Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные взгляды на этиопатогенез острого панкреатита .9
1.2. Факторы некроза опухоли и их рецепторы: молекулярно-генетические характеристики и медико-биологические аспекты 18
1.3. Генетические исследования острого панкреатита .25
1.4. Способы прогнозирования течения острого панкреатита .29
Глава 2. Материалы и методы исследования .34
2.1.Общая характеристика клинических наблюдений .34
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исслелования 37
2.3 Молекулярно-генетические методы 40
2.4. Биометрические и генетико-статистические методы 46
Глава 3. Особенности течения острого панкреатита .48
3.1. Особенности течения острого панкроеатита в ферментативную фазу .48
3.2. Характеристика реактивной фазы острого панкреатита 54
3.3. Анализ развития фазы секвестрации у больных с острым деструктивным панкреатитом 57
3.4. Анализ изменений поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки в зависимости от степни тяжести острого панкреатита 61
3.5. Использованные методы лечения при различных формах острого панкреатита .62
Глава 4. Генетические исследования острого панкреатита 66
4.1.Изучение ассоциаций молекулярно-генетических маркеров с клинико-лабораторными показателями острого панкреатита на различных фазах патологического процесса 66
4.2. Анализ вклада сочетаний генов факторов некроза опухоли и их рецепторов в генетическую предрасположенность к тяжелому течению острого панкреатита 82
Глава 5. Эффективность использования нового диагностико-лечебного алгоритма у больных с острым панкреатитом 90
Выводы 103 4
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Факторы некроза опухоли и их рецепторы: молекулярно-генетические характеристики и медико-биологические аспекты
- Лабораторные и инструментальные методы исслелования
- Анализ развития фазы секвестрации у больных с острым деструктивным панкреатитом
- Анализ вклада сочетаний генов факторов некроза опухоли и их рецепторов в генетическую предрасположенность к тяжелому течению острого панкреатита
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди острой хирургической патологии частота развития различных форм острого панкреатита (ОП) достигает 80 случаев на 100 000 человек в год. В настоящее время отмечено увеличение частоты деструктивных форм до 11,5–64% (С.Ф. Багненко, 2005г.; В.С.Савельев, 2008г.; G. David, A. Al-Sarira, S. Singer et al. 2006; O. Hentic, P. Lvy, P. Hammel et al., 2003). Общая летальность при остром панкреатите составляет от 2,9 до 20%. Летальность при некротическом остром панкреатите, остаётся стабильно высокой и достигает 25-85% (С.Ф. Багненко, 2005г.; В.С.Савельев, 2008г.; А. С. Ермолов, 2001г.; М. Филимонов, С. Бурневич, 2006г.). Это обусловлено отсутствием четких критериев ранней диагностики, прогноза течения заболевания, выполнением необоснованно ранних или запоздалых операций, противопоставлением малотравматичных вмешательств традиционному хирургическому лечению панкреонекроза и наоборот (А.С.Ермолов 2001г; Д. А. Благовестнов, В. Б. Хватов, А. В. 2004 г.). По данным различных авторов, диагностика и прогнозирование ОП строится на комбинации целого ряда параметров, объединенных в так называемые интегральные шкалы оценки и прогноза (Ranson, Osborne, APACHE-2, SAPS и др.), направленных на определение риска развития летального исхода в ранние сроки заболевания. Но при их использовании трудно корректно предсказать динамику течения патологического состояния (Кукош, М. В., 2006г; Лутфарахманов, И. И. 2007). В связи с этим, остается актуальной проблема определения дополнительных предикторов тяжелого течения ОП и высокой вероятности летального исхода, особенно у больных, органные дисфункции у которых при поступлении не свидетельствовали о тяжелых нарушениях (Лутфарахманов, И. И. 2007; Шапкин, Ю. Г. 2007). Анализ литературы последних лет свидетельствует, что наименее изученной является роль наследственных факторов. (Шабанов, В. В. 2003, Маев, И. В. 2004).
Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем прогнозирования на ранних этапах вариантов тяжелого течения заболевания с использованием результатов изучения полиморфизмов генов.
Задачи исследования:
-
Установить взаимосвязь клинико-диагностических признаков с течением острого панкреатита на различных стадиях заболевания.
2. Провести анализ связей генетических вариантов факторов некроза опухолей и их рецепторов с клинико-лабораторными показателями у больных с острым панкреатитом и их роль в развитии гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита.
3.Определить роль молекулярно-генетических факторов цитокинов и их сочетаний в развитии и клиническом течении острого панкреатита.
4. Разработать эффективный диагностический алгоритм при остром панкреатите, позволяющий выделять пациентов группы риска развития тяжелых форм заболевания с использованием результатов изучения полиморфизмов генов.
5. Определить новую лечебную тактику при остром панкреатите до манифестации симптоматики распространенного панкреонекроза.
Научная новизна работы.
Впервые изучен генетический полиморфизм фактора некроза опухоли
(-308 G/A TNF), лимфотоксина (+250 A/G Lt), рецептора фактора некроза опухоли первого типа (+36 A/G TNFR1) и рецептора фактора некроза опухоли второго типа (+1663 G/A TNFR2) у больных острым панкреатитом.
Впервые определено влияние генетических вариантов фактора некроза опухоли , лимфотоксина , рецепторов фактора некроза опухоли первого и второго типа, а так же их сочетаний на особенности течения острого панкреатита.
Впервые изучена роль генетического разнообразия цитокинов и их рецепторов в развитии гнойно-септических осложнений ОДП.
Разработан новый диагностический алгоритм, позволяющий в условиях тестирования наследственных факторов, прогнозирование тяжелых форм течения острого панкреатита на ранних этапах заболевания.
Определены показания к проведению интенсивного лечения острого панкреатита у пациентов с установленными полиморфизмами генов, определяющими высокий риск развития тяжелого панкреонекроза.
Практическая значимость.
Результаты проведённого исследования расширяют представления о генетических детерминантах формирования и клинического течения острого панкреатита. Для выявления индивидуумов с неблагоприятным клиническим течением ОП, и, в частности, пациентов с высоким риском развития гнойно-септических осложнений. Рекомендуется проведение молекулярно-генетического тестирования фактора некроза опухоли (-308 G/A TNF), лимфотоксина (+250 A/G Lt), рецептора фактора некроза опухоли первого типа (+36 A/G TNFR1) и рецептора фактора некроза опухоли второго типа (+1663 G/A TNFR2) у пациентов с данной патологией.
С учетом роли генетических факторов оптимизирован и применен на практике диагностический алгоритм у больных с острым панкреатитом. Включение в диагностический алгоритм при ОП изучения полиморфизма генов факторов некроза опухолей и их рецепторов позволило в 15,7% случаев среднетяжелого и 9,7% случаев тяжелого течения заболевания до появления клинической симптоматики прогнозировать соответствующее течение. Это, в свою очередь, сделало возможным на ранних этапах течения заболевания корректировать лечебную тактику и достоверно снизить частоту гнойных осложнений с 26,3% до 2,8% (c2 =4,45; р=0,035) при среднетяжелой форме и с 71,8% до 37,5%, (c2 =3,72; р=0,05) при тяжелой форме ОП и соответственно улучшить показатели летальности: достоверное снижение при среднетяжелом с 26,3% до 2,8% (c2 =3,72; р=0,05). В группе с тяжелым течением ОП отмечена явная тенденция снижения летальности (в 1,6 раз) с 30,8% до 18,8%.
Основные положения, выносимые на защиту.
1)В дебюте заболевания, на основании клинико-лабораторных показателей и прогностической системы SAPS тяжелое течение ОП можно прогнозировать только в 56,4% случаев.
2)Полиморфные варианты генов фактора некроза опухоли (-308 G/A TNF), лимфотоксина (+250 A/G Lt), рецептора фактора некроза опухоли первого типа (+36 A/G TNFR1) и рецептора фактора некроза опухоли второго типа (+1663 G/A TNFR2) ассоциированы с клинико-лабораторными показателями и клиническим течением острого панкреатита.
3)Молекулярно-генетические факторы +250G/G и +250A/G лимфотоксина связаны с ранним развитием гнойно-септических осложнений ОДП.
4) Разработанный алгоритм диагностики с учетом генетических полиморфизмов генов цитокинов и их рецепторов позволяет достоверно у 15,7% больных с легким панкреатитом прогнозировать среднетяжелое течение и у 9,7% со среднетяжелым панкреатитом прогнозировать тяжелое течение.
5. Определенная на основании разработанного алгоритма новая лечебная тактика позволяет достоверное снизить количество «открытых» операций, снизить количество гнойно-септических осложнений и улучшить результаты лечения у больных с острым панкреатитом.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены в материалах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (г. Белгород, 17 декабря 2009г.); IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 25-26 февраля 2010г.); IХ Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2010г.); VI Съезда Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 14-18 мая 2010г.); Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Белгород, 27-28 мая 2010г.).
Внедрение результатов работы.
Разработанные рекомендации внедрены в работу хирургических отделений МБУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Белгорода, МБУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Белгорода. Материалы диссертации вошли в рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедры хирургических болезней №1 ФГАОУ ВПО БелГУ; кафедры общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии ФГАОУ ВПО БелГУ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ в местной и центральной печати, из них 3 в рецензируемых ВАК изданиях, получены решения о выдаче 2 патентов на изобретение.
Структура и объем диссертации.
Факторы некроза опухоли и их рецепторы: молекулярно-генетические характеристики и медико-биологические аспекты
По мнению большинства учёных, ФНО служит основным медиатором воспаления и важным регулятором иммунного ответа и является центральным патогенетическим фактором системных и местных воспалительных процессов, а также различных болезней, в которых активация макрофагов играет важную роль: септическом шоке и мультиорганной дисфункции при сепсисе, политравме и других критических состояниях, в том числе и при остром панкреатите, перитоните и др. [26,53,103,113]. В группу факторов некроза опухолей включают TNF-a и TNF-b (лимфотоксин). TNF-a является продуктом моноцитов/макрофагов, эндотелиальных, тучных и миелоидных клеток, клеток нейроглии, в особых случаях – активированных Т-лимфоцитов. Последние являются основными продуцентами TNF-b. Противоопухолевое действие, связанное с геморрагическим некрозом и давшее название ФНО, однако, не ограничивает спектр действий данного фактора. ФНО- относится к цитокинами «первой волны», наряду с ИЛ-1, ИЛ-6. Синтезируется как мембранный белок с молекулярной массой 26 кДа (233 аминокислоты). После действия специфической металлопротеазы, т.н. ФНО-конвертирующего фермента, мембрано-связывающий фрагмент отщепляется и образуется растворимый ФНО с молекулярной массой 17 кДа (157 аминокислот). Активной формой белка является гомотример, теряющий активность при диссоциации субъединиц, так как только тример способен связываться с рецептром и олигомеризовать его, что необходимо для запуска сигнального пути. Ген TNF-a расположен в шестой хромосоме человека (6р21.3) в локусе, кодирующем молекулы главного комплекса гистосовместимости первого (HLA-А,В,С) и второго классов ( HLA-DP, DQ, DR), между генами Lta и Ltb (Байнак О.В. и др., 2005; Seideman K. et al., 2005). Известно более 30 полиморфных вариантов этого гена (SPN-полиморфизмы, микросателлиты), но только около половины из них влияют на экспрессию TNF-a in vivo. Отдельные полиморфизмы были найдены благодаря сильной связи с определенными HLA –аллелями [197]. Из них два полиморфизма у человека ассоциированы с некоторыми инфекционными заболеваниями, например, -308 G/А полиморфизм промоторной области гена TNF-a : замена гуанинана на аденин в позиции 308 обусловливает появление редкого аллеля TNF2 и жестко привязана к галотипам HLA-А1, В8, DR3 главного комплекса гистосовместимости [169]. Отмечено, что такое замещение влияет на усиление активности промоторной области (Brinkman В.М. et al.,1995; Kroeger К.М. et al., 2000; Majetschak М. et al., 2002). При этом происходит 6-7кратное повышение индуцируемого уровня транскрипции гена TNF-a . Наряду с этим в другом полиморфном варианте гена TNF-a (-238 G/А), аллель А ассоциирован с понижением продукции TNF-a (Плоткин В.Я. и др., 2007г; Trajkov Д. et al., 2008). После стимуляции секреция фактора регистрируется через 40 минут; максимум её достигается через 1,5 - 3 часа. ФНО-а имеет короткий плазменный период полураспада- 14-18 мин вследствие быстрого клиренса печенью, желудочно-кишечным трактом и почками, что делает достаточно сложным его оценку серологическими пробами. Поэтому отсутствие или низкий уровень ФНО-а в сыворотке не коррелирует с фактическими событиями, происходящими во внутренней среде. Несмотря на это в ряде работ показано достоверное увеличение ФНО-а в сыворотке 30-40% больных острым панкреатитом и коррелирует со степенью эндотоксикоза [53].Так, по данным О.В. Первовой (2006г.), в результате проведенных иммунологических исследований оказалось, что у больных деструктивным панкреатитом, начиная с первых суток госпитализации, концентрация основных провоспалительных цитокинов - интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли превышали нормальные значения в 2,3 и в 4,3 раза, соответственно. На 5-е сутки содержание указанных медиаторов воспаления несколько уменьшалось, оставаясь все же выше нормы более чем в 1,5 раза, а затем вновь увеличивалось, причем концентрация фактора некроза опухоли возрастала до исходного уровня. Существует три основных направления действия TNFа : - цитотоксическое, направленное на клетки опухоли либо клетки, пораженные вирусами - иммуномодулирующее и прововоспалительное, вызываемое активацией макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов и эндотелиальных клеток - влияние на метаболизм Данный фактор усиливает пролиферацию Т- и В-клеток, цитотоксических лимфоцитов, фагоцитоз, стимулирует мононуклеарные фагоциты и другие типы клеток к продукции цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 ; ИЛ-2 и др.), хемоаттрактантов, адгезивным молекул (IСАМ-1, VСАМ-1 и др.), острофазных белков, активирует фибробласты, синтез коллагена и коагуляцию; оказывает интерфероноподобное защитное действие в отношении вирусов. В результате высвобождения TNFа повышается проницаемость капилляров, повреждается эндотелий сосудов, он способен угнетать фибринолиз, способствовать тромбообразованию, тем самым усугубляя нарушения микроциркуляции [186]. TNFа активно участвует в процессе быстрого увеличения размеров клетки и инициации апоптоза [36,170]. Помимо прямого провоспалительного действия, TNFа обладает широким спектром иммунорегуляторных эффектов и участвует в регуляции обменных процессов [36,170]. Известно, что гиперпродукция ФНО-а приводит к снижению чувствительности к действию инсулина и, как следствие, изменению метаболизма глюкозы в жировой, мышечной тканях и печени. при травмах, инфекциях, опухолевых заболеваниях. [36,88,89] Биологические эффекты ФНО зависят от его концентрации (Хаитов Р.М., 2006). В низких концентрациях он действует в месте своего «рождения», как пара- и аутокринный регулятор иммуновоспалительной реакции против травмы или инфекции. Он основной стиммулятор для нейтрофилов и эндотелиальных клеток, для их адгезии и дальнейшей миграции лейкоцитов, пролиферации фибробластов и эндотелия при заживлении раны. В средних концентрациях ФНО-альфа, поступая в кровь, действует как гормон, оказывая пирогенный эффект, стимулирует образование фагоцитов, усиливает свёртывание крови; снижает аппетит, являясь важным фактором развития кахексии при хронических заболеваниях, таких как туберкулёз, рак Высокие концентрации, определяемые при грамм-отрицательном сепсисе, являются важнейшей причиной возникновения септического шока вследствие снижения тканевой перфузии, снижения артериального давления, внутрисосудистого тромбоза, резкого, несовместимого с жизнью, падения концентрации глюкозы в крови.
Лабораторные и инструментальные методы исслелования
На этапе установления диагноза пациентам выполнялось клиническое обследование по общепринятым методикам; исследования клеточного состава крови, гематокрит, общий анализ мочи. При биохимическом исследовании крови учитывалось содержание билирубина, глюкозы, электролитов плазмы; альфа-амилазы крови, диастазы мочи, мочевины. Полученные результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований, а так же данные, полученные во время оперативных вмешательств, отражались в разработанных анкетах с последующей обработкой материалов. На этапе установления диагноза и в процессе лечения, с целью динамического наблюдения за изменениями в поджелудочной железе парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, печени, желчного пузыря и желчных протоков, а так выявления жидкостных образований в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинном пространстве и своевременного распознавания внутрибрюшных осложнений использовали ультразвуковое исследование на аппаратах «Logiq 400 CL» и «Logiq 9000» экспертного класса, фирмы «General Elektric» с универсальным конвексным датчиком с частотой генерируемых ультразвуковых колебаний 3,5-5 Мгц, и линейным мультичастотным биопсийным датчиком.
Спиральную компьютерную томографию (СКТ) проводили у пациентов с деструктивным панкреатитом на 2-х спиральном компьютерном томографе «Hi Speed» фирмы «General Elektric» с последующей оценкой полученных данных в системе Бальтазар.
С лечебно-диагностической целью, верификации инфицированного панкреонекроза, проводили исследование жидкости или тканевого материала, полученных при тонкоигольной аспирации под ультразвуковым наведением. Для пункции использовали эхотипированную иглу производства фирмы «МИТ» ОЭП МПИ , 19 G, длиной 20 см., с мандреном. Материал, полученный при тонкоигольной аспирации, направляли на бактериологическое, биохимическое и цитологическое исследования. Для проведения эндоскопического осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также для проведения сопряженных эндохирургических вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС) и желчевыводящих протоках использовалась видеосистема, комплект которой состоял из гибкого эндоскопа, источника света, электрохирургического блока, аспиратора-ирригатора, и набора внутриканального инструментария. В качестве источника света использовался галогеновый осветитель фирмы «OLYMPUS»CLE-10. Для выполнения эндоскопических вмешательств мы использовали дуоденоскопы JF-1T-20, (Olympus Corp.) с инструментальным каналом 4,2 мм, и в течении последних трех лет ED250XT5 (Fudginon), с торцевым расположением оптики. Для осмотра желудка и ДПК применялись эндоскопы со средним наружным диаметром 12 мм. Наличие широкого инструментального канала диаметром 4,2 мм позволяло проводить через него весь имеющийся арсенал инструментов и, не извлекая из канала инструмента, обеспечивать адекватную аспирацию дуоденального содержимого, контраста, дыма, а в случае возникновения осложнений, позволяло более эффективно с ними бороться. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнялась в зависимости от анатомических и технических особенностей различными видами папиллотомов. В частности мы использовали однопросветные папиллотомы KD-28Q 9, а также торцевые папиллотомы (needle-knife), рабочей частью которых является выдвигающаяся с торцевой части инструмента игла или струна KD-10QN и KD-11QN (Olympus Corp.). Для захватывания и извлечения конкрементов из желчевыводящих протоков использовался арсенал инструментов, состоящий из корзины Дормиа, баллонного дилятатора-экстрактора «Olympus» В-230Q с раздувающейся дистальной манжетой, механического билиарного литотриптора «Olympus» BML-2(4)Q корзинного типа с жесткой наружной оплеткой и усиливающей вращающейся рукояткой. ЭПСТ производилась с помощью высокочастотного электрохирургического блока монополярной диатермокоагуляции «OLYMPUS» UES-10. Лапароскопические вмешательства выполнялись с использованием видеолапароскопического комплекса "Karl Storz". При наличии хирургических показаний, больным с осложненным панкреонекрозом проводились традиционные вмешательства на поджелудочной железе, органах брюшной полости и забрюшинного пространства. 2.3. Молекулярно-генетические методы Типирование молекулярно-генетических маркеров осуществлялось в лаборатории "Молекулярной генетики человека" медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета (руководитель – профессор, д.м.н. М.И.Чурносов). Материалом для исследования послужила венозная кровь в объеме 8-9 мл, взятая из локтевой вены. Забор венозной крови производили в пробирки с консервантом, содержащим 0,5М раствор ЭДТА (рН=8.0). Выделение геномной ДНК из периферической крови осуществлялось методом фенольно-хлороформной экстракции (Mathew, 1984) в два этапа. На первом этапе к 4 мл крови добавляли 25 мл лизирующего буфера, содержащего 320мМ сахарозы, 1% тритон Х-100, 5мМ MgCl2, 10мМ трис-HCl (pH=7,6). Полученную смесь перемешивали и центрифугировали при 4С, 4000 об./мин. в течение 20 минут. После центрифугирования надосадочную жидкость сливали, к осадку добавляли 4 мл раствора, содержащего 25 мМ ЭДТА (рН=8,0) и 75 мМ NaCl, ресуспензировали. Затем прибавляли 0,4 мл 10% SDS, 35 мкл протеиназы. К (10мг/мл) и инкубировали образец при 37 С в течение 16 часов. На втором этапе из полученного лизата последовательно проводили экстракцию ДНК равными объемами фенола, фенол-хлороформа (1:1) и хлороформа с центрифугированием при 4000 об./мин. в течение 10 минут. После каждого центрифугирования производили отбор водной фазы. ДНК осаждали из раствора двумя объемами охлажденного 96% этанола. Сформированную ДНК растворяли в бидистиллированной, деионизованной воде и хранили при -200С. Выделенную ДНК использовали для проведения полимеразной цепной реакции синтеза ДНК.
Анализ развития фазы секвестрации у больных с острым деструктивным панкреатитом
Основными критериями перехода реактивной фазы в фазу секвестрации считали изменение размеров перипанкреатического инфильтрата в зависимости от варианта развития заболевания (рассасывание, кистообразование, нагноение), основанное на клиническом наблюдении, лабораторных изменениях, а так же данных, полученных при УЗИ, КТ, пункциях и операционных данных. Полученные клинико-лабораторные данные у пациентов со среднетяжелым тяжелым течением в реактивную фазу отражены в табл. 9. Примечание: медиана (Me), интерквартильный размах — 25-й и 75-й процентили (Q25 и Q75), критерий статистической значимости (Р). В фазу секвестрации у больных со среднетяжелым и тяжелым течением острого панкреатита отмечено сохранение тенденции к более ярким изменениям, свойственное тяжелому панкреатиту, большинство из которых являются статистически достоверными: это показатели ЧСС, температуры тела, ЧДД, лейкоцитов и глюкозы крови. По таким клинико-лабораторным параметрам, как систолическое АД, гематокрит, электролитный состав крови, амилаза крови достоверных различий не получено. У больных с тяжелым течением ОП в целом просматривается достоверно более позднее наступление фазы секвестрации по сравнению с пациентами со среднетяжелым течением: 14,0 суток (14,-17,0) и соответственно 13,0 суток (10,0-16,0) при р=0,027. Сравнивая продолжительность третей фазы у больных со среднетяжелым и тяжелым течением ОП, так же получены достоверные различия между этими показателями: медиана для среднетяжелого составила 10,0 суток при интерквартильном размахе 7,0-15,0; при тяжелом соответственно 54,0 (34,0-83,0); Р 0,001.
У больных со среднетяжелым ОП рассасывание являлось наиболее частым исходом перипанкреатического инфильтрата и отмечено в 40 (67,8%) случаях; кистообразование –в 7 (11,9%) случаев; нагноение у пациентов данной группы отмечено в 12 (26,3%) в виде образования абсцессов на 9-34 сутки (среднее 17 сутки); в количестве от 120 до 300 мл гноя (в среднем 170 мл).
У пациентов с тяжелым ОДП в фазу секвестрации исходы перипанкреатического инфильтрата распределились следующим образом (таб.5): самым малочисленным вариантом исхода у данной категории больных являлось рассасывание – 5 случаев(12,8%). Выявлено, что у пациентов этой группы инфильтраты, имеющие изначально большие размеры по сравнению с инфильтратами в группе со среднетяжелым течением ОДП, соответственно имели более медленное рассасывание. Кистообразование, как вариант исхода инфильтрата, отмечен у 6 пациентов (15,4%), что в 1,5 раза превысил аналогичный показатель в группе со среднетяжелым течением ОДП. Нагноение перипанкреатического инфильтрата у пациентов данной группы являлся наиболее частым исходом, отмечен в 28 случаях (71,8%) как в виде формирования абсцессов (7 случаев) так и в сочетании панкреатических абсцессов и флегмон (21 случай).
Сроки формирования абсцессов 11-55 сутки (средние 20,8 сутки); в количестве от 150 до 300 мл гноя (в среднем 180 мл). Флегмоны формировались на 11-91 сутки (среднее 23,8сутки), занимали от 2 до 4 анатомических областей (среднее 3 области).
Таким образом, на основании приведенных в этом разделе главы данных, можно заключить, что в фазу секвестрации отмечены более яркие изменения исследуемых рассматриваемых параметров у больных с тяжелой формой заболевания по сравнению со среднетяжелой. Большинство выявленных различий являются достоверными. Полученные различия согласуются с ключевым моментом в течении и исходе ОДП- возможным пути развития перипанкреатического инфильтрата. Выявлена четкая закономерность, свидетельствующая о том, что для среднетяжелого течения характерны более благоприятные исходы перипанкреатического инфильтрата (рассасывание первичное, рассасывание после пункционно-дренирующих операций, кистообразование), на долю которых приходится 88,1% всех исходов; в 11,9% случаев инфильтрат протекал по пути нагноения. Для тяжелого течения ОДП свойственна обратная закономерность: благоприятные исходы перипанкреатического инфильтрата составили в совокупности лишь 28,2%; тогда как неблагоприятный исход (нагноение)- 71,8%.
Анализ вклада сочетаний генов факторов некроза опухоли и их рецепторов в генетическую предрасположенность к тяжелому течению острого панкреатита
Исследование проведено с помощью программного обеспечения APSampler (http: //sources.redhat.com/cygwin/), использующего метод Монте-Карло марковскими цепями и байесовоскую непараметрическую статистику (Favorov A.V. et al., 2005).
В результате проведенного комплексного анализа носительства сочетаний аллелей и генотипов исследуемых локусов фактора некроза опухолей и их рецепторов выявлен целый ряд достоверных различий между больными с различными формами течения острого панкреатита и контролем (таб. 17, 18, 19). Распространенность сочетаний некоторых аллелей/генотипов генов факторов некроза опухолей и их рецепторов у больных острым панкреатитом 1-ой степени тяжести и в контрольной группе
Выявлено шесть различных сочетаний генетических полиморфизмов факторов некроза опухолей и их рецепторов, ассоциированных с развитием острого панкреатита легкой степени тяжести (таб.17) (сочетания A-F). Факторами риска развития легкой формы острого панкреатита являются следующие комбинации: -308А TNF совместно с +250 GG Lt и +36 G TNFR1 (OR=4,02); -308A TNF совместно с +250 G Lt (OR=2,51); -308А TNF совместно с +36 G TNFR1 и +1663 GG TNFR2 (OR=3,54); -308G TNF совместно с +250А Lt, +36А TNFR1 и +1663А TNFR2 (OR=l,65). Протективными факторами развития этой формы панкреатита служит сочетание -308 GG TNF совместно с +250G Lt (OR=0,50) и -308А TNF совместно с +250 АА Lt (OR=0,38).
С развитием панкреатита средней степени тяжести связаны девять различных комбинаций генетических варитантов исследуемых цитокинов (таб.18) (сочетания A,B,C,D,G,H,K,L,M). Генетическими факторами риска являются семь комбинаций: -308 GA TNF совместно +250G Lt и +36 G TNFR1 (OR=5,22); -308А TNF совместно +250G Lt и +36 G TNFR1 (OR=4,90); -308 GA TNF совместно +250G Lt и +1663А TNFR2 (OR=5,62); -308 A TNF совместно +250G Lt и +1663 А TNFR2 (OR=4,71); -308 GA TNF совместно +250G Lt (OR=3,41); -308A TNF совместно +250G Lt (OR=3,08); +250 А Lt совместно с +36 GG TNFR1 и 1663А TNFR2 (OR=2,44). Протективный характер ассоциаций со среднетяжелой формой острого панкреатита выявлен для двух сочетаний генов: -308 GG TNF совместно +250G Lt (OR=0,29); -308 GG TNF совместно с +36А TNFR1 (OR=0,49). Маркерами развития панкреатита тяжелого течения являются четыре различные комбинации генетических полиморфизмов факторов некроза опухолей и их рецепторов (сочетание A,B,N,O) (таб.19)- все они служат генетическими факторами риска развития тяжелой формы острого панкреатита: -.
Характерными для острого панкреатита средней тяжести являются 4 из 9 значимых комбинаций (комбинации G,H,K,L). Острый панкреатит тяжелого течения отличается от других форм ОП по 2 из 4 выявленных комбинаций (сочетания N и O). Схематически полученные результаты представлены на рис.11, где указаны своеобразные для каждой формы острого панкреатита комбинации генетических вариантов факторов некроза опухолей и их рецепторов. Результаты анализа ассоциаций сочетаний генетических вариантов ФНО и их рецепторов со степенью тяжести острого панкреатита -308G TNFa, +250ALta +36A TNFR1 +1663ATNFR2 (F) -факторы риска -протективные факторы -308 A TNFa, +250AA Lta (E) Анализ данных рисунка свидетельствует о том, что, во-первых, легкая форма острого панкреатита маркируется генетическими вариантами цитокинов, отвечающими за низкий уровень продукции факторов некроза опухолей и их рецепторов: -308G TNF, +250А Lt, +36А TNFR1, +1663А TNFR2. При их наличии в организме развивается острый панкреатит легкой степени тяжести (OR=1,65). При появлении в генотипе индивидуума отдельных высокопродуктивных вариантов генов цитокинов (генотип -308GА TNF, аллели +250G Lt, +36G TNFR1) повышается риск развития среднетяжелой формы острого панкреатита (OR=2,44-5,62). У пациентов, имеющих в генотипе наибольшее количество высокопродуктивных генетических вариантов факторов некроза опухолей и их рецепторов (-308 А TNF, +250G Lt, +36G TNFR1, +1663G TNFR2), риск развития тяжелой формы острого панкреатита составляет OR=3,79-4,98. Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение о значимой роли сочетаний генов факторов некроза опухолей и их рецепторов в формировании степени тяжести острого панкреатита. При чем, комбинация «низкопродуктивных» генетических вариантов факторов некроза опухолей и их рецепторов (-308G TNF, +250А Lt, +36А TNFR1, +1663А TNFR2) связана с легким течением острого панкреатита, а сочетание «высокопродуктивных» генетических вариантов исследуемых цитокинов (-308А TNF, +250G Lt, +36G TNFR1, +1663G TNFR2) ассоциировано с развитием тяжелой формы острого панкреатита.
