизация больных, что связано с более сильной операционной травмой по сравнению с результатами симультанных лапароскопических вмешательств в 1-ой группе. Однако, при анализе характера течения послеоперационного периода во 2-ой и 3-ей (изолированная холецистэктомия) группах, основные параметры были фактически идентичны.
Таким образом, при холецистите, сочетанием с гинекологической патологией, даже если вмешательство в малом тазу невозможно выполнить лапароскопически, предпочтительно выполнить симультанную операцию смешанным доступом. Это способствует коррекции сочетанной хирургической патологии на разных этажах брюшной полости, хорошему косметическому эффекту, быстрому восстановлению больных, не прибегая к травматичной широкой срединной лапаротомии или к изолированным операциям.
Анализ послеоперационных осложнений
Ведение больных после проведения симультанных операций на разных анатомических областях брюшной полости требует повышенного внимания, в данном случае, как хирургов, так и гинекологов. Схемы проведения послеоперационной медикаментозной терапии и тактика ведения пациенток были стандартными и зависели в основном от характера проведенных операций, отсутствия осложнений и общесоматического статуса больных.
Всем пациенткам проводилась антибактериальная терапия. В ряде случаев, при проведении симультанных ЛХЭ и объемных гинекологических операций, проводилась интраоперационная антибиотикопрофилактика. После индукции анестезии внутривенно струйно вводился антибиотик широкого спектра действия, как правило, цефалоспоринового ряда (цефазолин 1г х 1 р. в/в стр.; цефтриаксон 1г х 1 р. в/в стр). В послеоперационном периоде после симультанных вмешательств пациенткам назначался цефазолин 1г х 3-4 раза в/м или клафоран 1г 3-4 раза в сутки в/м на 3-4 дня. В ряде случаев, если имелись технические сложности, желчеистечение, выпадение конкрементов в брюшную полость во время операции, массивный спаечный процесс, при сочетании ЛХЭ и экстирпации матки, надвлагалищной ампутации матки, дополнительно назначался метрогил (флагил) 100 мл (500мг) х 2 раза в/в капельно на 3-4 дня.
Обезболивание проводилось наркотическими (промедол 1,0-2% в/м) или ненаркотическими анальгетиками (кеторал, анальгин, баралгин), а так же, для профилактики тромбообразования, назначались гепарин или фраксипарин по схеме на 3-5 дней.
Через 6-10 часов после операции пациенткам разрешали принимать жидкость в небольшом количестве - около стакана минеральной воды. На вторые сутки после операции назначался 1 хирургический стол, на 3-4 сутки, после разрешения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта, назначался 5 стол.
Если было выполнено дренирование подпеченочного пространства или малого таза, осуществлялся динамический контроль характера и количества отделяемого по дренажам. При отсутствии патологических признаков, страховочные дренажи удалялись из брюшной полости на 2-3 сутки.
Учитывая, что симультанные операции проводились ъ; разных анатомических областях, теоретически расширялся круг возможных осложнений и проблем в их диагностике. Всех пациенток ежедневно осматривали как хирурги, так и гинекологи.
Для оценки течения раннего послеоперационного периода были проанализированы количество и характер послеоперационных осложнений в трех группах. Так же у ряда больных наблюдались обострения хронических терапевтических заболеваний.
При анализе количества послеоперационных осложнений статистических различий между показателями основных и контрольной группы не выявлено (р 0,05).
Как видно из таблицы 15, рисунка 13, в 1-ой группе, где ЛХЭ проводилась симультанно с ЛГО, отмечено 4 осложнения (6,3 %). У 1-ой пациентки (1,6 %) отмечалась эмфизема подкожно-жировой клетчатки, которая купировалась самостоятельно. У 2-х больных (3,1 %) отмечался инфильтрат в области параумбиликальной раны, проведено местное лечение.
У 1-ой больной (1,6 %) на 4 сутки после операции, на фоне субфебрильной гипертермии и лейкоцитоза, был выявлен абсцесс печени в области ложа желчного пузыря. Пациентке под контролем УЗИ была выполнена пункция и санация абсцесса, курс дополнительной антибиотикотерапии с положительным эффектом, больная была выписана в удовлетворительном состоянии на 14 сутки после операции.
По данным литературы, послеоперационные осложнения ЛСО достигают 9,1 % и аналогичны таковым при изолированных вмешательствах.
Во 2-ой группе, где первым этапом проводилась ЛХЭ, а вторым -лапаротомная гинекологическая операция, отмечено 5 осложнений (7,5 %): у 1-ой пациентки (1,5 %) отмечалась эмфизема подкожно-жировой клетчатки, у 2-х (3 %) отмечался инфильтрат послеоперационной раны, проведено местное лечение. У 1-ой больной (1,5 %) в послеоперационном периоде отмечалось поступление желчи по страховочному дренажу до 200 мл в сутки, в экстренном порядке было выполнено ЭРХПГ, при котором патологии выявлено не было. Поступление желчи по дренажу самостоятельно прекратилось на 4-е сутки и было расценено как желчеистечение из хода Люшко. У 1-ой больной (1,5 %) после проведения симультанных ЛХЭ и надвлагалищной ампутации матки, на 1 сутки после операции возникло внутрибрюшное кровотечение из a. Uterina, что потребовало экстренной релапаротомии, восстановления гемостаза, санации и дренирования брюшной полости. Пациентка была выписана на 11 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
В 3-ей группе, где проводилась изолированная ХЭ доступом по Кохеру, отмечено 3 осложнения (6,7 %): у 2-х пациенток (4,4 %) отмечен инфильтрат послеоперационной раны; у 1-ой (2,2 %) - гематома послеоперационной раны, проведено местное лечение.
Таким образом, в исследуемых группах количество послеоперационных осложнений было фактически идентичным при разном объеме оперативного вмешательства. В большинстве случаев наблюдались «раневые» осложнения, не представлявшие опасности для жизни больного. Возникшие абдоминальные осложнения были выявлены в ранние сроки и вовремя купированы.
Как указано выше, в нашем исследовании число больных, отягощенных сопутствующей терапевтической патологией, было достаточно высоко - 53%, из которых 36% приходится на хронические сердечнососудистые заболевания. После перенесенных симультанных операций мы учитывали характер течения данных заболеваний во время нахождения пациенток в стационаре.
При анализе частоты обострений хронических терапевтических заболеваний, в частности сердечно-сосудистой патологии в раннем послеоперационном периоде, статистических различий между показателями основных и контрольной группы не выявлено (р 0,05).
Как видно из таблицы 16 обострения терапевтической патологии в 1-ой группе наблюдалось у 4-х пациенток (6,3 %): у 2-х (3,15 %) больных на 2-е и 4-е сутки соответственно развился гипертонический криз, у 1-ой больной обострение хронического бронхита, у 1-ой больной наблюдалось обострение хронического пиелонефрита. Была проведена дополнительная консервативная терапия с положительным эффектом.
