Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Методы лечения острого калькулезного холецистита 9
1.1.1. Применение "открытой" холецистэктомии при остром холецистите 9
1.1.2. Применение лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите 12
1.2. Методы лечения холедохолитиаза у больных с острым холециститом 16
1.2.1. Хирургические методы лечения холедохолитиаза 16
1.2.2. Эндоскопические методы лечения холедохолитиаза 18
1.2.3. Лапароскопические методы лечения холедохолитиаза 23
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 26
2.1. Характеристика клинических наблюдений 26
2.2. Методы исследования 31
2.3. Аппаратное и инструментальное оснащение 33
2.4. Компьютерное обеспечение работы 34
Глава 3. Эндохирургическое лечение острого холецистита, осложненного холедохолитиазом 35
3.1. Методика и техника двухмоментного применения эндоскопической папиллосфинктеротомии и лапароскопической холецистэктомии 35
3.2. Методика и техника лапароскопической холедохолитотомии 40
3.3. Методика и техника лапароскопической антеградной папиллосфинктеротомии 41
3.4. Методика и техника лапароскопической супрадуоденальной холедоходуоденостомии 44
3.5. Методика и техника лапароскопической транс дуоденальной папиллосфинктеротомии 45
Глава 4. Ближайшие результаты применения различных тактических подходов оперативного лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста 49
4.1. Ближайшие результаты применения стандартной тактики лечения 49
4.2. Ближайшие результаты применения оптимизированной тактики лечения 51
4.3. Сравнительная оценка ближайших результатов применения стандартной двухэтапной и оптимизированной тактики лечения 60
Заключение 66
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Применение лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите
- Лапароскопические методы лечения холедохолитиаза
- Методика и техника двухмоментного применения эндоскопической папиллосфинктеротомии и лапароскопической холецистэктомии
- Ближайшие результаты применения оптимизированной тактики лечения
Введение к работе
Актуальность темы
Холедохолитиаз является одним из наиболее частых (13-22%) осложнений острого калькулезного холецистита, значительно ухудшающим результаты лечения данной патологии, особенно у пациентов геронтологической группы (В.В.Родионов и соавт., 1985; О.Б.Милонов и соавт., 1988; Э.В.Луцевич и соавт., 1999; Г.А.Клименко, 2000; J.Duron et al., 1987). Так, по данным ряда авторов, частота летальных исходов при хирургическом лечении острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста варьировала от 30% до 43% (В.Л.Прикупец, 1988, Д.А.Ахтамов, 1995, В.Н.Вечерко и соавт.,1995, H.Burherme, 1989; Borzeltino et al., 1999).
Внедренная в клиническую практику M.Classen, L.Demling (1974) и K.Kawai et al. (1974) эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в последующие годы практически полностью вытеснила открытую хирургию в лечении холедохолитиаза у больных геронтологической группы (Ш.И.Каримов и соавт., 2000; Б.К.Алтыев и соавт., 2008; В.И.Ревякин и соавт., 2008; В.Д.Балалыкин и соавт., 2009; P.Cotton et al., 1990; T.Rabenstein et al, 1998), a лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала операцией выбора в лечении острого калькулезного холецистита, особенно у больных пожилого и старческого возраста (А.Е.Борисов и соавт., 2002; Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2002; О.Э.Луцевич и соавт., 2003; С.И.Емельянов и соавт., 2004; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; В.П.Сажин и соавт., 2006; А.П.Уханов и соавт., 2008; Н.А.Майстренко и соавт., 2009; M.Suter, AMeyer, 2001; J.Bender et al., 2002; L.Feldmanetal.,2002).
В настоящее время большинство хирургов у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, применяют двухэтапное лечение: устранение холедохолитиаза с помощью ЭПСТ с последующей лапароскопической холецистэктомией (А.Н.Бухарин и соавт.,
2006; Д.И.Филимонов и соавт., 2006; Б.К.Алтыев и соавт., 2008; А.М.Хаджибаев и соавт. 2008; Д.Г.Шатверян и соавт., 2008; R.Costi et al., 2007).
В то же время, по мере накопления опыта стали выявляться и недостатки двухэтапного лечения. Было установлено, что экстракция конкрементов и контактные методы литотрипсии при ЭПСТ были неэффективны в 10—30% случаев и это заставляло в дальнейшем отказываться от проведения ЛХЭ в пользу "открытой" холецистэктомии и холедохолитотомии (Е.В.Стрельников и соавт., 2000; Ю.А.Нестеренко и соавт., 2008; P.Vogelbach, 1997). Кроме того, тяжелые осложнения после ЭПСТ наблюдались в 4,2-11,3% случаев, что приводило к летальным исходам у 0,1-2,0% больных (С.Г.Шаповальянц и соавт., 1998; А.А.Чумаков и соавт., 2000; В.И.Ревякин и соавт., 2008; Ю.А.Нестеренко и соавт., 2008; M.Freeman et al., 1996). Применение двухэтапного лечения также существенно удлиняли сроки госпитализации больных и стоимость лечения (Ю.В.Снигирев и соавт., 2003; А.Л.Андреев и соавт. 2008; M.Liberman et al., 1996).
Стремление избежать этих недостатков способствовало внедрению в практику одноэтапной тактики лечения, основанной на широком применении малоинвазивных эндохирургических вмешательства, таких, как лапароскопическая холедохолитотомия, лапароскопическая интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия, лапароскопическая холедоходуоденостомия, лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (Ю.Г.Старков и соавт., 2001; Ю.В.Снигирев и соавт., 2003; С.В.Токпанов, 2004; С.В.Байдо, М.А.Дудченко, 2007; Г.М.Рутенбург и соавт., 2008; А.В.Оноприев, И.В.Аксенов, 2008; Л.А.Андреев и соавт., 2009; K.Zucker, M.Curet, 1995; H.Hiroshi et al., 2004; B.Topal et al., 2007). В то же время среди авторов отсутствует единство мнений относительно оптимальной тактики лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненном изолированным холедохолитиазом и холедохолитиазом в сочетании со стенозом большого дуоденального сосочка.
Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения возможностей различных эндовидеохирургических методов лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедо-холитиазом.
Целью исследования является улучшение результатов лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
Выработать оптимальный комплекс операций при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста
Предложить оптимальный метод лечения холедохолитиаза, неустраненного с помощью ЭПСТ, у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом.
Выработать показания к применению лапароскопической супрадуоденаль-ной холедоходуоденостомии у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.
Уточнить показания к антеградной интраоперационной папиллосфинктеро-томии во время лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.
Выработать показания и усовершенствовать инструментарий для проведения лапароскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.
Разработать алгоритм лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста и оценить его эффективность.
Научная новизна
Впервые разработана методика лапароскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии с использованием зонда собственной конструкции при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка.
Разработан алгоритм полностью эндовидеохирургического лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста.
Доказано, что расширение показаний к применению лапароскопических вмешательств на гепатикохоледохе и большом дуоденальном сосочке при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста статистически достоверно улучшает результаты лечения.
Практическая значимость
Установлено, что применение ЛХЭ в сочетании с лапароскопической хо-ледохолитотомией и лапароскопическими билиодигестивными анастомозами позволило уменьшить частоту выполнение "открытых" операций при неудачных или неэффективных попытках устранения холедохолитиаза во время ЭПСТ и, как следствие, уменьшило частоту осложнений и летальных исходов.
Расширение спектра эндоскопических и лапароскопических операций при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста позволило статистически достоверно снизить послеоперационную летальность.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холеци-стэктомия являются операциями выбора у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.
Лапароскопическая холедохолитотомия и лапароскопические билиодиге-стивные анастомозы должны применяться при неудачных или неэффективных попытках устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ.
Широкое применение рентгеноэндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, позволяет существенно уменьшить частоту летальных исходов у больных пожилого и старческого возраста.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VI русско—японском медицинском симпозиуме в г. Хабаровске (1998), на городской научно-практической конференции "Избранные вопросы хирургической практики" в г. Хабаровске (2005), на научно-практической конференции в г. Петропавловске-Камчатском (2006) и на международной конференции по доказательной медицине в г. Хабаровске (2008).
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ.
Внедрение в практику
Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 11 г. Хабаровска.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу клинические наблюдения и методы исследований, две главы собственных клинических исследований с обсуждением полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (143 источника отечественных и 95 источников иностранных авторов).
Работа иллюстрирована 11 таблицами и 11 рисунками.
Применение лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите
Одним из недостатков ЛХЭ являлся высокий процент перехода на лапаротомию. Так, в начальном периоде применения ЛХЭ при остром холецистите частота перехода на лапаротомию составляла 14-44,9% (В.Н.Егиев с соавт., 1997; М.Jacobs et al., 1991; A.Warshau et al., 1994; J.Araujoeixeira et al., 1999; T.Kopema et al., 1999). В последние годы в связи с накоплением опыта выполнения ЛХЭ при остром холецистите частота перехода на лапаротомию варьирует от 0,5% до 8,5% (А.Е.Климов и соавт., 2003; О.В.Галимов и соавт., 2004; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; П.Я.Сандаков и соавт., 2005; А.Н.Бухарин и соавт., 2006; С.Н.Качалов и соавт., 2006; А.Н.Токин и соавт., 2006;. J.Bingener J. et all, 2003). Ряд авторов отмечают зависимость частоты перехода на лапаротомию от времени, прошедшего с момента начала приступа острого холецистита. Так, K.Gharaibeh et al. (2002) отметили, что частота перехода на лапаротомию при проведении ЛХЭ в течение первых 3 суток от начала приступа острого холецистита составила 3,8%, в то время как у больных, оперированных позднее 3 суток от начала приступа, частота конверсии составила 16,7%. G. Liguori et al. (2003) при ЛХЭ, выполненных в первые 72 часа от начала приступа острого холецистита, наблюдал 15% переходов на лапаротомию, в то время как при ЛХЭ, произведенных позднее 72 часов — 23,8% конверсии.
Другим недостатком ЛХЭ, выполняемой у больных с остром холециститом, являлся относительно высокий процент осложнений, особенно при освоении методики. Например, по данным ряда авторов, частота развития осложнений при проведении ЛХЭ у больных с острым холециститом достигала 10-34,5% (С.Н.Малаханов, 1994; T.Dent et al., 1991; R.Frazee et al., 1993; R.Bailer, J.Flowers, 1995). Приблизительно аналогичные показатели осложнений наблюдались и при "открытой" холецистэктомии. Так, по данным ряда авторов, осложнения после "открытой" холецистэктомии наблюдались в 8 — 40% случаев (Н.М.Кузин, Н.А.Кузнецов, 1995; T.Gilliand, W.Traverso, 1990; R.Reiss, 1993). Среди осложнений ЛХЭ выделяют осложнения местного и общего характера. К местным осложнениям относят повреждения желчных путей, послеоперационное желчеистечение из брюшной полости, массивное кровотечение в брюшную полость, повреждение внутренних органов, инфекционные внутри-брюшные осложнения (абсцессы брюшной полости, перитонит), а также нагноение ран передней брюшной стенки (А.С.Балалыкин, 1996; Н.Шойхерт и соавт., 2005; В.П.Сажин и соавт., 2006; R.Bailer, J.Flowers, 1995). Из общих осложнений наиболее часто встречаются тромбоэмболия легочной артерии (ТЭ-ЛА), послеоперационная пневмония, инфаркт миокарда (А.А.Голубев и соавт., 2006; А.А.Калиниченко и соавт., 2006; В.И.Ревякин и соавт., 2006; А.Н.Токин и соавт., 2006).
Самым опасным осложнением ЛХЭ является повреждение желчных протоков. Это осложнение наблюдалось в период освоения ЛХЭ у 0,3—0,9 % оперированных больных, что наблюдалось в 2-4 раза чаще, чем при "открытой" холецистэктомии (В.М.Седов и соавт., 1996; Б.К.Шуркалин и соавт., 2001; J.Graber, 1993; P.Savassi-Rochaetal., 1997). Так, по данным сводной статистики отечественных авторов, основанной на анализе результатов проведения 12588 ЛХЭ у больных с хроническим и острым холециститом, повреждения гепатикохоледо-ха наблюдались в 0,48% случаев, причем значительно чаще при остром холецистите (В.В.Стрижелецкий, А.П.Михайлов, 2004). В публикациях последний лет, основанных на опыте проведения нескольких тысяч ЛХЭ при хроническом и остром холецистите, наблюдается значительное снижение частоты повреждений гепатикохоледоха до 0,05-0,26% (Ю.И.Галлингер, В.И.Карпенкова, 2003; О.Э.Луцевич и соавт., 2003; В.Б.Мосягин и соавт., 2005; В.И.Ревякин и соавт., 2006). В то же время, у отдельных авторов (В.Е.Оловянный и соавт., 2005; В.М.Тимербулатов и соавт., 2005), несмотря на большой опыт проведения ЛХЭ, частота повреждений гепатрикохоледоха при остром холецистите остается относительно высокой - 0,34-0,68%, а по данным некоторых авторов достигает 0,5-1,9% (А.Ф.Васильев и соавт., 2004; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; С.А.Касумьян и соавт., 2005; В.К.Семенцов и соавт., 2005; В.П.Сажин и соавт., 2006).
Частота кровотечений во время проведения ЛХЭ при остром холецистите встретилась в 0,9-1,9% случаев, кровотечений в послеоперационном периоде — в 0,3-0,8%, желчеистечение из брюшной полости - в 0,9-1,8%, образование подпеченочного абсцесса - в 0,2-1,3%, нагноение послеоперационной раны - в 1,0-2%, острый инфаркт миокарда - в 0,1% , ТЭЛА - в 0,4-0,44% случаев (Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; С.А.Касумьян и соавт., 2005; А.А.Голубев и соавт., 2006; В.П.Сажин и соавт., 2006; А.Н.Токин и соавт., 2006).
Применение ЛХЭ при остром и хроническом калькулезном холецистите сопровождалось более низкой частотой летальных исходов. Так, по данным С.И.Токпанова и соавт. (2003), при выполнении ЛХЭ при хроническом и остром холецистите, летальность составила 3 случая (0,2%) на 1500 операций (от ТЭЛА, от острого инфаркта миокарда и от последствий массивной кровопоте-ри). По наблюдениям О.Э.Луцевича и соавт. (2003), летальность на 8200 ЛХЭ по поводу острого и хронического холецистита составила 0,01% (от ТЭЛА). Ю.И.Галлингер, В.И.Карпенкова (2003) не наблюдали летальных исходов на 2800 случаев ЛХЭ при ЖКБ.
По данным Б.К.Шуркалина и соавт. (2004), на 895 ЛХЭ по поводу острого холецистита, летальные исходы наблюдались у 2 (0,2%) больных от острого инфаркта миокарда. По данным А.Н.Токина и соавт. (2006), летальность при ЛХЭ по поводу острого холецистита составила 0,44% (от ТЭЛА). По данным В.П.Сажина и соавт. (2006) летальность после ЛХЭ при остром холецистите со-ставлила 0,3%. В.И.Ревякин и соавт. (2006) наблюдали 1 летальный исход (0,08%) от ТЭЛА на 1200 ЛХЭ. А.А.Голубев и соавт. (2006) также доложили о летальности в 0,1% (от ТЭЛА). Летальные исходы по Ф.А.Бабаеву и соавт. (2006) наблюдались у 6 (0,92%) больных: 2 - от инфаркта миокарда , 2 - от ТЭЛА и у 2 пациентов была диагностирована острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая привела к летальному исходу. K.Michalowski et al. (1999) применили ЛХЭ по Прибраму у 29 с острым деструктивным холециститом и наблюдали 1 летальный исход от инфаркта миокарда.
Как видно из представленных данных о летальных исходов, наиболее частая причина летальности при выполнении ЛХЭ при остром холецистите является ТЭЛА. В то же время, показатель летальности при ЛХЭ у больных с острым холециститом существенно меньше, чем после "открытой" холецистэктомии.
Лапароскопические методы лечения холедохолитиаза
Разработка и внедрение лапароскопических технологий лечения холедохолитиаза позволило осуществлять одноэтапное малоинвазивное лечение больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом (В.Н.Егиев и соавт., 1997; А.Г.Кригер и соавт., 1998; А.Л.Андреев и соавт., 1999; L.Swanstorm et al., 1996). Эти авторы предлагают выполнять лапароскопическое удаление конкрементов гепатикохоледоха без попыток дооперационной ЭПСТ и при выявлении холедохолитиаза во время ЛХЭ. Так, по данным многих авторов, холедохолитиаз выявляется во время проведения ЛХЭ у 4-13% больных (Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2000; К.С.Ризаев, 2000; Ю.Г.Старков, 2000; E.Shively et al., 1990; J.Catheline et al., 1998; M.Lilly, M.Arregue, 2001).
Одной из первых методик устранения холедохолитиаза при ЛХЭ являлась удаление конкрементов через культю пузырного протока с помощью корзинки Дормиа под рентгенологическим и видеоэндоскопическим контролем (А.Г.Кригер и соавт., 1998; А.Л.Андреев и соавт., 1999; V.Bagnato, 1993). Преимуществами этого метода устранения холедохолитиаза являлась низкая трав-матичность и сохранение сфинктерного аппарата БДС. По данным многих авторов, эффективность устранения холедохолитиаза при этом методе составляет 30-95% (А.Л.Андреев и соавт., 1999; В.П.Стрекаловский и соавт., 1999; Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2000; M.Franklin, 1994; M.Lilly, M.Arregue, 2001; R.Adib, R.Mothon, 2003; K.Ludwig et al., 2003). Большой разброс в показателях эффективности связан с размерами конкрементов, при которых применялась данная методика, а также с их количеством и локализацией.
Обычно через пузырный проток удается удалить конкременты диаметром от 3 до 6 мм (M.Lilly, M.Arregui, 2001). Для удаления конкрементов размерами от 5 до 12 мм А.Г.Кригер и соавт. (1998), А.Л.Андреев и соавт. (1999), R.Vecchio, B.MacFadyen (2002) предлагают проводить баллонную или инструментальную дилатацию пузырного протока.
Наличие крупных (более 1,2 см) конкрементов является показанием к выполнению лапароскопической супрадуоденальной холедохолитотомии (В.Н.Филижанко и соавт., 1996; А.Л.Андреев и соавт., 1999; С.В.Байдо, М.А.Дудченко, 2007; V.Bagnato, 1993; E.Phillips et al., 1993).
Другим показанием к лапароскопической супрадуоденальной холедохо-томии является локализацию конкрементов проксимальнее места отхождения пузырного протока (В.Н.Филижанко и соавт., 1996; Д.Петелин, 1998; А.Л.Андреев и соавт., 1999), так как в силу анатомических особенностей проксимальная часть гепатикохоледоха доступна для санации через пузырный проток только в 10-30% наблюдений (А.Г.Кригер и соавт., 1998; M.Lilly, M.Arregui,2001).
По данным Э.О.Луцевича, Г.Г.Кондратенко (2007), А.Л.Андреева (2008), применение одноэтапного малоинвазивного лечения калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, безопаснее и дешевле двухэтапного. По данным H.Hiroshi et al. (2004), применение ЛХЭ в сочетании с ЛХЛТ при холе-дохолитиазе у больных старше 80 лет не сопровождалась более высокой частотой осложнений и летальных исходов по сравнению с более молодыми пациентами. Так, С.В.Байдо, М.А.Дудченко (2007) выполнили лапароскопическую хо-лецистэктомию с холедохолитотомией у 72 больных с переходом на лапарото-мию в 3 (4%) случаях с летальностью 1,3%. А.В.Оноприеву и И.В.Аксенову (2008) удалось устранить холедохолитиаз с помощью лапароскопической холе-дохолитотомии (ЛХЛТ) у 28 (71,1%) из 38 больных без осложнений в послеоперационном периоде.
Об еще более высокой эффективности устранения холедохолитиаза с помощью ЛХЛТ, составившей 97%, без летальных исходов в послеоперационном периоде свидетельствуют данные Г.М.Рутенбурга и соавт. (2008).
В то же время, по мнению многих авторов (А.Л.Андреев и соавт., 1999; Г.А.Клименко, 2000; А.Г.Кригер и соавт., 2000; J.Catheline et al., 1998; M.Lilly, M.Arregui, 2001), лапароскопическая холедохолитотомия является технически сложной операцией, которая опасна развитием ряда тяжелых осложнений, таких как несостоятельность швов холедоха, острый панкреатит, послеоперационная стриктура холедоха и т.д. Поэтому при множественных конкрементах ге-патикохоледоха, вклиненных конкрементах терминального отдела холедоха и нерасширенном желчном протоке эти и другие авторы (С.И.Емельянов, Н.Л.Матвеев, 2003; V.Bagnato, 1993) рекомендуют переход на лапаротомию.
В то же время, устранение холедохолитиаза не всегда приводит к полноценному восстановлению пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, что связано с дополнительным стенотическим поражением БДС, наблюдающимся в 40-50% случаев (К.Н.Цацаниди и соавт., 1990; А.Г.Клименко, 2000; А.Г.Бебуришвили, 2003). Поэтому при сочетании холедохолитиаза и стеноза БДС при локализации последнего в дивертикуле показано наложение лапароскопического супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза (К.В.Пучков и соавт., 1996; А.Л.Андреев и соавт., 1999). В то же время, выполнение лапароскопического супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза является технически сложным вмешательством и может выполняться только в специализированных лечебных учреждениях (К.В.Пучков и соавт., 1999; А.М.Шулутко, 2003).
Другим методом малоинвазивного лечения комбинированного сочетания холедохолитиаза и стеноза БДС является ретроградная и антеградная интраопе-рационная папиллосфинктеротомия во время ЛХЭ, выполняемая под контролем дуоденоскопа (Ю.Г.Старков и соавт., 2001; Ю.В.Снигирев и соавт., 2003; В.Г.Смолин, 2004; K.Zucker, M.Curet, 1995; G.Bonatsos, 1996; F.Harnoncourt et al., 2002). Основным показанием к интраоперационной ЭПСТ является холедо-холитиаз, выявленный во время выполнения ЛХЭ. Антеградная интраопераци-онная ЭПСТ получила более широкое распространение в связи с высокой эффективностью и низким числос осложнений (Ю.В.Снигирев, 1997; А.Г.Кригер и соавт., 1998; О.В.Галимов и соавт., 1999; Ю.Г.Старков и соавт., 2001; K.Zucker, M.Curet, 1995). В то же время, выполнение данного вмешательства является технически сложным и возможно только при наличии высококвалифицированных специалистов как в лапароскопической билиарной хирургии, так и в выполнении ЭПСТ (А.Л.Андреев и соавт., 1997; Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2000).
Методика и техника двухмоментного применения эндоскопической папиллосфинктеротомии и лапароскопической холецистэктомии
Двухмоментное лечение острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, заключалась в устранении холедохолитиаза с помощью ЭПСТ с удалением через 1-2 дня желчного пузыря методом ЛХЭ. Проведению ЭПСТ предшествовала ЭРХПГ. После идентификации устья БДС производится его канюляция папиллотомом с боковым расположением токоведущей струны на глубину от 1,5 до 3 см с последующим введением пробной дозы (до 1-2 мл) водорастворимого контрастного вещества под рентгеноскопическим контролем с целью определения его нахождения. Если катетер находился в главном панкреатическом протоке, то контрастирование и рассечение большого дуоденального сосочка не проводилось. Если верхушка катетера находилась в гепатикохоледохе, то под контролем электронно—оптического преобразователя вводилось 10—15 мл 60% водорастворимого контрастного вещества и выполнялись рентгеновские снимки. При выявлении холедохолитиаза приступали к рассечению большого дуоденального сосочка. При этом папиллотом с боковым расположением режущей части ориентировался так, чтобы рассекающая металлическая нить находилась в сосочке на глубине не менее 1,0 см и не более 3,0 см. Далее режущая часть папиллотома сгибалась в виде лука так, чтобы режущая струна натянулась как тетива. Последняя ориентировалась в направлении между 11 и 12 часами поля зрения эндоскопа и после замыкания электрических контактов путем нажатия на педаль электроблока производилось рассечение БДС режущим спектром высокочастотного тока методом "вытягивания" (wire-pulling technique). Рассечение производилось маленькими порциями, что позволяло избежать так называемого "zipper cut", т.е. молниеносного разреза. Данный прием позволял уменьшить вероятность разрыва тканей и снизить частоту интраоперационного кровотечения из разреза сосочка. Эту же цель преследовал переход в завершающей части рассечения на смешанный или коагулирующей спектр высокочастотного тока. Другой опасностью при рассечении БДС является возможность р етролу о денальной перфорации, что заставляет ограничивать длину разреза. Обычно длина разреза при ЭПСТ находится в зависимости от диаметра конкремента и от размеров продольной дуоденальной складки, которая соответствует размерам интрадуоденального отдела холедоха и варьирует от 0,6 до 3,0 см (Р.З.Нариманов, 1980; E.Boyden, 1957; B.Hand, 1963). Следует согласиться с рекомендациями ряда авторов (Н.В.Ташкинов, 1994; И.В.Громова, 1999) не выходить за пределы продольной дуоденальной складки и считать максимальную точку разреза первую поперечную складку двенадцатиперстной кишки. Учитывая, что ЭПСТ выполнялось по поводу хо-ледохолитиаза у больных с острым холециститом, то необходимо удаление конкремента во время эндоскопического вмешательства. Это достигается с помощью вымывания конкрементов из гепатикохоледоха с помощью канюляци-онного катетера, введенного проксимальнее конкремента, а также с помощью корзинки Дормиа. При конкрементах менее 1,0 см в диаметре, адекватном размеру конкремента разрезе сосочка и отсутствии явлений выраженной механической желтухи и гнойного холангита возможен отказ от инструментального удаления камней из гепатикохоледоха с надеждой на спонтанное отхождение конкрементом в двенадцатиперстную кишку в ближайшем послеоперационном периоде, что наблюдалось у подавляющего большинства больных. Аналогичный подход используют также R.Rieger & W.Wayand (1994). При отсутствии выраженной желтухи и гнойного холангита спонтанное отхождение конкрементов предпочтительнее, чем инструментальное их удаление, так как сокращает длительность эндоскопического вмешательства и не. создает угрозу ущемления корзинки с захваченным конкрементом в интрапанкреатическом отделе холедоха, что является показанием к экстренному хирургическому вмешательству (T.Leeze et al., 1985; S.Matsumoto et al., 1985).
При невозможности канюляционной ЭПСТ нами применялась методика "предрассечения" (precut papillotomy), которая заключалась в рассечении БДС при неглубоком введении бокового папиллотома в его ампулу или вскрытии ампулы сосочка со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки торцевым папиллотомом (needle-knife papillotomy) с последующим увеличением разреза с использованием канюляционной методики (А.С.Балалыкин и соавт., 1984; Ю.М.Панцырев и соавт., 1989; C.Liguori, P.Loriga, 1978; M.Taha et al., 1999; J.Pena-Garcia et al., 2001). ЭПСТ с предрассечением БДС выполнялась двумя способами. Первый способ применялся у больных с ущемленным камнем БДС, который пролабировал через устье сосочка в просвет двенадцатиперстной кишки. В этом случае выполнялась ЭПСТ "на камне" с использованием игольчатого папиллотома с последующим увеличением разреза с помощью канюляционной ЭПСТ. Другой вариант ЭПСТ с предрассением БДС применялся при невозможности глубокого (более 1,0 см) введения папиллотома с боковым расположением электрода в устье БДС.
В качестве другой нетипичной методики ЭПСТ, повышающей возможность проведения эндоскопических вмешательств на терминальном отделе холедоха, была предложена эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоде-ностомия (needle-knife fistulotomy), которая применяется при неудачных попытках канюляционного вмешательства (А.С.Балалыкин и соавт., 1984; В.Я.Заводнов, А.А.Червинская, 1989; M.Osnes, 1979; C.Mavrogiannis et al., 1999).
Применение различных методов эндоскопической папиллосфинктерото-мии значительно повышает эффективность устранения холедохолитиаза. После восстановления проходимости гепатикохоледоха выполнялась ЛХЭ. Промежуток времени между ЭПСТ и ЛХЭ был различен и зависел от выраженности деструкции желчного пузыря и механической желтухи.
При наличии клинико-ультразвуковой картины острого деструктивного холецистита и местного перитонита ЛХЭ выполнялась в максимально ранние сроки после устранения холедохолитиаза. При наличии клинико-ультразвуковой картины острого деструктивного холецистита, осложненого местным перитонитом, на фоне выраженной механической желтухи, несмотря на устранение холедохолитиаза, тактика несколько изменялась. Больным проводилась антибактериальная терапия антибиотиками резерва, а также активная дезинтоксикационная и инфузионная терапия, направленная на купирование желтухи. После уменьшения желтухи, что наблюдалось обычно через 2-3 дня после ЭПСТ, выполнялась ЛХЭ. Конечно, с теоретической точки зрения оптимальным периодом времени для выполнения ЛХЭ является полное купирование явлений желтухи, однако пролонгация с операцией на 7-10 дней может вызвать значительные технические трудности при лапароскопическом удалении желчного пузыря, связанные с формированием плотного инфильтрата (А.Е.Борисов и соавт., 2002; З.И.Чагаева, 2004; А.Н.Курицын и соавт., 2005; П.Я.Сандаков и соавт., 2005; С. Frantzides, 2000).
Ближайшие результаты применения оптимизированной тактики лечения
Как видно из таблицы № 8, двухэтапное эндохирургическое лечение (ЭПСТ + ЛХЭ) острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, было успешным у 48 (49%) из 98 больных пожилого и старческого возраста. Попытки устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ предпринимались у 89 (90,1%) из 98 больных этой группы. ЭПСТ была выполнена у 71 (80%) из 89 больных. Причинами отказа от выполнения ЭПСТ была локализация сосочка в дивертикуле (7), состояние после резекции желудка по способу Бильрот —II (3) и локализация конкрементов больших (более 1,0 см) размеров в супрадуоденальном отделе хо-ледоха на фоне неизмененного БДС, что предполагало низкую эффективность и высокую опасность этого вмешательства (8). ЭПСТ была эффективной с позиций устранения холедохолитиаза у 63 (88,7%) из 71 больного после выполненной ЭПСТ. В подавляющем большинстве случаев (59) ЭПСТ выполнялась до удаления желчного пузыря и только у 4 больных — после ЛХЭ или "открытой" холе-цистэктомии.
Еще в 15 (15,3%) случаях ЭПСТ сочеталась с "открытой" холецистэктоми-ей. ЛХЭ у этих больных не удалось выполнить по следующим причинам: наличии рубцов после перенесенных операций на верхнем отделе брюшной полости (8), выраженности и запущенности деструктивного процесса со стороны желчного пузыря (4) и в связи с переходом на лапаротомию вследствие технических сложностей и развития интраоперационных осложнений во время проведения ЛХЭ (3).
ЛХЭ в сочетании с лапароскопической холедохолитотомией была выполнена в 17 случаях. У большинства (15) этих больных предпринимались попытки ЭПСТ, которые были неудачными (локализация БДС в дивертикуле) или неэффективные (крупные камни гепатикохоледоха, локализация их в супрадуоденальном отделе холедоха, невозможность их удаления корзинкой Дормиа). В 2 случаях во время ЛХЭ при интраоперационной холангиографии были выявлены конкременты в терминальном отделе холедоха. Этим больным было выполнено дренирование холедоха через культю пузырного протока с удалением желчного пузыря. ЭПСТ с удалением конкрементов была произведена в раннем послеоперационном периоде.
Еще в 3 случаях была произведена ЛХЭ в сочетании с интраоперационной антеградной папиллосфинктеротомией. У 2 из этих больных во время ЛХЭ при интраоперационной холангиографии был обнаружен холедохолитиаз в сочетании со стенозом БДС, что потребовало выполнение интраоперационной антеградной папиллосфинктеротомии. В 1 случае диагноз холедохолитиаза в сочетании с папиллостенозом был установлен до ЛХЭ, но в связи с тем, что выполнить ЭПСТ не удалось, была произведена интраоперационная антеградная папиллос-финктеротомия во время ЛХЭ.
ЛХЭ в сочетании с супрадуоденальной холедоходуоденостомией была произведена в 3 случаях. Показанием к этой операции было сочетание множественного холедохолитиаза с сочетании с папиллостенозом у больных с резко расширенным (более 2,5 см) гепатикохоледохом. В связи с тем, что конкременты располагались в супрадуоденальном отделе холедоха, отсутствовало выбухание интрадуоденального отдела, выполнение ЭПСТ у этих больных было заведомо неэффективным.
Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение. Больная Т., 66 лет, история болезни № 2475, поступила в экстренном порядке в хирургическое отделение городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска 22.04.03 г. в 17:40 с жалобами на постоянные боли в эпигастрии, тошноту, наличие желтухи. Боли беспокоят двое суток, была однократная рвота, желтуха появилась вечером накануне поступления. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,3 С. Покровы и склеры желтушны. Пульс 96 в мин. АД — 110/80 мм. рт. столба. Живот вздут, в дыхании участвует, при пальпации мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Край печени плотный, на уровне рёберной дуги. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ортнера-Грекова положительный. Притупления во фланках нет. Перистальтика выслушивается. Стул оформлен, светлого цвета. Моча тёмная.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,7 на 1012/ л, гемоглобин - 155 г/л, Ht - 0,51, лейкоциты - 7,2 на 109/ л, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные -73%, лимфоциты - 10%, моноциты - 11%. Билирубин: общий - 132, прямой -84,5 мкмоль/л. Тимоловая проба - 3,2 ед. Щелочная фосфатаза - 3,6 ед. Общий анализ мочи: белок 0,135, желчные пигменты +++, единичные лейкоциты в поле зрения.
УЗИ от 22.04.03 г.: печень увеличена, желчный пузырь деформирован, заполнен конкрементами, стенка до 0,7см, внутрипечёночные желчные протоки, общий печёночный проток расширены, в просвете поледнего конкремент до 1,3 см. в диаметре (Рис.9). ФГДС от 22.04.03 г. - в 12-перстной кишке желчи нет, БДС умеренно отечен и гиперемирован, продольная дуоденальная складка длиной до 1,0см, напряжена и выбухает в просвет кишки. Канюляция устья БДС затруднена, что позволяет заподозрить папиллостеноз или стенозирующий папиллит. Произведена ЭРХГ путем введения в гепатикохоледох до 40,0 мл 60% верографина. На полученной рентгенограмме диаметр холедоха более 2,5 см, в нижней трети которого определяются множественные конкременты диаметром до 1,2-1,5 см (Рис.10). Произведена ЭПСТ с длиной разреза до 1,0 см в пределах продольной дуоденальной складки. Удалить конкременты корзинкой Дормиа не удалось.
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")
