Введение к работе
Актуальность проблемы
Резекция толстой кишки по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний ободочной и прямой кишки является одной из распространенных в абдоминальной хирургии. В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, происходит рост заболеваемости раком толстой кишки. В настоящее время в развитых странах в структуре онкологической заболеваемости рак толстой кишки вышел на третье место, а в некоторых странах Западной Европы и Америки колоректальный рак переместился на второе место по частоте (Воробьев Г.И. с соавт., 2003; Трапезников Н.Н. с соавт., 1996). Среди злокачественных опухолей в России колоректальный рак занимает третье место. В связи с усиленным ростом заболеваемости колоректальным раком возрастает и число операций по поводу данного заболевания.
Длительное бессимптомное течение болезни, несвоевременное обращение пациентов к специалистам, а также низкая онкологическая настороженность врачей первичного звена здравоохранения приводят к неутешительным результатам - до 73 % больных поступают в клинику с осложненными формами колоректального рака, наиболее частой из которых является кишечная непроходимость (Яицкий Н.А. с соавт., 2004; Giglio D. et al., 2004; Nemes R. et al., 2004).
В хирургическом лечении осложненного рака толстой кишки наиболее часто используется двухэтапное лечение: вначале проводится обструктивная резекция, а в последующем, через несколько месяцев, устранение колостомы и восстановление непрерывности толстой кишки. Вопрос о характере реконструктивной операции в каждом случае решается индивидуально. В большинстве наблюдений после мобилизации дисталыюй и проксимальной культи накладывается внутрибрюшной толстокишечный анастомоз конец в конец.
Одним из самых ответственных этапов резекции толстой кишки является
формирование толстокишечного анастомоза. Большинство хирургов при выполнении толстокишечного анастомоза при резекции толстой кишки используют двухрядный шов (Власов А.П., 1991; Ильин Г.А., 1927; Яицкий Н.А. с соавт., 2004). В ряде руководств по оперативной хирургии при резекции толстой кишки предлагается использовать трехрядный шов (Кованов В.В., 2001; Островерхов Г.Е., 1972). В последнее время появились работы по использованию однорядного шва, как в плановой, так и в экстренной хирургии кишечника (Ашкрафт Т.У. с соавт., 1997; Буянов В.М. с соавт., 1999; Егиев В.Н. с соавт., 2001; Егоров В.И. с соавт., 2004; Ерюхин И.А. с соавт., 1989; Мышкин К.И. с соавт., 1991; Филиппов Ю.В. с соавт., 2000). По мнению авторов, однорядный шов выгодно отличается от многорядной методики меньшей травматичностью, минимальным количеством шовного материала, меньшим нарушением иннервации и кровоснабжения сшиваемых краев раны, высокой прочностью и герметичностью, отсутствием возможности формирования абсцессов между рядами швов, образованием невысокого валика мало суживающего просвет анастомоза (Буянов В.М. с соавт., 2000).
Сторонники двухрядного шва утверждают, что он более прочен, более надежен, лучше обеспечивает гемостаз, чем однорядный шов. Отрицательными сторонами двухрядной методики являются большая травматизация сшиваемых тканей, в большей степени происходит нарушение локальной гемодинамики (Власов А.П., 1991), больше масса оставляемого инородного (шовного) материала, чем при однорядном шве (Егоров В.И. с соавт., 2004), выше степень сужения просвета анастомоза валиком из сшиваемых тканей, возможность формирования абсцессов между рядами швов, более выражены воспалительные реакции, заживление протекает по типу вторичного натяжения.
Использование однорядного шва в хирургии толстого кишечника пока еще не получило должной оценки и признания среди хирургов. Имеющиеся публикации по его использованию немногочисленны и противоречивы. Выводы, как правило, опираются на результаты экспериментальных исследований и не имеют должной апробации в клинической практике, в связи
с чем применение однорядного шва при резекции толстой кишки не получило сколько-нибудь ощутимого распространения среди практикующих хирургов. Недостаточно клинических исследований по сравнительному анализу результатов использования различных видов швов с позиций доказательной медицины, что и обусловливает актуальность дальнейшего изучения этой проблемы.
Цель исследовании
Улучшить результаты хирургического лечения заболеваний толстой кишки за счет разработки методики закрытого однорядного шва при формировании толстокишечного анастомоза.
Задачи исследования
-
Произвести в экспериментальных условиях выбор оптимальной методики наложения шва при формировании толстокишечного анастомоза.
-
В эксперименте изучить динамику механической прочности, особенности восстановления биологической герметичности и заживления различных швов межкишечных анастомозов, сформированных однорядным и двухрядным швами.
-
Улучшить хирургический доступ при резекции различных отделов толстой кишки на основе разработки нового варианта ранорасширителя с целью облегчения формирования прецизионного толстокишечного анастомоза.
-
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов резекции толстой кишки у больных с формированием толстокишечного анастомоза однорядным и двухрядным швом.
-
Оценить использование однорядного узлового шва анастомоза при операциях по поводу первично-множественного рака толстой кишки.
-
Изучить возможность наложения первичного анастомоза при резекции левой половины толстой кишки по поводу стенозирующего рака.
Научная новизна
1. Разработан вариант закрытого однорядного узлового шва с применением электрохирургического метода пересечения кишечной стенки. Подана
заявка на изобретение.
-
Впервые всесторонне представлена сравнительная характеристика закрытого метода анастомозирования однорядным швом и наиболее часто применяемого при резекции толстой кишки двухрядного метода наложения толстокишечного анастомоза.
-
На основании патоморфологических исследований доказано, что формирование закрытого межкишечного анастомоза однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами протекает без формирования стадии некроза, что значительно снижает вероятность развития гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде и является профилактикой развития в более поздние сроки рубцового стеноза анастомоза.
-
Впервые на основании анализа гистологических изменений кишечной стенки доказано, что однорядный кишечный шов, применяемый при наложении толстокишечного соустья, является альтернативой двухрядному шву и по основным характеристикам превосходит его.
-
Разработан новый вариант ранорасширителя, обеспечивающий оптимальный хирургический доступ к различным отделам толстого кишечника (патент на полезную модель №58894).
-
Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка различных методов наложения толстокишечного анастомоза и с позиций доказательной медицины убедительно показаны преимущества закрытого однорядного кишечного шва.
-
Доказана возможность выполнения первичного толстокишечного анастомоза при резекции левой половины толстой кишки по поводу стенозирующего колоректального рака.
Практическая значимость
Практическая значимость работы определяется ее конечной целью: снижением числа послеоперационных осложнений и летальности при резекции толстой кишки. Применение закрытого однорядного шва при формировании
толстокишечного анастомоза при резекции толстой кишки позволяет сократить время наложения анастомоза, снизить возможность развития осложнений, как в ранние, так и отдаленные сроки после операции.
Использование оригинального ранорасширителя при операциях резекции толстой кишки, улучшает доступ к различным отделам толстого кишечника, облегчает процессы мобилизации кишки и формирования толстокишечного анастомоза, что сокращает время оперативного вмешательства, не требует дополнительного количества ассистентов, особенно у больных с гиперстенической конституцией.
Предложенный способ наложения толстокишечного соустья может применяться как в плановой, так и неотложной хирургии в условиях неподготовленного толстого кишечника.
Положения, выносимые на защиту
-
Однорядные серозно-мышечно-подслизистые швы узелками наружу при сшивании толстой кишки обладают достаточной механической прочностью и герметичностью.
-
Применение однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва при формировании толстокишечного анастомоза гарантирует надежный гемостаз, уменьшает повреждение тканей, способствует адекватному сопоставлению краев и слоев сшиваемых отрезков толстой кишки и обеспечивает заживление анастомоза первичным натяжением в короткие сроки без развития некроза слизистой оболочки.
-
Формирование толстокишечного анастомоза методом закрытого однорядного узлового шва значительно снижает вероятность инфицирования зоны оперативного вмешательства и количество осложнений в раннем и отдаленном периоде после резекции толстой кишки.
-
Наложение первичного толстокишечного анастомоза предложенным методом при резекции левой половины толстой кишки по поводу стенозирующего колоректального рака заслуживает внимания и имеет явные преимущества по сравнению с обструктивной резекцией.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены на конференции «Дни Российского научного центра им. Н.Н.Блохина» в Самарской области (Самара 2006), заседании Новгородского областного научного общества хирургов (2007), конференции хирургов Северо-западного федерального округа (Петрозаводск 2007), конференциях молодых ученых Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (Великий Новгород 2007, 2008), Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону 2007), XII Центрально-европейском конгрессе колопроктологов (Москва 2008), Всероссийской научно-практической конференции хирургов и онкологов (Санкт-Петербург 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, имеется один патент.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургического и онкологического отделений Первой городской клинической больницы Великого Новгорода, Новгородского областного клинического онкологического диспансера, хирургического и онкологического отделений Новгородской областной клинической больницы, хирургического отделения Боровической ЦРБ Новгородской области. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.
Объем и структура диссертации
