Введение к работе
Актуальность исследования. Острый холецистит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в экстренной хирургии, конкурирующее с острым аппендицитом, а у лиц пожилого и старческого возраста выходит на первое место (Б.А.Королев, 1990; А.Г.Бебуришвили, 2003; А.Г. Кригер, 2003; А.С.Ермолов, 2004; В.К.Гостищев, 2005). Доля пожилых пациентов в структуре острого холецистита неуклонно растет с каждым годом и на сегодняшний день составляет 82%.
Западная Сибирь, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ являются самым большим очагом заболевания описторхозом: в некоторых населенных пунктах 80-87% населения страдают им. Отмечено, что клиническую картину хронической стадии заболевания определяют пролиферативные процессы внутри- и внепеченочных желчных протоков, обтурация протоков описторхисами, что ведет к развитию холангиоэктазов, механической желтухи, холангитов, холециститов [Хрячков В.В., Бичурин Н.Р. 2002; Бражникова Н.А. 2004]. Больные, поступающие в хирургические отделения с признаками острого холецистита, составляют от 2 до 15 % всех больных хирургического профиля, госпитализированных в стационар по неотложным показаниям. Дифференциальная диагностика причин желчной гипертензии в условиях крупнейшего природного очага описторхоза всегда вызывала особые затруднения. Учитывая краевую патологию, поражение до 74% населения описторхозом, что при длительной инвазии приводит к нарушению пассажа желчи, появляются все предпосылки для развития сочетанной острой патологии желчевыводящей системы [Зиганшин Р.В. 1964; Белобородова Э.И. 1996; Альперович Б.И. 1999; Хабас Г.Н. 2003; Бражникова Н.А. 2004]. У пациентов, отягощенных серьезными сопутствующими заболеваниями, острый холецистит представляет наиболее сложную проблему диагностики и лечения. Активная хирургическая тактика у большинства авторов не вызывает возражений. Однако наличие сочетанных и сопутствующих заболеваний, а так же пожилой возраст затрудняют проведение операций, в то же время быстрое нарастание деструктивного процесса в желчном пузыре и холедохе усугубляет состояние. Разорвать этот «порочный» круг может только раннее купирование приступа острого холецистита путем малоинвазивной декомпрессии желчной системы [Гостищев В.К. 1987; Королев Б.А., Пиковский Д.Л. 1990; Иванов П.А. 1991; Родионов В.В. 1991; Ермолов А.С. 1994; Вишневский В.А. 1998; Reynolds B.M., Dargan E.L. 1959].
Несмотря на интенсивное развитие малоинвазивных технологий в лечении острого холецистита, остается не изученным этапный подход к лечению данного заболевания на фоне поражения описторхозом; подобных исследований в научной литературе не было найдено.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения острого холецистита, путем ранней, временной декомпрессии желчевыводящей системы и применение минидоступа в радикальном, оперативном лечении острого холецистита, развившегося на фоне хронического описторхоза.
-
Изучить результаты традиционного хирургического лечения больных острым холециститом на фоне хронического описторхоза.
-
Изучить результаты этапного лечения острого холецистита на фоне хронического описторхоза с применением чрескожной чреспеченочной холецистостомы и мини-доступа при холецистэктомии.
-
Составить лечебно-диагностический алгоритм лечения острого холецистита в сочетании с хроническим описторхозом.
-
Изучить группу пациентов с острым описторхозным холециститом без конкрементов и стриктур желчевыводящих путей и определить показания к радикальному оперативному лечению.
Этапный подход к лечению острого холецистита достаточно хорошо изучен, но длительная описторхозная инвазия накладывает некоторые особенности на течение острого холецистита и методов декомпрессии. Впервые разработан комплексный подход к этапному малоинвазивному лечению острого холецистита на фоне хронического описторхоза. Выделена группа больных, у которых в лечении использовалось сочетание пункционной декомпрессии желчного пузыря и минидоступа, при радикальной операции и группа больных у которых пункционная декомпрессия и санация желчного пузыря с дегельминтизацией явилась окончательным методом лечения. Доказана эффективность данного подхода в лечении больных с острым холециститом на фоне длительной описторхозной инвазии у лиц с тяжелой сопутствующей патологией. Разработан алгоритм лечения данной группы пациентов.
Обоснована необходимость этапного подхода и применения малоинвазивных технологий к лечению острого холецистита на фоне описторхоза у лиц с повышенным операционным риском. Улучшены результаты лечения в исследуемой группе больных за счет снижения летальности и осложнений. Сокращено пребывание больного на больничной койке. Предложенный алгоритм может быть использован в других лечебно-профилактических учреждениях.
-
Ранняя, пункционная холецистостомия позволяет в более ранние сроки купировать болевой синдром, снять воспалительные явления, предотвратить деструкцию желчного пузыря, провести белее полное обследование больных до операции и перенести радикальное лечение на безопасное для пациента время.
-
Мини – доступ является методом выбора для радикального лечения острого холецистита на фоне хронического описторхоза у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, позволяет выполнить весь объем операций на желчном пузыре и холедохе, при этом сохранить преимущества малоинвазивных технологий.
-
Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет снизить летальность от острого холецистита, снизить количество холецистэктомий и связанных с ней осложнений.
-
Отсутствие по данным обследования другой причины острого холецистита, кроме описторхозной, не является показанием для холецистэктомии.
Весь материал, представленный в диссертации, получен и обработан лично автором. Автор принимал личное участие в диагностике и лечении профильных больных, самостоятельно выполнял хирургические вмешательства, либо участвовал в операциях в качестве ассистента. Автором разработан лечебно-диагностический алгоритм в лечении пациентов с острым холециститом у лиц с тяжелой сопутствующей патологией на фоне длительной описторхозной инвазии с учетом возможностей малоинвазивной хирургии.
Основные положения диссертации доложены на заседании ассоциации хирургов Тюменской области (Тюмень, 22 мая 2002г), на IV региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нижневартовск, 23 марта 2007г), на научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 15-16 ноября 2007г). На третьем международном хирургическом конгрессе « Научные исследования в реализации программы здоровье населения России» (Москва 21-24 февраля 2008г). На V региональной научно-практической конференции хирургов «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Ханты-Мансийск 6-7 ноября 2008г). на IV окружной научно-практической конференция хирургов «Актуальные вопросы хирургии в Ханты-Мансийском автономном округе» (Нижневартовск 22-23 марта 2007 г.), На XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» ( Екатеринбург 16-18 сентября 2009г).
Результаты работы обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии ХМГМА, и коллектива хирургов Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска. По теме работы опубликованы 5 печатных работ, среди которых 1 – в журналах, рекомендованных списком ВАК РФ.
Разработанные в диссертации положения используются в работе Городской больницы г. Мегиона, Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска, применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии c курсом факультетской хирургии Ханты-Мансийского государственного медицинского института, внедрены в работу Окружного специализированного центра «Хирургия печени и поджелудочной железы».
Публикации: По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, из которых 1 в рецензируемом ВАК журнале.
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 136 отечественных и 59 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 37 рисунками.
