Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Острый калькулезный холецистит в пожилом и старческом возрасте 10
1.2. Симптоматика и особенности клинического течения острого холецистита в пожилом и старческом возрасте 13
1.3. Сопутствующая патология у больных с острым калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте 15
1.4.Современные принципы хирургического лечения острого калькулезного холецистита в старших возрастных группах 24
1.4.1. Предоперационное обследование 24
1.4.2. Традиционная холецистэктомия в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита 28
1.4.3. Холецистэктомия из мини-доступа в лечении острого калькулезного холецистита 31
1.4.4. Видеолапароскопическая холецистэктомия, как операция выбора при остром калькулезном холецистите 33
1.4.5. Роль прогнозирования исходов хирургического вмешательства в оптимизации лечебной тактики у больных пожилого и старческого возраста..35
РЕЗЮМЕ 39
ГЛАВА II. Материалы и методы 42
2.1. Общая характеристика больных 42
2.2. Методы исследования 47
ГЛАВА III. Результаты собственных наблюдений в группах..52
3.1. Показания и сроки оперативных вмешательств при остром калькулезном холецистите в группах 52
3.2. Частота осложненных форм в группах 58
3.3. Интраоперационные осложнения в группах 61
3.4. Характеристика послеоперационных осложнений и особенности течения послеоперационного периода в группах 62
3.5. Реабилитация больных после хирургического вмешательства в группах...68
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 71
Заключение 81
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Литература 88
- Симптоматика и особенности клинического течения острого холецистита в пожилом и старческом возрасте
- Видеолапароскопическая холецистэктомия, как операция выбора при остром калькулезном холецистите
- Общая характеристика больных
- Показания и сроки оперативных вмешательств при остром калькулезном холецистите в группах
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Геронтологические проблемы Российского здравоохранения на сегодня обозначились достаточно остро. Согласно государственному докладу Министерства здравоохранения Российской Федерации за 1998 г. средняя продолжительность жизни составила среди мужчин 61,6 лет, среди женщин 73,5 лет [Малярчук В.И., Русанов В.П., 2001]. Одним из резервов увеличения продолжительности жизни является улучшение качества оказания медицинской помощи, в том числе и хирургической, особенно лицам старших возрастных групп.
Актуальность проблемы острого холецистита в настоящее время, так же, определяется прогрессивным ростом заболеваний и недостаточно удовлетворительными результатами их лечения, особенно среди пациентов пожилого и старческого возраста [Майер Е.О., 2000; Винокуров М.М., 2002]. Острый холецистит, в экстренной хирургии, стоит на втором месте после острого аппендицита, а среди людей пожилого и старческого возраста занимает первое место [Иванов В.А. и соавт., 2001; Лисицын А.А., 2000; Cameron I.C., 2003].
Результаты традиционной холецистэктомии неудовлетворительны, имеется тенденция к возрастанию количества повторных и реконструктивных операций. [Прудков М.И., 1995, 1996; Бебуришвили А.Г. и соавт., 1996; Слесаренко С.С. и соавт., 1996; Шулутко A.M. и соавт., 1996; Tacla М., 1991; Neugebauer Е. et al. 1993; Vallanse S., 1994; Daou R. 1998].Это обстоятельство, на фоне увеличения числа больных пожилого и старческого возраста с холелитиазом, обусловило поиск новых подходов к лечению острого холецистита.
С конца 80-х благодаря развитию видеоэндоскопических технологий началось внедрение в практику лапароскопической холецистэктомии. Стали
очевидными преимущества и недостатки этого метода хирургического лечения. Среди первых можно назвать малую травматичность, возможность ревизии всей брюшной полости, выполнения сочетанных вмешательств. Недостатками метода являются технологическая сложность специального оборудования, отрицательное влияние карбоксиперитонеума на функции жизненно важных органов и систем во время операции. Острые, осложненные формы калькулезного холецистита, перитонит, воспалительные заболевания поджелудочной железы, часто встречающиеся у больных старших возрастных групп, могут служить противопоказанием к выполнению лапароскопической операции.
В этой связи очень важны преимущества применения минидоступа у больных старших возрастных групп. Небольшой размер раны передней брюшной стенки обеспечивает достаточное обнажение патологического очага, позволяет снижать частоту раневых осложнений (нагноение раны, послеоперационные грыжи), способствует ранней активизации больных, снижает потребность в анальгетиках, сокращать показатель койко-дней в послеоперационном периоде. При этом отсутствуют признаки угнетения дыхания, пареза кишечника, снижается процесс спайкообразования, возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков, манипуляции на холедохе, наложение билиодигестивных анастомозов и наружное дренирование желчных протоков. В оценке эффективности холецистэктомии из минидоступа наиболее существенными являются непосредственные результаты операции, а также сравнительный анализ их с результатами традиционной холецистэктомии.
С учетом вышеизложенного сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
7 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, путем использования минидоступа; изучить и оценить эффективность различных методов оперирования: холёцистэктомия из мини-доступа и традиционная холецистэктомия.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Задачи исследования:
Изучить характер интраоперационных осложнений при холецистэктомии из минилапаратомного доступа и при традиционной холецистэктомии.
Провести комплексную оценку эффективности хирургического лечения и интраоперационнои диагностики острого калькулезного холецистита методами традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа у пациентов старших возрастных групп.
Оценить преимущества и недостатки методов холецистэктомии из минидоступа и традиционной холецистэктомии по ближайшим результатам лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом
8 НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Проведена сравнительная оценка эффективности лечения по ближайшим результатам холецистэктомии из минидоступа и традиционной холецистэктомии при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста. Обоснованы принципы оптимальной хирургической тактики лечения больных с острым холециститом в этих возрастных группах. Доказано преимущество выполнения холецистэктомии из мини-доступа у лиц пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующей патологии. Разработаны дифференцированные показания к различным видам лечения острого холецистита у пожилых больных с высокой степенью операционного риска
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Сформулированы, обоснованные по результатам исследования, показания к выполнению различных методов холецистэктомии в старших возрастных группах.
Доказано снижение интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении холецистэктомии из традиционного и мини-доступа у больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста и разработаны методы их профилактики.
Доказана эффективность применения холецистэктомии из минидоступа у больных в старших возрастных группах с острым холециститом в ранние сроки заболевания, ее преимущества по сравнению с традиционной холецистэктомией.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Низкая травматичность хирургического вмешательства в сочетании с
малой вероятностью интра- и послеоперационных осложнений позволяет
расширить показания к холецистэктомии за счет внедрения малопнвазивного
метода оперирования у лиц пожилого и старческого возраста.
Применение холецистэктомии из минилапаратомного доступа позволяет в значительной степени уменьшить риск возникновения послеоперационных осложнений.
Тактика активного хирургического вмешательства у больных с высокой степенью операционного риска позволяет эффективно применять холецистэктомию из минидоступа, что заметно снижает число послеоперационных осложнений.
В результате проведенной работы доказана целесообразность применения холецистэктомии из минидоступа у людей пожилого и старческого возраста, его преимущества как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде: снижение числа интраоперационных осложнений, снижение затрат на лечение, улучшение качества жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде за счет более раннего восстановлеюш трудоспособности, уменьшения количества осложнений в послеоперационном периоде.
Симптоматика и особенности клинического течения острого холецистита в пожилом и старческом возрасте
Клиническая картина острого калькулезного холецистита складывается из ряда основных и вспомогательных признаков.
Болевой приступ проявляется болями в правом подреберье, которые с начала приступа нарастают и продолжаются длительное время. Они могут быть связаны со спазмом гладкой мускулатуры желчного пузыря, с раздражением париетальной брюшины инфекцией, с, перерастяжением желчного пузыря при обтурации камнями. Болевой синдром наблюдается у всех больных, однако у пожилых людей чаще отмечается иррадиация болей в поясничную область, область сердца. При возникновении болей левее пупка или носящих опоясывающий характер следует учитывать возможность развития билиогенного панкреатита. Интенсивность болей колеблется от незначительных до весьма сильных [3,4,9,24,31,45,143]. Наличие увеличенного желчного пузыря наблюдается в 45-85% случаев. Даже если мы не пальпируем при осмотре больного, на операции находим увеличенный и напряженный желчный пузырь. Напряжение мышц передней брюшной брюшной стенки наблюдается у 68-72% больных і пожилого и старческого возраста. Несколько чаще в этой группе наблюдается увеличение размеров желчного пузыря, который можно пропальпировать через дряблую брюшную стенку [117].
К вспомогательным признакам можно отнести повышение температуры тела, которое встречается по данным литературы, у больных пожилого и старческого возраста в 10-47% случаев. Чаще температура тела носит субфебрильный характер. Проявление этого симптома связано с состоянием иммунной системы организма. О многом говорит вид языка. Язык обложен. Чаще бело-серого цвета. Больной ощущает сухость во рту. В особо тяжелых случаях язык совершенно сухой, обложен серо-коричневым цветом с желтым пятном в центре (рвота желчью). Чем тяжелей приступ, тем более густой с примесью коричневого и желтого налет на языке. У большинства больных наблюдается тошнота, может присоединиться рвота желчью, вздутие живота. Рвота желчью встречается часто (в 38-46%). При холецистите возникает довольно выраженная дуоденальная гипертензия. В силу неясных причин в это же время печень, поджелудочная железа, желудок и двенадцатиперстная кишка вырабатывают много соков, и они с большей готовностью выбрасываются наружу в виде рвоты. При рвоте наблюдается зияние привратника и антиперистальтика желудочно-дуоденального комплекса [98].
Желтуха обнаруживается в 23,4 — 36,2% у больных старше 60 лет. Тогда как у молодых лиц наблюдается в 2 раза реже (14 -15,6%). В.В. Родионов и соавт. (1991) выделяют следующие формы ОКХ осложненного механической желтухой: Желтушно-болевая форма (наблюдается при всех видах неопухолевой обтурации желчных протоков, клинически проявляется болями, тошнотой, рвотой, лихорадкой и желтухой). Желтушно-панкреатическая форма (характерна для ущемленного камня и рубцового сужения БСД, присоединяется клиника острого панкреатита). Желтушно-холецистическая форма (сочетание обтурационного холецистита с холестазом, чаще на почве холедохолитиаза). Желтушно-безболевая форма (наблюдается при различных неопухолевых поражений внепеченочных желчных протоков, проявляется клиникой септического холангита) [94]. По мнению многих авторов, отличие клинических проявлений острого холецистита в у больных пожилого и старческого возраста заключается не столько в выраженности тех или иных симптомов, сколько в более тяжелом характере заболевания вследствие наличия сопутствующих заболеваний и осложнений основного страдания. Нередко отмечается несоответствие между длительностью заболевания, выраженностью клинических симптомов и патоморфологических изменений в желчном пузыре. Трудности диагностики могут объясняться тем, что острый холецистит может протекать под маской другого заболевания. Так, пациенты старших возрастных групп с острым холециститом попадают в инфекционные больницы, в терапевтические отделения с клинической картиной инфаркта миокарда, в хирургические стационары с подозрением на другие острые патологии брюшной полости. Диагностические ошибки по данным различных авторов колеблются от 10,2% до 89,3% [59,97,103].
Старение организма — это универсальный процесс постоянного снижения уровня функционирования сложной открытой самообновляющейся системы во времени, затрагивающий все уровни ее организации, вследствие изначально присущему целостной системе данного организма свойству ослабления способности к самообновлению всех ее компонентов. Данный процесс протекает разными темпами, с преобладанием каких-либо проявлений, осуществляется разными механизмами, реализуясь различными механизмами старения. Последнее может быть «нормальным» или «патологическим», вызванным болезнью, либо на него могут накладываться заболевания, изменяющие его темп, проявления или главенствующие механизмы. Однако во всех случаях старение сопровождается снижением устойчивости целостного организма к неблагоприятным внешним и внутренним факторам. Старение -это не болезнь, но развивающиеся в процессе него морфофункциональные изменения оказывают существенное, чаще всего отягчающее, влияние на течение основного заболевания. Кроме того, по мере старения накапливается и число заболеваний, что создает синдром взаимного отягощения [8].
Сопутствующие заболевания не только усугубляют общее состояние больных и тем самым повышают степень риска хирургического лечения, но и способствуют быстрому переходу в состояние декомпенсации.
В практике при остром холецистите хирургам приходится встречаться со всеми видами сердечно-сосудистых нарушений, возникающих на фоне атеросклероза, коронаросклероза.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - острое или хроническое поражение сердца, обусловленное уменьшением или полным прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде. ИБС является одним из наиболее распространенных заболеваний в развитых странах и одной из наиболее частых причин смерти. G.Kesteloot (1999) сообщает, что за период 1990-1995г.г. в возрастной группе 65-74 лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет примерно 48% общей смертности у мужчин и 50% - у женщин [84]. І
Видеолапароскопическая холецистэктомия, как операция выбора при остром калькулезном холецистите
Эндоскопическая хирургия - метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняются без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия [107].
Применение первого эндоскопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки приписывают Boccini (1795). Лапароскопия впервые выполнена врачом-гинекологом из Санкт-Петербурга Д.И. Оттом в 1901г. Процедура была названа вентроскопией. Он осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложил использовать в 1910г. шведский врач G.Yakobeus. Он же ввел термины «лапароскопия» и «торакоскопия». Троакар с автоматическим клапаном для введения лапараскопических инструментов и предупреждения утечки газа в 1920 г. разработал врач из Чикаго Ornof. Yanosh Veresh в 1938 году использовал автоматическую иглу с пружинкой для создания пневмоперитонеума. Первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил врач из Лиона F.Mouren. В России эту операцию выполнили в 1991г. Ю.И.Галингер и А.Д.Тимошин. В брюшную полость вводят углекислый газ (швейцарский хирург Zolikofer впервые предложил использование), закись озота, воздух операционной, инертные газы. Величина давления (в пределах 14-15 мм. рт. ст.) в брюшной полости влияет на объем рабочего пространства, а также на состояние гемодинамики во время операции. Повышение внутрибрюшного давления чревато ухудшением состояния и развитием патологических изменений, в особенности у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Последствия напряженного пневмоперитонеума могут включать сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в ее бассейне, нарушение кровотока в артериях органов брюшной полости, нарушение сердечной деятельности (снижение сердечного выброса и сердечного индекса), сдавление легких при поднятии диафрагмы с уменьшением остаточной емкости, увеличением мертвого пространства и исходом в гиперкапнию. При быстром наложении пневмоперитонеума происходит депонирование крови в нижних конечностях. Венозный стаз в глубоких венах бедра и голени может привести к тромбозу с последующей эмболией легочной артерии. Венозный стаз усугубляет положение тела Фаулера. Углекисый газ раздражает брюшину, повышается РСОг в крови развивается гиперкапния, повышается выработка катехоламинов с развитием гипертензии. Высокая концентрация углекислого газа вызывает бронхиолоспазм, вазоконстрикцию в почках и снижению мочевыделительной функции. У пациентов страдающих ИБС существует опасность развития сердечной недостаточности вследствии увеличения ОЦК на фоне инфузий и повышения внутрибрюшного давления. При ранениях крупных сосудов возможна опасносность развития газовой эмболии [26,38,132,165].
Все манипуляции проводятся при отличной видимости. Преимущества этого метода - это низкая травматичность операции, минимальная кровопотеря, отсутствие таких традиционных осложнений, как эвентерация, образование больших вентральных грыж, редкое возникновении спаечной болезни, раннее восстановление моторики, снижение продолжительности нахождения в стационаре. Больным с осложненными формами острого калькулезного холецистита, патологиями со стороны протоков и поджелудочной железы операция не показана [135,153,168]. 1.4.5. Роль прогнозирования исходов хирургического вмешательства в оптимизации лечебной тактики у больных пожилого и старческого возраста
Операционный риск - это вероятность развития в послеоперационном периоде осложнений, включая летальный исход, обусловленный как основным заболеванием, по поводу которого предстоит операция, так и сопутствующей патологией. Операционный риск позволяет охарактеризовать физический статус больного, травматичность предполагаемой операции, а также прогнозировать возможные осложнения и исход заболевания, определить оптимальную лечебную тактику [17,89].
Общепризнанной и доступной для повседневного клинического применения классификации операционного риска нет. Среди зарубежных анестезиологов и хирургов наибольшее распространение получила американская классификация физического статуса пациентов для оценки операционного риска, предложенная в 1940 году М. Saklad. Операционный риск изменяется в зависимости от объема оперативного вмешательства, поэтому термин «операционный риск» был впоследствии заменен на «физическое состояние». В 1974 г. американский комитет здравоохранения внес незначительные дополнения, и в настоящее время классификация тяжести больного по шкале Американского общества анестезиологов выглядит следующим образом: класс I - нормальные, здоровые пациенты; класс II - пациенты с легкими системным заболеванием; класс III - пациенты с тяжелым компенсированным системным заболеванием; класс IV - атональные больные, смерть которых ожидается в течение 24 ч. с операцией и без нее. Несмотря на высокую оценку этой классификации в целом, многие авторы указывают, что в ней недостаточно учитываются сердечно-сосудистые, легочные и другие факторы риска.
Общая характеристика больных
Работа основана на анализе результатов клинического обследования и лечения 309 больных старше 60 лет с различными формами острого калькулезного холецистита, находившихся на стационарном лечении в клинике кафедры общей хирургии Новосибирского медицинского государственного университета и клинике кафедры хирургических болезней № 1 Карагандинской государственной медицинской академии за 2002-2004 годы. Из общего числа пациентов 199 операций выполнены из мини-доступа с применением набора инструментов «Мини-ассистент», которые составили основную группу, ПО операций выполнены путем лапаротомии, они составили группу сравнения.
Число больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом за 2002-2004 г.г. оперированных путем лапаротомии и мини-доступом представлено ниже. Сопутствующая патология, влияющая на выбор тактики лечения и прогноз операции, отмечена у 172 (86%) в основной группе, у 98 (89%) больных в группе сравнения. У большинства больных имеет место сочетание 2 и более нозологии. Ранее хирургические вмешательства по поводу патологии органов брюшной полости ранее перенесли 105 пациентов (32,4%) из общего числа больных. Характеристика пациентов и патоморфологические формы острого калькулезного холецистита в группах представлены в таблицах 2,3.
Опираясь на архивный материал, мы провели ретроспективный анализ клинических проявлений острого калькулезного холецистита, жалоб больных при поступлении, а также в раннем послеоперационном периоде. Определялась степень тяжести физического состояния больных в группах по классификации Малиновского Н.Н. (1973).
Таким образом, пациенты основной и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, тяжести сопутствующих заболеваний, числу осложненных форм острого холецистита, степени операционного риска, продолжительности операции и количеству дней нахождения в стационаре.
Из 309 пациентов, 12 была выполнена ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией. Вариант анатомического строения терминальных отделов общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы определяли рентгенологическим методами исследования при прямом позитивном контрастировании протоковой системы желчевыводящих путей. У 56 больных была выполнена интраоперационная холангиография.
Общеклиническое исследование до операции и в послеоперационном периоде включали анализ жалоб пациентов, данных анамнеза, объективного исследования, клинических, биохимических анализов крови и электрокардиографии (ЭКГ). При наличии приступов ранее мы предполагали наличие перипроцесса. Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, общего желчного протока, подпеченочного пространства стандартно выполнено 309 больным. Использовали ультразвуковой аппарат Aloka SSD -1400 (Япония) с механическим сканирующим датчиком 3,5 МГц, позволяющим получить широкомасштабное изображение в реальном масштабе времени, При необходимости производили УЗИ в динамике.
Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки проводили 26 больным, у которых клинически, по данным анамнеза и УЗИ, была заподозрена патология последнего. Исследования выполнялись с помощью фиброволоконных аппаратов «Olimpus» IF 20, GIF Type XQ 40 (Япония) с боковой оптикой. При осмотре оценивали размеры большого сосочка двенадцатиперстной кишки, его форму, цвет слизистой, устье, переходную складку, поступление желчи из общего желчного протока в просвет двенадцатиперстной кишки (ДІЖ).
Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию осуществляли в ходе эндоскопического исследования в предоперационном периоде 18 больным. ЭРХПГ выполняли по строгим показаниям, к которым относили: наличие механической желтухи в анамнезе или при поступлении, подтвержденная инструментальными методами желчная гипертензия, холедохолитиаз. В качестве контрастного вещества применяли «Урографин» 76% в разведении 1:2. Эндоскопическая папилосфинктеротомия (ЭПСТ) проведена 12 больным с патологией терминального отдела холедоха.
Лабораторная диагностика включала в себя определение количественного содержания в крови билирубина и его фракций, амилазы крови и мочи, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общего белка, мочевины, глюкозы. Стандартно производилось клиническое исследование крови и мочи.
Доступ к желчному пузырю в группе сравнения обеспечивался посредством подреберным доступом по Федорову. При этом обеспечивался широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Методика использовалась для выполнения всех методов интраоперационнои ревизии внепеченочных желчных путей, включая интраоперационную холангиографию, холедохотомию с интраоперационнои холедохоскопией.
В основной группе больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом производились из минилапоратомного доступа по М.И. Прудкову (1997) в правом подреберье с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».
Показания и сроки оперативных вмешательств при остром калькулезном холецистите в группах
В основной группе, состоящей из 199 пациентов, интраоперационные осложнения возникли в 11 (5,5%) случаях. В 2 (1%) случаях это было повреждение холедоха из мини-доступа, что потребовало перехода к лапаротомному доступу. Отмечено, что этим больным хирургическое лечение оказано в отсроченном порядке Операции сопровождалась техническими трудностями. В проекции треугольника Кале отмечалась выраженная воспалительная инфрільтрация. Кровотечение из пузырной артерии и ложа пузыря отмечено у 9 больных (4%). Конверсии в этих случаях не было, благодаря возможности коагулировать и ушивать ложе желчного пузыря из мини-доступа.
В группе сравнения частота повреждения холедоха составила 2% (2 случая). Отмечается, что операции сопровождались техническими трудностями, выраженным спаечным процессом, в первом случае и анатомической особенностью во втором (киста боковой стенки холедоха). 1 больной оперирован в экстренном, а второй в отсроченном порядке. Обильные кровотечения из ложа желчного пузыря отмечались у 6 больных в группе сравнения.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде нами поделены на 2 группы. Специфические (связанные непосредственно с хирургическим вмешательством) и неспецифические (со стороны органов и систем). Инфильтрация послеоперационного рубца отмечена у 6 больных в основной группе. Больные получали физ. лечение (КВАНТ, УФО). Антибиотики дополнительно не назначались. Длительность нахождения в стационаре не увеличилась. Больные были выписаны на амбулаторное долечивание. В группе сравнения инфильтрация послеоперационного рубца развилась у 19 (17%) больных. В 4 случаях рана в правом подреберье затянулась вторичным натяжением. Во всех случаях это не было неожиданностью, так как в 2 случаях операция была закончена тампонированием подпеченочного пространства, а в 2 других была длительной, сопровождалась техническими трудностями и закончилась наложением билиодегистивного соустья. Нагноением послеоперационного рубца осложнилось течение послеоперационного периода у 8 больных в группе сравнения. У этих больных операции были длительными, а также формы острого калькулезного холецистита носили осложненный характер. Больные получали антибиотики, перевязки в послеоперационном периоде. Продолжительность нахождения в стационаре составила от 14 до 21 суток. Панкреатит в послеоперационном периоде развился у 1 больной, в основной группе поступившей с явлениями механической желтухи, с диагнозом после операции: Острый флегмонозный калькулезный холецистит. Стриктура терминального отдела холедоха. Больной произведена холецистэктомия, трансдуоденальная папиосфинктеротомия с назобилиарным дренированием холедоха, тампонирование брюшной полости. Больная в послеоперационном периоде в течение 7 суток находилась в реанимационном отделении. В лечение добавлены ингибиторы протеаз, белковые препараты. В динамике показатели амилаз в крови и моче, печеночные пробы снизились до нормальных. В группе сравнения послеоперационный панкреатит развился в в 4 (4%) случаев. Что можно связать с обширной травматизацией капсулы поджелудочной железы при манипуляциях в гепатодуоденальной зоне. больным этой группы наложено билиодегистивное соустье. Операции были проведены в экстренном порядке. Остальные больные оперированы по по поводу деструктивного калькулезного холецистита, в отсроченном порядке. Операции были закончены дренированием холедоха (в 1 случае) и дренированием брюшной полости (в 3 случаях). Желчеистечение по дренажным трубкам в раннем послеоперационном периоде отмечалось в 4 (2%) случаях в основной группе, у 9 (8%) - в группе сравнения. В наших наблюдениях отчетливо прослеживается увеличение специфичеких осложнений в группе сравнения - 42 (38%), по отношению с аналогичными осложнениями в основной группе.
Хирургическое вмешательство - это стрессовая ситуация для организма в целом. Учитывая мультиморбидную патологию больных пожилого и старческого возраста, среди осложнений со стороны органов и систем (неспецифических) лидируют патологические изменения со стороны сердца и сосудов. Острый инфаркт миокарда развился в послеоперационном периоде у 2 (2%) больных в группе сравнения. В обоих случаях операции были проведены в отсроченном порядке, после коррекции соматических отклонений. Мерцательная аритмия развилась у 2 (1%) больных в основной группе и у 6 (5%) пациентов в группе сравнения. Гипертонический криз в раннем послеоперационном периоде развился у 3 (1,5%) в основной и у 6 (5%) в группе сравнения. У 2 (1%) пациентов в основной и у 6 больных в группе сравнения диагностирован тромбофлебит нижних конечностей. Со стороны легких присоединилась пневмония в основной группе у 1 (0,5%) и в группе сравнения у 5 человек. Острый бронхит у 3 (1,5%) больных в основной и у 6 в группе сравнения. Клиническая картина острого пиелонефрита сопровождала послеоперационный период у 3 (1,5%) в основной и у 7 (6%) в группе сравнения. Острая задержка мочи развилась у 2 (1%) больных с аденомой предстательной железы в основной группе, у 5 (4,5%) — в группе сравнения. Частота специфических осложнений значительно выше в группе сравнения, она составила 19 (9,5 %) в основной группе, 54 (50%) случая в группе сравнения. Нужно учитывать, что у одного больного могло быть сочетание осложнений. В основном это зависело от категории тяжести физического состояния больного.
Возрастные изменения в бронхолегочной системе и высокая частота сопутствующих заболеваний типа хронического бронхита, хронической пневмонии, эмфиземы легких, бронхиальной астмы у пожилых и старых людей, эндотрахеальный наркоз, ограничение движений диафрагмы после операции на верхнем этаже брюшной полости - вот основные причины легочных осложнений в послеоперационном периоде в данной группе больных. Развитию послеоперационной пневмонии способствуют гиповентиляция нижних долей вследствие ограничения движения диафрагмы и метеоризма, застойные явления, обструктивные и нервно-рефлекторные ателектазы, а также уменьшение количества сурфактанта вследствии ИВЛ с применением больших объемов, высокого давления и большого содержания кислорода во вдыхаемой смеси. Определенное значение имеет боль в ране. Больной щадит переднюю брюшную стенку, что требует дополнительного участия межреберных мышц. Следовательно, тип дыхания меняется с диафрагмального на грудной. Существенное влияние на респираторную функцию легких оказывают и ограничение двигательной активности пациентов, приводящее к снижению вентиляции задних базальных отделов легких. При традиционных операциях на органах верхнего этажа брюшной полости снижение легочных объемов (жизненной, форсированной жизненной и остаточной емкости легких, объемов вдоха и выдоха, пиковой объемной скорости выдоха) может достигать существенных величин (составляя 65-50% от дооперационного уровня) и продолжаться довольно долго (до 12-14 суток).
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")
