Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Клинико-морфологические аспекты патогенеза и лечения острого панкреатита (обзорлитературы) 10
Глава II. Материал и методы исследования 35
2.1. Методики морфологических исследований 37
2.2. Методики статистического анализа результатов 40
Глава III. Результаты собственных исследований 41
3.1. Клиническая оценка состояния экспериментальных животных 41
3.2.Экспериментально-гистологическое изучение острого панкреатита, в том числе в условиях инфицирования 52
3.3. Экспериментально - гистологическая характеристика морфологических изменений в поджелудочной железе в условиях экспериментального острого панкреатита при использовании перфторана 74
3.4 Особенности морфологических изменений в печени и селезёнки в условиях экспериментального острого панкреатита, а также при использовании перфторана 87
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 104
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Библиографический указатель 124
- Клинико-морфологические аспекты патогенеза и лечения острого панкреатита (обзорлитературы)
- Методики морфологических исследований
- Методики статистического анализа результатов
- Клиническая оценка состояния экспериментальных животных
Введение к работе
Актуальность темы. Острый панкреатит до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургической панкреатологии вследствие возрастающей заболеваемости, увеличения удельного веса деструктивных форм, сопровождающихся высоким процентом летальности (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994;,Савельев B.C. с соавт., 1996, 2000; Толстой А.Д. с соавт., 1999; Тарасенко B.C., 2000; Шеина Е.А., 2004; Стадников Б.А., 2005).
Лечение больных острым панкреатитом является крайне сложным в экстренной абдоминальной хирургии в результате высокого числа послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и недостаточной эффективности антибактериальной терапии. Неудовлетворительные ; результаты лечения острого панкреатита в значительной степени обусловлены как изменением биологических свойств возбудителей, так и возрас- >.", танием роли условно-патогенных представителей микрофлоры кишечника, характеризующихся устойчивостью к большинству антибактериальных -препаратов (Никитенко В.И., 1990; Dugernier Т. et al.,1996; Винник Ю.С. с соавт., 1998).
Результаты лечения больных острым панкреатитом во многом зависят от методов медикаментозного воздействия на паренхиму поджелудочной железы и сальниковую сумку с целью стимуляции репаративных процессов клеточных и тканевых элементов органа. Исследования последних лет доказали важную патогенетическую роль ишемии и активации липопе-роксидации в развитии острого панкреатита (Simovic М., 1997; Владимиров Ю.А., 1998; Roth Е., 2004), что обуславливает необходимость применения препаратов, обладающих противоишемическими свойствами, в лечебной коррекции данной патологии.
Установлено, что гемодинамические нарушения появляются на ранних стадиях и сопровождают все последующие периоды заболевания (Ца-цаниди К.Н. с соавт., 1982; Богер М.М., 1984; Александрова Н.П. с соавт., 1988; Атанов Ю.П., 1993). Так, для панкреатогенного шока характерны такие генерализованные расстройства кровообращения, как транзиторная гипертензия, сменяющаяся стойкой гипотонией, повышение вязкости крови за счет дефицита объема циркулирующей плазмы, обусловленное экссудацией жидкости в серозные полости и клетчатку забрюшинного пространства (Буянов В.М. с соавт., 1980; Шхвацабая И.К. с соавт., 1981).
Наиболее же глубокие изменения при остром панкреатите происхо
дят на уровне микроциркуляторного русла (Anderson М.С. et al., 1969; Чер
нух A.M. с соавт., 1984; Сарыпбекова С.Ш., 1988; Сигал З.М., с соавт.,
1988). Они характеризуются замедлением линейной скорости кровотока,
агрегацией и стазом форменных элементов крови, повышением проницае
мости сосудов (Буянов В.М. с соавт., 1980; Лупальцев В.И. с соавт., 1981;
Филин В.И. с соавт., 1994). При этом микроциркуляторные нарушения но
сят генерализованный характер, имеют определенную стадийность и, как
правило, детерминированы формой панкреатита и тяжестью деструктив
ных изменений в железе (Савельев B.C. с соавт., 1973; Буянов В.М. с со
авт., 1980, Савельев B.C. с соавт., 1983;). Грубые изменения микроцирку
ляции приводят к гипоксии тканей, извращению тканевого обмена и явля
ются одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности
] при остром .панкреатите (Жадкевич М.М. с соавт., 1981, 1982; Цацаниди
К.Н. с соавт., 1983).
Общепризнанным элементом патогенетической терапии острого панкреатита является необходимость коррекции нарушений микрогемодинамики (Савельев B.C. с соавт., 1983; Пугаев А.В., 1988; Молитвословов А.Б. с соавт., 1994). С этой целью в комплекс лечебных мероприятий при остром панкреатите включают назначение вазоактивных препаратов, де-
загрегантов, антикоагулянтов, кровезаменителей гемодинамического ряда (Cooper D.Y. et al., 1975; Лупальцев В.И. с соавт., 1981; Жадкевич М.М. с соавт., 1985; Лупальцев В.И., 1988).
Поиски наиболее эффективного способа местного лечения острого панкреатита вызваны всё - таки отсутствием заметных успехов в данном направлении, дискуссионными вопросами хирургической тактики и лечения, самой высокой послеоперационной летальностью среди всех ургент-ных хирургических заболеваний. Недостаточно изучен вопрос о характере морфологических изменений в поджелудочной железе, выработке лечебной тактики по применению общих и местных методов воздействия на бурно протекающий ишемический процесс, вариантов дальнейшего его развития, течения и развития осложнений, поэтому столь велик интерес клиницистов к различным способам консервативного лечения острого панкреатита (Тарасенко B.C., 2000; Шеина Е.А., 2004; Стадников Б.А., 2005).
Имеется большой выбор кровезаменителей, которые могут эффективно поддерживать нормальные показатели объема циркулирующей крови (Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В., 1998). Однако существующие кровезаменители в основном обеспечивают волемический эффект, но не обладают газотранспортными свойствами. В последние годы все больше внимания уделяется применению в клинической практике перфторугле-родного кровезаменителя «Перфторан».
Этот препарат не только обладает газотранспортной функцией, но и за счет мембранопротекторного действия, увеличения кислородной емкости гемоглобина, облегчения его диссоциации улучшает собственные газотранспортные свойства эритроцитов. Применение препарата формирует достаточный волемический эффект, гипердинамический тип кровообращения, что позволяет сохранить энергетические резервы (Каменева Е.А. с соавт., 2003г.).
Однако, работ касающихся морфофункционального обоснования лечебного применения перфторана с позиции оценки диапозона гисто - и ор-ганобластических потенций тканевых элементов поджелудочной железы при остром панкреатите нет.
Цель исследования - экспериментально - гистологическое обоснование эффективности применения перфторана в лечении острого панкреатита.
Задачи исследования:
Изучить морфологические изменения в поджелудочной железе и характер репаративных процессов в ее тканях при асептическом и инфицированном экспериментальном остром панкреатите.
Определить влияние перфторана на морфофункциональные изменения в поджелудочной железе, печени, селезёнке при остром экспериментальном панкреатите (с инфицированием и без такового).
Научная новизна исследования. Впервые изучена ультраструктурная реорганизация клеток паренхимы и стромы поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите в условиях лечебной коррекции перфтораном.
С использованием комплексного методического подхода (световая и электронная микроскопия, морфометрия, иммуноцитохимическая идентификация апоптозных клеток) доказана возможность оптимизирующего влияния экзогенно вводимого перфторана на процессы репаративных гистогенезов, васкулогенеза, восстановления микроциркуляции паренхимы и стромы поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите, а также показано позитивное воздействие данного препарата на компенсаторно - приспособительные возможности.
Получены новые факты, обосновывающие возможность применения препарата перфторан для лечебной коррекции острого панкреатита.
Практическая значимость работы. Установлено, что использование перфторана в лечении экспериментального острого панкреатита создает адекватные условия для стимуляции пролиферации ацинозных клеток, клеток фибробластического ряда, васкулогенеза, эффективного отграничения очагов панкреонекроза и коррегирует измененный клеточный и тканевой гомеостаз поджелудочной железы (в том числе и в инфицированных условиях).
Проведенное исследование открывает перспективы для клинического применения перфторана, что имеет существенное значение для абдоминальной хирургии.
Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии, хирургии факультета последипломной подготовки специалистов, гистологии, цитологии и эмбриологии, патологической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии, а также используются в НИР ПНИЛ "Нейроэндок-ринная регуляция взаимодействий про- и эукариот" Оренбургского филиала ЮУНЦ РАМН.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа "Актуальные вопросы военной и практической медицины" (Оренбург, 2007), на межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Бугуруслан, 2008), на международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие
технологии в медицине» (Нижний - Новгород 2008), на XV международном конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Казань 2008), на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург 2008). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. При экспериментально вызванном панкреатите развиваются
деструктивные и некротические изменения паренхимы и стромы органа на
фоне резко выраженного отёка тканей, многочисленных кровоизлияний из
разрушенных и тромбированных сосудов микроциркуляторного русла, оп
ределяются очаги ишемических изменений и лизиса секреторных отделов
и выводных протоков. Одновременно определяются процессы разрушения
концевых секреторных отделов в околонекротических зонах поджелудоч
ной железы. Ацинозные клетки утрачивают органотипические межклеточ
ные контакты и продолжают осуществлять повышенную специфическую
секреторную деятельность.
Введение перфторана в условиях экспериментального повреждения тканей поджелудочной железы оказывает позитивное влияние на течение и исход деструктивных изменений в ацинозных клетках и репара-тивные гистогенезы. Восстановление микроциркуляции, уменьшение отёка тканей, снижение объёма деструктивных изменений ацинозных клеток, эпителиоцитов выводных протоков, лейкоцитов, активизацию митотиче-ского деления ацинозных клеток и клеток выводных протоков, активизацию миграции лимфоцитов и макрофагов в повреждённые участки органа и ограничении зон некроза.
Введение перфторана в условиях экспериментального острого панкреатита приводит к достоверному увеличению объёма ядер ациноз-
ных клеток и ядерно цитоплазматических отношений за счёт возрастающего числа двуядерных клеток. Это может свидетельствовать о создании необходимых условий для реализации ими репаративных возможностей.
4. Введение перфторана улучшает структурную организацию ге-патоцитов и клеток кровеносных сосудов. Снижает явления отёка в тканях печени и селезёнки.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 262 источников, в том числе 189 работу отечественных и 73 иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 32 микрофотографиями гистологических препаратов, электронограмм и 9 таблицами.
Клинико-морфологические аспекты патогенеза и лечения острого панкреатита (обзорлитературы)
За последние годы острый панкреатит выходит на первое место среди ургентных хирургических заболеваний, оттесняя на второй план острый аппендицит. Данная заболеваемость из года в год неуклонно растет и, по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год (Schulz Н., Schulz Е.э 1990; Beger H.G., 1991; Савельев B.C., Кубышкин В.А., 1993; Тарасенко B.C., 2000; Ерюхин И.А. с соавт., 2003; Kim So-Yoon et al., 2004; Шеина E.A., 2004; Стадников Б.А., 2005).
Больные с острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов ургентного хирургического профиля. У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит выраженный деструктивный, некротический характер (Шалимов А.А. с соавт., 1997; Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Савельев B.C. с соавт., 2000).
Токсемические и септические осложнения острого панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти у больных с этим заболеванием (Шалимов С.А. с соавт., 1990; Нестеренко Ю.А. с соавт., 1994; Beger H.G. et al., 1997).
Несмотря на известную этиологию данного заболевания, имеются спорные вопросы, касающиеся патогенеза его различных форм и недостаточно эффективно используемые различные методы хирургического воздействия на патологический процесс в поджелудочной железе (Савельев B.C. с соавт., 2000).
Наблюдается частое развитие гнойно-воспалительных осложнений: парапанкреатический инфильтрат, забрюшинная флегмона, абсцесс, перитонит (Лищенко А.И., 1994; Farkas G. et al., 1996; Кубышкин В.А., 1996; Шалимов А.А. с соавт., 1996; Атанов Ю.П., 1997; Kramer К.М. et al., 1999; Савельев B.C. с соавт., 2001). Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов, стромы железы и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы, присоединением вторичной гнойной инфекции, развитием панкреатогенной токсемии, шока, полиорганной недостаточности (Савельев B.C. с соавт., 1983; Иванов П.А. с соавт., 1998; Bonner-Weir S., 2002).
Острый панкреатит ставит перед врачом ряд сложных задач, от правильности которых зависит результат лечения. Это касается прежде всего деструктивного панкреатита (Толстой А.Д., 1997; Иванов П.А. с соавт., 1998; Савельев B.C. с соавт., 1999; Толстой А.Д. с соавт., 2003).
Летальность при остром панкреатите, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, остается очень высокой: 7-15% - общая, 40-70% - при деструктивных формах (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Nordback I. et al., 1997; Толстой А.Д. с соавт., 1999; Савельев B.C. с соавт., 2001).
За последнее десятилетие тактика ведения больных острым панкреатитом эволюционировала от агрессивной хирургической до консервативной выжидательной. Современный подход к лечению больных острым панкреатитом диктует необходимость привязки проводимой терапии к стадийным особенностям течения панкреатита с учетом данных динамического обследования - лабораторных анализов, УЗИ, КТ и пр. (Тарасенко B.C., 2000; ШеинаЕ.А., 2004; Стадников Б.А., 2005).
На интегральные характеристики тяжести патологического процесса в популяции больных острым панкреатитом влияет дальнейшее совершенствование методов лечения. Острый панкреатит остаётся одной из нерешённых проблем современной хирургии, являясь одним из потенциально фатальных заболеваний с широкой вариацией клинических форм, разнообразием местных и системных осложнений. Современные представления о патогенезе острого панкреатита позволяют рассматривать его как токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития этого заболевания служит высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов (Пермяков Н.К., Подольский А.Е., 1973, 1985; Лащевкер В. М., 1978; Сыновец А.С. с соавт., 1978; Бэнкс П.А., 1982; Савельев B.C. с соавт., 1983; Владимиров В.Г., Сергиенко В. И., 1986).
По данным научной литературы следует, что в «подготовленной» поджелудочной железе (Пермяков Н.К., Подольский А.Е., 1973; Gulzow И., 1975; Wanke М. et al., 1976; Островерхов Г.Е. с соавт., 1978), в результате действия той или иной причины: нарушения оттока секрета поджелудочной железы (Тоскин К.Д., 1966; Проценко В.А., Тоскин К.Д., 1968; Anderson M.G., Shiller W.R., 1968; Dreiling D., 1979; Gisewins H., 1979), факторов нейрогуморального и сосудистого характера (Величенко В.М., Иванов К.К., 1965; Бойко Ю.Г., 1970; Adloff М., 1974; Филин В.И. с соавт., 1976; Hansseen, 1978, Тарасенко B.C., 2000, Шеина Е.А., 2004; Стадников Б.А., 2005), токсико-аллергические (Трунин М.А., Кочнев О.С., 1968; Чаплинский В.В., Гнатышак А.И., 1972; Velbry S. 1973; Cameron I., 1975; Мухин Н.С. с соавт., 1977; Бялик Л.С., Шашкина Н.С., 1978; De Otegra С, 1980) первично повреждается ацинозная клетка с появлением микроочагового некроза (Пермяков Н.К., Подольский А.Е., 1973; Wanke М., 1976, 1981; Пермяков Н.К., Титова Г.П., 1978; Буянов В.М. с соавт., 1978, 1979;; Duzz Н. et al., 1978, Becker V., 1980), или повреждается сосудистое русло органа с развитием ишемии и как результат этого - начинает прогрессировать некробиотический процесс в ацинозном аппарате (Andersen М., 1961; Thai А., 1963; Андрейцев А.Н., Куликовский Н.Н., 1975; Бойко Ю.Г., 1978; Duzz Н. et al., 1978; Лупальцев В.И., Кутафин Ю.Н., 1981; Бойков Н.П. с соавт., 1981; Дюбенко К.А., с соавт., 1986; Шеина Е.А., 2004; Стадников Б.А., 2005). Основным этиологическим фактором в развитии острого панкреатита являются поражения внепеченочных желчных путей. Острый панкреатит билиарной этиологии встречается в 45% наблюдений. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при желчнокаменной болезни, холе-дохолитиазе, при стенозе или спазме, отеке или воспалении большого дуоденального сосочка, дискинезии желчных путей различной природы. В этих условиях ведущим фактором патогенеза является нарушение оттока панкреатического секрета и развитие внутрипротоковой гипертензии (Schulz Н., Schulz Е., 1990; Ашрафов А.А. с соавт., 1996; Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Савельев B.C. с соавт., 2000).
Методики морфологических исследований
Изучение полученного материала (экцизивные биоптаты поджелудочной железы, печени, селезенки) у экспериментальных животных осуществляли через 1 сут., на 3 и 5 сут. от начала эксперимента на световом и электронномикроскопическом уровнях. Для забора материала животных забивали под глубоким ингаляционным эфирным наркозом путем декапи-тации. Для светооптических и иммуноцитохимических исследований полученный материал фиксировали в 10% водном растворе нейтрального формалина, спирт-формоле или жидкости Буэна. Обезвоживание и уплотнение материала производили в этаноле возрастающей крепости и заливали в смесь парафина с воском (1:1). Гистосрезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эозином. Ферменты, маркеры митохондрий (СДГ) и лизосом (КФ) определяли в свежезамороженных криостат-ных срезах органов в соответствие с методиками Nachlas М. (1960), Go-moryG. (1963).
Дифференцировку углеводных соединений в тканях поджелудочной железы с необходимыми контролями проводили в соответствии с рекомендациями Пирса Э. (1962). Гликоген и нейтральные полисахариды выявляли перийодат-ШИФФ-реакцией по Мак - Манусу (Пирс Э., 1962). С целью дифференциального анализа гликогена и нейтральных гликопротеидов гистологические срезы обрабатывали амилазой слюны при +37 С в течение 1 часа.
Гликозаминогликаны, определяли в срезах толуидиновым синим (при рН 2,7; 4,0; 7,3) и альциановым синим (при рН 1,0; 2,7) с проведением соответствующих контролей с гиалуронидазами по Хейлу (Пирс Э., 1962).
Нуклеиновые кислоты выявляли метиленовым зеленым и пиронином Ж по Браше (Пирс Э., 1962). Контрольные срезы инкубировали в растворе рибонуклеазы - 1 мг/см3 при +37 С в течение 2 часов. Суммарный белок определяли по Даниэли (Пирс Э., 1962). Морфологические исследования соотношений жизнеспособных и некротизированых зон поджелудочной железы на гистопрепаратах проводили с использованием окулярных мор-фометрических приспособлений (Автандилов Г. Г., 1990).
Выявление ДНК в срезах клеточных элементов проводилось по методу Фёльгена - Розенбека (Меркулов Г.А., 1969).
Выявление диссиминации микроорганизмов в исследуемых тканях проводилось окраской по Граму (Меркулов Г.А., 1969)
Для идентификации клеток с признаками апоптоза применяли следующие иммуноцитохимические реакции: на определение экспрессии проапоптотического белка р53 и на выявление интернуклеосомальной фрагментации ДНК. Кусочки поджелудочной железы фиксировали 10% нейто-ральном формалине, обезвоживали и заливали в парафин. Исследование проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 5-6 мкм. Срезы инкубировали с моноклональными антителами к р53 (фирма «Дако», Дания) в рабочем разведении 1:50. Для выявления иммунного окрашивания использовали стрептавидин — биотиновый пероксидазный метод (ДакоЬ8АВ - kit, Дания), затем осуществляли докрашивание ядер водным раствором гематоксилина. С целью определения внутриядерной фрагментации ДНК использовали набор реактивов «Apoptag Plus in Situ Apoptosis Detection Kit» (фирма «Intergen» Канада), докрашивание ядер производили 0,5% раствором метиленового зелёного на 0,1М ацетатном буфере. При постановки Apoptag - теста ядерный хроматин клеток, вступивших в апоптоз приобретал коричневое окрашивание. Во всех случаях подсчитывали процент окрашенных клеток на 1000 клеток в случайно выбранных полях зрения.
Для электронномикроскопического исследования материал последовательно фиксировали в 2, 5% охлаждённом растворе (+ 4С) глютарового альдегида и четырехокиси осмия по Millonig G. (1961). Обезвоживание проводили в ацетоне с нарастающей концентрацией и последующей заливкой кусочков в смолу ЭПОН-812. После изготовления полутонких объектов (1 мкм), ультратонкие срезы приготавливали на ультратоме LKB -5 (Bromma, Sweden). В дальнейшем срезы подвергли двойному контрастированию: в 2% водном растворе уранила ацетата при +37 С в течение 2 часов и цитрате свинца (Reynolds Е., 1963). Изучение объектов и фотографирование их осуществляли с помощью электронного микроскопа ЭВМ 100 АК при увеличениях х 7000 - х 48000.
Методики статистического анализа результатов
При моделировании экспериментального острого панкреатита (ЭОП) на половозрелых морских свинках (самцах) путем введения желчи и мик-ротравматизации поджелудочной железы, в том числе с дополнительным инфицированием, выявлены следующие клинические и морфологические изменения.
Клинически через сутки эксперимента состояние животных проявлялось пониженной возбудимостью, животные вели себя вяло, однако свободно передвигались по клетке, снижалось употребление жидкости и пищи, на звуковой и болевой раздражитель сохранялась позитивная реакция, был оформленный стул.
Летальность среди животных в первые сутки распределилась следующим образом: в серии 1-А умерло 3 морских свинки, в серии I - В 2. Во II серии умерших животных не было. В серии III - А умерло 4 свинки, в серии III — В 2, в IV - А серии 2, IV - В серия 2 морских свинки, в V -А серии умерло 1 животных, в V - В серии погибло 1 животных (таб. 2).
На аутопсии животных через сутки эксперимента в брюшной полости обнаружено небольшое количество светлого серозного выпота без резкого запаха. Макроскопически поджелудочная железа незначительно отёчна (рис. 1), в ней отмечались пятна темно багрового цвета (места травмати-зации), некротические бляшки, увеличение железы, железа была отёчна (особенно в сериях с инфицированием), багрового цвета, отмечено усиление сосудистого рисунка паренхимы органа. Печень и селезёнка без видимых патологических изменений. Наблюдалось умеренное вздутие кишечника (особенно в сериях с инфицированием), инъецированность его сосудистого рисунка. Описанные изменения были более выражены в случаях инфицирования животных.
Через 3-е суток эксперимента отмечались наибольшие различия в поведении и внешнем виде животных (в сравнении с первыми сутками и в отличие от животных, которым проводилась лечебная коррекция перфто-раном). Животные в группах, не получающих лечения или которым вводили 0,85% раствор натрия хлорида (серии 1(А,В), Ш(А, В), IV(A, В)) - реактивное состояние животных проявлялось резко сниженной возбудимостью. Животные вели себя адинамично, практически не передвигались по клетке, предпочитали более затемненные места, мало употребляли жидкость и пищу, на звуковой раздражитель их ответ был резко заторможен, на болевой раздражитель реакция вялая. У животных нарастали явлений эндотоксикоза. По внешнему виду шерсть животных была тусклая, ломкая, отмечалась не характерная поза для интактных животных: «сидели, нахохлившись», жались друг к другу. Наиболее выраженной клиническая картина была в сериях животных подвергшихся инфицированию, у которых при этом отмечался частый жидкий стул и выпадение шерсти.
Летальность среди животных на третье сутки распределилась следующим образом; в серии 1-А умерло 4 морских свинки, в серии I - В 3, в серии III - А умерло 4 свинки, в серии III - В 4 животных, в IV - А серии умерло 4 животных, в IV - В серии погибло 4 животных (таб. 3).
На аутопсии (серии без инфицирования) в брюшной полости обнаружен серозный выпот, прозрачный без резкого запаха. У некоторых животных отмечался геморрагический компонент выпота. Макроскопически поджелудочная железа отёчна, имелись выраженные пятна чёрного цвета в местах травматизации. Поджелудочная железа характеризовалась местными диапедезными кровоизлияниями. Капсула органа была напряжена, железа приобретала темно - красную окраску. Печень и селезёнка багрового цвета, в них отмечались венозное полнокровие и явления застоя. Наблюдалось вздутие кишечника, резко выраженный сосудистый рисунок (особенно в сериях с инфицированием).
На аутопсии (животные, подвергшиеся инфицированию) в брюшной полости (у всех животных) присутствовал выпот: мутный, с нитями фибрина, у некоторых животных наблюдался гнойный выпот, с неприятным запахом. В поджелудочной железе (в дополнении к изменениям, перечисленным выше) можно отнести наличие участков размягчения ткани железы, характерных участков для гнойного расплавления тканей, тело железы резко увеличено в размерах, с микроабсцессами в теле (рис.2), железа приобрела бесструктурный характер.
Сальник и серозные оболочки внутренних органов брюшной полости становились гиперемированны, с налётом фибрина. Отмечались межпетлевые скопления мутного выпота. Петли кишечника с резко выраженным сосудистым рисунком, растянуты, с налётом фибрина. Печень приобрела багровую окраску, капсула печени была тусклой, напряженной, наблюдалось прогрессирование процессов застоя. Селезёнка также выглядела полнокровной, увеличенной в размерах.
В серии, где животные в качестве лечения получали перфторан (II, V (А, В)) - состояние животных не проявлялось существенным снижением возбудимости. Экспериментальные животные свободно передвигались по клетке, не предпочитали более затемненные места, продолжали употреблять жидкость и пищу, хотя и в меньшем количестве, по сравнению с первыми сутками опыта. На звуковой и болевой раздражитель у животных сохранялась адекватная реакция. В связи с этим мы можем судить о некотором купировании явлений эндотоксикоза. По внешнему виду шерсть животных оставалась блестящей, не ломкой, животные не жались к друг другу, продолжали активно передвигаться по клетке.
Животные, подвергшиеся инфицированию, также «демонстрировали» положительную динамику, однако вышеперечисленные характеристики поведения в данных сериях были менее выражены. У всех животных сохранялся оформленный стул.
Клиническая оценка состояния экспериментальных животных
Вместе с тем отмечаются сохранные, хотя и реактивно измененные участки железы. Они носят очаговый характер. В них регистрируются отечные ацинозные клетки гетероморфного характера (с пикнотическими гиперхромными ядрами; с базофильной либо оксифильной цитоплазмой; с вакуолизированной цитоплазмой; с различной степенью выраженности зимогенных гранул). Строма долек здесь отечна, коллагеновые фибриллы разрыхлены и дископлексированы. Имеются диффузная нейтрофильная инфильтрация и очаговые кровоизлияния.
Через 5 суток значительные участки стромы поджелудочной железы продолжают оставаться отечными и пропитаны фибриноидным экссудатом. Число жизнеспособных ацинусов в паранекротических участках продолжает сокращаться. Определяются лишь сохранные мелкие выводные протоки железы, расположенные группами, вокруг которых имеются слабо выраженные прослойки малодифференцированной соединительной ткани.
Следует особенно подчеркнуть, что в данных сериях опытов обнаруживается не только слабо выраженный фибриллогенез, но и активный лизис коллагеновых волокон, осуществляемый как макрофагами, так и фиброкластами (через 3-5 суток опыта).
В областях соединительнотканного регенерата отмечается формирование эпителиальных трубочек и тяжей, направляющихся к некротизиро-ванным участкам железы. У некоторой части сохранных концевых отделов сильно расширяются просветы ацинусов. Составляющие их клетки приобретают сходство с эпителиоцитами выводных протоков. Данные процессы были наиболее выражены через 3 суток эксперимента и значительно уменьшались к 5-м суткам наблюдений за счет локального склерозирования соединительнот-канных элементов. При этом значительная часть эпителиальных трубочек и тяжей утрачивает пиронинофильность, подвергается атрофии и деструкции. Вторичной функцональной дифференцировки пролифератов, также как и нового образования секреторных ацинусов не отмечено.
Результаты наших исследований не дали возможности определить активизацию подкапсулярно расположенных ацинозных клеток, которые, как известно, могут играть важную роль в восстановлении утраченной ткани поджелудочной железы животных (Дживанян К.А., 1990). Оставшиеся существенно неповрежденными ацинусы реагируют гиперплазией и гипертрофией ядер и цитоплазмы панкреатоцитов. Цитохимическая и ультраструктурная их характеристика показали, что, начиная с 3-х суток опыта происходит увеличение размеров и числа ультраструктур (митохондрий, комплекса Гольджи, эндоплазматического ретикулума, рибосом), свидетельствующие о существенной интенсификации внутриклеточных секреторных процессов. Процессы мукоидизации ацинозных клеток были сдержаны (рис.16).
Исследуя фрагменты поджелудочной железы экспериментальных животных, у которых с целью лечебной коррекции применяли препарат перфторан, мы получили существенные морфологические отличия в развитии репаративных гистогенезов органа.
Это, прежде всего, проявилось в уменьшении выраженности некро-биотических и некротических изменений паренхиматозных и стромальных структур органа.
Отличительные от вышеописанных (глава 3.1) реактивные изменения в микроструктуре поджелудочной железы в данных условиях эксперимента рельефно отмечаются уже через 1 сутки, сохраняя устойчивую тенденцию и в последующие сроки наблюдений (3 и 5 суток). При этом позитивный характер реализации регенераторных потенций железистым эпителием органа был отмечен в асептических условиях моделирования ЭОП, а также при стафилококковом инфицировании. Наиболее четко это было прослежено при применении перфторана.
На всех стадиях опыта введение перфторана уменьшало протяженность зон некроза, снижало отек паренхиматозно-стромальных элементов поджелудочной железы, способствуя лучшей сохранности дедифференци-рованных ацинозных клеток в паранекротических зонах. Это в свою очередь способствовало более раннему (с 3 суток) появлению эпителиальных пролифератов в малодифференцированной соединительной ткани.
В соединительнотканных прослойках, отграничивающих участки панкреонекроза, особенно в окружении выводных протоков, увеличивалось количество макрофагов и тканевых базофилов. Они отличаются полиморфизмом, а тучные клетки умеренной дегрануляцией. В периваску-лярных районах возрастает число моноцитов, лимфоцитов и плазматических клеток.
![Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4495/196572.png "Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс] Закиров Ильшат Авгатович")
