Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 18
1.1.Физические основы ультразвуковых хирургических технологий 19
1.2. Современные возможности использования энергии низкочастотного ультразвука в хирургии 20
1.3. Низкочастотный ультразвук в бронхопульмонологии 31
1.4. Эндобронхиальное использование энергии лазерного излучения в бронхопульмонологии 41
1.5. Лечебное применение ультрафиолетового лазерного облучения в пульмонологической практике 54
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 57
2.1. Клиническая характеристика больных 57
2.2. Методы исследования
2.2.1 Исследование функции внешнего дыхания 75
2.2.2 Диагностическая бронхоскопия
2.2.3. Методика проведения бронхоскопических санаций с применением ультрафиолетового облучения 78
2.2.4. Методика эндобронхиальной лазерной флюоресцентной спектроскопии 79
2.2.5. Методика эндобронхиальной ультразвуковой фотодинамической терапии 85
2.2.6. Методика активации растворов антибиотиков низкочастотным ультразвуком in vitro 87
2.2.7. Методика ультразвуковой низкочастотной бронхоскопической санации 89
2.2.8. Морфологические методы исследования 94
2.2.9. Методика статистической обработки материала 95
ГЛАВА III. Результаты диагностики бронхолегочных заболеваний с эндобронхиальным использованием физического фактора воздействия 96
3.1. Результаты диагностической аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии 97
3.1.1. Аутофлюоресцентная лазерная бронхоскопия при заболеваниях бронхолегочной системы неопухолевой природы ..98
3.1.2.Аутофлюоресцентная лазерная бронхоскопия при бронхогенном раке 99
ГЛАВА IV. Результаты лечения больных бронхолегочными заболеваниями с помощью традиционных бронхоскопических санаций и с эндобронхиальным использованием физических факторов воздействия 118
4.1. Результаты лечения больных ХГБ и БЭ с помощью традиционных бронхоскопических санаций 120
4.2. Результаты лечения больных ХГБ и БЭ с помощью эндобронхиального применения опто-акустических методов санации бронхиального дерева 125
4.3. Результаты эндобронхиальной ультразвуковой фотодинамической терапии в комплексной предоперационной подготовке торакальных больных
4.3.1. Динамика клинической симптоматики на фоне предоперационной эндоскопической ультразвуковой фотодинамической терапии 138
4.3.2. Влияние ЭУФДТ на воспалительный процесс в нижних дыхательных путях 140
4.3.3. Динамика морфологической картины в бронхиальном дереве на фоне ЭУФДТ 145
4.3.4. Динамика микробного пейзажа бронхиальной флоры на фоне ЭУФДТ 152
4.3.5. Исследование функции внешнего дыхания, газового состава крови на фоне ЭУФДТ 157
4.3.6. Динамика состояния больных и осложнения послеоперационного периода в контрольной и опытной группах162
Заключение 166
Выводы 182
Практические рекомендации 185
Список литературы
- Низкочастотный ультразвук в бронхопульмонологии
- Методика проведения бронхоскопических санаций с применением ультрафиолетового облучения
- Аутофлюоресцентная лазерная бронхоскопия при заболеваниях бронхолегочной системы неопухолевой природы
- Результаты эндобронхиальной ультразвуковой фотодинамической терапии в комплексной предоперационной подготовке торакальных больных
Введение к работе
В последние десятилетия отмечается абсолютный и относительный рост заболеваемости раком легкого (М.И. Перельман и соавт., 1979; В.П. Харченко и соавт., 1994; В.И. Чиссов и соавт., 2000, В.В. Соколов и соавт., 2002).
Вместе с тем, диагностика злокачественных новообразований легких, особенно начального центрального рака, представляет значительные трудности, так как даже если диагностируется инвазивныи, местно-распространенный рак бронха, следует учитывать возможность существования мультицентричных и первично-множественных скрытых микроочагов рака в других отделах бронхиальной системы (В.В. Соколов и соавт., 2001).
Наряду с усовершенствованием существующих методов диагностики заболеваний бронхолегочнои системы, разрабатываются новые, к числу которых относится метод аутофлюоресцентной бронхоскопии с использованием квантовой энергии низкой интенсивности. Метод основан на избирательной способности патологически измененных тканей накапливать как экзогенные, так и эндогенные люминофоры, и давать более интенсивную флюоресценцию по сравнению со здоровыми тканями при возбуждении их лазерным излучением (R. Alfano., 1995; С.С. Харнас и соавт., 1997; К. Svenberg, 1998; В.В. Соколов и соавт., 2002).
Однако в опубликованных работах по дифференциальной диагностике новообразований легких не определено место аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии, проводимой селективно в длинноволновом красном диапазоне спектра, что дает возможность исследовать всю толщу стенки бронха.
В связи с развитием торакальной хирургии, расширением показаний к операциям на органах грудной клетки, особого внимания заслуживает вопрос профилактики и лечения инфекции трахеобронхиального дерева. Однако, возможности даже местного воздействия традиционных лечебных бронхоскопий ограничены, т.к. не всегда удается достигнуть стабильно и длительно существующих терапевтических концентраций антибактериальных препаратов в очагах хронического бронхолегочного воспаления.
Одним из новых направлений в лечении обструктивного гнойного эндобронхита является использование бронхоскопических санаций с эндобронхиальным воздействием низкочастотного ультразвука (СИ. Овчаренко, 1995) и ультрафиолетового лазерного облучения (В.Х. Сосюра, 1991). Благодаря
4
сложному комплексу физико-химических и биологических процессов,
возникающих в жидкой среде под воздействием ультразвуковых колебаний -
кавитации, акустическому давлению, акустическому течению,
кластерообразованию - усиливается внедрение растворенных лекарственных препаратов внутрь тканей, достигается бактерицидный и санационный эффект. Применение низкоинтенсивного ультрафиолетового лазерного облучения бронхов как немедикаментозного средства лечения представляется перспективным в силу антимикробного и противовоспалительного эффекта последнего. Вместе с тем, указанные способы эндобронхиальнои акустической и квантовой санации осуществлялись только под общим обезболиванием и не упоминались в связи с возможностью их использования под местной анестезией при развитии у больных толерантности к проводимой медикаментозной терапии.
Необходимо признать, что ни один из известных в настоящее время видов
антибактериальной терапии не обеспечивает 100% эрадикации основной
бронхопатогенной флоры при выраженных структурно-морфологических
изменениях бронхолегочной ткани, а массивная общая антибиотикотерапия может
вызвать возникновение антибиотико-устойчивых штаммов. Этот факт приобретает
особую актуальность в торакальной хирургии, когда наличие острого или
хронического воспалительного процесса в трахее и бронхах отрицательно влияет
на регенераторные процессы в послеоперационном периоде и является
благоприятным фоном для возникновения гнойно-воспалительных осложнений
(А.Х. Трахтенберг, 1987; М.И. Давыдов, 1994). Поэтому очевидна необходимость
разработки новых методов профилактики гнойных послеоперационных
осложнений. В частности, проведены исследования (в основном,
экспериментальные) доказывающие возможность достижения
антибактериального эффекта в отношении основных бронхопатогенных бактерий при воздействии низкоинтенсивным лазерным излучением в присутствии фотосенсибилизатора (Y. Nitzan, 1997; Д.И. Шикторов, 2000; Ю.В. Павлов, 2002; М. Wilson, 2002). Однако у некоторых больных из-за особенностей бронхопатогенной микрофлоры не достигается приемлемого для фотодинамической терапии накопления фотосенсибилизатора в бактериальной клетке. В результате снижается эффективность фотодинамической терапии и возникает необходимость вводить в организм больного значительные дозы препарата, что в последующем может привести к негативным побочным эффектам. В связи с этим встала задача поиска таких физических факторов
5 воздействия, которые в комбинации с другими способами лечения могли бы увеличить чувствительность бактериальной клетки к фотосенсибилизатору. Представляется целесообразным определить возможности эндобронхиальной фотодинамической терапии с активацией фотосенсибилизатора низкочастотным ультразвуком в предоперационной подготовке больных с хирургическими заболеваниями легких.
Выше сказанное послужило основанием для проведения нашего исследования.
Цель исследования.
Улучшение результатов диагностики, лечения и предоперационной подготовки больных с бронхолегочными заболеваниями путем разработки и внедрения методов эндобронхиального использования физических факторов воздействия.
Задачи исследования.
-
Разработать и обосновать метод дифференциальной диагностики хирургических заболеваний легких с помощью аугофлюоресцентнои лазерной бронхоскопии в красном диапазоне спектра.
-
Разработать комплексный метод поднаркозной опто-акустической бронхоскопической санации и показать возможность его использования при нарушениях бронхиальной проходимости и инфекции нижних дыхательных путей у больных с обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями, толерантными к медикаментозной терапии.
-
Разработать комплексный метод фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro, и доказать целесообразность его применения у больных с гнойным эндобронхитом, при низкой эффективности от проводимой ранее антибактериальной терапии.
-
Разработать алгоритм бронхологического пособия с использованием физических факторов воздействия в лечении обструктивного гнойного эндобронхита у больных с бронхолегочными заболеваниями.
5. Разработать и внедрить в практику предоперационной подготовки
больных, готовящихся к операции на легких, метод эндоскопической
ультразвуковой фотодинамической терапии бронхолегочной инфекции и изучить
ее воздействие на бронхиальную ткань и бронхопатогенную микрофлору.
6. Исследовать влияние эндоскопической ультразвуковой
фотодинамической терапии на течение послеоперационного периода и
возникновение послеоперационных осложнений гнойно-воспалительного
характера после резекций легких.
7. Сопоставить эффективность эндобронхиального использования
физических факторов воздействия в диагностике, лечении и предоперационной
подготовке больных бронхолегочными заболеваниями с традиционным лечебно-
диагностическим бронхологическим пособием.
Научная новизна.
У 364 больных с бронхолегочными заболеваниями, включая онкологические, изучена и определена лечебно-диагностическая ценность бронхологического пособия с использованием физических факторов воздействия.
Впервые с помощью лазерного спектроанализатора при бронхоскопии в красном диапазоне спектра получены спектры аутофлюоресценции и систематизированы характерные спектроскопические признаки у больных с доброкачественными, злокачественными опухолями и хроническими воспалительными заболеваниями легких. Разработан новый метод эндобронхиальнои флюоресцентной спектроскопии в диагностике очаговых поражений легких. Метод защищен патентом на изобретение («Способ диагностики злокачественных новообразований желудка и легких». Патент; 2012243 от 15.05.94).
Разработан новый комплексный метод лечебного воздействия -поднаркозная комбинированная опто-акустическая бронхоскопическая санация, способствующий улучшению нарушенной бронхиальной проходимости и купирующий инфекцию нижних дыхательных путей у больных с хроническим обструктивным гнойным эндобронхитом, толерантного к проводимой ранее медикаментозной терапии, основу которого составляет эндобронхиальное комбинированное применение низкочастотного ультразвука, ультрафиолетового
7
лазерного облучения и эндобронхиальное введение растворов антибиотиков,
активированных низкочастотным ультразвуком in vitro. Доказана высокая
эффективность поднаркозной комбинированной опто-акустической
бронхоскопической санации в ликвидации бронхиальной обструкции и бронхопатогенной инфекции по сравнению с традиционными лечебными бронхоскопиями у больных хроническими обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями, при толерантности последних к проводимой ранее медикаментозной терапии. Разработан и применен на практике новый комплексный метод фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro, для купирования бронхолегочной инфекции у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов, при низкой эффективности от проводимой ранее антибиотикотерапии.
Впервые в клинической практике у больных, готовящихся к операции по
поводу различных хирургических заболеваний легких, изучены возможности
антибактериального действия эндобронхиальной ультразвуковой
фотодинамической терапии в отношении основных бронхопатогенных микроорганизмов, влияние ее на динамику эндоскопической и морфологической картины бронхиального дерева, а также влияние предоперационной ультразвуковой фотодинамической терапии на течение послеоперационного периода. Получен патент на изобретение («Способ предоперационной фотодинамической терапии». - Патент №2160615 от 20.12.2000).
Доказано, что результаты фотодинамической терапии могут быть улучшены при повышении накопления фотосенсибилизатора в клетке-мишени и путем уменьшения болевых ощущений при проведении первого сеанса фотодинамической терапии. Это достигается применением излучения меньшей мощности, которое не вызывает у больного неприятных ощущений и дает возможность при последующем сеансе применять лазерное излучение необходимой мощности. Получен патент на изобретение («Способ обезболивания при фотодинамической терапии злокачественных опухолей». - Патент РФ №21446160 от 23.04.96).
Практическая значимость работы.
В работе показано, что применение физических факторов воздействия в бронхологическом пособии расширяет возможности лечебно-диагностической бронхоскопии.
С целью расширения диагностических возможностей фибробронхоскопии, предложен и внедрен метод аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии в красном диапазоне спектра для дифференциальной диагностики центрального рака легкого с доброкачественными опухолями и хроническими воспалительными заболеваниями.
Определена возможность использования поднаркозной комбинированной опто-акустической бронхоскопической санации с целью воздействия на бронхиальную обструкцию и инфекцию при лечении больных с хроническими обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями, толерантными к проводимой медикаментозной терапии.
Применение фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro, в комплексном лечении хронических гнойно-воспалительных заболеваний легких, при толерантности последних к проводимой ранее антибиотикотерапии, позволяет купировать бронхопатогенную микрофлору в более короткие сроки и при меньшей частоте осложнений, чем при использовании традиционных бронхоскопий, сократив при этом количество процедур на курс.
Выработан алгоритм бронхологического пособия с эндобронхиальным использованием физических факторов воздействия при лечении обструктивного гнойного эндобронхита.
Для клинического применения предложен новый метод предоперационной эндобронхиальнои ультразвуковой фотодинамической терапии инфекции нижних дыхательных путей в подготовке больных к операции на легких, позволяющий сократить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.
Результаты проведенных исследований могут быть рекомендованы хирургам-пульмонологам, онкологам и врачам-эндоскопистам.
9 Реализация результатов работы.
Результаты работы внедрены в факультетской хирургической клинике имени Н.Н.Бурденко и НИИ грудной хирургии ММА имени И.М.Сеченова. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при подготовке студентов 4-6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре хирургических болезней №1 лечебного факультета.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации:
1. Метод аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии в красном
диапазоне спектра является информативным вспомогательным методом
диагностики злокачественных новообразований легких.
2. Метод поднаркозной комбинированной опто-акустической
бронхоскопической санации восстанавливает обратимую нарушенную
бронхиальную проходимость на уровне крупных, средних и мелких бронхов при
резистентности к медикаментозной терапии и традиционному бронхологическому
пособию у больных с хроническими обструктивными гнойно-воспалительными
бронхолегочными заболеваниями.
3. Поднаркозная комбинированная опто-акустическая бронхоскопическая
санация купирует инфекцию нижних дыхательных путей у больных с
хроническими обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными
заболеваниями, при низкой эффективности от проводимой ранее
антибактериальной терапии.
4. Фибробронхоскопическая санация под местной анестезией с
эндобронхиальным ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и
эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных
низкочастотным ультразвуком in vitro, купирует инфекцию нижних дыхательных
путей у больных с гнойным эндобронхитом, при низкой эффективности от
проводимой ранее антибиотикотерапии.
5. Предоперационная эндобронхиальная ультразвуковая
фотодинамическая терапия предотвращает развитие гнойно-воспалительных
послеоперационных осложнений.
Апробация результатов исследования.
Материалы, представляющие фрагменты работы, доложены на международной конференции «Лазерная спектроскопия и диагностика
биологических молекул» (Ленинград, 1991), 6-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996), 12-м международном конгрессе по фотобиологии (Вена, 1996), совместной научной конференции кафедры хирургических болезней №1, факультетской хирургической клиники имени Н.Н. Бурденко, НИИ грудной хирургии ММА имени ИМ Сеченова (5 марта 2004 года).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Получено 3 патента Российской Федерации на изобретение.
Структура и объем работы.
Низкочастотный ультразвук в бронхопульмонологии
Ультразвуковые волны обладают выраженным биологическим действием. Основой этого действия является способность ультразвуковых волн, распространяясь в жидкой среде, проникать в биологические ткани и поглощаться ими. В биологических тканях энергия ультразвуковых колебаний проявляется в форме механических колебаний, способных вызывать разрушение тканей, образование тепла и химические превращения. Действие этих факторов на биологические ткани может быть повреждающим, угнетающим или же стимулирующим и терапевтическим [122, 129]. Эффект биологического воздействия ультразвука зависит от частоты ультразвуковых колебаний, его интенсивности, времени и характера озвучивания (импульсный режим или непрерывный).
Распространение ультразвука в биологических тканях сопровождается рядом физических явлений, на которых основано применение его в различных областях медицины. К этим явлениям относят: отражение ультразвука при переходе из менее плотной среды в более плотную и наоборот; возникновение под действием ультразвука тепла в тканях; возбуждение в них колебаний в процессе озвучивания. При воздействии ультразвука малой интенсивности (до 1 Вт/см2) патологических изменений в биологических тканях не наблюдается, но отмечается некоторое усиление обменных процессов. При воздействии ультразвука средней интенсивности (1-3 Вт/см2) возникающие изменения в биотканях носят обратимый характер. Существенно усиливается внутри- и межклеточный обмен веществ. Действие ультразвука высокой интенсивности (3-10 Вт/см2) сопровождается необратимым повреждением биологических тканей [49, 59, 122, 129]. Физические, технологические и биологические исследования, относящиеся к 1975 году, показали высокие антисептические свойства низкочастотного ультразвука. В основе их лежит ряд процессов, к которым, прежде всего, относятся: механическое очищение раны от некротических и фибринных налетов, гноя, раневого детрита; проникновение лекарственных веществ в ткани (фонофорез); ускорение физиологических процессов, способствующих заживлению раны, и, наконец, мощное воздействие на микрофлору [122]. Лечебный эффект ультразвуковой обработки инфицированных биологических тканей является результатом совокупности указанных физико-химических и биологических явлений [97-99].
Бактерицидное действие ультразвука в первую очередь зависит от излучаемой в раствор мощности, продолжительности озвучивания. Несмотря на огромное количество работ, посвященных этому вопросу, в этой области остается много неясного [183, 187-189, 190]. Подавляющее большинство исследователей в качестве основного фактора, обуславливающего гибель бактерий и вирусов в ультразвуковом поле, называют кавитацию. Также существует мнение, что кавитационное разрушение микроорганизмов менее эффективно, чем разрушение под действием высоко градиентных течений жидкости.
И.Е. Эльпинер [223] указывает на то, что действие ультразвуковых волн может сводиться не только к мгновенным разрушениям живых организмов. Под его влиянием могут происходить тонкие биохимические и физико-коллоидные сдвиги, не сопровождающиеся гибелью клеток.
А.А. Орловой [132, 133] подробно разработана технология обработки инфицированных биологических тканей низкочастотным ультразвуком. Выяснено, что определяющими параметрами являются амплитуда смещения излучающей поверхности инструмента, продолжительность озвучивания и расстояние между излучателем и поверхностью раны. С увеличением амплитуды смещения и продолжительности озвучивания эффект очистки инфицированной поверхности и внедрения лекарственных веществ в ткани организма возрастает. С увеличением расстояния между излучателем и обрабатываемой поверхностью эффективность очистки и фонофореза снижаются. А.А. Орловой установлено, что для ультразвуковой обработки инфицированных тканей целесообразно применять гладкие волноводы диаметром 4-8 мм.
В.М. Мельникова, В.А. Поляков, В.Б. Акопян с соавторами [117] противомикробное действие ультразвука объясняют образованием в воде ничтожного количества азотной и азотистой кислот. Кроме того, микробные клетки распадаются на части в результате прямого разрушающего действия ультразвука. Губительны для микроорганизмов и «кавитационные вихри», связанные с импульсами высоких давлений. Использование электронной микроскопии позволило выявить особенности повреждающего действия ультразвуковых волн на микроорганизмы. При этом было установлено, что ультразвуковые колебания вызывают набухание микробных клеток, разрыхление их оболочек с последующим разрывом и разрушением. Более устойчивые микробные клетки были увеличены в размерах, молекулярные комплексы поверхностных структурных оболочек разрушены. Повреждение клеточных оболочек наступает раньше, чем полное разрушение микробных тел [66, 67].
При изучении повреждающего действия ультразвука на стафилококки установлено, что повреждаются и погибают прежде всего клетки, которые находятся в стадии активного деления. Стафилококки, которые не погибают, резко снижают свои патогенные свойства. Подавление жизнедеятельности стафилококка в отдаленные сроки после озвучивания свидетельствуют о повреждающем действии низкочастотного ультразвука на микробную клетку [133, 134]. Среди структурных элементов клеток наименее устойчивы к действию низкочастотного ультразвука мембраны лизосом, стабильность которых под влиянием озвучивания уменьшается. В связи с этим предполагают, что изменение функциональной активности лизосом - клеточных органелл, ответственных за процессы внутриклеточного переваривания -является одним из пусковых механизмов в нарушении молекулярных процессов в клетках в ответ на чрезвычайный раздражитель, каким является низкочастотная ультразвуковая кавитация [115].
Экспериментальным путем установлено, что под действием ультразвука низкой частоты усиливается проникновение антибиотиков тетрациклинового ряда в биологические ткани, при этом антибиотик не разрушается [180]. Степень проникновения антибиотика прямо пропорциональна времени озвучивания. В клинике влияние озвучивания на проникновение гентамицина в костную ткань изучено у 12 больных. Концентрация антибиотика в костной ткани, взятой у больных во время операции на расстоянии 2,0 см от края остеомиелитической полости, была высокой - от 6,06 до 35,89 мкг/мл. Все это происходило с одной стороны за счет звукокапиллярного эффекта, возникающего под воздействием кавитации и акустических потоков, а с другой - за счет внутрикостного кровотока [65, 89].
По мнению И.Е. Эльпинера [223], ускорение течения патологического процесса и гибель микроорганизмов происходят при отщеплении от молекул воды катионов Н+ и анионов НО", Н02", Н202, что способствует нарушению и полному прекращению окислительно-восстановительных процессов в микробной клетке.
Ряд авторов исследовал зависимость повреждающего действия ультразвука от дозы [119]. Дистрофические процессы в различных тканях наблюдали при мощности ультразвука 1-6 Вт/см2 и времени озвучивания 2-5 минут. Эффект повышенного теплового и механического воздействия ультразвука особенно характерен для тканей, имеющих много пограничных поверхностей, например, для костной ткани, надкостницы и надхрящницы.
Методика проведения бронхоскопических санаций с применением ультрафиолетового облучения
По гистологической структуре рак легкого был представлен следующим образом: 88,2% - плоскоклеточный рак, 11,8% -аденокарцинома. Формы роста центрального рака были следующие: в 27 случаях отмечена смешанная форма роста, в четырех - экзофитная, и перибронхиальная форма роста наблюдалась в 3-х случаях.
Диагноз заболевания устанавливался на основании анамнеза, жалоб больных (анализ которых не входит в данное исследование), тщательного физикального и инструментального исследований. Всем больным было проведено полное клиническое обследование, включающее исследования крови (общий анализ, биохимическое исследование), исследования мочи, электрокардиограмму, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковое исследование печени, почек, поджелудочной железы, селезенки. Морфологическое исследование удаленного легкого выполнялось на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова.
У больных с центральным раком морфологическое подтверждение диагноза до оперативного пособия было получено у 24 (75%) больных. У больных с доброкачественной опухолью, туберкуломами морфологического подтверждения диагноза получить не удалось.
Рентгенологическое исследование, включающее в себя обзорную рентгенографию в прямой и боковой проекциях, томографию, было выполнено у всех 74 больных в межклиническом рентгенологическом отделении ММА им. И.М. Сеченова на аппарате "Pontascop " фирмы " Siemens " (Германия).
С целью уточнения характера патологического процесса в легких и распространенности опухолевого процесса у всех больных выполнена компьютерная томография легких и средостения. Исследования осуществляли на компьютерном томографе «General-Electric СТ MAX V/R-0.5.XX» (США) в межклиническом рентгенологическом отделении ММА им. И.М. Сеченова. Фибробронхоскопия выполнена всем 74 больным в межклиническом эндоскопическом отделении ММА им. И.М. Сеченова гибким бронхоскопом фирмы "Olympus" (Япония). 37 больным при этом была выполнена браш-биопсия для подтверждения морфологического диагноза.
Лазерную флюоресцентную диагностику осуществляли с помощью лазерного многоканального оптического волоконного эндоскопа-спектроанализатора (ЛЭСА-1), разработанного Институтом Общей Физики АН РФ совместно с фирмой «SI Gmbh. Gilching» (Германия). С целью изучения эффективности эндобронхиальной ультразвуковой фотодинамической терапии в предоперационной подготовке больных с хирургическими заболеваниями легких с 1990 по 2002 год в Факультетской хирургической клинике №1 им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова данный метод в предоперационном периоде был применен 70 больным в возрасте от 40 до 77 лет, из них 59 мужчин и 11 женщин.
Для уточнения диагноза, степени распространенности опухолевого процесса, возможности развития осложнений, тяжести сопутствующих заболеваний всем больным проводилось обследование, включающее сбор жалоб больных, анамнеза, а также различные клинические и инструментальные исследования. Всем больным было проведено полное клиническое обследование, включающее исследование крови (общий анализ - определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, тромбоцитов, СОЭ; биохимическое исследование с определением белка, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевой кислоты), общий анализ мочи, электрокардиографию, по показаниям - эхокардиографию, а также рентгенологическое исследование органов грудной полости, ультразвуковое исследование печени, почек, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки и фибробронхоскопия гибким бронхоскопом фирмы «Olympus» (Япония). Дополнительно у 44 больных также с целью уточнения характера патологического процесса в легких и оценки распространенности опухоли выполнялась компьютерная томография легких и средостения.
Распределение больных с учетом основного заболевания представлено в таблице 3. Большинство больных страдало центральным и периферическим раком легкого - 56 человек (80%). Распределение больных раком легкого по стадиям представлено в таблице 4.
Наибольшее количество больных первичным раком легкого имело 3-ю стадию заболевания. У двух больных были метастазы почечноклеточного рака в легкое (у одного - солитарныи метастаз, у другого - множественные в оба легких). Больных с 4-й стадией было 15 человек, из них диагноз до операции был установлен у 9. У этих пациентов, подготовленных к операции с помощью ЭФДТ, 4-я стадия опухолевого процесса была установлена при уточнении диагноза.
Аутофлюоресцентная лазерная бронхоскопия при заболеваниях бронхолегочной системы неопухолевой природы
Полученные результаты позволяют сделать вывод о благоприятном воздействии технических средств при их эндобронхиальном применении на гнойно-воспалительный процесс в бронхах.
Приводим следующее клиническое наблюдение. Больная К-о, 48 лет, находилась в Факультетской терапевтической клинике ММА им. И.М. Сеченова с 10.03.94 г. по 05.04.94 г. с диагнозом «Бронхоэктатическая болезнь с поражением бронхов обоих легких средней степени тяжести в стадии обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Легочное сердце в стадии субкомпенсации: ЛН - II ст. НК -1 ст. Гипертоническая болезнь II ст.»
Поступила с жалобами на постоянный кашель с отделением гнойной мокроты до 150 мл в сутки, одышку при незначительной физической нагрузке, ощущение затрудненного дыхания, выраженную слабость, потливость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Из анамнеза известно, что с детского возраста страдает частыми простудными заболеваниями, сопровождающимися кашлем. С 1961 года состояние расценивалось как хронический бронхит. Неоднократно находилась на амбулаторном и стационарном лечении, принимала отхаркивающие, антибактериальные препараты с кратковременным эффектом. В 1973 году была диагностирована бронхоэктатическая болезнь. С 1980 года отмечено прогрессирование заболевания: присоединилась одышка при физической нагрузке во время обострения заболевания, в дальнейшем возрастающая, повышение артериального давления до
170 / 90 мм рт.ст. Последнее ухудшение состояния - с февраля 1994г. Проведенные амбулаторные и стационарные курсы лечебного традиционного бронхологического пособия не позволили купировать гнойно-воспалительный процесс в бронхиальном дереве -оставались признаки латентно текущего эндобронхита.
При поступлении состояние больной относительно удовлетворительное, температура тела - 37,4С. Кожные покровы бледные, нерезко выраженный акроцианоз, цианоз губ, отеков нет, дыхание через нос свободное. Частота дыхания 22 в минуту. Над всей поверхностью легких выслушивалось большое количество сухих жужжащих, басовых хрипов, в нижних отделах с обеих сторон -влажные мелкопузырчатые хрипы, количество которых после откашливания уменьшалось. ЧСС 78 в 1 минуту, ритм правильный. АД 160 и 90 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, шумы не определялись. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см по среднеключичной линии, селезенка не увеличена.
При лабораторном исследовании в клиническом анализе крови: лейкоциты - 8600, п/я - 6%, с/я - 64%, эоз. - 2.5%, баз. - 0,5%, лимф. - 21%, мон. - 6%, СОЭ - 25 мм в час. В биохимическом анализе крови: альбумины - 46%, глобулины - 54%, альфа-1-глоб. - 3%, альфа-2-глоб. - 8%, бета-глоб. - 18%, гамма-глоб. -21%. Иммуноглобулины: ІдА-110мг%, IgM - 160мг%, IgG - 950мг%. Микроскопия мокроты: лейкоциты - покрывают все поле зрения, эозинофилы единичные. Бактериоскопия: смешанная флора в значительном количестве. При посеве мокроты отмечается рост St.aureus - 108 и Neisseriae -106, чувствительных к пенициллиновому ряду антибиотиков, гентамицину, эритромицину, линкомицину. На ЭКГ - отклонение электрической оси сердца вправо, P-pulmonale. При рентгенографии органов грудной клетки: диффузный пневмосклероз, эмфизематозные изменения, свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, стенки бронхов утолщены. Корни расширены, синусы свободны. Отмечается увеличение сердца за счет левого желудочка. По данным ФВД, легочные объемы и резервы дыхания значительно снижены: ЖЕЛ - 28%, МВЛ - 20%.
При фибробронхоскопии у больной выявлен диффузный двухсторонний обструктивный гнойный эндобронхит Ш-ей степени активности воспаления, обструкция гнойным секретом крупных бронхов.
Больной проводилась антибактериальная терапия (гентамицин 80 мг 2 раза в день в/м), муколитическая (мукалтин 40 по 2 табл. 3 раза в день, бромгексин 12 мг 2 т 3 раза в день), бронхорасширяющая (теопек 1 т 2 раза в день), гипотензивная терапия (адельфан 1 т 2р в день), больная принимала трентал 1 т 3 раза в день, щелочные ингаляции, занималась дыхательной гимнастикой. В связи с недостаточной консервативной терапией на 7 день пребывания больной в стационаре начато лечение по предложенному нами алгоритму бронхологического пособия с использованием физических факторов воздействия: поднаркозных опто-акустических бронхоскопических санаций при III ст. и ФБС+УФО+АБ с НчУз in vitro - при купировании синдрома обструкции нижних дыхательных путей.
Из антибиотиков использовался гентамицин: в/м в среднесуточной дозе 2,4 мг/кг, эндобронхиально в дозе 80 мг. Выполнены 2 поднаркозные опто-акустические санации и 2 фибробронхоскопии с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением раствора антибиотика, активированного низкочастотным ультразвуком in vitro.
Результаты эндобронхиальной ультразвуковой фотодинамической терапии в комплексной предоперационной подготовке торакальных больных
Исследования, представленные в настоящей работе, доказали высокую эффективность ЭУФДТ в комплексной подготовке больных предоперационного периода, причем, особенно в тех случаях, когда инфекция, согласно полученным антибиотикограммам, оказывалась резистентной к медикаментозной терапии.
При сопоставлении динамики респираторных симптомов между сравниваемыми группами было установлено, что у больных основной группы после лечения в 70,8% наблюдений уменьшались одышка, кашель купирован у 56,25% пациентов, прекратилось кровохарканье в 87,5% случаев. Под влиянием лечения у больных основной группы одновременно улучшались вентиляционные показатели ФВД. Увеличилась ЖЕЛ, в среднем, на 8,5% у 60% больных. Улучшились скоростные показатели, отражающие проходимость бронхов, у 55% пациентов.
Положительные изменения претерпели эндоскопические признаки: купирование гнойно-воспалительных явлений в бронхиальном дереве с уменьшением количества секрета в просвете бронхов было достигнуто у 26 (81,2%) больных. Только у одного больного основной группы сохранились признаки гнойного эндобронхита, что было обусловлено полостной формой периферического рака, не доступной по локализации для воздействия ЭУФДТ. В целом, чем сильнее были выражены признаки местной неспецифической воспалительной реакции, тем отчетливее был эффект от проведенных ЭУФДТ.
Применение ЭУФДТ в терапии эндобронхита в предоперационном периоде привело к элиминации микробного возбудителя у 26 (70,2%) наблюдениях. При этом, антибактериальный эффект был прослежен в отношении 5 основных бронхопатогенных возбудителей - Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Haemofilus influenzae, когда эффект считали достигнутым при 100% эрадикации возбудителя из нижних дыхательных путей, или когда титр его разведения снижался на 3 и более порядка.
Динамика показателей цитологического профиля местной воспалительной реакции, выявленная у 64,8% больных при анализе цитограмм скарификатов слизистой бронхов непораженных опухолью, отразила увеличение состава форменных элементов белой крови - плазматических клеток, нейтрофилов, лимфоцитов - в толще слизистой оболочки бронхов, что можно трактовать как результат стимуляции неспецифического местного клеточного иммунитета на фоне фотодинамической терапии.
Одновременно усилились репаративные процессы: появились признаки ангиогенеза, фибробластической реакции и лимфоцитарная инфильтрация. Указанные факты свидетельствуют, что ЭУФДТ оказывает противовоспалительный эффект и усиливает репаративные процессы в интактных бронхах вдали от опухоли, улучшает регенераторные процессы и заживление тканей в крае резекции после операции. При этом ЭУФДТ с использованием малых местных доз фотосенсибилизатора при центральной локализации опухоли оказывает слабо выраженное противоопухолевое действие, проявляющееся в усилении гибели опухолевых клеток и относительном снижении их пролиферативной активности, что было подтверждено маркерами пролиферации и апоптоза.
В послеоперационном периоде у 1 (1,8%) больного основной группы отмечено осложнение. После верхней лобэктомии с циркулярной резекцией главного бронха в раннем послеоперационном периоде выявлена двухсторонняя нижнедолевая пневмония, потребовавшая массивной системной антибиотикотерапии с двукратной бронхоскопической санацией. Нарастание синдрома обструкции нижних дыхательных путей у больного в раннем послеоперационном периоде было обусловлено трахеобронхиальной дискинезией с пролапсом мембранозной стенки трахеи и главных бронхов, существенно осложняющего дренаж бронхиального дерева и способствующего развитию так называемой «обструктивной пневмонии». В контрольной группе у 15 (10,4%) больных отмечены осложнения, в том числе у 8 (5,5%) они имели гнойно-воспалительный характер. Это отразилось на частоте выполненных в послеоперационном периоде санационных бронхоскопий: 0,23 эндобронхиальных санации на 1 операцию в основной группе и 0,76 на 1 операцию в контрольной.
Таким образом ЭУФДТ может быть рекомендована к применению в комплексной предоперационной подготовке больных с гнойно-воспалительными поражениями бронхов, так как она позволяет достичь антибактериальный, противовоспалительный эффект и улучшить течение послеоперационного периода. Кроме того, целесообразно использовать ЭУФДТ в следующих ситуациях: при непереносимости лекарственных средств, используемых в лечебно-санационных бронхоскопиях; при развитии осложнений от проводимой ранее антибиотикотерапии (кандидоз, дисбактериоз, иммуносупрессия и т.п.); при недостаточном эффекте от бронхоскопических санаций с использованием низкочастотных ультразвуковых колебаний (быстро наступающий рецидив, сохраняющаяся высокая обсемененность бронхиального дерева и т.д.).
Все выше изложенное позволяет сделать заключение о перспективности бронхологических технологий с использованием физических факторов воздействия в лечении больных с хроническими гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями и преимуществе последних перед традиционными бронхологическими пособиями.
Похожие диссертации на Диагностика и лечение бронхолегочных заболеваний с эндобронхиальным использованием физических факторов воздействия
