Содержание к диссертации
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5-16
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 17-72
История .развития* ангиографии и современные возможности применения эндоваскулярных вмешательств в хирургии прямой 17 кишки
Эмболизирующие вещества, применяемые при эндоваскулярных вмешательствах в клинической практике
Современные принципы.и методы лечения.больных 9~ хроническим геморроем
1.3.1. Осложнения традиционных методов*лечения геморроя 31
1.4*. Современные тенденции комбинированного лечения больных ~Q
раком прямой кишки
Особенности рецидивированияи метастазирования рака . 1 прямой кишки
Эволюция методов предоперационного облучения рака ._ прямой кишки
Комбинированное лечение больных раком прямой кишки с _ _ использованием крупнофракционного облучения
1.5. Общие принципы и целесообразность применения __
эндоваскулярных вмешательств в онкопроктологии
Радиомодификаторы и перспективы их использования при fi 1 эндоваскулярных вмешательствах в онкопроктологии
Анатомо-физико-химические предпосылки к , эндоваскулярной радиомодификации ректального рака
Современные тенденции реконструктивно-восстановительной fi , хирургии при раке прямой кишки
Комплексное лечение метастазов ректального рака в печени 68< Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 73-117
Клиническая характеристика больных 73і
Методы исследования 90
Глава 3. ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В п 8 172
ХИРУРГИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Рентгеноанатомия нижней брыжеечной артерии в норме 118
Особенности васкуляризации прямой кишки 124
3.3. Эндоваскулярные аспекты диагностики рака прямой кишки 134
Лечение хронического геморроя методом эндоваскулярнои .~ эмболизации
Эндоваскулярная радиомодификация» при комбинированном 1 .Q лечении рака прямой кишки
3.6. Локальная внутриартериальная химиотерапия метастазов
ректального рака в печени в сочетании с радиочастотными 162
вмешательствами
Глава 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И РЕЗУЛЬТАТЫ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ 173-272
ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ХИРУРГИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
4.1. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения . _„
геморроя
Морфо-функциональное состояние слизистой дистального . _„ отдела прямой кишки
Функция запирательного аппарата прямой кишки 180
Морфологические изменения.геморроидальных узлов и . ~<-особенности микроциркуляции дистального отдела прямой кишки
Непосредственные результаты различных методов лечения 1 Q_ геморроя и течение раннего постэмболизационного периода
Отдаленные результаты различных методов лечения геморроя 205
Непосредственные результаты комбинированного лечения
рака прямой кишки с использованием эндоваскулярных 212
вмешательств
Постэмболизационный и постлучевой период 212
Постлучевая морфология рака прямой кишки 225
Течение раннего послеоперационного периода 238
Отдаленные результаты комбинированного лечения рака ~ ~9 прямой кишки с использование эндоваскулярных вмешательств
Результаты локальной эндоваскулярнои химиотерапии, сочетанной с радиочастотными вмешательствами при метастазах 261 ректального рака в печени
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 272-293
ВЫВОДЫ 294-296
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 297-298
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 299-330
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
БАР ПК — брюшно-анальная резекция прямой кишки
БПЭ ПК - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
ВБР ПК - внутрибрюшная резекция прямой кишки
ВПА - внутренняя подвздошная артерия
ВРА - верхняя ректальная артерия
ГМЖ - гладкомышечный жом
ИПЛТ — интенсивная предоперационная лучевая терапия
КРА - колоректальный анастомоз
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛЭР — локальная эндоваскулярная радиомодификация
ЛТ — лучевая терапия
МСМ — молекулы средней массы
МТС - метастазы
НБА — нижняя брыжеечная артерия
ПК — прямая кишка
РОД - разовая очаговая доза
РПК - рак прямой кишки
РЧ - радиочастотная (аблация, резекция)
РЭВ - рентгеноэндоваскулярные вмешательства
РЭВЭ ВРА — рентгеноэндоваскулярная эмболизация дистальных ветвей
верхней ректальной артерии СОД - суммарная очаговая доза ХЭМ ПА - химиоэмболизация печеночных артерий ЭАС - электронно-акцепторное соединение
Введение к работе
На современном этапе развития колопроктологии роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств, их место в диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний прямой кишки, несмотря на широкое внедрение в практику, полностью не определена.
Имеющиеся разрозненные сведения об использовании методов рентгенохирургии в колопроктологии не отвечают на вопросы о целесообразности применения эндоваскулярных вмешательств при таких заболеваниях, как хронический геморрой и рак прямой кишки. Нет единого мнения об их диагностической, ценности и эффективности в реконструктивно-восстановительной хирургии при ректальном раке, когда само заболевание и характер выполняемых радикальных оперативных вмешательств определяют высокую вероятность пожизненной стомии.
Известно, что в колопроктологии самым частым заболеванием является геморрой. Основным методом его лечения в России остается геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в различных модификациях. Это вмешательство выполняют у 75 % госпитализированных больных без учета стадии заболевания (Зайцев В.Г. с соавт., 1993; Ривкин В.Л. с соавт., 1994; Благодарный Л.А., 1999; Воробьев Г.И. с соавт., 2002).
Геморроидэктомия расценивается большинством авторов как радикальный способ лечения геморроя. Однако исследования зарубежных и отечественных колопроктологов последних лет свидетельствуют, что она показана не более чем 30 % пациентов геморроидальной болезнью при III-IV стадии (Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 2000; Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Abcarian Н., 2001; Axmann К., 2001; KosorokP., 2001; Yousaf М. et al., 2001).
В настоящее время широко применяются малоинвазивные способы лечения геморроя - склеротерапия, инфракрасная фотокаогуляция, латексное лигирование внутренних геморроидальных узлов, которые используют только на ранних стадиях заболевания, так как они направлены лишь на купирование симптомов геморроидальной болезни и не оказывают влияния
6 на основные патогенетические механизмы (Минбаев Ш.Т., 1995; Соловьев О.Л., 1996; Liang С, 1993; Pilkington S.A., 2000; Perrulo A. et al., 2000).
Ведущим фактором развития болезни на ранних стадиях является гемодинамический. В основе его лежит дисфункция артериального притока и венозного оттока крови, что приводит к переполнению и постепенной гипертрофии кавернозной ткани, кровотечениям, а на поздних стадиях заболевания — к выпадению внутренних геморроидальных узлов из-за дистрофии и ослабления связочного аппарата. Анатомическими исследованиями установлено, что приток артериальной крови к геморроидальным узлам осуществляется, в основном, через дистальные ветви непарной верхней ректальной артерии (Пугачева А.В., 1963; Мельман Е.И., Дацун И.Г., 1986; Jaspersen D. et al., 1992). Поэтому при лечении хронического геморроя стали использовать патогенетически обоснованные способы, направленные на уменьшение артериального притока к геморроидальным узлам: метод Лонго, шовное лигирование терминальных ветвей ВРА под контролем допплерометрии.
Все известные способы лечения геморроя выполняются из трансанального доступа с разной степенью инвазии, им свойственны традиционные послеоперационные осложнения: анальный болевой синдром, интра- и послеоперационные кровотечения, гнойное воспаление в зоне вмешательства, рефлекторная задержка мочеиспускания (Лонго А., 1998; Канаметов М.Х., 2003; Morinaga К., Hasuda К., 1995; Arnold S et al., 2001; Kolbert G.W., Raulf F., 2001).
В последние годы появилась информация (Галкин Е.В., 1996, Вдовенко П.А., 1999) о рентгеноэндоваскулярной эмболизации дистальных ветвей верхней ректальной артерии, которая на ранних стадиях геморроя эффективно воздействует на гемодинамический фактор — устраняет дисбаланс между артериальным притоком и венозным оттоком. Этот способ сочетает в себе преимущества, как хирургического, так и малоинвазивных методов лечения. Являясь достаточно щадящим вмешательством, метод не
предполагает удаления внутренних геморроидальных узлов и полностью исключает вероятность развития осложнений, наблюдаемых при трансанальных вмешательствах, однако он не лишен ряда существенных технологических недостатков, что послужило основанием для продолжения исследования.
Возникла практическая необходимость в углубленном изучении артериального кровообращения прямой кишки в норме и ангиоархитектоники ее дистального отдела при геморрое. До сих пор не определены показания и противопоказания к применению эндоваскулярной эмболизации, роль и место способа в лечении геморроидальной болезни, не выяснено влияние эмболизации на геморроидальные узлы, стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки и запирательный аппарат. Требуют изучения отдаленные результаты предлагаемого метода и причины возврата заболевания.
В настоящее время не вызывает сомнения, что повышение эффективности лечения рака прямой кишки возможно только при комбинированном подходе (Двойрин В.В., 1990; Кныш В.И. с соват., 1997; Извекова О.В. с соавт., 1998; Редци Т.Г. с соавт., 2002; Барсуков Ю.А. с соавт., 2008). Дальнейший прогресс в этом направлении связывают с мерами, обеспечивающими максимальное подавление агрессии опухоли до начала оперативного лечения. Однако применение лучевой терапии в классическом режиме фракционирования дозы представляется мало перспективным в силу относительно низкой радиочувствительности аденогенного рака ПК, высокой способности к репарации после сублетальных повреждений и травматизма оперативного вмешательства (Барсуков Ю.А., Кныш В.И. с соавт., 2003).
Эффективность предоперационного облучения возрастает по мере увеличения разовых доз и уменьшения количества фракций (Зыбина М.А., 1976). Биологический эффект применения разовой очаговой дозы 13 Гр эквивалентен 24 - 25 Гр, подведенным за пять фракций, 40 - 45 Гр - за 22 фракции, но несет опасность увеличения послеоперационных осложнений
(Кныш В.И. с соавт., 1997; Холин В.В., 1979; Fletcher G.H., 1970). Естественно, что сроки операции необходимо приблизить к моменту окончания лучевой терапии из-за опасности восстановления митотической активности отдельных клеток и в тоже время избежать лучевых реакций, которые могли бы оказать отрицательное влияние на заживление ран (Тюбиана М. с соавт., 1969; Холин В.В., 1979; Жолкивер К.И., 1983; Загребин В.М., 1990; Ярмоненко СП. с соавт., 1992; Кныш В.И. с соавт., 1997; Харченко В.ГТ. с соавт., 1999).
Известно, что повышения эффективности неоадъювантной ЛТ можно достичь с помощью радиомодификаторов, которые селективно изменяют радиочувствительность опухолевых и нормальных тканей, т.е. повышают радиотерапевтический интервал (Ярмоненко СП. с соавт., 1981; Винская Н.П. с соавт., 1984; Голдобенко Г.В., 1993; Кныш В:И. с соавт., 1997; Барсуков Ю.А. с соавт., 2008; Jahdle Е. et al., 1982; Urano М. et al., 1983). Имеющийся опыт применения радиосенсибилизатора — метронидазола, который относится к группе электронно-акцепторных соединений, свидетельствует, что его системное или внутриректальное использование в высоких дозировках сопровождается побочными эффектами в связи с раздражающим действием на слизистую оболочку ЖКТ и нейротоксичностью (Кныш В.И. с соавт., 1997).
Поэтому, представляется весьма актуальной разработка и изучение возможностей локального эндартериального способа воздействия на злокачественные опухоли ПК, особенно в сочетании с интенсивной предоперационной лучевой терапией РОД 10 и 13 Гр. С одной стороны, локальная эндоваскулярная радиосенсибилизация опухоли метронидазолом способна усилить лучевой повреждающий эффект применения "пороговых" разовых очаговых доз, с другой - локальная окклюзия кровотока (гипоксия окружающих опухоль тканей) является компонентом радиопротекции для нормальных тканей.
Большинство смертей при раке прямой кишки не зависит от первичной опухоли, а является, в первую очередь, следствием метастатического поражения печени (Чиссов В.И., 2008; Seifert J.K., 1998). Публикации последних
лет свидетельствуют об увеличении продолжительности жизни и улучшении ее качества после удаления первичного очага опухолевого роста в, прямой кишке и комплексного лечения-метастазов в печени (Lyass S. et al., 2001; Weber J.C. et al., 2003). Однако вопрос о роли того или иного способа в лечении больных с этой патологией пока не имеет однозначного решения. Одним из современных методов в комплексном лечении больных с метастатическим поражением печени является* эндоваскулярное селективное подведение химиопрепарата к метастатическим очагам через печеночные артерии. Это позволяет снизить системную токсичность, повысить эффективность химиотерапии, увеличить сроки выживаемости больных (Голощапов-Аксенов Р.С. с соавт., 2007; Гранов A.M. с соавт., 1996, 1998; Дударев B.C., 1997, 2001; Малиновский Н.Н. с соавт., 2000; Patel N.H. et al., 2000; Shepard K.V. et al., 1999). Эндоваскулярная химиоэмболизация- может использоваться» как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с радиочастотными аблациями метастазов и резекцией печени. Сочетанное применение этих методов должно увеличить сроки выживаемости больных и улучшить, качество жизни (Воробьев Г.И., Долгушин Б.И. с соавт., 2007; Berber et al., 2003; Muller S. et al., 2002).
До настоящего времени полностью не определена-целесообразность и клиническая ценность диагностической ангиографии в решении вопроса о возможности выполнения первичного реконструктивно-восстановительного этапа при операциях по поводу рака прямой кишки. РЭВ позволяет до операции исследовать ангиоархитектонику левых отделов ободочной и прямой кишки и выбрать оптимальный вариант оперативного вмешательства при РПК с первичной хирургической реабилитацией, особенно у тучных больных. В связи с этим, представляется актуальным изучение и внедрение в клинику предоперационной ангиографической оценки адекватности кровоснабжения колотрансплантатов, низводимых в полость таза.
Таким образом, на современном этапе развития колопроктологии и рентгенохирургии разработка новых и применение уже известных
эндоваскулярных вмешательств^ как в самостоятельном варианте; так, и в сочетании с другими; методами; лечения больных хроническим^ геморроем; и раком прямой- кишки представляет научный и= практический; интерес:. Изучение ближайших и отдаленных- результатов; эффективности их использования в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки является: актуальной проблемой.
Цель исследования:
улучшение диагностики? и результатов: лечения; заболеваний; прямой: кишки: хронического геморроя и-< рака, прямой: кишки с применением, эндоваскулярных вмешательств.
Для-достижения цели;были поставлены следующие задачи:;
1. Изучить, рентгеноанатомиюг нижней брыжеечной m верхней; ректальной артерий прихроническом геморроеифакепрямо&кишки.
2... Усовершенствовать технологию и повысить; эффективность эндоваскулярного лечения хроническогогеморроя;
3; Уточнить показания и; противопоказания; к применению эндоваскулярной! эмболизации дистальных ветвей? верхнеш ректальной артерии.у больных хроническимігеморроем.
4: Изучить непосредственные и отдаленные результаты, применения эндоваскулярного и традиционных методовлечения хронического геморроя.
Разработать способ комбинированного лечения рака; прямой: кишки, основанный на сочетании неоадъювантной локальной; эндоваскулярной радиомодификации с интенсивной предоперационной лучевой терапиейразовыми очаговыми дозами 10 и 13 Гр.
Оценить результаты комбинированного лечения больных, раком прямош кишки; при сочетанном применении в* предоперационном периоде эндоваскулярной радиомодификации и интенсивной лучевой, терапии-разовыми очаговыми дозами 10 и;13 Fp:
Разработать алгоритм комплексного лечения больных раком прямой кишки с метастатическим поражением печени.
Определить диагностическую ценность эндоваскулярных вмешательств при планировании реконструктивно-восстановительного этапа радикальных операций по поводу рака прямой кишки.
Научная новизна исследования.
D Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению эффективности применения рентгеноэндоваскулярных вмешательств в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки.
Впервые на большом ангиографическом материале изучена нормальная и патологическая анатомия нижней брыжеечной и верхней ректальной артерий при хроническом геморрое и раке прямой кишки.
Впервые с помощью ангиографии доказано, что- артериальное кровоснабжение кавернозной ткани прямой кишки преимущественно осуществляется 4 — 7-ю дистальными ветвями верхней ректальной артерии. Установлено, что эмболизация дистальных ветвей верхней ректальной артерии приводит к снижению объемного кровотока в области внутренних геморроидальных узлов в 2 раза и не оказывает отрицательного влияния на функцию запирательного аппарата и морфо-функциональное состояние слизистой-оболочки дистального отдела прямой кишки.
D Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод сочетанного применения локальной эндоваскулярной радиомодификации и интенсивной лучевой терапии разовыми очаговыми дозами 10 и 13 Гр в неоадъювантном. режиме при комбинированном лечении больных раком прямой кишки.
D Впервые на основании непосредственных и отдаленных результатов показана эффективность сочетанного применения эндоваскулярной радиомодификации и разовых очаговых "пороговых" доз
лучевой терапии в неоадъювантном режиме. Доказано, что предлагаемый метод комбинированного лечения больных ректальным раком не отягощает течения раннего послеоперационного периода, снижает риск местного-рецидивирования и отдаленного метастазирования, позволяет повысить выживаемость и улучшить качество жизни.
D Впервые у больных раком, прямой кишки с метастатическим поражением печени установлена возможность улучшения, результатов комплексного лечения, основанного > на сочетании неоадъювантной химиоэмболизации печеночных артерий, радиочастотных вмешательств на печени и адъювантной системной1 химиотерапии.
Практическая значимость работы.,
Внедрение усовершенствованного метода РЭВЭ ВРА в практическое здравоохранение позволит улучшить результаты лечения больных хроническим^ геморроем на ранних стадиях, достигнуть благоприятных результатов в 93-94 % случаев, уменьшить^ сроки госпитализации до 3-х дней, сократить время общей* нетрудоспособности* на* 15-20 дней. РЭВЭ ВРА может стать методом выбора при неэффективности склеротерапии или лигирования геморроидальных узлов, при рецидиве геморроидальной болезни после геморроидэктомии, при наличии противопоказаний для оперативного лечения.
D Применение разработанного способа комбинированного лечения больных ректальным раком позволяет выполнять сфинктеросохраняющие операции и проводить первичную хирургическую реабилитацию пациентов, снизить частоту локорегионарных рецидивов более чем в 3 раза, увеличить 5-летнюю безрецидивную выживаемость на 15-16 %.
D Диагностическое использование РЭВ дает возможность оценить адекватность кровоснабжения левых отделов ободочной кишки до операции по поводу рака прямой кишки и выбрать оптимальный-вариант первичного реконструктивно-восстановительного этапа.
D Комплексное лечение больных ректальным раком с метастатическим поражением печени при сочетанном использовании неоадъювантной химиоэмболизации печеночных артерий, радиочастотных вмешательств на печени и адъювантной системной химиотерапии позволит увеличить сроки выживаемости и улучшить качество жизни.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Артериальное кровоснабжение внутренних геморроидальных узлов осуществляется преимущественно 4-7 ветвями верхней ректальной артерии. Усиленный артериальный приток к кавернозным венам при геморрое обусловлен расширением диаметра ВРА, ее дистальных ветвей и преобладанием трифуркационного типа ветвления.
Эндоваскулярная эмболизация дистальных ветвей верхней ректальной артерии является эффективным, патогенетически обоснованным, органосохраняющим способом лечения больных на ранних стадиях геморроя, методом выбора при- рецидиве заболевания после геморроидэктомии, противопоказаниях к хирургическому лечению, неэффективности консервативной терапии и малоинвазивных методов лечения.
Локальная эндоваскулярная радиомодификация в сочетании с интенсивной предоперационной лучевой терапией разовыми очаговыми "пороговыми" дозами при комбинированном лечении больных раком прямой кишки обеспечивает выраженный туморицидный эффект, повышает степень интраоперационной абластики, позволяет выполнить операцию в предельно сжатые сроки, не отягощает течения раннего послеоперационного периода, снижает риск местного рецидивирования и отдаленного метастазирования.
Диагностическое использование рентгеноэндоваскулярных вмешательств позволяет оценить адекватность кровоснабжения левых отделов ободочной, кишки до операции, выбрать оптимальный вариант
оперативного вмешательства при раке прямой кишки и решить вопрос о возможности первичного реконструктивно-восстановительного этапа.
5. Комплексное лечение больных раком прямой кишки с метастазами в печени, основанное на сочетанном использовании неоадъювантной химиоэмболизации печеночных артерий, радиочастотных вмешательств на печени и адъювантной системной химиотерапии увеличивает сроки выживаемости и улучшает качество жизни.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на:
D научно-практической конференции ГНЦ колопроктологии МЗ РФ* "Геморрой" (г. Москва, 2001),
' симпозиуме "Геморрой" (в рамках Пленума» правления
Ассоциации врачей колопроктологов России, г. Санкт-Петербург, 2002),
D Всероссийской, конференции хирургов,, посвященной памяти проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого "Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии" (г. Красноярск, 2003),
D межрегиональной конференции онкологов Сибири "Актуальные вопросы онкорадиологии" (г. Красноярск, 2004),
D совместной сетевой конференции хирургов Красноярской железной дороги и онкологов Красноярского края "Состояние и перспективы развития специализированной помощи онкологическим больным на Красноярской железной дороге" (г. Красноярск, 2004),
V Восточно-Сибирской конференции гастроэнтерологов
"Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний
органов пищеварения" (Красноярск, 2005),
D заседаниях Краевого научно-практического общества1 хирургов (г. Красноярск, 2002, 2004, 2005, 2006, 2008),
II съезде колопроктологов России с международным участием (г.
Уфа, 2007),
D международной конференции онкологов "Новые подходы к комплексной терапии колоректального рака. Оптимальные решения" (г. Белек, Турция, 2008),
I съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" (г. Геленджик, 2008),
европейском конгрессе колопроктологов "Colon Cancer & Inflammatory Bowel Diseases (IBD)" (г. Святой Гален, Швейцария, 2008),
D европейском конгрессе онкологов "Химиотерапия
колоректального рака" (г. Вена, Австрия, 2009).
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании Проблемной комиссии по хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого 19 декабря 2008 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 87 работ (в т.ч. 13 - в изданиях, рецензируемых ВАК, 7 - в зарубежных изданиях, 10 публикаций -в моноавторстве), выпущена монография «Эндоваскулярные вмешательства в колоректальной хирургии», получено 2 патента на изобретение:
"Способ комбинированного лечения рака прямой кишки" (№ 2269341,2006),
"Способ эндоваскулярного лечения хронического геморроя" (№ 2268754, 2006).
Оформлено 4 рационализаторских предложения:
D "Аспирационное дренирование полости малого таза в колопроктологии через боковые стенки живота без ушивания тазовой брюшины" (№ 446, 1997),
"Способ формирования плоской концевой колостомы с
фиксацией кишки внутрикожным швом" (№ 447, 1997),
D "Пути профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в колопроктологии" (№ 448, 1997),
"Способ ушивания срединной операционной раны передней брюшной стенки как профилактика нагноения раны" (№ 449, 1997).
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанные методы лечения хронического геморроя и рака прямой кишки внедрены в клиническую практику центра колопроктологии Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск, отделения хирургии Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск-Гл., отделения лучевой терапии Красноярского краевого онкологического центра, отделения абдоминальной хирургии Южно-Сахалинского онкологического диспансера. Результаты исследования включены в учебный процесс кафедр общей хирургии и онкологии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 300 источников (147 отечественных и 153 зарубежных). Работа изложена на 329 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей, 98 рисунками.
