Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляд на проблему острого алкогольного панкреатита (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 2 2
2.1. Общая характеристика больных . 2 2
2.2. Методики исследований 26
2.2.1. Методики биохимических исследований у пациентов 26
2.2.2. Методики иммунологических исследований у пациентов 28
2.2.3. Оценка тяжести острого панкреатита . 29
2.2.4. Методы статистического анализа результатов 33
Глава 3. Применение тиоктовой кислоты в лечении острого алкогольного панкреатита . 34
3.1. Клиническая характеристика больных острым алкогольным панкреатитом 34
3.2. Динамика активности анаэробного гликолиза у больных острым алкогольным панкреатитом . 35
3.3. Динамика активности оксидантных процессов у больных острым алкогольным панкреатитом 37
3.4. Динамика некоторых показателей иммунного статуса у больных острым алкогольным панкреатитом 39
3.5. Динамика уровней лейкоцитарного индекса интоксикации и лейкоцитоза у больных острым алкогольным панкреатитом . 52
3.6. Корреляционный анализ изученных показателей 56
Глава 4. Результаты лечения больных острым алкогольным панкреатитом 63
4.1. Результаты консервативного лечения больных острым алкогольным панкреатитом . 65
4.2. Результаты хирургического лечения больных острым алкогольным панкреатитом . 69
Глава 5. Обсуждение результатов 83
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы
- Методики биохимических исследований у пациентов
- Методы статистического анализа результатов
- Динамика активности оксидантных процессов у больных острым алкогольным панкреатитом
- Результаты хирургического лечения больных острым алкогольным панкреатитом
Введение к работе
Актуальность темы
Острый панкреатит (ОП) остается актуальной проблемой хирургии и в настоящее время прочно удерживает третье место среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Савельев В.С. с соавт., 1999, 2004; Иоскевич Н.Н., 2001; Толстой А.Д. с соавт., 2003; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007; Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., 2008; Недашковский Э.В., 2009; Kim SY., Lee S.H., Bendayan M.N., 2004), составляя 0,47% всех соматических заболеваний (Савельев В.С. с соавт., 2000; Бойко В.В. с соавт., 2002; Jonson C.D., Imrie C.W., 1999).
ОП является полиэтиологическим заболеванием (Савельев В.С., 2004; Sakorafas G.H., Tsiotou A.G., 2000; Ganguly, Nerandra N., 2006). Среди причин выделяют две основные: билиарный и алкогольный. Этиологическая роль алкоголя в развитии острого деструктивного панкреатита по данным разных авторов составляет от 50 до 80% (Яхонтова О.И., Помазовская В.А., 1990; Wilson J.S., Korstein M.A, Pirola R.C., 1989; Ganguly, Nerandra N., 2006). Алкогольный панкреатит поражает пациентов трудоспособного возраста преимущественно мужского пола, возникает на фоне скомпрометированных функциональных резервов печени и алкогольной полинейропатии с нарушением висцеральной иннервации.
Ишемическая деструкция тканей в очаге поражения является ведущим фактором в развитии панкреонекроза. Основным механизмом гибели панкреацита является повреждение клеточной мембраны вследствие свободно-радикального окисления с истощением факторов антиоксидантной защиты и активацией цитокинового каскада (Смирнов Д.А., Ходосевич Л.С., Плащевский А.Т., 1990; Владимиров Ю.А., 1998; Леонович С.И. с соавт., 2003; Морозов С.В., Долгих В.Т., Полуэктов В.Л., 2005; Салиенко С.В., Маркелова Е.В., Сотниченко Б.А., 2006; Винокуров М.М. с соавт., 2010; Nonaka A., Mahabe T., Kyogoku T., 1990).
В рамках имеющихся представлений о сроке формирования панкреонекроза (не ранее 24 часов от начала заболевания), Толстой А.Д. с соавт. (1999) выдвинули концепцию «обрывающей» терапии, действующей на ведущие патогенетические звенья панкреонекроза, наиболее эффективной именно в первые сутки, до окончательного формирования панкреонекроза.
Учитывая изначально низкую антиоксидантную защиту поджелудочной железы (ПЖ) и её угнетение при ОП алкогольной этиологии, обязательным компонентом в стартовой консервативной терапии должны являться препараты, обладающие антиоксидантными свойствами, применение которых позволит прервать прогрессирование деструктивного процесса и провести его по асептическому пути (Кузнецов Н.А. с соавт., 2005; Мальгина Н.В., 2006; Демин Д.Б., 2010).
В данном ракурсе представляет интерес тиоктовая кислота (ТК), являющаяся мощным антиоксидантом. Кроме того, она осуществляет рецикл других антиоксидантных факторов (токоферол, глутатион), облегчает
превращение молочной кислоты в пировиноградную с последующим декарбоксилированием последней и купированием лактат-ацидоза (Государственный реестр лекарственных средств, 2008).
Известно широкое применение препаратов ТК в гепатологии (Подымова С.Д., 2005; Kravchuk Iu.A. et al., 2004), токсикологии (Gregus Z. et al., 1992; Abdel-Zaher A.O. et al., 2008), лечении диабетической полинейропатии (Великий А.В., Николаев О.Г., Солодина Н.И., 2002; Ametov A.S. et al., 2003).
В единичных исследованиях показана эффективность ТК как препарата, обладающего иммунотропными свойствами (Zhang W.J., Frei B., 2001) и улучшающего антиоксидантный статус при экспериментальном ОП (Park S.J. et al., 2005; Abdin A.A. et al., 2010).
Комплексные клинические исследования по применению ТК при ОП, в том числе алкогольном, отсутствуют.
Все вышеизложенное явилось предметом нашего исследования по обоснованию рационального метода лечения больных алкогольным ОП на основе воздействия на ведущие патогенетические звенья.
Цель и задачи исследования
Цель работы – обоснование эффективности применения тиоктовой кислоты в лечении острого алкогольного панкреатита.
Для достижения этой цели решались следующие задачи:
1. Изучить динамику свободнорадикальных и ишемических процессов
у больных острым алкогольным панкреатитом в условиях применения
тиоктовой кислоты.
2. Оценить влияние тиоктовой кислоты на динамику некоторых
показателей иммунного статуса у больных острым алкогольным
панкреатитом.
3. Изучить роль тиоктовой кислоты в профилактике инфицирования
панкреонекроза.
4. Определить эффективность тиоктовой кислоты в комплексном
лечении больных острым алкогольным панкреатитом посредством анализа
структуры оперативных вмешательств и клинико-диагностических
показателей.
Научная новизна
Впервые применена ТК в комплексном лечении ОП алкогольной этиологии и оценена ее лечебная эффективность, в том числе, в профилактике инфицирования панкреонекроза.
В комплексе изучена динамика уровней молочной кислоты, малонового диальдегида (МДА), некоторых Th1-цитокинов (интерферон гамма (ИФН), фактор некроза опухоли альфа (ФНО)) и Th2-цитокинов (интерлейкин 4 (Ил-4), интерлейкин 10 (Ил-10)), а также содержание иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови у больных острым алкогольным панкреатитом (ОАП) и проведены клинико-лабораторные параллели.
Установлено, что включение ТК в комплексную терапию на
досуточном сроке ОП алкогольной этиологии позволяет уменьшить активность анаэробного гликолиза и процессов липопероксидации, что свидетельствует о противоишемическом и антиоксидантном эффектах этого препарата; за счет купирования цитокинового дисбаланса ТК оказывает иммуномодулирующее действие. Показано, что все вышеописанные свойства ТК позволяют уменьшить вероятность развития панкреонекроза и его инфицирования. Включение ТК в схему лечения ОАП в сочетании с этапным хирургическим подходом является патогенетически обоснованным.
Научно-практическое значение
Уточнены некоторые аспекты патогенеза ОП алкогольной этиологии, что позволило разработать более рациональный комплекс его лечения, существенно изменяющий дальнейшее течение патологического процесса.
Использование ТК в комплексном лечении алкогольного ОП, начиная с ранних сроков заболевания (до 24 часов), приводит к значительному уменьшению выраженности оксидативных процессов, определяющих тяжесть деструкции панкреатической ткани, и позволяет в ряде случаев добиться обрыва процесса и проведения его по асептическому пути.
Показана иммуномодулирующая роль ТК при лечении ОП алкогольной этиологии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Тиоктовая кислота способствует снижению уровней малонового диальдегида, лактата, фактора некроза опухоли альфа, интерферона гамма, интерлейкина 4, интерлейкина 10; повышению уровней иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови больных острым алкогольным панкреатитом.
-
Раннее применение в пределах «терапевтического окна» тиоктовой кислоты в комплексе традиционных лечебных мероприятий позволяет уменьшить частоту развития панкреонекроза и его инфицирования, а также частоту и объем оперативных вмешательств, снизить летальность и улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом алкогольной этиологии.
Внедрение
Метод предложенного лечения ОП алкогольной этиологии внедрен в работу хирургических отделений ГАУЗ ГКБ им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах факультетской хирургии и госпитальной хирургии ОрГМА.
Апробация работы и публикации
Результаты работы были доложены на II Региональном молодежном инновационном конвенте (Оренбург, 2012), XI межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургии» (Бугуруслан, 2012), 1-ой Международной научно-практической конференции «Перспективы развития научных исследований в 21 веке» (Москва, 2013), II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА», посвященной памяти чл.-корр. АМН СССР, профессора Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2013), областной выставке научно-технического творчества
молодежи «НТТМ-2013» (Оренбург, 2013), объединенном
иммунологическом форуме (Нижний Новгород, 2013), XIII межобластной научно-практической конференции хирургов «Современная тактика и новые технологии в плановой и экстренной хирургии» (Бугуруслан, 2013), III Региональном молодежном инновационном конвенте (Оренбург, 2013).
Получена премия Губернатора Оренбургской области для талантливой молодежи за 2012 год за работу «Обоснование применения тиоктовой кислоты в комплексном лечении острого алкогольного панкреатита».
Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии по хирургии Оренбургской государственной медицинской академии (2013 г.).
По материалам диссертации опубликованы 26 печатных работ, в т.ч., 6 статей и 7 публикаций в ВАК-рецензируемых журналах.
Иммунологические исследования по теме диссертации выполнены в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета (зав. – д.м.н., проф. А.И. Смолягин), биохимические исследования – в биохимической лаборатории (зав. – д.м.н., проф. С.И. Красиков) Оренбургской государственной медицинской академии.
Клинический раздел работы выполнен на кафедре факультетской хирургии ОрГМА (зав. кафедрой – д.м.н., доц. Д.Б. Демин) и в хирургических отделениях на базе ГАУЗ ГКБ им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга (главный врач – к.м.н., доц. А.В. Карпец).
Объем и структура диссертации
Методики биохимических исследований у пациентов
Острый панкреатит остается актуальной проблемой хирургии и в настоящее время прочно удерживает третье место среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [5, 62, 64, 67, 70, 74, 97, 151], составляя 0,47% всех соматических заболеваний [9, 77, 150].
ОП является полиэтиологическим заболеванием [70, 141, 180]. Среди причин выделяют две основные: билиарный и алкогольный. Этиологическая роль алкоголя в развитии острого деструктивного панкреатита по данным разных авторов составляет от 50 до 80% [107, 141, 141]. Алкогольный панкреатит поражает пациентов трудоспособного возраста преимущественно мужского пола, возникает на фоне скомпрометированных функциональных резервов печени и алкогольной полинейропатии с нарушением висцеральной иннервации.
Панкреоциты имеют незначительное количество ферментов, метаболизирующих этанол, что является причиной их высокой чувствительности к алкоголю. При этом тяжелые дистрофические изменения отмечаются в эпителии протоков ПЖ, панкреоцитах и гепатоцитах, где развивается жировая дистрофия [55].
Имеется и другая точка зрения на патогенез алкогольного панкреатита. Некоторые авторы [134] считают, что употребление алкоголя приводит к повышению тонуса холинергических структур «панкреона». Холинергические воздействия при этом идут по пути гипоталамус - антральный, дуоденальный и чревный ганглий — интрапанкреатические ганглии.
Ward J.B. et al. (1999) [199] установили, что этанол сам по себе вызывает нарушения нормального обмена ионов Ca2+ в клетках, в том числе и в ПЖ, а при повреждении ацинарных мембран происходит мощный приток внеклеточных ионов Ca2+, которые инициируют внутриклеточные процессы с активацией трипсиногена при участии катепсина В лизосомной гидролазы, с последующим повреждением панкреацитов.
Распространенность деструктивного панкреатита по данным разных авторов составляет от 20 до 60% [9, 46, 70, 89, 126, 130, 144, 150, 190, 208]. Если летальность при стерильном панкреонекрозе колеблется от 10 до 20% [9, 29, 46, 70, 92, 102], то при инфицировании она достигает 50-85% [2, 3, 16, 46, 117, 132, 149]. При молниеносном же течении заболевания практически в 100% случаев происходит смерть пациента [96].
Русаков В.И. в книге «Основы частной хирургии» (1975) [69] так описывает поджелудочную железу: «Как нежащая пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей её мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки — затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред; так и поджелудочная железа: «Прекрасна, как ангел небесный, Как демон, коварна и зла»».
ПЖ представляет собой многодольчатый продолговатый орган желтовато-розового цвета, в котором условно выделяют головку, шейку, тело, хвост. Она покрыта тонкой соединительно-тканной капсулой. ПЖ располагается забрюшинно на уровне I—II поясничных позвонков. У взрослого человека ее длина составляет 15-25 см, ширина в средней части - 2-8 см, толщина 2-3 см. Масса железы колеблется от 70 до 110 г. Головка является наибольшей частью железы, которая находится справа от позвоночника в подкове двенадцатиперстной кишки. От головки отходит крючкообразный отросток, обращенный книзу и заворачивающийся под шейку. ПЖ тесно контактирует со многими органами и магистральными сосудами. ПЖ выделяет в течение 24 часов 1200-2000 мл сока, который содержит в 1000 мл – 5,0-6,0 г общего белка, 35-97 мг хлорида, 30-74 мг двууглекислого натрия, 134-142 мг натрия, 4,7-7,4 мг калия и 2-3 мг кальция, а также множество ферментов в неактивной форме [16, 34, 42, 64, 67, 105]. Причем в процессе секреции теряется до 20% суммарного белка, содержащегося в железе, который через 5-6 часов после пика выделительной активности полностью восстанавливается. Потребность в огромных энергетических ресурсах, необходимых для такого большого объёма работы, обеспечивается за счёт обильного кровоснабжения ПЖ, осуществляемого по системе печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий [22, 35, 41, 50].
Согласно современным представлениям под ОП понимают различные по этиологии деструктивные поражения паренхимы ПЖ, окружающих тканей и органов вначале преимущественно аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление, панкреатогенная токсемия, шок, полиорганная недостаточность [32, 42, 70, 125], то есть в основе любого ОП всегда лежит более или менее выраженный некроз панкреатической ткани. Разгерметизация протоковой системы ПЖ наступает вследствие асептического некроза ацинарной клетки под воздействием внутриклеточной активации протеолитических ферментов как результат перекисного окисления липидов (ПОЛ) [23, 45, 67, 94, 136, 139, 189, 196, 200].
В.С. Савельев, В.М. Буянов, Ю.В. Огнев (1983) [71] сформулировали клиническую концепцию и теорию патогенеза панкреонекроза: 1) ведущая патобиохимическая роль в развитии заболевания принадлежит липолитической и протеолитической системам ферментов ПЖ, калликреин-кининовой, плазминовой, тромбиновой, а также симпатико-адреналовой системам; 2) панкреатогенная токсемия сопровождается глубокими нарушениями центральной и периферической гемодинамики; 3) очаги панкреонекробиоза и воспалительная демаркационная реакция первично асептичны.
Ишемическая деструкция тканей в очаге поражения является ведущим фактором в развитии панкреонекроза. Панкреонекроз формируется в первые 24-36 часов от начала заболевания [99]. Основным механизмом гибели панкреацита является повреждение клеточной мембраны вследствие свободно-радикального окисления с истощением факторов антиоксидантной защиты и активацией цитокинового каскада [9, 19, 86, 166].
Методы статистического анализа результатов
Взятие венозной крови и указанные ниже исследования осуществлялись при поступлении пациента до начала консервативной терапии, а затем на 5, 10 и 15 сутки лечения больного до выписки больного из стационара. В качестве контроля служили данные биохимических и иммунологических исследований крови, взятой от 20 здоровых доноров.
В сыворотке, полученной при центрифугировании венозной крови, определяли содержание одного из вторичных продуктов, образующихся в результате ПОЛ - содержание МДА, а также концентрацию маркера анаэробного гликолиза - молочной кислоты (лактата).
Для определения концентрации МДА в сыворотке крови использовали набор реактивов для определения ТБК-активных продуктов «ТБК - АГАТ» (ООО «Агат-Мед», Москва) по реакции с тиобарбитуровой кислотой по методике Mc Knigt R.С. et Hunter F.E. (1966) [162]. Для этого использовали 1,0 3 0,5% раствора тиобарбитуровой кислоты, 10% - 1,0 см трихлоруксусной кислоты (ТХУ), добавляли 0,5 см сыворотки крови и для проведения реакции в условиях оптимальной рН - 0,5 см 0,1 М раствора HCl. Смесь перемешивали и помещали в водяную баню при 60 С на 30 минут. После охлаждения до комнатной температуры определяли оптическую плотность супернатанта при длине волны 532 нм на спектрофотометре СФ-46. Контролем служила дистиллированная вода.
Концентрацию молочной кислоты определяли энзиматическим колориметрическим методом с использованием стандартного набора реагентов «Ольвекс-Диагностикум» (ООО Ольвекс-Диагностикум, Санкт-Петербург) (Kat. No: 019.002). В пробирки помещали 0,02 мл исследуемой сыворотки и 2,0 мл монореагента. Калибровочная проба вместо сыворотки содержала 0,02 мл калибратора, поставляемого с набором реагентов. Смеси перемешивали и инкубировали в термостате в течение 5 минут при температуре 37 С. Определяли оптическую плотность проб при длине волны 500 нм на спектрофотометре Apel PD-303 UV (Япония) в 10 мм кюветах. Расчет концентрации молочной кислоты проводили по формуле: С = ((Е пробы) / (Е калибратора)) х 3,34 ммоль/л, где: С - концентрация лактата; Е пробы - оптическая плотность опытной пробы; Е калибратора - оптическая плотность калибровочной пробы; 3,34 ммоль/л - концентрация молочной кислоты в калибраторе. Определялись по общепринятым методикам показатели общего анализа крови и мочи, уровень билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы и белков крови, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, активность органоспецифических ферментов (альфа-амилазы крови и диастазы мочи). Также в методику обследования больных входило определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) [36] для оценки выраженности эндотоксикоза: (4Ми+ЗЮ+2П+С)х(Пл+1) ЛИИ — , где: (Л+М)х(Э+1) Ми - миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С - сегментоядерные нейтрофилы, Пл - плазматические клетки, Л - лимфоциты, М - моноциты, Э -эозинофилы. За норму принимали показатель, равный 1+0,06 отн.ед.
Указанные исследования выполняли при поступлении пациента до начала консервативной терапии, а затем на 5, 10 и 15 сутки лечения до выписки больного из стационара. Методики иммунологических исследований у пациентов Для определения сывороточных иммуноглобулинов использовали метод радиальной иммунодиффузии по Mancini G. [8], основанный на взаимодействии в агаре сыворточных иммуноглобулинов различных классов (антигенов) с соответствующими моноспецифическими антисыворотками (антитела) с образованием колец преципитации. В опытах использовали моноспецифические антисыворотки, изготовленные НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова.
Реакцию учитывали через 24 часа для Ig A и Ig G и через 48 часов для Ig М. Расчет количества иммуноглобулинов проводили путем построения калибровочной кривой по диаметрам колец преципитации вокруг лунок с эталонной сывороткой, внесенной без разведения и в разведении в 2, 4, 8 раз. На основе измерения колец преципитации вокруг исследуемых сывороток с помощью калибровочной кривой определяли содержание иммуноглобулинов в г/л.
Исследование уровней ФНО, ИФН, Ил-4 и Ил-10 в сыворотке крови больных проведено методом ИФА с использованием наборов фирмы “Цитокин” (Санкт-Петербург) для определения ФНО-альфа, ИФН-гамма, Ил-4 и Ил-10 соответственно, основанных на “сэндвич”-методе твердофазного иммуноферментного анализа. Указанные исследования выполняли при поступлении пациента до начала консервативной терапии, а затем на 5, 10 и 15 сутки лечения до выписки больного из стационара.
В интенсивной терапии ОП наибольшую клиническую значимость имеет оценка степени тяжести состояния пациента. Необходимо как можно раньше (в первые сутки заболевания) определить степень тяжести и прогноз исхода заболевания, что позволит выбрать оптимальную тактику ведения больного и позволит сохранить ему жизнь [42, 155, 198, 208]. Предложено много шкал для оценки состояния больного с острым панкреатитом, наиболее специфичные это шкала Ranson (1982) и шкала Glasgow-Imrie (1984). Мы для оценки тяжести состояния пациентов применяли шкалу Glasgow-Imrie (1984) (таблица 3) ввиду большей её адаптированности к нашим условиям.
Динамика активности оксидантных процессов у больных острым алкогольным панкреатитом
Установлено, что связь между динамикой лактата, МДА и цитокинами обоих пулов в большинстве случаев прямая, что объясняется важной ролью активированных моноцитов и нейтрофилов в активации свободно-радикального окисления.
Связь между динамикой лактата, МДА и иммуноглобулинов в большинстве случаев обратная, что объясняется иммуносупрессией, развивающейся при алкогольном ОП.
Для изучения взаимосвязи показателей между группами проведен их корреляционный анализ (таблица 22). Таблица 22. Коэффициенты корреляции (r) между динамикой изучаемых биохимических и иммунологических показателей в I и II группах больных
Анализ динамики показателей между группами выявил прямую связь между показателями лактата, МДА, IgA и ФНО. Обратная связь отмечалась между показателями ЛИИ, IgM, IgG, ИФН, ИЛ-4 и ИЛ-10, что говорит о наиболее выраженном влиянии ТК на эти показатели.
В итоге данного раздела можно сделать следующее заключение – алкогольный ОП характеризуется выраженной активацией анаэробного гликолиза вследствие нарушения микроциркуляции с нарушением доставки кислорода на периферию, что сопровождается прогрессирующим повышением уровня молочной кислоты в сыворотке крови. «Ишемизация» сопровождается активацией ПОЛ, что отражается в повышении уровня продуктов липопероксидации (в частности МДА) на всех сроках наблюдения. В иммунологическом статусе отмечается значительное снижение содержания IgG и нарушение цитокиновой регуляции, сопровождающееся многократным увеличением уровня как Th1, так и Th2 цитокинов, говорящее о «цитокиновой буре», что является одним из критериев вторичного иммунодефицита и инфицирования. Максимально эти явления выражены у пациентов I группы.
Характерно, что при поступлении уровни всех изучаемых биохимических и иммунологических маркеров в группах практически одинаковы, что свидетельствует о сопоставимости исследуемых групп.
При применении ТК в дозе 600 мг/сут (II группа) повышение уровня лактата выражено значительно слабее. Активация липопероксидации в данной группе пациентов также достоверно ниже. Также применение ТК в указанной дозировке способствует повышению содержания IgA и IgG и достоверно уменьшает уровень как про-, так и противовоспалительных цитокинов, что свидетельствует о подавлении чрезмерной цитокинпродуцирующей функции макрофагов.
Клинические данные коррелируют с лабораторными показателями в виде значительного снижения процента распространённых форм деструктивного панкреатита, инфицированного панкреонекроза и летальности у пациентов II группы. Кроме того, у 5 пациентов II группы, поступивших с выраженной клиникой ОП, наблюдался феномен «обрыва».
Эффективность проводимого комплексного лечения с применением ТК подтверждается значительным снижением летальности и инфицированных форм панкреонекроза при включении данного метода в комплексное лечение ОП алкогольной этиологии на досуточном сроке заболевания.
Особенно актуальна для осмысленного подхода к лечению ОП в рамках широкого клинического применения концепция «обрывающей» терапии [99] – комплекс лечебных мероприятий, направленных на прерывание патофизиологических звеньев развития деструкции при ОП.
Исходя из современного «просвещенного» подхода к лечению ОП и его осложнений, каждое оперативное вмешательство должно быть обосновано и выполняться по строгим показаниям.
В этой ситуации ведущую роль играет применение малоинвазивных оперативных вмешательств (эндохирургические вмешательства, операции из минидоступа, навигационная хирургия под ультразвуковым контролем) [81, 111] и их различных комбинаций, позволяющих прицельно выполнить необходимый объем вмешательства и снизить вероятность экзогенного инфицирования панкреатического некроза и распространенность деструктивного процесса.
Мы принципиально придерживаемся строго этапного принципа в хирургической тактике при лечении всех больных острым деструктивным панкреатитом, в том числе включенных в данное исследование пациентов обеих групп.
Течение и исходы ОП у обследованных пациентов представлены в таблице 23. Обращает на себя внимание, что во II группе по всем критериям отмечаются лучшие показатели, несмотря на то, что при поступлении тяжесть ОП в группах была сопоставима. Таблица 23. Течение и исходы острого панкреатита у обследованных больных
«Ранняя» смерть – летальный исход в первые 5 суток от начала заболевания, составила 5 случаев (62,5% от всех летальных исходов). Причиной смерти у этих больных была панкреатогенная токсемия, вследствие прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне массивного панкреонекроза (верифицированного при последующей аутопсии). Пациенты изначально поступали с клиникой тяжёлого ОП.
«Поздняя» смерть (летальный исход в стадию секвестрации после 10 суток от начала заболевания) наблюдалась в 3 случаях (37,5%). Причиной смерти был инфицированный панкреонекроз.
Результаты хирургического лечения больных острым алкогольным панкреатитом
Одной из задач нашего исследования является оценка эффективности применения ТК на основании изучения структуры хирургических вмешательств, прежде всего малоинвазивных как определенного результирующего критерия.
Анализ выполненных у пациентов операций показал, что имеются существенные различия в структуре оперативных вмешательств между группами.
Показанием к лапароскопии была перитонеальная симптоматика, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости, а также в случае возникновения необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости. Объём операции – ревизия, дренирование брюшной полости, по показаниям – дренирование сальниковой сумки. Холецистостома накладывалась в случае прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии [65, 182]. Применение лапароскопии у пациентов, поступавших с клиникой разлитого перитонита, в том числе, с «маской» перфоративной язвы и деструктивного холецистита, позволило избежать напрасных лапаротомий в ферментативную фазу. Эти вмешательства, как правило, выполнялись в сроки до трех суток от момента поступления.
Показанием к выполнению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ было наличие парапанкреатических жидкостных скоплений, в том числе инфицированных. Как правило, данный вид вмешательства производился не ранее 10 суток от начала заболевания при отсутствии положительной динамики от консервативных мероприятий, объеме кисты более 50 мл и отсутствии секвестров при УЗИ. Использовали пункционные иглы и дренажи производства ООО «МИТ». Вмешательства проводили в условиях операционной под общей анестезией. Пункцию выполняли устройством УДПО-2 в точке «акустического окна», ближайшей к полостному образованию, с последующим низведением в полость жидкостного скопления полиэтиленового дренажа диаметром 9-12 CH. После вмешательства проводилось ежедневное промывание дренированных полостей растворами антисептиков. Дренажи удаляли после исчезновения отделяемого из них и ликвидации жидкостных компонентов при контрольном ультразвуковом исследовании [31, 52].
Показаниями к вмешательствам из минидоступа, в том числе УЗИ-контролируемым, считали наличие парапанкреатического жидкостного скопления с неоднородным содержимым (секвестры) как первично, так и после предшествующих вмешательств – лапароскопической операции или пункционного дренирования под ультразвуковым наведением, полость сложной конфигурации с множеством затеков. В таких случаях выполняли не пункционное дренирование, а вмешательство из минидоступа с целью одномоментного удаления выпота и тканевого детрита [58].
Показания к открытой операции (срединная лапаротомия, люмботомия) были строго ограничены (инфицированный панкреонекроз с признаками значительного поражения ПЖ и (или) забрюшинных пространств, что требует массивной секвестрэктомии). В большинстве случаев открытое вмешательство не было самостоятельным методом хирургического лечения, а являлось последним методом в этапном лечении панкреонекроза, когда возможности малоинвазивных вмешательств были полностью исчерпаны. После выполненных вмешательств все больные получали многокомпонентную терапию согласно современным принципам лечения ОП [195].
Обращает на себя внимание, что не всем больным с панкреонекрозом во время лапароскопии проводилась оментобурсоскопия и дренирование сальниковой сумки по техническим причинам (спаечный процесс, инфильтрат), что не повлияло на исход заболевания. Учитывая тот факт, что оментобурсоскопия не даёт полноценного представления об объёме поражения ПЖ, а ведущее значение вмешательства заключается в санации и дренировании брюшной полости для удаления токсичного выпота, мы считаем обязательное дренирование сальниковой сумки нецелесообразным. Исключением являются случаи, когда в сальниковой сумке имеется значительное количество выпота, верифицированное при предоперационном УЗИ либо интраоперационно (выбухание желудочно-ободочной связки). Кроме того, имеющийся дренаж в сальниковой сумке повышает риск инфицирования панкреонекроза.
Приводим клинические примеры.
Больной П., 33 лет. В анамнезе (год назад) лапароскопия, санация, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, холецистостомия по поводу панкреонекроза. Поступил через 3 часа от начала заболевания с клиникой тяжёлого ОП. Несмотря на комплексное консервативное лечение отмечена отрицательная динамика. На 5-е сутки госпитализации выполнена лапароскопия, санация, дренирование брюшной полости. Диагноз: жировой панкреонекроз, разлитой серозно-желчный перитонит. Исход – выздоровление. Заболевание проведено по асептическому пути.
Больной П., 51 года. Поступил через 18 часов от начала заболевания с клиникой тяжёлого ОП. Несмотря на комплексное консервативное лечение, отмечалась отрицательная динамика. На 4-е сутки госпитализации выполнена лапароскопия, санация, дренирование брюшной полости. Диагноз: жировой панкреонекроз, разлитой серозный перитонит. Исход – выздоровление. Заболевание проведено по асептическому пути.
Как стартовый метод хирургической агрессии малоинвазивные вмешательства выполнены в I группе у 22 пациентов (64,7% от оперированных в группе), а во II – у 24 (96% от оперированных в группе). В том числе, лапароскопические вмешательства выполнены у 22 пациентов I группы (48,9%) и у 18 пациентов II группы (40,9%).
Во II группе в качестве стартового метода хирургического лечения у 5 больных выполнены пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ, которые оказались эффективными у 3 больных, а 2 пациентам выполнена лапаротомия (см. ниже). Кроме того у 1 пациента в качестве первичной (и окончательной) операции выполнено вмешательство из минидоступа. В I группе данные виды вмешательств для начала хирургического лечения не применялись.
![Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4339/212849.png "Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс] Анишева Татьяна Николаевна")
