Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы
Классификация хронического панкреатита
Функциональное состояние поджелудочной железы при хронических панкреатитах
Экзокринная функция
Эндокринная функция
Современные подходы консервативной терапии панкреатитов
Физические факторы в комплексном лечении больных панкреатитами
Материал и методы исследований
Клиническая характеристика больных
Общая характеристика методов клинических исследований
Общеклиническое обследование
Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
Эндоскопическое исследование
Ультразвуковое исследование гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны
Компьютерная томография Лапароскопия
Определение активности амилазы и липазы в крови
Методика применения даларгин- электрофореза в комплексном лечении больных хроническим рецидивирующим панкреатитом Физико-химические исследования электрофореза даларгина
Общие данные
Обоснование электрофореза даларгина
Результаты лечения больных обострением хронического панкреатита
4.1. Изменение клинических данных
4.2. Динамика параклинических данных
4.3. Динамика показателей воспаления и интоксикации у больных хроническим панкреатитом в процессе проводимого лечения 64
4.4. Липидный обмен и перекисное окисление липидов у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом 67
4.5. Эндокринная функция поджелудочной
железы 72
4.6. Изменеия эхографической картины поджелудочной железы в процессе проводимого лечения больных 76
4.7. Данные эзофагогостродуоденоскопических исследований и их динамика в процессе терапии 79
4.8. Отдаленные результаты лечения больных хроническим рецидивирующим панкреатитом 80
ГЛАВА V Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Литература
- Современные подходы консервативной терапии панкреатитов
- Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
- Методика применения даларгин- электрофореза в комплексном лечении больных хроническим рецидивирующим панкреатитом Физико-химические исследования электрофореза даларгина
- Липидный обмен и перекисное окисление липидов у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом
Современные подходы консервативной терапии панкреатитов
Интерстициально-отечный ХП на высоте обострения (по данным УЗИ и КТ) характеризуется умеренным увеличением размеров ПЖ. Вследствие отека собственно железы и паренхиматозной клетчатки контуры ПЖ визуализируются нечетко; структура ее представляется неоднородной, встречаются участки как повышенной, так и пониженной плотности; отмечается неоднородная эхогенность. По мере стихания обострения размеры ПЖ становятся нормальными, контуры - четкими. В отличие от острого панкреатита часть морфологических изменений оказывается стабильной (в большей или меньшей степени сохраняются участки уплотнения железы). У большинства больных выраженных изменений системы протоков не обнаружено.
Для паренхиматозного варианта ХП характерна значительная продолжительность заболевания. Паренхиматозный вариант ХП характеризуется значительной продолжительностью заболевания, чередованием периодов обострения и ремиссий. Боли в период обострения менее выражены, амилазный тест оказывается положительным реже и уровень повышения меньше. Более чем у половины больных фиксируются симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ: стеаторея, полифекалия, склонность к поносу, который относительно легко купируется ферментными препаратами. По данным УЗИ и КТ, размеры и контуры ПЖ существенно не изменены, стабильно отмечается равномерное уплотнение железы. Изменений протоков у большинства больных не выявляется. В период ремиссии у некоторых больных периодически возникают боли в животе.
Фиброзно-склеротический вариант ХП - анамнез продолжительный, более 15 лет. Практически у всех больных фиксируется внешнесекреторная недостаточность ПЖ, интенсивные боли, не купирующиеся лекарственной терапией. Почти у всех больных наблюдаются нервно-психические нарушения: быстрая истощаемость, пониженный фон настроения, явления депрессии, фиксация на болезненных ощущениях и др. Исчезает четко выраженная грань между обострением и ремиссией. Амилазный тест в половине случаев оказывается отрицательным. Осложнения часты, а характер их зависит от преимущественной локализации процесса (в головке - нарушения пассажа желчи; в хвосте - нарушение проходимости селезеночной вены и надпочечпі форма портальной гипертензии). По данным УЗИ и КТ, размеры поджелудочной железы уменьшены, паренхима повышенной эхогенности, значительно уплотнена, контуры четкие, неровные, нередко выявляются обызвествления. У части больных расширение протоковой системы железы.
Гиперпластический вариант ХП встречается приблизительно у 5% больных. Заболевание протекает длительно (как правило 1о лет). Боли носят выраженный характер и постоянны как правило фиксируется недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ. Иногда поджелудочная железа может пальпироваться; амилазныи тест положительный только у 50% больных. По данным УЗИ и КТ, ПЖ или отдельные части ее резко увеличены. В плане дифференциальной диагностики (с опухолью ПЖ) целесообразно проведение пробы с лазиксом, а также повторное исследование сыворотки крови на опухолевые маркеры.
Кистозный вариант ХП встречается в 2 раза чаще, чем гиперпластический. Выделяется он в отдельный вариант, так как характеризуется своеобразной клиникой (боли умеренные, но почти постоянные); амилазныи тест, как правило, положительный и сохраняется продолжительное время. По данным УЗИ и КТ, ПЖ увеличена, есть жидкостные образования, участки фиброза и обызвествления. Протоки, как правило, расширены. Обострения частые и не всегда имеют видимую причину (И.В. Ярема и соавт., 2000). По этиологии предлагается выделить: 1. Билиарно-зависимый; 2. Алкогольный; 3. Дисметаболический; 4. Инфекционный; 5. Лекарственный; 6. Идиопатический. Этот раздел позволяет правильно построить программу обследования больного (желччый пузырь, органы-мишени при алкогольной болезни, которая, как правило, представляет собой системное заболевание). Среди других, менее многочисленных этиологических групп все большее место начинает играть лекарственный панкреатит (наиболее значимые лекарственные препараты перечислены выше, а в плане диагностики следует особое внимание уделить данным анамнеза, как непосредственного, так и отдаленного).
Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
Ультразвуковое исследование (УЗИ) или ультразвуковая эхотомография органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны считается методом выбора, учитывая неинвазивность исследования и его высокую разрешающую возможность в отношении диагностики заболеваний поджелудочной железы. Исследование производили в положении пациента на спине. Ультразвуковой аппликатор с помощью контактного геля плотно приставляли к коже эпигастральной области на 2 см влево от средней линии живота таким образом, чтобы между ними не было воздуха. Первый ориентировочный срез делали продольно по отношению к телу. При этом визуализировалась сначала левая доля печени, затем тело поджелудочной железы и далее - аорта. Этот срез необходим для того, чтобы ориентироваться в расположении органов, а также, чтобы убедиться в отсутствии воздуха в подлежащих участках. После этого аппликатор передвигали вдоль левого края печени, а затем постепенно его перемещали вправо. При этом в продольном срезе видны сначала левая доля печени, а под ней воротная вена, правая доля печени, желчный пузырь, правая почка.
Эхографическая семиотика зависела от морфопатологического периода патологического процесса.
Критериями оценки эхографической картины воспалительных изменений в ПЖ считали: - размеры, эхоплотность, форма и эхоструктура ПЖ и окружающих органов; - контуры и подвижность органа (с помощью передачи пульсации аорты); - состояние сальниковой сумки (именно отсюда начинается ферментный перитонит), желчевыводящих путей, воротной и нижней полой вен. У больных с отечной формой панкреатита обнаруживалось увеличение всех размеров органа, снижение в той или иной степени интенсивности эхосигналов (эхоплотности), отражаемых отечной паренхимой ПЖ. Ультразвуковая эхоструктура в большинстве случаев отличается гомогенностью во всех отделах органа, сохраняется передаточная пульсация аорты. Контуры ПЖ четко отличаются от окружающих тканей.
Типичным для деструктивного панкреатита являлось значительное увеличение дорсовентральных размеров ПЖ, неоднородность эхоструктуры органа, что выражалось сочетанием участков со сниженной и повышенной эхоплотностью, различающихся по степени интенсивности отражаемого эхо-сигнала. Основным элементом неоднородности структуры ПЖ являлось наличие эхонегативных участков или зон различной формы, размеров и локализации. Контуры ПЖ при деструктивном процессе размытые, границы с окружающим клетчаточным пространствами не определяются, чему способствует снижение отражающей способности воспаленной клетчатки. Парапанкреатическая клетчатка нередко представлялась в виде обширной эхонегативной зоны или участков с сигналами отражения низкой интенсивности. Дифференцировать воротную, брыжеечную и селезеночную вены сложно. С большим постоянством выявляется признак компрессии нижней полой вены.
Именно такая триада симптомов: увеличение дорсовентрального размера, нарастающее в течение первой недели заболевания, снижение интенсивности эхосигнала в околопанкреатическом пространстве и наличие беззвучных участков в ткани ПЖ - характерна для деструктивного панкреатита. У наиболее тяжелых больных на эхотомограммах появлялась поперечно расположенная эхонегативная щель 15-25 мм в высоту и располагающаяся над передней поверхностью головки и тела ПЖ, что является признаком наличия жидкости в полости сальниковой сумки. У таких больных обычно выявлялась околопанкреатический инфильтрат, локализованный при пальпации в эпигастральной области. Наличие выпота в свободной брюшной полости проявляется на эхотомограммах дополнительной эхонегативной полоской (параллельной передней брюшной стенке) между органами и брюшной стенкой.
Выявление при УЗИ к концу первой недели заболевания от момента приступа панкреатической колики очагов сниженной эхоактивности различных размеров с распространением на один, два или три отдела органа на фоне увеличения ПЖ позволяла получить представление об ограниченном, субтотальном или тотальном поражении ПЖ. Очаги со сниженной эхоактивностью не имеют четких контуров и при _ прогрессировании деструктивного процесса сливаются в поля неправильной формы.
Существенную диагностическую роль при панкреатите играло проведение УЗИ в динамике. Это позволяло проследить обратное развитие процесса, что характеризуется уменьшением размеров ПЖ и нормализацией ее эхоструктуры. Следует учитывать возможности УЗИ в ранней диагностике перехода ОП в хронический панкреатит. Такой подход имеет важное значение и для выявления осложнений ОП, требующих изменения тактики ведения больного. Поэтому при тяжелом клиническом течении заболевания УЗИ необходимо проводить ежедневно до стихания острых явлений.
Методика применения даларгин- электрофореза в комплексном лечении больных хроническим рецидивирующим панкреатитом Физико-химические исследования электрофореза даларгина
При оценке выраженности воспалительного процесса нами использованы показатели СОЭ, уровня лейкоцитов в периферической крови, фибриногена. Лейкоциты являются высокоспециализироранными клетками, которые обладают защитными функциями. Благодаря их фагоцитарной активности, участию в клеточном иммунитете, в обмене гистамина, реализуются антитоксические, антимикробные, антителообразующие и другие важнейшие компоненты иммунологических реакций. При различных воспалительных реакциях, острых бактериальных инфекциях и интоксикациях различного генеза наблюдается увеличение уровня лейкоцитов. Напротив, при некоторых хронических инфекциях, вирусных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, гепатитах и т.д. уровень лейкоцитов снижается.
В процессе проводимой нами терапии у больных с выраженным обострением панкреатита, лейкоциты уменьшились с 9066,67±258,06 до 6300±287,55 (р 0,05).У больных с исходно нормальным значением лейкоцитов, что наблюдалось при нерезко выраженном обострении панкреатита, уровень их изменялся несущественно с тенденцией к их увеличению. У больных с низким уровнем лейкоцитов количество их после лечения увеличивалось с 3900±78,12 до 5200±390,62 (р 0,05). При традиционной терапии у больных с выраженным обострением панкреатита лейкоциты уменьшились с 9600±425 до 8925±744 (р 0,05), у больных с исходно нормальным содержанием лейкоцитов их количество менялось несущественно, имелась тенденция к уменьшению их числа, а при пониженном содержании лейкоцитов их количество увеличилось с 3783,33±129 до 5250±937(р 0,05).
Поскольку в последние годы стала известна роль активных медиаторов воспаления нейтрофилов и макрофагов, которые способны в процессе фагоцитоза вызвать воспалительную реакцию окружающих тканей, значительно возрос интерес к их участию в патогенезе различных заболеваний. Снижение уровня лейкоцитов у больных с выраженным обострением хронического панкреатита, свидетельствует об уменьшении уровня воспаления в организме и об уменьшении возможного повреждающего действия лейкоцитов на ткань поджелудочной железы. Рост уровня лейкоцитов у больных с исходно низким и нормальным их значением, что наблюдается при нерезко выраженном обострении заболевания может способствовать снижению уровня противопанкреатических антител и циркулирующих иммунных комплексов.
В процессе терапии другой показатель активности воспаления - СОЭ умеь.ьшился при выраженном обострении как при применении даларгин-электрофореза с 29,33±3,5 мм/час до 17,89±1,2 мм/час (р 0,05), так и при традиционной терапии (с 28,6±3,2 мм/час до 21,44±1,052 мм/час [р 0,05]). При нормальном качении СОЭ как при применении электрофореза даларгина, так и во время традиционной терапии, изменялось несущественно. Фибриноген снижался в ходе терапии электротерапии с 3,73±0,2 г/л до 3,11±0,2 г/л (р 0,05), при проведении традиционной терапии динамика изменений фибриногена была менее выраженной (с 3,507±0,23 г/л до 3,34±0,5г/л [р 0,05]).
В оценке уровня интоксикации организма использованы лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и гематологический показатель интоксикации (ГПИ).
В процессе проводимой нами терапии даларгин-электрофорезом ЛИИ снижался у больных с выраженным обострением хронического панкреатита с 2,88±0,38 до 0,85±0,47 (р 0,05), при традиционной терапии - с 2,93±0,5 до 0,29±0,051 (р 0,05).
При определении ГПИ учитываются одновременно данные ЛИИ, СОЭ и общее количество лейкоцитов, что дает более высокую информативность этому показателю.
В процессе электрофореза даларгином ГПИ у больных с резко выраженным обострением снижался с 3,55±0,55 до 0,29±0,09 (р 0,05), во время традиционной терапии с 3,18±0,72 до 2,1±0,8 (р 0,05) (рис. 4.3.1).
При нерезко выраженном обострении хронического панкреатита показатели ЛИИ и ГПИ в обеих группах больных были изменены незначительно и в ходе лечения существенно не изменились.
Липидный обмен и перекисное окисление липидов у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом
Диагностика и лечение хронических панкреатитов представляет собой трудную задачу. Хронический панкреатит составляет среди заболеваний пищеварительной системы от 5,1% до 9%, при этом преимущественно поражаются лица в возрасте 30-50 лет, составляющие трудоспособную часть населения (Савельев B.C. и соавт., 1999; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2000; Малиновский М.М. и соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2000).
Склонность к прогрессированию, рецидивирующему течению панкреатитов является главной причиной того, что лечение заболеваний поджелудочной железы до сих пор остается наиболее сложным разделом панкреатологии (Ярема И.В. и соавт., 1992-2001). Стойкий или рецидивирующий болевой синдром при панкреатитах и нарушение функции органа нередко резистентные к традиционным методам лечения, являются причиной длительной нетрудоспособности больных.
В последние годы в коррекции различных патологических процессов, в том числе в поджелудочной железе, рекомендуются природные пептиды и их синтетические аналоги. Одним из таких регуляторных пептидов является аналог лей-энкефалина даларгин. При экспериментальном панкреатите даларгин подавляет синтез и активность протеолитических ферментов поджелудочной железы, снижает ее кининогеназную и липолитическую активность (Пенин В. А., 1992). При этом, устраняя развитие эритростазов и микротромбов, он улучшает микроциркуляцию и способствует ограничению некроза. Даларгин стимулирует процессы клеточного деления и синтез ДНК, обладает антиоксидантной активностью.
Нас заинтересовал вопрос о возможности применения даларгина, непосредственно доставленного к очагу воспаления посредством постоянного электрического тока. Основанием для применения предлагаемой комбинированной терапии может служить как стремление восстановить функциональное состояние поджелудочной железы через инстанции нервной и гуморальной регуляции (даларгин), так и использование противовоспалительного эффекта электрофореза. Целью нашей работы являлось улучшение результатов лечения панкреатита путем применения даларгин-электрофореза. Прежде чем приступить к клинической части работы было предпринято изучение физико-химических свойств даларгина с целью выяснения его пригодности для электрофореза.
При изучении электофоретической активнсти даларгина установлено, что он в постоянном электрическом поле перемещается как в сторону анода, так и катода, больше в строну канода. При изучении однородности препарат мы изучили его активность в полиакриламидном геле. При этом выявли, что раствор разделяется на 2 анодные и 1 катодную фракцию, что также подтверждает электрофоретическую активность несколько большую в сторону анода.
Таким образом, комплексные исследования физико-химичексих свойств даларгина позволили установить его принципиальную пригодность для электрофореза и приступить к клинической части работы.
Для решения поставленных задач нами обследовано и проведено лечение 108 больных хроническими панкреатитами.
Даларгин доставлялся к поджелудочной железе посредством постоянного электрического тока. Для этого электроды фиксировали на области проекции двенадцатиперстной кишки, желудка и поджелудочной железы - в эпигастральной области - с плотностью тока от 0,1 до 0,15 мА/см2 и с продолжительностью процедуры 15-30 минут. Положение больных при этом было лежа на спине. Прокладку смачивали раствором даларгина, содержащим 1 мг препарата и помещали на анод и на катод. Плотность тока при проведении первой процедуры и ее длительность составили соответственно 0,06 мА/см и 15 минут. В последующем через каждые 5 поцедур плотность тока увеличивали на 0,02 мА/см2, а длительность на 3-5 минут.
Среди обследованных больных мужчин было 77, женщин - 31. Давность заболевания у больных составила от 1 года до 26 лет, среди них преобладали лица с длительностью заболевания до 5 лет (53,7%), на 2-ом месте лица с длительностью заболевания от 6 до 10 лет (21,3%). Большинство больных были в возрасте от 31 до 60 лет (88,88 %).
Основными критериями при диагностике хронических панкреатитов являлись анамнестические данные. В верификации диагноза использованы данные исследования глютамилтрансферазы - у-ГТФА, щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы - АсТА, аланинаминотрансферазы - Ал ТА, результаты ультрасонографического, рентгенологического и фиброгастродуоденоскопического исследований, данные компьютерной томографии и функционального сотояния поджелудочной железы. Эк-зокринная функция поджелудочной железы оценивалась по уровню амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови, диастазы мочи, а эндокринная функция -по уровню инсулина и С-пептида в сыворотке крови.
Среди сопутствующих заболеваний превалировала патология желудочно-кишечного тракта - у 82 больных (75 %), из них у 30 пациентов (27,8 %) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 48 (44,4 %) -хронические гастриты и дуодениты, у остальных (3,74%) болезни оперированного желудка, эзофагиты и энтероколит. Патология гепатобилиарной системы отмечена - у 73 дольных (67,6 %), при этом у 36 человек (33,3%) диагностирован хронический некалькулезный холецистит, у 26 (24,1 %) - хронический персистирующий гепатит, у 4 (3,7%) - жировой гепатоз, у 3 (2,7 %) -хронический токсический гепатит, у 3 (2,7 %) - желчно-каменная болезнь, у 1 (0,9%) - постхолецистэктомический синдром.
По степени выраженности болевого синдрома больные были разделены на 3 группы: 1 группа - больные с выраженным болевым синдромом (21 человек - 19,4%), 2 группа - больные с умеренно выраженным болевым синдромом (69 человек - 63,9%), 3 группа - больные со слабо выраженным болевым синдромом 18 человек - 16,6%). У 39,8% больных боли локализовались в левом подреберье, у 37,9% - в правом подреберье, у 79,6% - в подложечной области, у 10,2% - в проекции поджелудочной железы и у 13,9% - они носили опоясывающий характер. У большинства больных констатированы те или иные диспепсические явления, при этом нередко наблюдалось сочетание двух и более диспепсических симптомов. Так, вздутие живота отмечено у 69,4 % больных, тошнот - у 42,6 %, тяжесть в эпигастрии - у 50,9%, пониженный аппетит - у 54,6%. В 76,8% случаев наблюдалось нарушение стула: у 18,5% больных была диарея, у 31,5 % кашицеобразный стул, у 16,7% - диарея сменялась запорами, у 10,2% запоры. При объективном обследовании обнаружена обложенность языка беловатым налетом у 81,7% больных, гиперемия лица - у 26,9%, ожирение - у 20,4%, дефицит веса - у 6,5 %, тремор пальцев рук - у 12 %. При глубокой пальпации болезненность в проекции поджелудочной железы выявлена практически у всех больных. Болезненность в зоне Шоффара отмечалась у 73,1 % пациентов, в зоне Губергрица Скульского - у 49 %, в эпигастрии -у 72 %, в правом подреберье - у 30,6%, в левом подреберье - у 24,1%. У большинства больных выявлены положительные симптомы поражения желчного пузыря: симптом Мэрфи у 23,1 %, симптом Ортнера - у 25%, симптом Лепене - у 22,2% больных.
![Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4495/196572.png "Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс] Закиров Ильшат Авгатович")
