Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные методы лечения острого холецистита у геронтологических больных (обзор литературы) 13
1.1. Особенности клинического течения и функционального состояния у геронтологических больных острым холециститом
1.2. Транскутанная холецистостомия под УЗ-наведением в лечении острого холецистита
1.3. Применение экзогенного монооксида азота в хирургии 24
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 29
2.1. Экспериментальная часть 29
2.2. Клиническая часть 33
2.2.1. Общие сведения о больных 33
2.2.2. Методы исследования 36
2.2.3. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия под ультразвуковым наведением 38
2.2.4. Характеристика аппарата «Плазон», применяемого для получения экзогенного монооксида азота 39
2.3. Статистическая обработка результатов 40
ГЛАВА III. Результаты исследования эксперимен тального материала 41
3.1. Исследование контрольного материала 41
3.2. Патогистологические изменения желчного пузыря и печени при санации водным раствором хлоргексидина в течение 3 суток (1А серия) 43
3.3. Патогистологические изменения желчного пузыря и печени при санации водным раствором хлоргексидина в течение 6 суток (серия 1Б) 48
3.4. Патогистологические изменения желчного пузыря и печени при обработке экзогенным монооксидом азота в течение 3 суток (2А серия 53
3.5. Патогистологические изменения желчного пузыря и печени при обработке экзогенным монооксидом азота в течение 6 суток (2Б серия) 56
ГЛАВА IV. Диагностика и лечение острого холецистита 60
4.1. Клиническое течение острого холецистита у геронтологических больны 60
4.2. Ультразвуковая диагностика 62
4.3. Хирургическая тактика у геронтологических больных с острым холециститом 67
4.3.1. Наложение ЧЧХС под УЗ - наведением 68
4.3.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 74
4.3.3. Бактериологическое исследование 77
4.3.4. Функциональное состояние печени 80
Заключение 89
Выводы
- Транскутанная холецистостомия под УЗ-наведением в лечении острого холецистита
- Методы исследования
- Патогистологические изменения желчного пузыря и печени при санации водным раствором хлоргексидина в течение 3 суток (1А серия)
- Хирургическая тактика у геронтологических больных с острым холециститом
Транскутанная холецистостомия под УЗ-наведением в лечении острого холецистита
Хирургическое лечение ОХ у геронтологических больных остается одной из важных проблем в гастроэнтерологии. По данным 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов, желчнокаменной болезнью страдают от 10 до 15% населения земного шара [14, 20, 23, 26, 41, 55, 59, 88, 107, 151]. Связано это как с увеличением количества больных пожилого и старческого возраста с билиарной патологией, так и с отсутствием удовлетворительных результатов хирургического лечения у больных с сопутствующими заболеваниями, которые преимущественно встречаются в возрасте 60 лет и старше. Значение сопутствующей патологии при оперативных вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью несомненна. Сопутствующие заболевания усугубляют общее состояние больных и способствуют ранней декомпенсации острого холецистита, переходу в деструктивные формы [16, 55, 80, 95, 134].
Острый холецистит остается широко распространенным заболеванием в ургентной абдоминальной патологии [3, 23, 24, 137]. На долю больных ОХ приходится от 7 до 20% от числа больных, поступающих в хирургические стационары, со скоропомощной патологией. В структуре неотложных абдоминальных заболеваний ОХ занимает второе место, уступая лишь острому аппендициту [41, 75, 81, 84, 114]. Постарение населения в экономически развитых странах Европы и Америки, выражающаяся в росте числа геронтоло-гических людей, является одной из демографических закономерностей в структуре взрослого населения последних лет [21, 23, 111 140]. Параллельно с постарением населения отмечается постоянный рост количества больных с ОХ, что представляет собой мировую проблему, поскольку до 20% населения мира страдает желчнокаменной болезнью [30, 41, 117, 151]. Билиарная патология встречается до 40% у людей старше 60 лет и до 50% у населения в воз- расте 70 лет и старше в странах Европы и Америке [83, 117, 127, 140]. На долю геронтологических больных ОХ приходится от 42,5 до 52,6% от числа больных, которые поступают в хирургические стационары с диагнозом ОХ [3, 43, 87, 112]. Количество пациентов пожилого и старческого возраста, которым выполняются операции по поводу ОХ, увеличивается в нашей стране с каждым годом и составляет в среднем 65% к общему числу геронтологиче-ских больных, поступивших с данной патологией [31, 75].
Клиническое течение ОХ у больных пожилого и старческого возраста имеет особенности, что связано с возрастом, течением основного заболевания и характером сопутствующей патологией [81, 87, 96]. Клиническая оценка состояния больных ОХ старческого возраста весьма не однозначна, поскольку очень часто отмечается стертость и атипизм симптомов, нередко встречается несоответствие между клинической картиной ОХ и морфологическими изменениями в желчном пузыре [53, 71, 72, 73]. У геронтологиче-ских больных ОХ чаще встречается деструкция стенки желчного пузыря, имеющаяся сопутствующая патология усугубляет общее состояние и значительно затрудняет лечебно-диагностический процесс [10, 12].
Несмотря на внедрение в клиническую практику ЛХЭ, ХЭ из минидо-ступа, послеоперационная летальность остается высокой, превышая 20% у больных старшей возрастной группы, притом, что общая летальность составляет 2,3-2,75% [13, 20, 41]. Такая высокая послеоперационная летальность во многом связана с сочетанием тяжести и особенностей клинического течения ОХ и сопутствующих заболеваний у геронтологических больных. У больных ОХ в возрасте 61-69 лет послеоперационная летальность составляет 12%, в возрасте 70-80 лет – 30%, а старше 80 лет уже 94% [6]. По данным одних авторов, послеоперационная летальность зависит от количества сопутствующих заболеваний, другие связывают ее с течением ОХ у геронтологиче-ских больных [6, 26, 34, 128, 141]. Количество осложнений после оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста при ОХ достигает 44% [6, 21, 47, 92, 118].
У геронтологических больных осложненные формы ОХ (холедохоли-тиаз, стеноз БСДК) встречаются чаще, частота холедохолитиаза составляет 23% [7, 47, 59, 86]. Очень часто холедохолитиаз, стеноз БСДК осложняется холангитом, механической желтухой, которая сопровождается выраженной интоксикацией, развитием печеночной недостаточности, что и определяет такую высокую послеоперационную летальность при холецистэктомии. До 17% больных ОХ подвергаются повторным оперативным вмешательствам по поводу резидуального холедохолитиаза и неустроненного стеноза БСДК [18].
Дискутабельной остается лечебная тактика при ОХ у геронтологиче-ских больных [14, 20, 27, 53, 77]. Необходимо разрабатывать и внедрять в повседневную практику эффективные малоинвазивные методики лечения ОХ. На наш взгляд, именно сочетание радикальности с минимальной травматич-ностью в хирургическом лечении ОХ особенно актуально для геронтологи-ческих больных.
Методы исследования
Газовый поток с постоянной концентрацией экзогенного монооксида азота получали при помощи аппарата «Плазон».
Изучали изменения в стенке желчного пузыря и прилегающей к нему ткани печени при различных сроках и видов санации желчного пузыря. Срок санации желчного пузыря в 3 и 6 дней определен нами в результате анализа литературных данных.
После вывода животного из эксперимента производили аутопсию, оценивали патологоанатомические изменения в брюшной полости, выделяли желчный пузырь с прилежащей тканью печени для дальнейшего гистологического исследования. Удаленные желчные пузыри фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, из стенки пузыря во всю его длину вырезали полоски шириной 0,5-0,8 см, которые сворачивали в рулоны и заключали в парафин. Срезы толщиной 5-7 микрон окрашивали гематоксилином и эозином. Состояние желчного пузыря изучалось с использованием световой микроскопии. Во всех группах производилось бактериологическое исследование пузырной желчи в начале эксперимента до введения микроорганизмов в полость желчного пузыря и по мере выхода животных из него. Животные не получали во время эксперимента противовоспалительного лечения.
В работе представлены результаты обследования и лечения 203 геронтологических больных ОХ, которые находились на лечении в клиниках факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского университета (хирургических отделениях ГБУЗ ГКБ №3 и ГБУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя) в период с 2009 по 2014 годы.
Критерии включения в исследование: пациенты 60 лет и старше с острым стабильно-обтурационным холециститом, которым через 24-48 часа после поступления в стационар, было выполнено наложение ЧЧХС под УЗ - наведением.
Критерии исключения из исследования: а) пациенты 60 лет и старше с острым стабильно-обтурационным холе циститом, которым через 24 - 48 часа после госпитализации по срочным по казаниям была выполнена радикальная операция – холецистэктомия; б) пациенты, у которых при выполнении ЧЧХС под УЗ - наведением возникли осложнения; в) пациенты, не давшие согласие на включение в исследование.
Для дифференцированного выбора объема оперативного вмешательства (холецистэктомия или холецистостомия) использовали интегральную кли-нико-лабораторную шкалу оценки тяжести состояния геронтологических больных с острым холециститом [104]. Согласно данной шкале при сумме баллов не менее + 13±1 геронтологическим больным с острым холециститом по срочным показаниям может быть выполнена холецистэктомия. При сумме баллов меньше + 13±1 у геронтологических больным с острым холециститом показано выполнение по срочным показаниям исключительно холецистосто-мии. Данная шкала оценки состояния позволила исключить эмпиризм в решении вопроса об объеме оперативного вмешательства.
Больные были распределены по возрасту следующим образом: пожилой возраст – 60-69 лет, старческий возраст – 70-79 лет, глубокий старческий возраст – 80 лет и старше. Возраст наблюдаемых больных находился пределах от 60 до 81 года. Соотношение мужчин и женщин было
Доля пациентов пожилого возраста оставила 52,5%, на долю больных старческого возраста пришлось 47,5%. Продолжительность анамнеза заболевания составляла в основном более 5 лет (табл. 2).
Всего 203 100 Согласно данным, приведенным в таблице № 3, 62% имели в анамнезе приступы ОХ более 10 лет Таблица 3 Частота приступов острого холецистита у больных Количество приступов 1 (в абс. ч. и %) 2 (в абс. ч и %) более 2 (в абс. ч и %) Итого КоличествобольныхP±m 75 (36,9±2,06) 32 (15,8±1,56) 96 (47,3±2,13) 203 (100) Большинство больных (47%) имели в анамнезе более двух приступов острого холецистита. 75,4% больных были госпитализированы до суток с начала заболевания, таким образом, подавляющее количество больных поступает в стационар в первые сутки с момента начала приступа. Калькулезный холецистит по данным УЗИ выявлен у 96,2% больных, отсутствие камней имело место лишь у 3,8%. У всех пациентов ОХ носил характер острого стабильно-обтурационного холецистита, причем в 10,3% сопровождался желтухой.
Всем 203 больным ОХ первым этапом выполнена ЧЧХС под ультразвуковым наведением. В зависимости от вида санаций желчного пузыря все пациенты разделены на две группы: в основной группе (105) больным проводилась санация желчного пузыря воздушно-плазменным потоком монооксида азота в течение 6 суток. В контрольной группе (98) больным проводилась санация желчного пузыря 0,05% водным раствором хлоргексидина в течение 6 суток.
Всем пациентам выполнялась фистулохолеграфия. С учетом данных фистулографии, УЗИ и в некоторых случаях МРТ-холангиографии выставлялись показания для ЭРПХГ и ЭПСТ. ЭРХПГ было выполнено 25 (12,3%) па циентам, ЭПСТ – 21 (10,3%) пациентам, внутрипротоковая литотрипсия и/или холедохолитоэкстракция – 8 (3,9%) пациентам.
Пациентам выполнялось бактериологическое исследование отделяемого из желчного пузыря и оценивалось функциональное состояние печени.
При выполнении клинической части работы были использованы следующие лабораторные и инструментальные методы исследования.
УЗИ выполнялась на аппарате фирмы «Toshiba» SSA-220A (Япония) в реальном масштабе времени. Всем больным при госпитализации проводили УЗИ, затем через 24 часа повторяли ультразвуковое исследование для оценки состояния желчного пузыря в динамике на фоне проводимой консервативной терапии. У 24,8% больных УЗИ выполнялось три раза.
ФГДС выполнялись фибродуоденоскопами фирмы «Olympus», аппараты GIF – Q150 и GIF – 1 T3 (Япония), компьютерная томографии на установке General Electric Light Speed VCT 64 (США), магнитно – резонансная томография аппаратом Siemens magneto Essenza (Германия).
Бактериологические исследования были выполнены в лаборатории городской клинической больницы скорой медицинской помощи города Ставрополя (главный врач – профессор А.Б. Минаев) и в «Центре клинической фармакологии и фармакотерапии» города Ставрополя. Посевы отделяемого из желчного пузыря производили на среды (трехсахарный агар, среда эндо, сахарный бульон, желточно-солевой агар, кровяной агар) только в аэробных условиях на 1, 3, 7 сутки нахождения больных в стационаре. Чувствительность к антибиотикам определяли по общепринятому методу дисков.
Функциональное состояние печени изучали путем исследования про-тромбинообразовательной функции (протромбиновый индекс определяли по Квину автоматическим коагулометром STA (compact)), пигментной функции (определение билирубина по методу Малой-Эвелина), липоидной (холест рин определялся ферментативным методом, бета-липопротеиды по методу Бурштейн), белково-образовательной функции (общий белок с фракциями определялся биуретоновым методом), активность ферментов (активность АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП изучалась ферментативным методом). Исследования выполнялись на автоматическом биохимическом анализаторе Accent 300 (Польша). Группу сравнения составили 30 соматически здоровых доноров – студентов медицинского ВУЗа. Данные биохимического обследования группы сравнения были нами приняты за норму: общий белок 65-85 г/л, альбумины 56,5-66,8%, глобулины 33,2-43,5%, бета-глобулины 7,3-12,5%, гамма-глобулины 12,8-19,0%, общий билирубин 8,5-20,5 мкмоль/л, АЛТ и АСТ до 37 МЕ/л, ЩФ 117 МЕ/л, ГГТП до 32 МЕ/л, ПТИ 70-130%, общий холестерин 3,9-5,2 ммоль/л, бета-липопротеиды до 55 единиц.
Патогистологические изменения желчного пузыря и печени при санации водным раствором хлоргексидина в течение 3 суток (1А серия)
Для выполнения ЧЧХС у больных с ОХ использовали ультразвуковые аппараты, которые работают в реальном режиме времени с датчиками 3,5-4 МГц и обладают хорошей проникающей способностью. Данное оборудование дает возможность визуализировать тканевые структуры гепатодуоде-нальной связки и контролировать маршрут продвижения пункционной иглы. Иглы для ЧЧХС применялись диаметром 23-18 G, что соответствует 0,64-1,25 мм. Для холецистостомы применяли дренажи с наружным диаметром 3,7-12 F или 1,3-4,3 мм. В основном применяли катетеры «pig tail», что предохраняло выпадение дренажа из желчного пузыря. На количество желчи, выделяемое по катетеру, влияют его диаметр, число боковых отверстий, длина. Согласно данным литературы, увеличение диаметра на 0,2 мм увеличивает пропускную способность дренажа почти на 300% [49, 50, 51].
Существует два способа дренирования желчного пузыря под УЗ наведением. В первом случае для выполнения ЧЧХС необходимо иметь адаптер, который снабжен направителем, ультразвуковой аппарат, оснащенный пунк-ционными датчиками. Недостатками этого способа являются необходимость стерилизации датчиков, что сопровождается частым их повреждением и сокращением срока эксплуатации. Второй способ ЧЧХС включает безадаптер-ную методику выполнения пункции, что не требует специальных датчиков. При данной методике ЧЧХС применяли УДПО, что обеспечивало мобильность за счет использования портативных переносных ультразвуковых аппаратов, не существовало опасности повреждения датчиков, поскольку пунк-ционная игла не касается ее рабочей поверхности. Игла вводится на расстоянии 1 см от датчика под углом 5 к желчному пузырю, при этом создается возможность отчетливо визуализировать конец иглы в тканях. Этот способ наложения ЧЧХС позволяет контролировать продвижение иглы в тканях и обходить тканевые структуры. ЧЧХС, как правило, выполнялась через печень, со стороны задней стенки желчного пузыря, что исключало желчеисте-чение в свободную брюшную полость. Кровотечение из печени мы не наблюдали.
Конструкция аппарата обеспечивает мобильность и простоту эксплуатации. Аппарат можно использовать как в операционных, так и в перевязочных, отделениях реанимации и интенсивной терапии. В хирургическом режиме аппарат «Плазон» обеспечивает деструкцию, коагуляцию тканей за счет потока воздушной плазмы NO, в терапевтическом режиме (NO-терапия) генерируется охлажденный NO-СГП, содержащий молекулы NO. Режим работы обеспечивается сменными манипуляторами, которые представляют собой генераторы воздушной плазмы и отличаются лишь конструкцией выходного канала. Основными параметрами газового потока являются температура и содержание в нем монооксида азота. Для деструкции, коагуляции девитализированных тканей, стерилизации и рассечения используется плазменный поток с температурой до 4000 С (рис. 3).
Для стимуляции регенеративных процессов и противовоспалительного действия применяется NО-СГП с температурой до 40 С, содержащий молекулы NО. С целью получения охлажденного NO-содержащего газового потока манипулятор вставляется в гнездо встроенного охладителя и подача NО-СГП идет через силиконовую трубку с установленным на ней металлическим наконечником-переходником с диаметром выходного канала 0,7 мм. Для NО-терапии определяющим терапевтический эффект является содержание в NО-СГП монооксида азота, тогда как для осуществления хирургического эффекта определяющим параметром является температура газового пото-ка.Питание аппарата осуществляется от сетевого тока напряжением 220 В. Для контроля за работой у аппарата имеется система звукового оповещения и система световой индикации. В комплект поставки аппарата входит педаль, обеспечивающая дистанционное управление.
Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета статистических компьютерных программ STATISTICA 6 RU, «Biostat» и Microsoft Office 2007. В исследовании использовались: анализ таблиц сопряженности, где оценивались значения Хи-квадрат с поправкой Йетса (x2), точного критерия Фишера, достигнутый уровень значимости (p). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости «p» принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±m, где M – среднее выборочное, m- ошибка среднего
Желчный пузырь собаки представляет собой полый орган с тонкими стенками. У здоровых собак размеры желчных пузырей колебались незначительно. Длина их не превышала 3-4 см, а ширина – 1,0-1,8 см. Стенка желчного пузыря эластичная, толщиной 2-3 мм. Поверхность слизистой оболочки зеленоватая, мелко складчатая, бархатистая. Серозная оболочка матовая, слегка прозрачная.
Стенка желчного пузыря собаки состоит из 3 оболочек: слизистая, мышечная и адвентициальная (рис. 4).
Слизистая оболочка желчного пузыря собаки формирует множество складок в виде сосочков. Поверхность слизистой оболочки покрыта высоким призматическим эпителием. Эпителиальные клетки имеют каемку (рис. 5). Рис. 5. Высокий призматический эпителий слизистой оболочки собаки (контроль). Окраска: гематоксином и эозином х 400
Эпителий располагается на базальной пластинке, под ней находится собственная пластинка слизистой оболочки. Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим количеством эластических волокон. В собственной пластинке слизистой оболочки имеются слизеобразующие альвеолярно-трубчатые железы. Подслизистый слой в желчном пузыре отсутствует. Мышечная оболочка желчного пузыря образована гладкомышечной тканью с преимущественно циркулярным направлением волокон (рис. 6).
Хирургическая тактика у геронтологических больных с острым холециститом
Таким образом, в 2А серии опытов с обработкой желчного пузыря монооксидом азота в течение 3 суток в желчном пузыре развился умеренный диффузный отек всех слоев, умеренные сосудистые нарушения, дистрофические изменения и частичная десквамация эпителиоцитов, очаговая воспалительная инфильтрация всех оболочек и околопузырной клетчатки. По сравнению с серией 1А отмечается значительное уменьшение деструктивных изменений, очаги некроза, эрозии и острые язвы в слизистой оболочке не обнаружены. Воспалительный процесс носит очаговый характер с преобладанием в инфильтрате лимфоцитов. Отсутствует гнойная инфильтрация, абсцессы в стенке пузыря и околопузырной клетчатке не обнаружены. Описанные структурные изменения в стенке пузыря соответствуют картине острого катарального холецистита и серозного перихолецистита.
Структурные изменения в печени стереотипные в 1 и 2 сериях опытов, характеризуются дистрофическими и деструктивными изменениями гепато-цитов, перисинусоидальным отеком, полнокровием внутридольковых сосудов, образованием воспалительных инфильтратов в строме. Однако при использовании монооксида азота деструктивные изменения в печени менее вы ражены, некрозы не обнаружены, отек менее интенсивный, а воспалительные инфильтраты в основном состоят из лимфоцитов.
Патогистологические изменения желчного пузыря и печени при обработке экзогенным монооксидом азота в течение 6 суток (2Б серия) Во 2Б серии гибели животных не было, при аутопсии в подпеченочном пространстве спаечный процесс не выражен, желчный пузырь увеличен в размерах незначительно, длина – 4±0,3 см, ширина – 1,8±0,2 см, стенки утолщены незначительно, толщина в среднем 1 мм, сосуды умеренно инъецированы. При гистологическом исследовании стенки желчного пузыря отмечен незначительный неравномерный отек преимущественно вокруг сосудов. Кровеносные сосуды местами полнокровные, встречаются лишь единичные кровоизлияния диапедезного характера. Складки слизистой оболочки хорошо выражены. Покровный эпителий сохранен на значительном протяжении, лишь местами отмечаются дистрофические изменения и частичная десквамация эпителиоцита.
Рис. 23. Мелкие периваскулярные скопления лимфоцитов (2Б серия, 6-е сутки обработки экзогенным монооксидом азота). Окраска: гематоксином и эозином х 400 В собственной пластинке слизистой оболочки местами встречаются небольшие участки отека в периваскулярных пространствах. Здесь же определяются мелкие скопления лимфоцитов, единичных макрофагов и плазматических клеток (рис. 23).
Аналогичные скопления лимфоцитов в виде цепочки определяются и в мышечном слое между гладкими миоцитами. Отек в мышечном слое не выражен. Воспалительная реакция слабая, недостаточно развита, представлена неравномерным периваскулярным отеком и мелкими разрозненными лимфо-цитарными инфильтратами. В адвентиции незначительное полнокровие кровеносных сосудов. В околопузырной клетчатке воспалительная инфильтрация отсутствует, определяется небольшой отек (рис. 24).
Небольшой отек околопузырной клетчатки (2Б серия, 6-е сутки обработки экзогенные монооксидом азота). Окраска: гематоксином и эозином
В печени отек и сосудистые нарушения не выявлены. Паренхима печени не поражена. В строме печени преимущественно в перипортальных трактах встречаются мелкие лимфогистиоцитарные инфильтраты.
Таким образом, при обработке желчного пузыря собаки экзогенным монооксидом азота в течение 6 суток выраженная воспалительная реакция не развивается, определяется небольшой неравномерный отек в периваскуляр-ных пространствах, незначительное расширение кровеносных сосудов и мелкие разрозненные лимфоцитарные инфильтраты.
Бактериологическое исследование пузырной желчи животных, взятой во время операции до введения микроорганизмов в полость желчного пузыря, указывало на ее стерильность. Повторное бактериологическое исследова-55
ние содержимого желчного пузыря по мере выхода из эксперимента выявило рост кишечной палочки у собак 1А и 1Б, 2А групп и отсутствие роста микроорганизмов в содержимом желчного пузыря у животных 2Б группы. Резюме
При сочетании обтурации пузырного протока в течение 24 часов с введением в полость желчного пузыря 2 млр. микробных тел кишечной палочки штамма М-18 во всех случаях у животных развивался острый флегмонозный холецистит.
Санация флегмонозного желчного пузыря через холецистостому в эксперименте 0,05% водным раствором хлоргексидина в течение 3 -6 суток не купирует флегмонозного воспаления в отличие от санации желчного пузыря экзогенным монооксидом азота, который эффективно вызывает регресс воспаления к 6 суткам.
Патоморфологические изменения в печени при остром флегмонозном экспериментальном холецистите варьируют от серозного гепатита до полного некроза. Данные изменения зависят от тяжести и продолжительности воспалительного процесса в желчном пузыре, что в свою очередь связано с эффективностью различных вариантов санации желчного пузыря через холеци-стостому и с гепатопротективными свойствами экзогенного монооксида азота при инсуфляции NO - СГП желчного пузыря, что согласуется с данными литературы [97].
Бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря при остром флегмонозном экспериментальном холецистите показало, что для полного ингибирования микрофлоры при санации 0,05% водным раствором хлоргексидина недостаточно 6 суток, тогда как инсуфляция газового потока, содержащего экзогенный монооксид азота, в течение таково же периода приводит к полной стерилизации.
Полученные экспериментальные данные позволили апробировать предложенный метод санации желчного пузыря в клинике у геронтологиче-ских больных при остром стабильно - обтурационном холециститеВ данной главе представлены результаты диагностики ОХ и ЧЧХС под УЗИ наведением у геронтологических больных. Для диагностики ОХ применяли клинические и инструментальные методы исследования. Клиническое обследование и выполнение УЗИ в большинстве случаев было достаточно для правильного диагноза.
У больных ОХ преимущественно боли были в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое предплечье (39), правое надплечье (28) и только у 2 была левосторонняя иррадиация в область сердца и левую лопатку. Всех больных ОХ пожилого и старческого возраста беспокоили тошнота и рвота, причем рвота была многократной и не приносила облегчения.
Наличие пальпируемого болезненного желчного пузыря является одним из наиболее важных проявлений ОХ. В контрольной и основной группах желчный пузырь пальпировался у каждого третьего пациента. Мышечный дефанс, повышенное питание больных, низкое расположение реберной дуги препятствуют пальпации желчного пузыря при ОХ. Болезненность в точке Кера и мышечное напряжение в правом подреберье являются одними из главных симптомов ОХ (40,1%). Обложенность и сухость языка отмечена у всех больных. У 43,9% больных температура тела повышалась до субфеб-рильных цифр.
У части больных, течение ОХ осложнилось механической желтухой (21 наблюдение) за счет холедохолитиаза и/или стеноза БСДК. Состояние больных было тяжелым, они предъявляли жалобы на боли в правом подреберье, эпигастрии, кожный зуд, общую слабость, отсутствие аппетита, потемнение мочи и обесцвеченный стул. У 7 больных тяжелое состояние было обусловлено холангитом, температура тела превышала 38 С, были потрясающие ознобы, пальпировался нижний край печени, который выступал на 4-6 см из – под реберной дуги. Всем больным данной группы выполнялась фистулохоле-графия, МРТ-холангиография, по показаниям ЭРПХГ с ЭПСТ.
У всех больных имелась сопутствующая патология (генерализованный атеросклероз, хронические заболевания почек, хронические заболевания легких, сахарный диабет), причем у большинства пациентов имелось два и более сопутствующих заболевания, и их частота повышалась с возрастом больных.
Гипохромная или нормохромная анемия в анализах крови выявлена у 15,3% пациентов, как правило, с длительным анамнезом основного заболевания и наличием осложнений. Не отмечено связи между лейкоцитозом и выраженностью клинической картины. Выраженный лейкоцитоз и ускорение СОЭ отмечено во всех случаях ОХ, осложненного механической желтухой и холангитом. В половине случаев острого холецистита у геронтологических больных СОЭ было в пределах нормы.
У ряда геронтологических больных ОХ было отмечено нарушение углеводного обмена. Повышение сахара крови имело место у 19,2% пациентов, наличие сахара в моче у 8,0%. У 18 геронтологических больных острым холециститом сахарный диабет был впервые диагностирован у нас в клинике.
На ЭКГ у всех больных, находящихся под наблюдением, выявлено в большей или меньшей степени нарушение метаболических процессов и наличие признаков хронической ишемии в миокарде.
Для дифференцированного выбора способа хирургического лечения ОХ у геронтологических больных, прогнозирования исхода и тяжести заболевания использовали клинико-лабораторную шкалу интегральной оценки физиологического состояния больного острым холециститом В.Н. Черновa [104].
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")
