Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на огромный опыт, накопленный в течение более чем 35 лет применения ЭРХПГ и ЭПСТ, по ряду причин процент осложнений остается достаточно высоким, частота которого достигает 0,6-24% случаев [Lella F. et al, 2004]. По мнению ряда авторов [Балалыкин А.С. и соавт., 2009, Тронин Р.Ю. с соавт. 2010], ЭРХПГ и ЭПСТ являются сложными вмешательствами с непредсказуемыми последствиями, а анатомические основы самого осложнения и способы его устранения требуют более подробного рассмотрения.
Наиболее частым осложнением после вмешательств на БДС и протоковой системе является острый панкреатит (ОП) и панкреанекроз, частота которого колеблется в пределах 1-10%, а летальный исход в связи с этим достигает 2,5% [Кучерявый Ю с соавт., 2006, Балалыкин А.С. с соавт., 2010, Yasudaa 1. et аl., 2001, Chen C. et al., 2006]. Частота данного осложнения среди больных, перенесших ЭРХПГ варьирует от 1,3% до 1,8% [Masci E.et al., 2001, Andriulli A. et al., 2007], а при ЭПСТ достигает от 0,23% до 13,4% [Yasudaa 1. et аl., 2001] .
Значительный процент осложнений и высокий риск развития ОП после ЭРХПГ и ЭПСТ за последние десятилетия явился причиной поиска методов медикаментозной профилактики данной патологии [Мороз Е.В. и др., 2006, Murray W., 2005]. Важнейшее место среди лекарственных средств, используемых с этой целью, принадлежит фармакологическим препаратам, снижающим экскреторную активность поджелудочной железы [Нуртдинов М.А., Галимов О.В., 2002, Andriulli A. et al., 2000, Arvanitidis D., et al., 2004], ингибиторам протеаз [Brust R. et al., 2003, Seta Т. et al., 2004], спазмолитикам, антибиотикам, противоспалительным цитокинам [Dumot J. et al., 2001, Thompson B.F. et al., 2002, Demols А. et al., 2003], Н2-блокаторам, ингибиторам протонной помпы, блокаторам кальциевого насоса и М-холинолитикам [Савельев В.С. соавт., 2000, Шабловский О.Р. с соавт., 2010, Testoni P., 2004], интрадуктальному ведению даларгина, рибонуклеазы [Иванов Ю.В., 1998] и внутривенному ведению раствора 5-фторурацила в послеоперационном периоде [Fan W. et al., 2004]. Кроме медикаментозных методов профилактики были предложены и разработаны различные инструменты и методики вмешательств, используемые для уменьшения травматичности воздействия на БДС и протоковую систему, снижения частоты ОП и других осложнений после ЭРХПГ и ЭПСТ: усовершенствованный биполярный папиллотом [Мирингов А.Л. с соавт., 2002], радиоволновая методика рассечения БДС с использованием прибора «Сургитрон» [Наседкин Г.К., Воленко А.В., 2002], катетеризация общего желчного протока по струне-проводнику и стентирование главного протока поджелудочной железы [Тарасенко С.В., 2009, Singh P. et al., 2004, Artifon E.L. et al., 2007, Bailey A.A. et al., 2008].
Однако, несмотря на применение известных способов профилактики, тяжелые осложнения продолжают развиваться и в ходе выполнения транспапиллярных эндоскопических вмешательств и в отсроченном послеоперационном периоде, часть таких осложнений оказываются фатальными. Отсутствие тенденции к снижению частоты тяжелых осложнений после транспапиллярных эндоскопических вмешательств свидетельствует об актуальности продолжения исследований, направленных на дальнейшее изучение проблемы и поиск эффективных способов её решения.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиодуоденальной зоны путем эффективной профилактики осложнений эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние особенностей индивидуальной анатомии панкреатобилиарной зоны на частоту и тяжесть осложнений после транспапиллярных эндоскопических вмешательств (ТПЭВ);
2. Изучить структуру, характер и частоту осложнений транспапиллярных эндоскопических вмешательств после выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и инвазивных вмешательств на её основе;
3. Разработать практические рекомендации, направленные на профилактику острого панкреатита и иных осложнений, связанных с проведением транспапиллярных эндоскопических вмешательств;
4. Разработать алгоритм мероприятий, направленных на предупреждение развития осложнений транспапиллярных эндоскопических вмешательств (ТПЭВ), учитывающий все возможные факторы риска.
Научная новизна
Несмотря на длительную, измеряемую десятилетиями, «историю» поиска путей снижения частоты и уменьшения тяжести осложнений ТПЭВ, показатели последних лет не имеют тенденции к ощутимому улучшению результатов транспапиллярных эндоскопических вмешательств (ТПЭВ).
Нами впервые эта проблема изучена с учетом сочетанного влияния на успешность и безопасность ТПЭВ:
1. Технических аспектов выполнения ТПЭВ.
2. Анатомических вариантов строения папиллярной зоны ДПК.
3. Качества и адресности профилактических мероприятий, проводимых в предоперационном периоде и мониторинга в послеоперационном периоде.
4. Показано, что при выборе из числа альтернативных методов диагностики и/или лечения заболеваний органов панкреатобилиарной зоны, в случаях обнаружения факторов риска развития осложнений в ходе выполнения ТПЭВ или в послеоперационном периоде, предпочтения следует отдавать неинвазивным методам диагностики (МРХПГ, ЭУС) и/или традиционной хирургии.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения эндоскопии и хирургических отделений городской клинической больницы им. С.П.Боткина г. Москвы и в программу преподавания на кафедре хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Научно-практическая значимость
На основании оценки результатов использования различных методик при канюляции БДС у больных с панкреатобилиарной патологией разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий значительно уменьшить развитие острого панкреатита и других осложнений после ТПЭВ, что улучшит результаты лечения больных с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Для снижения частоты ОП и других осложнений, проведение оперативного ТПЭВ целесообразно при наличии эндоскопических признаков интрамурального расположения ампулярной части общего желчного протока (ОЖП). Благоприятной анатомической предпосылкой является цилиндрическая форма БДС и расположение его не ниже уровня с/3 задне-медиальной стенки нисходящей части ДПК.
2. Снижение частоты и тяжести осложнений после ТПЭВ достигается путем выбора адекватной реальной клинической задачи и объективно оцениваемому риску возникновения осложнений при визуализации желчевыводящих путей и панкреатических протоков (УЗИ, КТ, МРХПГ, ЭРХПГ, ЭУС) и способа достижения оптимального лечебного эффекта (ЭПСТ, ретро- или антеградного стентирования пластиковыми или саморасправляющимся нитиноловыми стентами желчных протоков, холедохолитотомия, формирование билиодигестивных анастомозов и др.).
3. Соблюдение принципов отбора больных для выполнения ТПЭВ диагностической и лечебной направленности позволяет достоверно снизить частоту осложнений и уменьшить их тяжесть в сравнении с известными статистическими данными (ОП - 10%; панкреанекроз - 3,9-21%; кровотечения - 3,5%; холангит - 1,0%; перфорация стенки ДПК или ОЖП - 1,2%; летальность - 2,5%).
4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет улучшить результаты лечения больных с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиодуоденальной зоны (ГПБДЗ).
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений и эндоскопического отделения городской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы. Основные положения диссертации включены в соответствующие разделы Программы последипломного и дополнительного обучения врачей по направлению «Хирургия» и в учебные планы циклов кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице», посвященной 100-летию городской клинической больницы им. С. П. Боткина (Москва, 2010г.), а также на конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО (Москва, 2010г.). Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников кафедры хирургии, кафедры эндоскопии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и хирургических отделений ГКБ им. С.П.Боткина г. Москвы 28.02.2013 г (протокол №10).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 - в центральных рецензируемых научно-практических журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 21 таблицами, 1 схемой. Список литературы содержит 237 источников, в том числе и 120 работ иностранных авторов.
