Введение к работе
Актуальность проблемы: болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости и четвертое место в структуре смертности населения Российской Федерации. По статистическим данным МЗ РФ в конце 90-х годов патология дыхательных путей явилась причиной обращения к врачу более 25% больных. В постановлении Коллегии Минздрава России от 16 сентября 2003 г. «Развитие пульмонологической помощи населению Российской Федерации на 2004-2008гг.» констатировано, что легочные заболевания являются одной из основных медико-социальных проблем в современном обществе, ее следует считать приоритетной для научных исследований.
По различным данным, доля пациентов с синдромом плеврального выпота (СПВ) составляет от 4,8 до 10 % от числа всех госпитализируемых в стационары больных [Лайт Р.У. 1986, Ханин А.Л. 1990, Соколов В.А. 1998].
Несмотря на новейшие исследования и весь клинический опыт, ведение больных с СПВ нередко сталкивается со значительными трудностями [Аманов С.А. 1989, Диденко Г.В. 2003, Ulric C.S. 1998]. У 77% больных с СПВ врачи различных специальностей допускают ошибки в диагностике и лечении [Ханин А.Л. 1999]. Проблема состоит не столько в недостаточном техническом оснащении больниц, сколько в отсутствии у врачей четких представлений о тактике ведения больных с СПВ. Исходя из необходимости быстрой верификации диагноза и своевременного назначения оптимального лечения, разработка унифицированного подхода к ведению пациентов с СПВ является актуальной. Усилия клиницистов постоянно направлены на поиск различных методов диагностики и лечения. Видеоторакоскопия обеспечивает визуальную оценку и возможность биопсии легкого и плевры с морфологическим подтверждением диагноза.
Общепринятой в диагностике и лечении СПВ является консервативная тактика с применением методов «малой хирургии». Однако, в настоящее время как традиционные, так и торакоскопические подходы верификации и терапии СПВ подвергаются всестороннему анализу. Опыт применения различных способов диагностики и лечения показал, что каждый из них наряду с положительными качествами имеет и целый ряд отрицательных сторон. В публикуемых работах встречаются разноречивые данные об эффективности различных способов лечения СПВ, не определены четко показания к тому или иному из них, что и послужило основанием для выполнения нашей работы.
Цель исследования:
Улучшить результаты диагностики и эффективность лечения заболеваний, осложненных синдромом плеврального выпота, оценив возможности современных клинико-лабораторных и эндоскопических методов.
Задачи исследования:
-
Изучить клиническое течение синдрома плеврального выпота в зависимости от основного заболевания в различных социальных группах населения.
-
Оценить результаты традиционных способов диагностики, в том числе малоинвазивных для определения основных рентгено-лабораторных критериев синдрома плеврального выпота.
-
Разработать показания, противопоказания и установить оптимальные сроки видеоторакоскопии в диагностике и лечении плеврального выпота, сравнить ее результативность с традиционными методами.
-
На основании сопоставления данных рентгенологического, видеоторакоскопического и патологоанатомического обследования оценить диагностическую эффективность биопсии легкого и плевры при наличии плеврального выпота.
-
Разработать наиболее оптимальный алгоритм диагностики плеврита неясного генеза.
Научная новизна: 1. Впервые обоснованы показания и противопоказания к видеоторакоскопии при синдроме плеврального выпота в ранние сроки.
2. Подтверждено преимущество видеоторакоскопии перед другими методами диагностики (чувствительность ВТС 97,3% против 61,6%) и целесообразное их сочетание (алгоритм диагностики).
3. Доказана необходимость выполнения биопсии париетальной и висцеральной плевры при видеоторакоскопии с последующим гистологическим исследованием для определения причин возникновения плеврального выпота, так как специфических симптомов плеврального выпота в зависимости от основного заболевания не существует.
4. По характеру эндоскопической картины определена степень выраженности фрагментации, фибринообразования и воспалительной реакции плевры в зависимости от этиологии и сроков заболевания.
5. В работе проведена комплексная оценка и значимость клинических проявлений и используемых в клинике методов дифференциальной диагностики плевритов, а также морфологических признаков при синдроме плеврального выпота, что дало возможность дополнить существующие классификации и своевременно проводить направленное консервативное и хирургическое лечение.
6. Впервые дана сравнительная оценка традиционных методов и видеоторакоскопии по результатам лечения парапневмонического воспалительного неспецифического плеврального выпота. Доказано преимущество видеоторакоскопии: быстрая ликвидация интоксикации, дыхательной недостаточности, профилактика пневмосклероза и фиброторакса, уменьшение продолжительности лечения.
Практическая значимость работы: 1. Нами установлено, что доля пациентов с наличием плеврального выпота за последние годы возросла и составляет в среднем - 8 % в год от числа всех госпитализируемых в стационар. В 56,3% клиническое течение заболевания острое, в 39,5% постепенное нарастание симптомов. Клиническая картина при синдроме плеврального выпота определяется инфекционно-токсическим синдромом (58,4%) и местными проявлениями, чаще всего такими, как боль (46,7%) и одышка (56,1%).
2. Предложенное дополнение к классификациям в виде объединения рентгенологического и морфологического критериев помогает правильному построению диагноза и выбору своевременной оптимальной диагностике и лечебной тактике.
3. В связи с высокой информативностью видеоторакоскопия является основным методом диагностики синдрома плеврального выпота в комплексе с традиционными исследованиями. В целях дифференциальной диагностики изолированных экссудативных плевритов по их этиологической принадлежности необходимо использовать методы морфологической верификации этиологии плеврального выпота.
4. Детально разработаны показания, противопоказания, методика и особенности диагностической и оперативной видеоторакоскопии применительно к синдрому плеврального выпота, что позволило улучшить ближайший и отдаленный послеоперационный периоды. Соблюдение технических приемов видеоторакоскопии в зависимости от степени выраженности фрагментации и фибринообразования в плевральной полости приводит к снижению числа осложнений.
5. Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий улучшить результаты диагностики и лечения больных с синдромом плеврального выпота.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Синдром плеврального выпота наблюдается до 8% больных поступивших в стационар, преимущественно у мужчин трудоспособного возраста. В большинстве случаев заболевание начинается остро; постепенное развитие клиники отмечено в одной трети случаев. Клиническая картина проявляется в основном инфекционно-токсическим синдромом.
2.Видеоторакоскопия является основным методом, в комплексе с традиционными исследованиями при ранней диагностике этиологии плеврального выпота и патологических изменений в плевральной полости. Видеоторакоскопия показана: при первичном диффузном плевральном выпоте; плевральном выпоте, не верифицированном традиционными методами обследования; рецидивирующем плевральном выпоте; диссеминированных процессах в легких, осложненных плевральным выпотом и для уточнения распространенности опухолевого процесса на плевру при синдроме плеврального выпота у онкологических больных. Необходимо следовать предложенному алгоритму диагностики и лечения синдрома плеврального выпота.
3.Технические приемы, используемые при видеоторакоскопии, позволяют выполнить как диагностические манипуляции, в том числе прицельную биопсию, так и лечебные мероприятия при незначительной частоте осложнений (0,9%).
4.Использование видеоторакоскопии для дифференциации изолированных поражений плевры является приоритетным в диагностическом процессе в связи с его высокой информативностью как за счет выявления изменений плевральных листков, характерных для различных заболеваний плевры, так и за счет получения материала для морфологической верификации природы плеврита.
5. Комплекс традиционных и видеоторакоскопических методов диагностики и лечения, применяемых по показаниям, позволяет значительно улучшить результаты лечения, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, особенно при туберкулезе и онкологических заболеваниях.
Апробация работы: Основные результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (2004-2007г.); заседании общества хирургов Ярославской области (2005г.); 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2005г.); научно-практической конференции «Эндоскопическая торакальная хирургия» (Москва, 2006г.); научно-практической конференции Тверской государственной медицинской академии совместно с обществом эндоскопических хирургов России (Тверь, 2007г.); научно-практической конференции хирургов центрального федерального округа РФ (Ярославль, 2008г.)
Публикации: по теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в научных изданиях из Перечня ВАК РФ.
Внедрение результатов работы: Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделений пульмонологии и торакальной хирургии ГУЗ Ярославской областной клинической больницы, торакального отделения ГУЗ Ярославского областного противотуберкулезного диспансера, торакального отделения ГУЗ Костромской областной больницы.
Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий с врачами курсантами, интернами и ординаторами кафедры хирургии постдипломного образования и других кафедр Ярославской государственной медицинской академии.
Структура и объем работы: Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 159 отечественных и 39 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 29 таблицами и 27 рисунками.
Похожие диссертации на Видеоторакоскопия в диагностике и лечении заболеваний, осложненных синдромом плеврального выпота
