Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
(обзор литературы) 12
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 47
2. 1 Материалы экспериментально-гистологических
исследований 47
2.2. Общая характеристика больных 52
2.3 Методики исследований 56
-
Методики биохимических исследов аний 56
-
Методики морфологических исследований 57
-
Методы статистического анализа результатов ... 61 ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО
ПАНКРЕАТИТА 62
3.1 Морфофункциональные изменения гипоталамо-гипо-
физарной нейросекреторной системы (ГГНС) j
и тканей поджелудочной железы в условиях
экспериментального панкреатита и его
осложнений 63
3.2 Структурно-функциональная реорганизация
паренхиматозных и стромальных элементов
поджелудочной железы при лечебной коррекции
экспериментального панкреатита (гиалуроновая кислота,
куриозин, окситоцин, антибиотики) 86
-
Гиалуроновая кислота и куриозин 87
-
Применение окситоцина 100
3.3 О взаимодействии про- и эукариотиоческих клеток в
условиях острого экспериментального
инфицированного панкреатита 118
ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ
ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПРИ ГНОЙНЫХ
ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯХ 130
-
Общая характеристика больных острым деструктивным панкреатитом 130
-
Характеристика больных деструктивным панкреатитом
с гнойными осложнениями 142
4.2.1 Общая характеристика больных деструктивным
панкреатитом с гнойными осложнениями 142
4.2.2 Клинико-лабораторная характеристика больных
деструктивным панкреатитом с гнойными
осложнениями 144
4.2.3 Характеристика больных деструктивным панкреатитом с гнойными осложнениями
по тяжести состояния 147
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 155
5.1 Результат лечения больных деструктивным
панкреатитом в стадию гнойных осложнений 156
-
Клинико-лабораторное исследование 174
-
Оценка результатов лечения по тяжести физического
состояния (ТФС) 186
ОБСУЖДЕНИЕ 203
ВЫВОДЫ 232
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 234
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 237
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый панкреатит до настоящего времени остается актуальной проблемой панкреатологии вследствие возрастающей заболеваемости, увеличения удельного веса деструктивных форм, сопровождающихся высоким процентом летальности (Филин В.И., 1991; Савельев B.C. с со-авт., 1999, 2000; Толстой А.Д. с соавт., 1999, 2003). Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно возрастает, летальность, несмотря на применение современных технологий в диагностике и лечении панкреатита с использованием эндоскопических и "открытых" (оперативных) методов лечения, эфферентных методов борьбы с эндотоксикозом, антибактериальной терапии, остается на прежнем уровне.
В 15-20% случаев острый панкреатит носит деструктивный характер, летальность при этих формах колеблется от 28 до 80% (Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Isenmann R., 1999; Poves I. et al., 2000), а послеоперационная - без дифференциации ее клинических форм достигает 23,6-26,0% (Н. G. Beger, 1991; В. С. Савельев, В. А. Кубышкин, 1993; P. A. Banks, S. G. Gerzov, 1993)
Несмотря на известные причины возникновения данного заболевания, имеются спорные вопросы патогенеза его различных форм, недостаточно эффективны различные методы хирургического воздействия на патологический процесс в поджелудочной железе. Наблюдается частое развитие гнойно-воспалительных осложнений: парапанкреатический инфильтрат, забрюшинная флегмона, абсцесс, перитонит (Лищенко А.И., 1994; Farkas G. et al., 1998, 1999; Кубышкин В.А., 1996; Шалимов А.А. с соавт., 1990; Атанов Ю.П., 1997; Uhl W. et al., 1998; Савельев B.C. с соавт., 2001).
Лечение больных панкреонекрозом является «камнем преткновения» в экстренной абдоминальной хирургии в результате высокого числа послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, недостаточной эффективности антибактериальной терапии.
Ряд вопросов профилактики и лечения гнойно-некротических осложнений данного заболевания, сопровождаемых высокими цифрами летальности (от 45% до 80%), остаются малоизученными (Гостищев В.К. с соавт., 1997; Мама-кеев М.М. с соавт., 1998; Isermann R., 1999; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Poves I., 2000; Брискин Б.С. с соавт., 2002). Проблема инфекции стала приобретать черты фатальной безысходности вследствие развития гнойного па-рапанкреатита, перитонита, сепсиса (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Т. Foitzic et al., 1995; М. Н. Schoenberg et al., 1995). Даже «усиленное лечение» на всех этапах не снижает частоты гнойных осложнений у больных с тяжелыми формами деструктивного панкреатита и практически не уменьшает летальности от них, которая является важным показателем при этом заболевании (Вашетко Р.В. с соавт., 2000). Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с деструктивным панкреатитом (Савельев B.C. с соавт., 2001).
Фактор инфицирования в развитии гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе имеет доминирующее значение, что явилось предметом ряда исследований, направленных на установление возможных путей и механизмов микробной интервенции в ткань поджелудочной железы и окружающие ее ткани при развитии деструктивных изменений в ее паренхиме и профилактику развития гнойных осложнений (Dugernier Т. et al., 1996; Ерамишанцев А.К., Кадощук Ю.Т., 1995; Рудаков А.А., Дуберман Б.Л., 1998; Тарасенко B.C., 2000). Остается недостаточно изученным вопрос местного медикаментозного воздействия на паренхиму поджелудочной железы и клетчатку, окружающую ее, при гнойных осложнениях деструктивного панкреатита с целью подавления бактериальной флоры, ускорения процессов отграничения и отторжения некро-тизированных тканей, стимуляции репаративных процессов тканевых элементов поджелудочной железы. Не исследована роль нейроэндокринных факторов в реализации железистым эпителием органа своих гистобластических, феноти-пических свойств и реабилитационного потенциала в ходе репаративного гистогенеза.
Цель и задачи исследования. Цель работы — экспериментально-гистологическое и клиническое обоснование местного применения гипотала-мических нейропептидов (окситоцин) и гиалуроновой кислоты в лечении гнойных осложнений острого панкреатита.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Установить диапазон морфофункциональных изменений в гипота-ламо-гипофизарной нейросекреторной системе (ГГНС) и тканях поджелудочной железы в условиях острого экспериментального панкреатита при его гнойных осложнениях;
Изучить структурно-функциональную реорганизацию паренхимы и стромы поджелудочной железы при гнойных осложнениях острого экспериментального панкреатита в условиях местного использования окситоцина, гиалуроновой кислоты (и ее цинковой соли - куриозина), либо их сочетания;
Исследовать прямое воздействие на биотопы стафилококка (S.aureus) гипоталамических нонапептидов (in situ, in vitro);
Провести оценку эффективности лечения гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита при местном использовании медикаментозного комплекса, состоящего из гиалуроновой кислоты и ее цинковой соли -куриозина по сравнению с традиционными методами лечения;
Ретроспективно проанализировать результаты лечения больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита в зависимости от клини-ко-морфологических показателей и определить показания к применению эффективных схем лечения.
Научная новизна исследования.
Впервые изучены ультраструктурные изменения в тканях поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите в инфицированных (S.aureus) условиях с параллельной оценкой морфофункционального состояния нонапепидэргической нейросекреторной системы гипоталамуса.
Экспериментально-гистологически доказана адаптогенная роль ги- поталамических нонапептидов в реализации паренхиматозными и стромальны-ми элементами поджелудочной железы репаративных возможностей. Разбалан-сировка секреторного процесса на уровне нейрогипофиза лимитирует репара-тивный гистогенез в условиях острого экспериментального панкреатита.
Впервые выявлен феномен «укрытия» микрорганизмов в системе «комплекс Гольджи-эндосомы» панкреатоцитов, отражающий их персистент-ный потенциал.
Получены новые факты, обосновывающие значение структурно-функциональных нарушений нонапептидэргической нейросекреторной системы гипоталамуса, как одного из звеньев патогенеза панкреатита.
Использование гиалуроновой кислоты и куриозина в лечении гнойных осложнений деструктивного панкреатита ускоряет процессы отграничения и отторжения некротических очагов, оптимизирует процесс лечения острого панкреатита, в том числе и при его гнойных осложнениях.
С применением комплексного методического подхода (световая и электронная микроскопия, гистохимия, гистоавторадиография, морфометрия, экспериментально-гистологические исследования in situ) доказана возможность стимулирующего влияния экзогенно применяемых окситоцина и гиалуроновой кислоты на процессы репаративных гистогенезов паренхимы и стромы поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите.
Получены новые факты, обосновывающие концепцию об адапто-генной роли нейропептидов как патогенетических факторов гисто- и органоти-пической регенерации в гнойно-некротических очагах. Применение окситоцина при экспериментальном гнойно-некротическом процессе в поджелудочной железе позитивно сказывается на течении экссудативной и пролиферативной фаз воспалительного процесса.
Научно-практическая значимость работы. Использование гиалуроновой кислоты и ее цинковой соли - куриозина в лечении гнойных осложнений деструктивного панкреатита ускоряет процессы отграничения и отторжения некротических очагов, создает адекватные условия для стимуляции пролиферации панкреатоцитов, клеток фибробластического ряда, васкулогенеза. Оксито-цин, кроме описанных выше процессов, корригирует измененный клеточный и тканевой гомеостаз поджелудочной железы в инфицированных (S.aureus) условиях. Проведенное исследование позволяет с морфологических позиций обосновать механизмы внутриклеточного симбиоза бактериальных агентов в очагах панкреонекроза, разработать ультраструктурные критерии персистентного потенциала S.aureus, что имеет существенное значение для гнойной хирургии и панкреатологии, открывает новые перспективы в изучении роли нейроэндокринной регуляции во взаимодействиях про- и эукариот в условиях инфицирования тканей и гнойно-некротической патологии. Полученные результаты существенны для гнойной хирургии и для дальнейшего развития учения о биологии тканей.
Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии; хирургии факультета последипломной подготовки специалистов; гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии, а также используется в НИР лаборатории нейроэндокринной регуляции взаимодействия про- и эукариот Оренбургского филиала ЮУНЦ РАМН. Метод предложенного лечения гнойных осложнений деструктивного панкреатита внедрен в работу хирургических отделений Муниципальной городской клинической больницы №1 скорой медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Усугубляющими факторами в развитии острого экспериментального панкреатита (по критериям ультраструктурного анализа паренхимы и стро-мы поджелудочной железы) являются: разбалансировка секреторного процесса нонапептидэргических нейроэндокринных центров гипоталамуса; дискомплек-сация ацинарных клеток, сохраняющих высокую секреторную активность (в паранекротических участках панкреонекроза); лимитирование регенераторных потенций панкреатоцитов и стромальных структур железы; персистентный и вирулентный потенциал бактерий (S.aureus), проявляющих признаки транслокации из зон панкреонекроза в региональные висцеральные органы.
Феномен укрытия бактерий в системе «комплекс Гольджи - эндо-сомы» панкреатоцитов приводит к их персистированию в паренхиме и строме поджелудочной железы (в условиях острого экспериментального панкреатита), хронизации и рецидивированию гнойно-некротических процессов в органе.
Применение окситоцина включает механизмы антибактериального воздействия на бактериальные структуры, расположенные как вне-, так и внут-риклеточно.
Применение окситоцина в эксперименте корригирует нарушенный клеточный и тканевой гомеостаз в очагах панкреонекроза, стимулирует процессы репаративных гистогенезов стромальных и паренхиматозных элементов железы, создает оптимальные условия для отграничения некротических и некро-биотических структур в инфицированных условиях.
Применение гиалуроновой кислоты и куриозина при гнойных осложнениях деструктивного панкреатита, практически не влияя на микрофлору, оказывает противовоспалительный эффект путем уменьшения экссудативной (противоотечное) и усиления пролиферативной фаз (усиливает фибриллогенез за счет стимуляции фибробластов) воспаления.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Мезенхима и ее производные в онто- и филогенезе» (Пермь, 1986), V Всероссийской конференции «Нейроэндокринология - 2000» (С.-Петербург, 2000), международной конференции «Экология и здоровье населения» (Астрахань, 2000), областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Альтшуля А.С. (Оренбург, 2000), Всероссийской научной конференции «Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей» (С.Петербург, 2001), научной конференции «Морфологические основы гистогене- за и регенерации тканей» (С.-Петербург, 2001), III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2002), на Конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность тканей в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003), Всероссийской конференции «Нейроэндокринология - 2003» (С.-Петербург, 2003), VI-ой Российской конференция «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2004), V научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2004), VII Всероссийской конференции «Нейроэндокринология - 2005» (С.-Петербург, 2005), научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Вилесова СП. (Оренбург, 2005).
Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных комиссий по морфологии и хирургии Оренбургской государственной медицинской академии, кафедр гистологии, цитологии и эмбриологии, хирургии ФППС (2005 г).
Получены два патента («Способ коррекции гипергликемии при панкрео-некрозе» № 2151607 от 14.02.2000 и «Способ стимуляции репаративных процессов длительно незаживающих ран и трофических язв» № 2202356 от 20.04.2003), оформлено пособие для врачей («Способ лечения острого деструктивного панкреатита», 2000). По материалам диссертации опубликованы 34 печатных работы.
Экспериментально-хирургические и морфологические исследования по теме диссертации выполнены на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии (зав. кафедрой - профессор А.А. Стадников).
Клинический раздел работы выполнен на кафедре хирургии ФППС ОрГ-МА (зав. кафедрой - профессор А.А. Третьяков) и отделения гнойной хирургии на базе 1-й муниципальной больницы скорой медицинской помощи г. Оренбурга (главный врач - Заслуженный врач РФ А.К. Щетинин).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 283 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 456 источников, в том числе 222 работы отечественных и 234 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 62 черно-белыми и цветными микрофотографиями гистологических препаратов и электронограмм, рисунками и 52 таблицами.
