Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема злокачественных опухолей органов малого таза обусловлена повышением роста их заболеваемости. В последние годы по данным ВОЗ наметилась тенденция к некоторой стабилизации заболеваемости раком шейки матки, но наблюдается рост рака других локализаций - эндометрия, мочевого пузыря и прямой кишки [Сельчук В.Ю. 2007; Kohne C.H. 2010].
Неизменно в течение ряда лет у каждого третьего онкологического больного с опухолями малого таза к моменту установления диагноза процесс носит местно- и регионарно распространенный характер, а в 20% случаев выявляются отдаленные метастазы [Меркулов И.А. 2012; Occelli B., Zafrani Y. 2004].
Вопросы лечения местно-распространенных форм злокачественных опухолей малого таза весьма актуальны, что обусловлено наличием соседних анатомических структур, особенностями их роста и распространения, связанными со своеобразными путями лимфо- и кровотока [Тюляндин С.А. 2007; Фролова Е.Л. 2009].
При злокачественных опухолях органов малого таза 5-летняя выживаемость составляет от 15 до 75%, конечно в зависимости от стадии процесса и локализации опухоли. Около 65% больных злокачественными новообразованиями малого таза в V стадии умирает в течение первого года после установления диагноза, а 5-летняя выживаемость составляет от 2,0 до 12% в зависимости от локализации первичной опухоли [Давыдов М.И. 2008; Barber M.D., Duckett J. 2005].
Основная роль в лечении опухолей органов малого таза отводится хирургическому лечению или лучевой терапии, как самостоятельному методу. Оперативные вмешательства в том или ином варианте применяется у 45-50% больных злокачественными опухолями органов малого таза, но несмотря на использование различных операций, разработку новых режимов лучевой и химиотерапии, результаты лечения не вполне удовлетворяют [Кулаков В.И., Манухин И.Б. 2007; Echtle D., Mueller E. 2006].
Хирургическое лечение больных с местно-распространенными опухолями органов малого таза при проведении комбинированных и расширенных операций, как правило, сопровождается большим количеством осложнений: спаечная кишечная непроходимость, кровотечения, тромбоэмболии, абсцессы, лимфокисты, послеоперационные грыжи и т.д. [Ярема И.В. 2012; Cheong Y.C. 2001].
Послеоперационные спайки являются причиной болей в животе у 10-15% пациентов, оперированных на органах малого таза, от 20-75% случаев бесплодия у женщин обусловлено послеоперационным адгезивным процессом малого таза. Со спайками брюшины связано от 40 до 75% всей кишечной непроходимости. При этом адгезивный процесс зачастую приводит к значительным техническим трудностям при выполнении повторных операций на органах брюшной полости, увеличивая при этом количество хирургических осложнений [Лучевич О.Э. 2011; Турлай Д.М. 2011; Adegbehingbe B.O. 2008].
Очевиден повышенный интерес к изучению связей лимфатического русла малого таза в связи с практической необходимостью знаний этой проблемы для нужд клинической хирургии, а проблема послеоперационных осложнений, связанных с нарушением лимфодренажной системы, является одной из сложных и далеко не решенных проблем в хирургии, гинекологии и онкологии [Выренков Ю.Е. 2009].
Распространенность дисплазий соединительной ткани среди населения значительно выше, чем можно было бы предположить, малые недифференцированные формы составляют почти 70%, при этом распознаваемость ее не превышает 2,5% [Ильина И.Ю., Самсонова О.В. 2013; Jeon M.J., Chung S.M. 2008].
Свыше 5% всех случаев лапаротомий в отдалённом периоде осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж, а после выполнения аллогерниопластики в 12% случаев пациенты отмечают хронический болевой синдром в области операции [Богданов Д.Ю. 2012].
В научной литературе приводятся лишь отрывочные сведения по эндолимфатической химиотерапии опухолей малого таза. Пациенты с распространенными опухолями органов малого таза, как правило, лечатся у одного специалиста, при этом не в полной мере можно рассчитывать на оптимальную тактику ведения пациентов [Ярема И.В. 2005; Krengli M., Ballare A. 2006].
Таким образом, несмотря на современные методы обследования и лечения, не найдено оптимального алгоритма ведения больных с опухолями органов малого таза. Все это диктует необходимость поиска новых, эффективных подходов к лечению злокачественных новообразований органов малого таза и профилактике различных послеоперационных осложнений у таких пациентов.
Целью настоящего исследования является внедрение в клиническую практику комплексной системы новых и усовершенствованных методик лимфологического лечения больных со злокачественными опухолями органов малого таза, а также разработка оптимальных мер профилактики осложнений после оперативных вмешательств.
1. Всесторонне изучить причины неудовлетворительных результатов лечения, а также частоту встречаемости и причины развития ранних и поздних осложнений при хирургическом лечении различных злокачественных опухолей органов малого таза.
2. Изучить особенности и оценить результаты применения эндолимфатической химиотерапии, определить динамику регрессии опухоли в ходе лечения, оценить непосредственные и отдалённые результаты лечения опухолей шейки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки, простаты и яичников.
3. Установить наиболее значимые клинические маркеры дисплазии соединительной ткани и разработать алгоритм ведения больных с новообразованиями малого таза в зависимости от их уровня, с оценкой результатов применения синтетических материалов при укреплении апоневроза у оперированных пациентов с целью уменьшения риска развития вентральных грыж.
4.Обосновать, разработать и применить локальную внутрибрюшную пролонгированную иммуносупрессию в послеоперационном периоде для профилактики спаечной болезни у больных оперированным на органах малого таза.
5. Изучить роль лимфодренажной системы у больных с новообразованиями органов малого таза в развитии послеоперационных лимфатических осложнений, выявить причины, приводящие к развитию послеоперационных лимфатических осложнений при вмешательствах, предпринятых по поводу новообразований органов малого таза и разработать методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений лимфатического генеза с проведением сравнительного клинического анализа непосредственных результатов.
6. Оценить эффективность предлагаемых мер по лечению злокачественных опухолей органов малого таза и мер по профилактике послеоперационных осложнений у данной группы пациентов.
Применена методика эндолимфатической химиотерапии для лечения злокачественных новообразований у больных с опухолями органов малого таза.
Выявлены группы риска среди больных с опухолями органов малого таза склонных к развитию тех или иных послеоперационных осложнений как в раннем, так и в отдаленном периодах и разработаны меры по их профилактике.
Применена и дана клиническая оценка противоспаечному действию антиметаболита пиримидинового ряда 5-фторурацила, и доказана его профилактическая эффективность в отдаленные сроки после оперативных вмешательств. Установлено, что методика локальной пролонгированной внутрибрюшной иммуносупрессии сокращает частоту послеоперационных осложнений, связанных со спайкообразованием, снижает риск повторных госпитализаций, улучшает качество жизни оперированных больных.
На основании оценки результатов специальных методов обследования, включая определение гормонального статуса пациентов, биохимических маркеров распада коллагена, в том числе определение уровня С-концевых телопептидов, оксипролина, гликозаминогликанов и ДПИД выработаны оптимальные методы диагностики и лечения онкологических больных с новообразованиями малого таза.
Дано анатомо-топографическое обоснование роли лимфатической системы малого таза, которая имеет выраженные индивидуальные различия, в развитии послеоперационных осложнений у больных, оперированных на органах малого таза и разработаны меры по профилактике данных осложнений.
Вскрыты причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения злокачественных новообразований органов малого таза.
Разработана методика проведения эндолимфатической химиотерапии у больных со злокачественными опухолями органов малого таза.
Выработан дифференцированный подход к комплексной коррекции дисплазии соединительной ткани и нарушенных процессов метаболизма коллагена у больных оперированных на органах малого таза, что значительно улучшает результаты лечения.
Разработан, обоснован и применен способ локальной пролонгированной иммуносупрессии, который препятствует спайкообразованию и позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на органах малого таза.
Разработана методика лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических операций, а также принципы лимфостатической терапии в комплексном лечении оперированных больных со злокачественными опухолями малого таза, позволяющая предупредить и снизить количество послеоперационных лимфатических осложнений.
Использование аппарата Liga Sure при оперировании больных со злокачественными новообразованиями органов малого таза позволяет избежать послеоперационных кровотечений на фоне тромбопрофилактики.
Внедрение предложенных методов позволит добиться значительных результатов в лечении злокачественных новообразований малого таза и профилактике возникновения послеоперационных осложнений и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
