Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы определения лечебной тактики притяжелом остром панкреатите (обзор литературы) 11
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методов исследования и хирургического лечения 31
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 31
2.2. Характеристики основной и контрольной групп больных 33
2.3. Общие методы обследования больных 34
2.4. Оценка характера панкреонекроза по шкалам, данным СКТ (Balthazar), тесту прокальцитонина 36
2.5. Методы хирургического лечения 44
2.6. Статистические методы исследования 46
Глава 3. Результаты диагностики 47
3.1. Оценка тяжести состояния больных по шкалам Ranson и APACHE II в динамике хирургического лечения 47
3.2. Применение прокальцитонинового теста в качестве маркера гнойных осложнений 58
3.3. Оценка применения спиральной компьютерной томографии 61
Глава 4. Разработка алгоритма диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита 71
Глава 5. Оценка эффективности алгоритма по результатам диагностики и хирургического лечения 76
Заключение 89
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Оценка характера панкреонекроза по шкалам, данным СКТ (Balthazar), тесту прокальцитонина
- Методы хирургического лечения
- Применение прокальцитонинового теста в качестве маркера гнойных осложнений
- Оценка применения спиральной компьютерной томографии
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия проблема острого панкреатита остается одной из самых актуальных в неотложной абдоминальной хирургии [М.В. Данилов, 2003; В.Д. Федоров, 2003; В.А. Кубышкин, 2009; E.L. Bradley, 2000]. Cреди неотложных заболеваний органов брюшной полости ОП составляет 3 – 10% случаев [В.С. Савельев, 2009]. В структуре острого панкреатита больные панкреонекрозом составляют в среднем 15 – 30% [H.G. Beger, 1998]. Летальность при ПН колеблется в пределах 12 – 75 % в зависимости от формы заболевания [А.С. Ермолов и соавт., 2003; М.И. Прудков и соавт., 2001; B.C. Савельев и соавт., 2001]. В настоящее время в неотложной панкреатологии основное внимание уделяется совершенствованию различных методов лабораторной и визуализационной диагностики, поиску объективных и доступных критериев оценки тяжести и прогноза заболевания, разработке показаний к консервативной терапии и хирургическому лечению [В.С. Савельев, 2009; Н.П.Истомин, 2009; A.F. Tonsi, 2009].
Считается, что при стерильном панкреонекрозе без явлений полиорганной недостаточности нет необходимости в неотложном хирургическом лечении, в то время как инфицированный панкреонекроз и его осложнения являются абсолютными показаниями к хирургическому лечению [M.W. Buchler et al., 2000; E.L. Bradley, 1991]. Инфицированный панкреонекроз сопровождается полиорганной недостаточностью с летальностью 20 – 50% [R. Isenmann et al., 1999; B. Gloor et al., 2001]. Для оценки тяжести состояния больных и выраженности полиорганной недостаточности в настоящее время используются различные системы – шкалы (Ranson, Glasgow, APACHE II, MODS, SOFA) [В.С. Савельев, 2009; W.A. Knaus, 1985].
В качестве маркера синдрома системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования сейчас используется прокальцитонин [В.С. Савельев, 2010 и др.; M.L. Kylanpaa – Back et al., 2001; C.A. Muller et al., 2000]. Концентрация прокальцитонина более или равная 2,0 нг/мл свидетельствует о наличии инфекционных осложнений у больных панкреонекрозом с чувствительностью 92% и специфичностью 84% [R. Brunkhorst et al., 2000, M.L. Kylanpaa – Back et al., 2000]. Прокальцитониновый тест и шкала APACHE II являются объективными критериями клинико – лабораторной оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом [Б.Р. Гельфанд, 2006]. Приоритетное значение в инструментальной диагностике панкреонекроза принадлежит компьютерной томографии [E.J. Balthazar, 2009]. Таким образом, целесообразно разработать методику определения эффективной тактики лечения при тяжелом остром панкреатите на основании данных шкал Ranson, APACHE II, прокальцитонинового теста, спиральной компьютерной томографии.
Цель исследования
Оценить эффективность комплекса данных, получаемых с помощью интегральных систем – шкал, спиральной компьютерной томографии и прокальцитонинового теста для выбора лечебной тактики у больных тяжелым острым панкреатитом.
Задачи исследования
-
Исследовать информативность интегральных систем – шкал Ranson, APACHE II при определении тактики у больных тяжелыми формами острого панкреатита.
-
Изучить эффективность применения КТ – индекса Balthazar для выбора хирургической тактики у больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом.
-
Оценить информативность прокальцитонинового теста для дифференциальной диагностики и планирования лечебных мероприятий при стерильном и инфицированном панкреонекрозе.
-
Разработать алгоритм диагностики и лечения при тяжелом остром панкреатите на основании показателей шкал Ranson, APACHE II, прокальцитонинового теста, данных спиральной компьютерной томографии (КТ – индекс Balthazar).
-
Оценить диагностическую и лечебную эффективность алгоритма при тяжелом остром панкреатите.
Научная новизна
Разработан и внедрен в практику новый алгоритм диагностики и лечения больных тяжелым острым панкреатитом, позволяющий на основании показателей шкалы APACHE II, КТ – индекса Balthazar и концентрации прокальцитонина выбирать тактику лечения больных тяжелым острым панкреатитом. Доказано, что тактика лечения при тяжелом остром панкреатите, определяемая в динамике лечения на основании разработанного алгоритма позволяет уменьшить сроки госпитализации в 1,6 раза и снизить послеоперационную летальность на 14,5%.
Практическая значимость исследования
Разработанный алгоритм позволяет в течение двух часов от момента госпитализации оценить тяжесть состояния больного, определить зоны некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, форму тяжелого острого панкреатита и выбрать тактику лечения. Алгоритм может быть применен в многопрофильных лечебных учреждениях, имеющих достаточную диагностическую базу. Предложенный алгоритм позволяет осуществлять оценку течения заболевания, корректировать лечебную тактику у конкретного больного.
Положения, выносимые на защиту
-
Подходы к выбору оптимальной тактики хирургического лечения панкреонекроза зависят от наличия или отсутствия инфицирования очагов деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
-
Программа обследования больных с панкреонекрозом должна включать: оценку тяжести состояния пациента по шкалам Ranson, APACHE II, спиральную компьютерную томографию с определением КТ – индекса Balthazar, определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови.
-
Выбор между «закрытыми», «полуоткрытыми» и «открытыми» методами хирургического лечения при инфицированном панкреонекрозе базируется на результатах комплексного обследования и интегральной оценке тяжести состояния больных.
-
При стерильном панкреонекрозе прогрессирование системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности на фоне адекватной консервативной терапии служит показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости, сальниковой сумки, а при наличии желчной гипертензии и холецистостомии.
-
Разработанный алгоритм диагностики и лечения позволяет уменьшить число осложнений, ограничить количество повторных травматичных вмешательств, снизить летальность у столь тяжелой категории больных, сократить сроки стационарного лечения.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены на: IX научно – практической конференции врачей – хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» (Северодвинск, 2008г); II научно – практической конференции «Актуальные вопросы организации оказания квалифицированной медицинской помощи в многопрофильной больнице больным, раненым и пораженным» (Одинцово, 2009г); X научно – практической конференции врачей – хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» (Северодвинск, 2010г); расширенном заседании кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико – биологического агентства» и сотрудников ФГУЗ КБ №83 ФМБА России от 06 октября 2010г.
Внедрение в практику
Разработанный алгоритм диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита внедрен в практику работы хирургических отделений КБ №119, а так же используется в лекционном курсе на кафедре хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 в изданиях рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает ссылки на 115 источников, в том числе 38 отечественных и 77 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 30 таблицами.
Оценка характера панкреонекроза по шкалам, данным СКТ (Balthazar), тесту прокальцитонина
Одной из самых трудных диагностических задач является дифференцирование стерильного и инфицированного панкреонекроза. В начале развития панкреонекроза выражена системная воспалительная реакция, которая не позволяет традиционными методами диагностики достоверно разделить асептическую фазу от начала фазы гнойных осложнений. Эта проблема актуальна, потому что от наличия гнойных осложнений и их локализации зависит выбор метода и объема хирургического вмешательства при панкреонекрозе. В нашем исследовании в качестве маркера системной воспалительной реакции мы использовали прокальцитонин (ПКТ).
У 39 больных с тяжелым острым панкреатитом определили и сравнили тяжесть состояния по шкале APACHE II, индекс ядерного сдвига и концентрацию прокальцитонина в сыворотке крови в течение первых суток лечения. Больных со стерильными формами острого панкреатита - 30(77%), инфицированными - 9(23%). Средние сроки от начала заболевания при стерильных формах панкреатита составили 2,2±2Д суток, а при инфицированных - 4,7±3,8 суток.
Концентрацию прокальцитонина определяли при помощи полуколичественной тест - системы B.R.A.H.M.S. РСТ - Q. Результаты исследования оценивали по таблице 7. Повышение концентрации прокальцитонина более 2 нг/мл расценивали как наличие у больного инфицированного панкреонекроза. Для статистической обработки, полученные данные о концентрации прокальцитонина закодировали следующим образом: 0,05 и 0,5 нг/мл = 1 балл; 0,5 и 2,0 нг/мл = 2 балла, 2,0 и 10,0 = 3 балла, 10,0 = 4 балла. Для исследования изменений в лейкоцитарной формуле, отражающих наличие гнойных осложнений при тяжелом остром панкреатите нами применен индекс ядерного сдвига. Индекс ядерного сдвига вычислялся по формуле: ИЯС = (метамиелоциты + миелоциты + палочкоядерные нейтрофилы) / сегментоядерные нейтрофилы. Значения индекса ядерного сдвига оценивали следующим образом: 0,05 и 0,08 - норма; 0,08 и 0,3 - легкая степень сдвига лейкоцитарной формулы; 0,3 и 1,0 - средняя степень сдвига лейкоцитарной формулы; 1,0 - тяжелая степень сдвига лейкоцитарной формулы.
Результаты исследования представили в таблице, где сравнили средние значения шкалы APACHE II, индекса ядерного сдвига и концентрации прокальцитонина в течение первых суток госпитализации у больных со стерильными и инфицированными формами панкреатита (таблица 24). Из таблицы видно, что значения шкалы APACHE II указывают на наличие тяжелого острого панкреатита при стерильных и инфицированных формах. При статистической обработке не установлена корреляция между значениями концентрации прокальцитонина и индексом ядерного сдвига, а так же между значениями шкалы APACHE II и значениями индекса ядерного сдвига при стерильных и инфицированных формах тяжелого острого панкреатита. Выявлена значимая прямая положительная корреляция при сравнении значений прокальцитонина и шкалы APACHE II при стерильных и инфицированных формах панкреатита в течение первых суток госпитализации. При сравнении значений шкалы APACHE II выявлено, что при инфицированных формах панкреатита средние значения выше в среднем на 1,9 балла, чем при стерильных формах. В первые сутки пребывания больных в стационаре с инфицированными формами тяжелого острого панкреатита средние значения индекса ядерного сдвига отражали только легкую степень сдвига лейкоцитарной формулы (от 0,08 до 0,3). Отмечено, что в первые сутки госпитализации при стерильном тяжелом остром панкреатите средние значения прокальцитонина наиболее соответствуют его концентрации от 0,05 до 2,0 нг/мл, а при инфицированных формах соответствуют его концентрации от 2,0 до 10,0 нг/мл.
Таким образом, в исследовании подтверждено положение о том, что повышение концентрации прокальцитонина более 2,0 нг/мл свидетельствует о наличии гнойного процесса при тяжелом остром панкреатите. Доказана взаимозависимость между значениями концентрации прокальцитонина и значениями шкалы APACHE II при тяжелом остром панкреатите. Определено, что индекс ядерного сдвига не является значимым для диагностики инфицированного панкреонекроза, а соответственно и формула лейкоцитов крови в ранние сроки не отражает наличия гнойного процесса при тяжелом остром панкреатите. Таким образом, для определения инфицированного характера панкреонекроза значимым и предпочтительным является определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови.
Общеизвестно, что спиральная компьютерная томография является самым чувствительным методом при остром панкреатите, дающим разностороннюю информацию о состоянии поджелудочной железы и различных областей забрюшинного пространства. Спиральная компьютерная томография позволяет четко дифференцировать плотные некротические массы (ферментативный «асептический» некроз тканей) от жидкостных образований (постнекротическая псевдокиста, абсцесс) различной локализации, представляет информацию об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительно - некротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно - кишечного тракта [107]. В сравнении с ультразвуковым методом, спиральная компьютерная томография более информативна при визуализационной оценке состояния забрюшинной клетчатки, определения рационального хирургического доступа, планирования объема хирургических вмешательств при панкреонекрозе и его осложнениях.
Нативная спиральная компьютерная томография выполнена 39(100%) больным в первые сутки от госпитализации. Больных со стерильными формами острого панкреатита - 30(77%), инфицированными - 9(23%). Средние сроки от начала заболевания при стерильных формах панкреатита составили 2,2 ±2,1 суток, а при инфицированных - 4,7 ±3,8 суток. Для оценки тяжести и объема поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки мы применили КТ - индекс тяжести Balthazar (рисунки 3 - 8).
Методы хирургического лечения
Значения КТ - индекса Balthazar, шкалы APACHE II и концентрации прокальцитонина в первые сутки от госпитализации при ограниченных и распространенных формах тяжелого острого панкреатита представили в виде таблицы и сравнили (таблица 25). Для статистической обработки данные концентрации прокальцитонина закодировали следующим образом: 0,05 и 0,5 нг/мл = 1 балл; 0,5 и 2,0 нг/мл = 2 балла, 2,0 и 10,0 = 3 балла, 10,0 = 4 балла.
Из таблицы следует, что значения шкалы APACHE II, концентрации прокальцитонина и КТ - индекса Balthazar имеют между собой значимую прямую положительную корреляцию при ограниченных и распространенных формах панкреонекроза. Средние значения КТ - индекса Balthazar указывают на наличие панкреонекроза у больных в обеих группах. При распространенных формах панкреонекроза КТ - индекс Balthazar оказался на 3,4 балла выше, чем при ограниченных формах. Среднее значение КТ - индекса Balthazar при ограниченном панкреонекрозе равно 4,0 баллам, что говорит о наличии некроза менее 30% поджелудочной железы. При распространенных формах панкреонекроза среднее значение КТ - индекса Balthazar равно 7,4 баллам и указывает на некроз 30 - 50% поджелудочной железы.
Средние значения шкалы APACHE II в обеих группах (9,0 и 11,2) указывают на наличие тяжелого острого панкреатита. Значения шкалы APACHE II в группе с распространенным панкреонекрозом оказались на 2,2 балла выше, чем при ограниченных формах, что говорит о более тяжелом состоянии больных с распространенными формами панкреонекроза. При ограниченных формах панкреонекроза баллы прокальцитонина (1,1) соответствуют его концентрации в пределах от 0,05 до 0,5 нг/мл, что указывает на отсутствие инфицирования очага некроза. При распространенных формах панкреонекроза баллы прокальцитонина (2,0) говорят о наличии локальной инфекции и соответствуют его концентрации от 0,5 до 2,0 нг/мл. Средние значения прокальцитонина при распространенных формах панкреонекроза оказались на 0,9 баллов выше, чем при ограниченных формах.
Значения КТ - индекса Balthazar сравнили со значениями шкалы APACHE II и значениями концентрации прокальцитонина при стерильных и инфицированных формах панкреонекроза и представили в таблице 26.
Примечание, г - коэффициент линейной корреляции Пирсона. - г=0,51, р=0,003 (значимость корреляции: г 0,317, р 0,05) при сравнении значений ПКТ и шкалы APACHE II; - г=0,402, р=0,027 (значимость корреляции г 0,317, р 0,05) при сравнении значений КТ - индекса Balthazar и ПКТ; г=0,66, р=0,004 (значимость корреляции г 0,317, р 0,05) при сравнении значений КТ - индекса Balthazar и APACHE П; - г=1,0, р=0,001 (значимость корреляции г 0,714, р 0,05) при сравнении значений ПКТ и шкалы APACHE П; - г=1,0, р=0,001 (значимость корреляции: г 0,714, р 0,05) при сравнении значений КТ -индекса Balthazar и ПКТ; г=0,738, р=0,027 (значимость корреляции: г 0,714, р 0,05) при сравнении значений КТ - индекса Balthazar и APACHE II.
Сравнение значений шкалы APACHE II, КТ - индекса Balthazar и концентрации прокальцитонина статистически значимо (р 0,05) и между приведенными значениями доказано наличие прямой положительной корреляции при стерильном и инфицированном панкреонекрозе. Из таблицы видно, что средние значения шкалы APACHE II при стерильных (9,7±2,2) и инфицированных (11,6±2,3) формах соответствуют тяжелому острому панкреатиту ( 9,0 баллов). Разница средних значений шкалы APACHE II при стерильных и инфицированных формах составила 1,9 балла.
Средние значения КТ - индекса Balthazar подтверждают, что у всех больных в обеих группах диагностирован некроз поджелудочной железы. В группе больных со стерильными формами среднее значение КТ - индекса Balthazar равно 5,5 ±1,7 балла, что говорит о наличии в этой группе некроза около 30 - 50% поджелудочной железы. При этом среднее значение прокальцитонина равно 1,2 ± 0,4 балла, что соответствует его концентрации от 0,05 до 2,0 нг/мл и говорит о стерильности происходящего процесса. Наоборот, в группе больных с инфицированными формами среднее значение КТ - индекса Balthazar равно 7,6 ±1,3 балла, что указывает на наличие некроза более 50% поджелудочной железы. В этой группе среднее значение прокальцитонина равно 2,8 ± 0,4 балла, что соответствует его концентрации от 2,0 до 10,0 нг/мл и указывает на наличие гнойных осложнений. Разница между средними значениями КТ - индекса Balthazar при стерильных и инфицированных формах панкреонекроза составила 1,6 балла, а разница между средними значениями концентрации прокальцитонина составила 2,1 балла.
Таким образом, мы выявили и статистически подтвердили взаимозависимость показателей шкалы APACHE II, КТ - индекса Balthazar и концентрации прокальцитонина при стерильных и инфицированных формах панкреонекроза. Так же подтвердили, что средние значения шкалы APACHE II, концентрации прокальцитонина и КТ - индекса Balthazar в группе больных с инфицированным панкреонекрозом достоверно выше, чем в группе с его стерильными формами. Доказано, что оценка состояния больных по шкале APACHE II более или равная 9 баллам, повышение КТ - индекса Balthazar более или равное 7 баллам (более 50% некроза ПЖ) и повышение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови более 2,0 нг/мл свидетельствуют о наличии распространенного инфицированного панкреонекроза. И наоборот, показатели шкалы APACHE II менее 9 баллов, КТ - индекса Balthazar менее 7 баллов и концентрация прокальцитонина менее 2 нг/мл указывают на наличие ограниченного стерильного панкреонекроза. Так же выявлено, что при прогрессировании панкреонекроза от ограниченных к распространенным его формам значения шкалы APACHE II повышаются на 2,2 балла, а при прогрессировании от стерильных к инфицированным формам - на 1,6 балла в течение одних суток. Таким образом, можно сделать вывод, что при прогрессировании процесса при панкреонекрозе от стерильных ограниченных форм к распространенным инфицированным формам происходит ухудшение состояния больных по шкале APACHE II в среднем на 1,9 балла.
Применение прокальцитонинового теста в качестве маркера гнойных осложнений
В основной группе больных (п=50) обследование и лечение проведено по разработанному алгоритму диагностики и лечения, а в контрольной группе (п=54) обследование и лечение больных проведено по медико - экономическим стандартам. Для оценки диагностической эффективности алгоритма сравнили результаты обследования больных в основной группе с результатами обследования в контрольной группе на этапах хирургического лечения.
Количество выполненных вмешательств в основной и контрольной группах на этапах хирургического лечения отражено в таблице 27. хирургического лечения выполнено 48 вмешательств. Двум больным в этой группе выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). В контрольной группе выполнено 53 хирургических вмешательства и одному больному выполнена ЭРХПГ. Таким образом, мы видим, что в обеих группах хирургические вмешательства выполнены каждому больному. Обращает на себя внимание неравномерное применение методов лечения в группах. В контрольной группе пункционный дренирующий метод под контролем УЗИ применен у 14 больных, в то время как в основной группе этот метод применен только у одного больного. Второй метод, представляющий собой лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости, в основной группе применен у 36 больных, а в контрольной группе только у 15 больных. Третий метод хирургического лечения, включающий в себя «полуоткрытые» и «открытые» дренирующие операции применен в основной группе для лечения 11 больных, а в контрольной группе для лечения 24 больных. В контрольной группе четко отмечается смещение приоритета в сторону пункционных дренирующих и лапаротомных хирургических вмешательств. Значительное количество операций, выполненных вторым методом в основной группе, объясняется сочетанием тяжелого острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита.
Ко второму этапу хирургического лечения переходили в том случае, если имелись достоверные диагностические признаки прогрессирования заболевания, указанные в алгоритме. На втором этапе лечения пункционные дренажные методы применены в основной группе у 3 больных, в контрольной группе у 18 больных. Лапароскопические вмешательства в основной группе не выполнялись, а в контрольной выполнены 2 больным. Традиционные лапаротомные методы лечения в основной группе применены у 6 больных, а в контрольной группе у 9 больных. На втором этапе лечения в основной группе выполнено 13 хирургических вмешательств, что в 3,7 раза меньше, чем на первом этапе. В контрольной группе на втором этапе лечения, хирургических вмешательств выполнено в 1,8 раза меньше, чем на первом этапе. Следовательно, в основной группе второй этап лечения не потребовался 37 больным, а в контрольной 25 больным. Эти данные говорят о значительном снижении необходимости повторных операций в основной группе. Уменьшение количества повторных операций в основной группе по сравнению с контрольной косвенно говорит об эффективности выбранной лечебной тактики. Анализ последующих вмешательств нами не проводился в связи со статистически незначимым количеством больных в группах. Для дальнейшего анализа вычислили средние сроки выполнения хирургических вмешательств на этапах лечения (таблица 28). операций на первом этапе лечения составили 2,7 суток, а в контрольной 3,5 суток. Следовательно, в контрольной группе операции на первом этапе выполнены в среднем на 0,8 суток позже. На первом этапе лечения в основной группе первый метод лечения выполнен одному больному на 11 сутки госпитализации, в то время как в контрольной группе первый метод применен в среднем на 7,5 сутки. Второй метод лечения в основной и контрольной группах в среднем выполнен одновременно - на 1,8 и 1,7 сутки соответственно. Третий метод лечения в основной группе выполнен на 4,9 сутки, а в контрольной группе на 2,3. Это говорит о том, что в основной группе третий метод применен на 2,6 суток позже, чем в контрольной. Такой сдвиг времени выполнения лапаротомных операций говорит о том, что тактика лечения, определенная по алгоритму, не позволяет выполнять эти вмешательства в ранние сроки от начала заболевания.
Второй этап лечения в основной группе проведен в среднем на 10,4 сутки, а в контрольной на 12,3 сутки. Таким образом, второй этап лечения в контрольной группе выполнен в среднем на 1,9 суток позже. Первый метод лечения в основной группе на втором этапе применен в среднем на 16,0 сутки, а в контрольной группе на 13,6 сутки. Таким образом, в основной группе лечение первым методом проведено на 2,4 суток позже, чем в контрольной группе. Первый метод лечения применялся на данном этапе лечения при достоверных данных о наличии изолированных жидкостных скоплений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. На втором этапе лечения второй метод в основной группе не применялся. Это связано с тем, что тактика, определяемая по алгоритму, не предполагает проводить лапароскопические вмешательства при неэффективности предыдущих методов. Однако в контрольной группе второй метод лечения применен в среднем на 7,5 сутки. Третий метод лечения в основной группе применялся в среднем на 8,7 сутки, в то время как в контрольной группе этот метод применен в среднем на 11,4 сутки. Следовательно, на втором этапе лечения лапаротомные операции в основной группе выполнены в среднем на 2,7 суток раньше. Такая тактика в основной группе оправдана тем, что при неэффективности предыдущих методов и прогрессировании заболевания предпочтительнее выполнять «полуоткрытые» и «открытые» дренирующие операции. Обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе всего выполнено на 22 операции меньше, при этом второй этап лечения завершился на 1,9 суток раньше, чем в контрольной группе.
Для оценки эффективности шкалы APACHE II, КТ - индекса Balthazar и концентрации прокальцитонина в определении лечебной тактики у больных с тяжелым острым панкреатитом по разработанному алгоритму, изучена динамика средних значений этих показателей на этапах хирургического лечения. Средние значения шкалы APACHE II, КТ - индекса Balthazar и концентрации прокальцитонина в группах на I этапе хирургического лечения приведены в таблице 29.
Оценка применения спиральной компьютерной томографии
Таким образом, в результате исследования мы установили, что значения шкалы Ranson в течение первых двух суток госпитализации не отражают стерильный или инфицированный характер процесса при тяжелом остром панкреатите, однако отражают тяжесть заболевания и динамику состояния больных. Выявлено закономерное повышение средних значений шкалы APACHE II в обеих группах при прогрессировании панкреатита от ограниченных к распространенным формам в течение первых двух суток. Установлено, что средние значения шкалы APACHE II при инфицированных формах панкреатита выше в среднем на 4,5 балла, чем при стерильных формах. Из вышеописанного следует, что применение шкалы Ranson позволяет в течение первых двух суток госпитализации объективно оценить состояние больных, однако не позволяет установить распространенность поражения поджелудочной железы и диагностировать наличие гнойных осложнений. Шкала APACHE II позволяет ежедневно точно оценивать состояние больных в динамике лечения и прогнозировать развитие распространенных форм панкреатита и гнойных осложнений.
В группе больных определена концентрация прокальцитонина в сыворотке крови у больных со стерильными и инфицированными, а так же с ограниченными и распространенными формами тяжелого острого панкреатита. Полученные данные сравнили со значениями шкал Ranson, APACHE II, КТ-индексом Balthazar, индексом ядерного сдвига.
При статистической обработке не установлена корреляция между значениями концентрации прокальцитонина и индексом ядерного сдвига, а так же между значениями шкалы APACHE II и значениями индекса ядерного сдвига при стерильных и инфицированных формах тяжелого острого панкреатита. Выявлена значимая прямая положительная корреляция при сравнении значений прокальцитонина и шкалы APACHE II при стерильных и инфицированных формах панкреатита в течение первых суток госпитализации. При сравнении значений шкалы APACHE II установлено, что при инфицированных формах панкреонекроза средние значения выше в среднем на 1,9 балла, чем при стерильных формах в течение первых суток. В первые сутки лечения больных в стационаре с инфицированными формами панкреонекроза средние значения индекса ядерного сдвига отражали только легкую степень сдвига лейкоцитарной формулы (от 0,08 до 0,3). Отмечено, что в первые сутки госпитализации при стерильном панкреонекрозе средние значения прокальцитонина наиболее соответствуют его концентрации от 0,05 до 2,0 нг/мл (локальная инфекция), а при инфицированных формах соответствуют его концентрации от 2,0 до 10,0 нг/мл (сепсис).
Таким образом, в исследовании подтверждено положение о том, что повышение концентрации прокальцитонина более 2,0 нг/мл свидетельствует о наличии гнойного процесса при тяжелом остром панкреатите. Доказана взаимозависимость между значениями концентрации прокальцитонина и значениями шкалы APACHE II при тяжелом остром панкреатите. Определено, что индекс ядерного сдвига не является значимым для диагностики инфицированного панкреонекроза, а соответственно и формула лейкоцитов крови в ранние сроки заболевания не отражает наличия гнойного процесса при тяжелом остром панкреатите. Таким образом, мы подтвердили, что для лабораторной диагностики гнойных осложнений тяжелого острого панкреатита значимым является определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови.
Так же выявили и статистически подтвердили взаимозависимость показателей шкалы APACHE II, КТ - индекса Balthazar и концентрации прокальцитонина при стерильных и инфицированных формах панкреонекроза. Определено, что средние значения шкалы APACHE II, концентрации прокальцитонина и КТ - индекса Balthazar в группе больных с инфицированным панкреонекрозом достоверно выше, чем в группе с его стерильными формами. Доказано, что оценка состояния больных по шкале APACHE II более или равная 9 баллам, повышение КТ — индекса Balthazar более или равное 7 баллам (более 50% некроза ПЖ) и повышение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови более 2,0 нг/мл свидетельствуют о наличии распространенного инфицированного панкреонекроза. И наоборот, показатели шкалы APACHE II менее 9 баллов, КТ - индекса Balthazar менее 7 баллов и концентрация прокальцитонина менее 2 нг/мл указывают на наличие ограниченного стерильного панкреонекроза. Так же установлено, что при прогрессировании панкреонекроза от ограниченных к распространенным его формам значения шкалы APACHE II повышаются на 2,2 балла, а при прогрессировании от стерильных к инфицированным формам - на 1,6 балла в течение одних суток. Таким образом, сделан вывод, что при прогрессировании процесса при панкреонекрозе от стерильных ограниченных форм к распространенным инфицированным формам происходит ухудшение состояния больных по шкале APACHE II в среднем на 1,9 балла.
При прогрессировании панкреонекроза от ограниченных к распространенным его формам значения КТ - индекса Balthazar повышаются на 3,4 балла, а при прогрессировании от стерильных к инфицированным формам -на 2,1 балла в течение одних суток. Следовательно, при прогрессировании процесса от стерильных ограниченных форм к распространенным инфицированным формам панкреонекроза КТ - индекс Balthazar увеличивается на 2,75 балла в сутки. Таким образом, совместное применение шкалы APACHE II, спиральной компьютерной томографии (КТ - индекс Balthazar) и прокальцитонинового теста позволяет четко сформулировать диагноз, определить характер и объем панкреонекроза, оценить состояние больного и выбрать адекватный метод лечения.
На основании полученных результатов разработали алгоритм, который представляет собой логически обоснованную последовательность применения методов диагностики (Ranson, APACHE II, КТ - индекса Balthazar, концентрации прокальцитонина) для определения лечебной тактики и контроля ее эффективности при тяжелом остром панкреатите.
