Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время острый панкреатит занимает 3-е место (12,5%) в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с тенденцией дальнейшего роста заболеваемости и увеличением количества его деструктивных форм, сопровождающихся большим числом осложнений и высокими цифрами летальности. Смертность при деструктивных формах острого панкреатита на протяжении последних 40 лет не изменилась, она примерно одинакова, как в нашей стране, так и за рубежом и составляет по данным различных авторов 3,9% - 21% (Buchler M.W. с соавт., 2000; Савельев B.C. с соавт., 2003; Ермолов А.С. с соавт., 2008).
Очевидные на сегодняшний день успехи интенсивной терапии и улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом в фазу панкреатического шока и гемодинамических нарушений привели к тому, что статистически чаще (по сравнению с предыдущим десятилетием) хирурги стали встречаться с разнообразными по характеру и объему гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита. (Затевахин И.И. с соавт., 2002). Разнообразие течения деструктивного панкреатита связано с особенностями топографической анатомии поджелудочной железы и патогенезом заболевания. Это обусловливает трудности не только ранней верификации патологических процессов, но и выбора метода хирургического лечения. Этим же объясняется неоднородная и противоречивая статистика результатов хирургического лечения данного контингента больных.
Дискутабельными остаются вопросы дифференцировки асептического и септического процессов при остром панкреатите и, соответственно, хирургической тактики при этих двух принципиально разных состояниях. Различная степень распространенности и глубины некротического поражения самой поджелудочной железы, различных областей обширной забрюшинной клетчатки, а также трансформация асептического некроза в инфицированный определяют потенциальное многообразие вариантов хирургической тактики, описанной в современной литературе. Так, P. Gotzinger (2002) является сторонником активного хирургического лечения любых форм панкреонекроза и рекомендует выполнение радикальных операции. Некоторые исследователи (Иванов П.А., 2002; Шуркалин Б.К., 2005; Werner J., 2003) считают, что пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым наведением стали альтернативой традиционным хирургическим способам лечения и должны их практически полностью заменить. Другие авторы (Johnson C.D., 2004; Lindkvist B., 2004 ; Banks P.A., 2006) предлагают различные сочетания традиционных лапаротомий с миниинвазивными вмешательствами.
В целом существенных положительных сдвигов в неотложной панкреатологии за последние десятилетия не произошло. Существуют разные концепции, касающиеся тактики ведения больных с деструктивным панкреатитом, – от различных вариантов консервативного лечения в ранние сроки заболевания до разнообразных хирургических вмешательств на поджелудочной железе и забрюшинном пространстве при гнойно-септических осложнениях. Следовательно, вопрос о том, какому методу оперативного лечения деструктивного панкреатита и его септических осложнений следует сегодня отдавать предпочтение, остается нерешенным. Также до конца не определена роль и место чрескожных миниинвазивных технологий под контролем ультразвукового исследования и рентгенотелевидения в лечении гнойно-некротических осложнений.
Таким образом, вышеизложенное обусловливает актуальность проведения диссертационного исследования.
Цель исследования
определение критериев эффективности, продолжительности и целесообразности применения только миниинвазивного лечения деструктивного панкреатита в стадии гнойно-некротических осложнений.
Задачи исследования
-
Определить роль клинико-лабораторных и лучевых методов диагностики некротического панкреатита и его осложнений на разных стадиях течения заболевания.
-
Уточнить ультразвуковую семиотику гнойно-некротических осложнений острого панкреатита.
-
Обосновать показания к выполнению чрескожных миниинвазивных вмешательств под контролем УЗИ и рентгенотелевидения во второй фазе течения деструктивного панкреатита.
-
Оценить результаты чрескожных дренирующих операций при различных осложнениях деструктивного панкреатита в фазе гнойно-некротических осложнений.
-
Провести сравнительный анализ традиционных и чрескожных миниинвазивных вмешательств при деструктивном панкреатите в стадии гнойно-некротических осложнений.
Научная новизна
Выявлены клинико-лабораторные и инструментальные критерии развития гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита.
Установлены роль и границы возможностей миниинвазивных вмешательств в хирургии гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита.
На основании клинико-лабораторных показателей течения заболевания и результатах лечения доказаны преимущества миниинвазивных вмешательств перед традиционными оперативными вмешательствами при гнойно-некротических осложнениях острого деструктивного панкреатита в достоверно сопоставимых группах.
Практическая значимость
Произведена оценка информативности клинико-лабораторных показателей и данных ультразвукового исследования при выявлении гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита.
Проанализированы особенности выполнения миниинвазивных вмешательств в зависимости от характера выявленных жидкостных скоплений поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
Произведена оценка особенностей и длительности послеоперационного периода, а также уровня летальности у больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита, прооперированных миниинвазивно и традиционными способами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Ультразвуковое исследование в совокупности с клинико-лабораторными данными является информативным методом диагностики выявления гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита.
-
Миниинвазивные вмешательства всегда можно использовать как первый этап хирургического лечения у больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита.
-
При длительно сохраняющемся интоксикационном синдроме после пункционно-дренажного лечения необходимо решение вопроса о некрсеквестрэктомии традиционным способом.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на:
-
VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов. Радиология – 2012 (Москва);
-
IX научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии», 2012 г. (Ташкент, Узбекистан);
-
II съезде российского общества хирургов гастроэнтерологов, 2012 г., (Геленджик);
-
10th Congress Europian-African Hepato Pancreato Biliary Assosiation, 2013 г. (Serbia, Belgrade);
-
совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии №2, лучевой диагностики лечебного факультета, эндоскопической хирургии факультета последипломного образования ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России и кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова (6 июня 2013 г.).
Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя в работе составляет более 80%. Основано на самостоятельном ведении пациентов с острым деструктивным панкреатитом, участии в операциях, выполняемых миниинвазивным и традиционным способом в качестве оператора и ассистента; личном анализе всех историй болезни, журнала учета исследований и прочей медицинской документации; статистической обработке полученных данных; написании научных статей, выступлении на научно-практических конференциях с докладом результатов исследований; написании и оформлении диссертационной работы. Оригинальность работы составляет 77%.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ (из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГКБ №68, ГКБ №29, КБ №119 ФМБА, Дорожной больницы им. С.В. Семашко. Также результаты исследования используют в качестве лекционного материала на кафедрах общей хирургии лечебного факультета и факультетской хирургии №2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Минздрава России хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.
Объем и структура работы
Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя; изложена на 150 страницах, иллюстрирована 22 рисунками, 7 диаграммами и 14 таблицами. Библиографический указатель представлен 239 источниками, из них 128 - иностранных авторов.
