Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1.Актуальность проблемы рака молочной железы у женщин в пожилом возрасте 9
1 2 Особенности онкологических заболеваний у пожилых 10
1 3 Общепринятая тактика лечения рака молочной железы 11
1.4 Виды оперативных вмешательств при раке молочной железы, их эволюция 12
1.5 Нехирургические способы лечебного воздействия 18
1 6 Выбор тактики лечения у больных пожилого возраста 22
Глава 2. Материалы и методы 30
2 1 Техника типичных оперативных вмешательств, выполняемых при раке
молочной железы 31
2 2 Морфологическое изучение операционного материала 38
2.3 Характеристика исследуемой группы больных 41
Глава 3. Анализ проведённого лечения и отдалённых результатов 50
Глава 4. Адъювантиое лечение пожилых больных, неренесшнх оперативное вмешательство 95
4.1. Послеопреационное лечение больных, алгоритм лечения пожилых пациенток 96
Заключение 97
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Особенности онкологических заболеваний у пожилых
- Нехирургические способы лечебного воздействия
- Характеристика исследуемой группы больных
- Послеопреационное лечение больных, алгоритм лечения пожилых пациенток
Введение к работе
Актуальность темы
Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев злокачественных новообразований и более 5,2 млн. смертей от них. В России в 2000 г. выявлено 448,6 тыс. больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования.
Продолжительность жизни во многих странах увеличивается, и вместе с этим возрастает заболеваемость злокачественными опухолями пожилых людей (согласно классификации, принятой европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963) возраст от 60 до 74 лет признан пожилым, от 75 до 89 -старческим, а 90 лет и более - возрастом долгожителей). За период с 1980 по 2000 год заболеваемость повысилась почти на 70%: с 22,6 до 38,3%0000.
В России заболеваемость в возрастных группах после 50 лет резко возросла. На конец 2004 г. на учёте состояло 408,4 тыс. больных РМЖ, из них 55,1% - в течение 5 лет и более (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005).
Рак молочной железы в России занимает третье место среди всех причин смерти женского населения после болезней системы кровообращения и несчастных случаев во всех возрастных группах, составляя в среднем 2,1%, прогрессивно увеличиваясь с возрастом. Общее число умерших от РМЖ увеличилось с 12,5 тыс. (1983г.) до 22,7 тыс. (2003г.), т.е. прирост составил 10,2 тыс. (85%) (Давыдов М.И., Двойрин В.В., 2005).
Не смотря на очевидную актуальность проблемы, до последнего времени разработке рациональных методов лечения пожилых не уделялось достаточного внимания. Так, в международных научных исследованиях возраст 65-70 лет часто является критерием исключения. По существу, лишь недавно появились специальные научные программы по этой проблеме.
Как известно, онкологические заболевания у пожилых имеют некоторые особенности. Состояние здоровья таких пациентов существенно отличается от больных других возрастных групп, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний (Hillen H.F., Maher ML, Dreyfus H., 2000).
Несомненно, имеются определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой и лекарственной терапии, однако доминирующее значение продолжает занимать хирургическое вмешательство, которое до настоящего времени остается той основой, с учетом которой строится план всех лечебных мероприятий (Иванов В.М. 1993).
Хиругическое лечение всегда должно соответствовать сформулированному в 1960 г. А.И. Раковым принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических узлов и клетчатки - первый этап регионарного метастазирования (Баженова А.П., 1983).
Эволюция хирургической тактики привела к постепенному отказу хирургов - онкологов от выполнения калечащих операции типа Урбана -Холдина и предпочтению органо- и функционально-сберегающих вмешательств в сочетании с химио- и лучевой терапией (Иванов В.М., 1993). Однако, постоянно появляющиеся сообщения о возникновении различных серьезных осложений после проведения дистанционной гамма-терапии со стороны органов, попадающих в зону облучения (Кудрявцев Д.В. 2001), ведет к постоянному поиску новых методик облучения и определению более узких показаний к проведению дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) на зоны регионарного метастазирования при раке молочной железы, особенно у больных пожилого и старческого возраста.
Благодаря достижениям маммографического скрининга и успехам ранней диагностики рака молочной железы, стало возможно выполнение хирургических вмешательств меньшего объема, что имеет немаловажное значение при лечении рака у пожилых, позволяет добиться быстрой реабилитации оперированных пациентов и улучшить качество их жизни.
Изменение хирургической тактики в сторону органосохранных операций связано и с появлением биологической системной модели рака молочной железы B.Fisher, (1977) показавшей, что данное заболевание на этапе клинической манифестации является системным заболеванием, сопровождающимся скрытой диссеминацией опухолевых клеток. Эта гипотеза сделала необходимым смещение акцента при выборе тактики лечения в сторону системной терапии (Пак Д.Д., 2001).
В настоящее время существует ряд нерешенных проблем, связанных с оптимизацией дальнейшего лечения пожилых пациентов, перенесших органосохраняющие операции. Лучевая терапия несет определенный риск, учитывая наличие сопутствующей патологии. Лекарственная терапия может быть высокоэффективной, хотя ее применение так же проблематично в большинстве случаев, из-за повышенного риска токсичности препаратов. В пожилом возрасте становится значительнее роль гормонотерапии, что определяется более частым содержанием рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли. При ранних стадиях рака молочной железы у женщин в возрасте старше 70 лет при ЭР+ и/или ПР+ лечение вообще может быть начато с применения тамоксифена (Тюляндин С.А., 2003).
По сути, нет четкого алгоритма лечебной тактики при раке молочной железы у пациентов старшего возраста. Как упоминалось ранее, в международных научных исследованиях возраст пациенток старше 65-70 лет обычно является критерием исключения.
Все вышеизложенное и побудило нас предпринять настоящее исследование особенностей лечения рака молочной железы у пациенток в возрасте 70 лет и старше.
Цель работы
Улучшить результаты лечения рака молочной железы у больных пожилого и старческого возраста за счет разработки алгоритма хирургического и комплексного лечения.
Задачи исследования
Сравнить результаты лечения больных раком молочной железы старше 70 лет при различных объемах оперативного вмешательства.
Определить эффективность послеоперационного лечения в данной возрастной группе с применением адъювантнои терапии и без нее.
Выявить особенности влияния прогностических факторов на общую и безрецидивную выживаемость пациентов в данной возрастной группе.
Изучить по-стадийно трех- и пятилетнюю выживаемость больных раком молочной железы, вошедших в исследуемую группу.
Изучить причины смерти больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста.
На основе полученных данных разработать объемы оперативного вмешательства и сформировать алгоритм послеоперационного лечения пациенток, в возрасте 70 лет и старше.
Научная новизна
На собственном клиническом материале изучены результаты лечения пожилых больных раком молочной железы. Произведена сравнительная оценка результатов лечения в зависимости от объема оперативного вмешательства и разработан алгоритм комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы в данной возрастной группе.
Практическая ценность
Данное исследование позволяет применять рекомендации по выбору объема оперативного вмешательства и комплексному лечению больных раком молочной железы пожилого возраста; применению адъювантнои эндокринотерапии, что приводит к оптимальной тактике лечения больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
Оптимальным объёмом оперативного вмешательства при раке молочной железы в стадиях 1-Й, является радикальная резекция, при стадиях III-IV - радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.
Необходимость проведения дополнительного адъювантного лечения при ранних стадиях рака молочной железы.
При местно-распространённом раке лечение должно быть комплексным, но соответствовать общесоматическому статусу пациента.
При раке молочной железы у пожилых пациенток, факторами, обладающими высокой прогностической значимостью являются: возраст; критерии: Т, N, гормональный статус, центральная локализация опухоли.
Проведение открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов является важным элементом операции, позволяющим правильно сталировать заболевание и назначать дополнительную терапию.
При наличии в опухоли положительных рецепторов стероидных гормонов, необходимо назначать гормонотерапию в адъювантном режиме.
Структура смертности больных раком молочной железы в пожилом и старческом возрасте различна в зависимости от стадии заболевания.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 3 ноября 2006 года на межкафедральной научной конференции с участием сотрудников кафедры общей хирургии, сотрудников Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», сотрудников отделения радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Объем и структура диссертации
Особенности онкологических заболеваний у пожилых
По выявляемости при профилактических осмотрах в России рак молочной железы занимает 4-е место (14,9%) после рака шейки матки (22,7%), губы (15,6%), легкого (15,2%). Среди больных, с впервые в жизни установленным диагнозом, на долю І-ЇІ стадии приходится 56,4%, Ш стадии - 29,6% и IV - 12,6%. Общая пятилетняя выживаемость больных раком молочной железы составляет после радикального лечения от 41 до 65 % [62J.
Продолжительность жизни во многих странах быстро увеличивается, но вместе с тем, возрастает заболеваемость злокачественными опухолями у пожилых людей Так, среди больных злокачественными опухолями в возрасте старше 65 лет в странах Европы. 61 % мужчин и 57 % женщин от общего числа больных злокачественными опухолями относятся к этой возрастной группе.
При некоторых опухолях число больных старше 70 лет особенно значительно: 86% при раке простаты, 67-73 % - толстой кишки, 66-73 % -мочевого пузыря, 61-64 % - легкого, и т.д. Несмотря на очевидную актуальность проблемы, до последнего времени разработке рациональных методов лечения пожилых больных не уделялось достаточного внимания. Так, в международных научных исследованиях возраст старше 70 лет обычно является критерием для исключения. По существу, только недавно появились специальные научные программы для разработки этой проблемы [ПО, 118].
В отношении продолжительности жизни, пожилые люди без злокачественных опухолей имеют различные перспективы. Так, по средним показателям (учитывая средний возраст в популяции), люди в возрасте 70 лет имеют шанс прожить еще 14 лет, в 80 лет - 7,7 лет, а в 85 лет - 5,4 года [43]
Состояние пожилых больных со злокачественными опухолями существенно отличается от других возрастных групп, что обусловлено, в первую очередь, наличием сопутствующих заболеваний. Так, в возрасте 65 лет и старше только 8% больных со злокачественными опухолями не имеют сопутствующих заболеваний, 37% больных имеют примерно 2 болезни, у 55% больных обычно 3 и более сопутствующие патологии [43].
У пожилых больных также выявлены некоторые отличительные характеристики и самой опухоли. Так, чаще обнаруживается множественная лекарственная устойчивость, приводящая к снижению эффективности некоторых цитостатических препаратов. С увеличением возраста, опухоль теряет способность к физиологической гибели (апоптозу); обнаружено нарастание гена Вс1-2, препятствующего апоптозу. С другой стороны, с возрастом снижается продукция сосудистого эпителиального фактора роста и опухолевый неоангиогенез. ! го может затруднять рост и метастазирование опухоли [118].
1.3 Тактика лечения рака молочной железы.
В настоящее время, когда для терапии рака молочной железы (РМЖ) может быть использовано большое количество вариантов лечебных методик, нет другого онкологического заболевания, по вопросу лечения которого существовало бы столько противоречивых мнений [5, 11, 24, 30, 31, 35, 42, 51, 59, 87, 103]. Все многообразие лечебной тактики при РМЖ может быть разделено на 2 условных типа: местное воздействие, включающее хирургическое лечение и лучевую терапию, и системное воздействие (химиотерапия, гормонотерапия). В последние годы активно развиваются дополнительные методы воздействия на опухолевую клетку, разрабатываются новые противоопухолевые агенты, включая иммунотерапию. Изучаются возможности применения адаптогенов, моноклональных антител, ингибиторов неоангиогенеза, ведутся активные разработки генной инженерии. Однако, в настоящее время именно хирургическое лечение считается основным. Весь лечебный план строится на основе проведения оперативного вмешательства с дополнительной терапией [5, 11,24, 30, 31, 35, 42, 59, 130].
В последние двадцать лет онкологами, как нашей страны, так и всего мира, разрабатываются альтернативные подходы к лечению больных раком молочной железы, в основе которых лежат органосохраняющие и функционально-щадящие операции, как этап комбинированного и комплексного лечения. Такие операции приобретают особую актуальность при лечении пациенток старше 70 лет. Это связано, в первую очередь, с их общесоматическим состоянием. Известно, что рандомизированные клинические исследования, проведенные в Италии, США, Франции и Англии в 70-80-х гг. при I и II А стадиях рака молочной железы, показали почти одинаковую эффективность органосохраняющего лечения в объеме секторальной резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией и лучевой терапией в 60 Гр и мастэктомии по Холстеду. В итальянском исследовании 10-летняя безрецидивная выживаемость больных оказалась одинаковой при органосохраняющем лечении (77%) и мастэктомии по Холстеду (76%) [11, 56, 59, 102, 132].
В последнее десятилетие углубленное изучение биологических свойств опухоли и внедрение эффективных методов лучевой и хнмиогормональной терапии позволили начать широкое применение органосохраняющего лечения не только при локализованных, но и при местно-распространенных формах рака молочной железы.
Нехирургические способы лечебного воздействия
С 1998 по 2003 гг. на клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета МГМСУ и в отделении радиохирургии Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН получили оперативное лечение по поводу рака молочной железы более 300 пациенток, в возрасте 70 лет и старше. В группу нашего исследования вошли 272 пациентки, у которых на первом этапе лечения было проведено оперативное вмешательство в том или ином объёме. В ходе предваряющей операцию подготовки и обследования, у всех пациенток было цитологически верифицировано злокачественное опухолевое поражение молочной железы. Учитывая сопутствующую соматическую патологию, больные были осмотрены терапевтом и другими специалистами, при необходимости, получили терапевтическое пособие и предоперационную подготовку. За сутки до операции все были осмотрены анестезиологом.
При том, что объем и продолжительность оперативного вмешательства относительно небольшие, проведение общей анестезии необходимо. Вероятность развития тяжелых, в том числе фатальных, осложнений у таких пациенток обусловлена не столько самой операцией, сколько инвазией и токсичностью анестезии. Многие больные пожилого и старческого возраста страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями и синдромами — такими, как ИБС, гипертоническая болезнь, выраженная недостаточность кровообращения, атеросклероз, политопные аритмии, постинфарктный кардиосклероз, состояние после инсульта, пневмосклероз и тяжелые формы бронхиальной астмы и др. Поэтому в связи с преклонным возрастом и выраженными сопутствующими заболеваниями, им часто отказывают в хирургическом, а в последующем — лучевом и химиотерапевтическом лечении. Появившиеся новые методы мониторинга и лекарственные препараты для анестезии значительно расшили показания к оперативному лечению. 2.1 Техника типичных оперативных вмешательств, выполняемых при раке молочной железы.
Анестезиологическое пособие. Важное значение имеет премедикация, дозировка которой у пожилых пациентов должна быть снижена. С противорвотной целью перед анестезией внутривенно вводится дексаметазон (4 мг) и метоклопрамид (25 мг). Для достижения достаточной, и в то же время управляемой, анестезии, у этих больных целесообразно применение многокомпонентной комбинированной анестезии. Использование гортанной маски позволяет обойтись без интубации трахеи. При минимальной инвазии, гортанная маска обеспечивает надежную искусственную вентиляцию легких и спонтанное дыхание. Это позволяет отказаться от деполяризующих миорелаксантов. Комбинация внутривенного и ингаляционного компонентов с использованием короткодействующих анестетиков и миорелаксантов (фентанил, пропофол, изофлюран, цисатракуриум) позволяет значительно (более чем в 2 раза) уменьшить их дозы и уверенно контролировать глубину анестезии на различных этапах операции. Следует особо отметить свойство пропофола быстро потенцировать общую анестезию на короткое время, что делает его очень удобным для усиления обезболивания на травматичных этапах операции и в то же время способствует скорейшему восстановлению адекватного сознания и самостоятельного дыхания. Свойство пропофола значительно замедлять сердечный ритм обычно проявляется при вводной анестезии, в большинстве случаев оно нивелируется медленным дробным введением небольших доз (10 мг) или добавлением атропина и не является абсолютным противопоказанием у больных с исходной брадикардией. Анестезия поддерживается по методике комбинированной нейролептаналгезии. Дыхание осуществляется аппаратом ИВЛ в соотношении N20 : 02 — 1 : 1. Техника операции. При раке молочной железы типичными оперативными вмешательствами являются радикальная мастзктомия с сохранением грудных мышц и радикальная резекция молочной железы. Следует отметить, что в случае радикальной резекции, открытая биопсия возможна только при внутреннем или центральном расположении первичной опухоли. Положение больной на операционном столе типичное - на спине с разведенными руками. I. Радикальная мастзктомия.
При выполнении мастэктомии производится два полуовальных разреза, окаймляющих молочную железу в поперечном направлении. Рис. 1. Вид операционного поля в начале выполнения радикальной мастэктомии справа. Верхний и нижний кожные лоскуты отсепаровываются с целью максимальной мобильности для ушивания операционной раны. Начиная с медиального края, электроножом, молочная железа с фасцией отделяется от большой грудной мышцы до наружнего края последней. Препарат отводится в латеральном направлении. Также электрохнрургически пересекается фасция Жерди, после чего визуализируется подмышечный сосудистый пучок. Производится выделение жировой клетчатки с подмышечными лимфатическими узлами. Рис. 2 Вид операционного поля по окончании основного этапа операции.
С наружной стороны кожный лоскут раны отсепаровывается до края широчайшей мышцы спины. Освобождаются от окружающей клетчатки подлопаточные сосуды и нервы. Далее, ассистенты крючками Фарабефа поднимают края большой грудной мышцы. Выделяется межпекторальная клетчатка, малая грудная мышца смещается латерально для облегчения доступа к апикальной группе подключичных лимфоузлов Острым путем производится удаление всей клетчатки с лимфоузлами из пространства Лисфранка. Затем малую и большую грудные мышцы отводят кверху для удаления лимфоузлов подключичной области. Мелкие сосуды, отходящие от подключичной вены, коагулируют, пересекается межреберно-плечевой нерв у межреберной мышцы. Длинный грудной нерв освобождается от клетчатки и сохраняется. Таким образом, производится удаление молочной железы в едином блоке с межпекторалъными, поключячнымн, подмышечными и подлапаточными лимфатическими узлами.
Характеристика исследуемой группы больных
В 132 случаях оперативное вмешательство было дополнено открытой биопсией парастернальных лимфатических узлов на стороне поражённой молочной железы по ранее описанной методике. Метастатическое поражение парастернальных лимфатических узлов, что соответствует критерию pN3b, выявлено и гистологически подтверждено только у пациенток с метастазами в подмышечные лнмфатическиие узлы (9 из 67). У 65 пациенток при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов, наличия метастазов в парастерналъные лимфатические узлы не выявлено.
Пациентки с наличием критерия pN3b распределились по отношению к критерию рТ и количеству подмышечных лимфатических узлов {критерии N2a, N3a) следующим образом: T1N1 - 1 случай, T2N1 - 3 случая, T2N3a - 1 наблюдение, T3N1 - 2 наблюдения, T3N2a - 1 случай, T4N2a - 1 случай. По локализации первичной опухоли в молочной железе, эти 9 случаев распределились так: у 5 пациенток опухоль располагалась в наружных квадрантах, у 2-х занимала место в центральном квадранте, а ещё в 2-х случаях опухоль располагалась во внутренних квадрантах.
Интересным наблюдением является то, что по данному распределению можно видеть, что в нашей выборке частота появления метастазов в парастернальной зоне никак не связана с количеством выявленных поражённых аксиллярных лимфатических узлов.
Влияние открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов на стороне поражённой молочной железы на принятие решения о дальнейшей тактике лечения видно даже на нашей относительно небольшой выборке пациенток. В вышеописанных 9 случаях, при выявлении метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов, были скорректированы стадии заболевания у пациенток и назначено соответствующее дополнительное лечение, с учетом показателя pN3b, локализации первичной опухоли в молочной железе, а именно: послеоперационная ДЛТ на зоны регионарного метастазирования была дополнена полем на область парастерналъной цепочки. Особо важной данная манипуляция оказалась для тех 5 пациенток, у которых опухоль располагалась в наружных квадрантах, так как при локализации опухоли в центральном или внутреннем квадранте ДЛТ проводится и на парастернальную зону, а при наружной локализации первичной опухоли - нет. В нашем случае, проведя открытую биопсию, мы доказали необходимость в этих 5 случаях проведения послеоперационной дистанционной лучевой терапии на парастернальную зону.
Таким образом, при назначении ДЛТ, когда не было выявлено метастазов в регионарные лимфатические узлы, мы принимали во внимание значение рТ, а при их наличии, основой для назначения послеоперационной ДЛТ служил именно показатель pN.
Для дальнейшего определения отдалённых результатов лечения (сроков выживаемости, рецидивнрования), наблюдаемые пациентки (за исключением Зх случаев рака Педжета) были разделены на две основные группы: первая группа больных после выполнения мастэктомии, вторая группа - после выполнения радикальной резекции. Внутри каждая группа была разделена по наличию или отсутствию метастатического поражения аксиллярных лимфатических узлов.
Необходимо отметить, что пациенткам с наличием критерия первичной опухоли рТ1-2 в группах с позитивными и негативными аксиллярными лимфатическими узлами выполнялись как радикальные резекции, так и мастэктомии, а при наличии критерии рТ 3-4 выполнялись исключительно радикальные мастэктомии.
По назначению послеоперационной ДЛТ, больные распределились следующим образом: лучевая терапия выполнялась при метастатически поражённых аксиллярных лимфатических узлах в случае выполнения мастэктомии - в 7 наблюдениях, при выполнении радикальной резекции - в 21 случае. Назначение ДЛТ при не пораженных аксиллярных лимфатических узлах после выполнения радикальной мастэктомии не проводилось при рТ1-2 и в 4 случаях назначалось при рТ4 (эти случаи вошли в группу пациенток с критерием рТЗ-4), а при радикальной резекции, послеоперационная дистанционная лучевая терапия назначалась в 39 случаях (таблица 15). Распределение назначения послеоперационной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) при различных объёмах оперативного вмешательства на молочной железе при наличии или отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов представлено в таблице 15.
Послеопреационное лечение больных, алгоритм лечения пожилых пациенток
При анализе данных таблицы, выявляется, что при I стадии химиотерапевтическое лечение не назначалось вообще, в 61% случаев проводилось гормонотерапия, а в 39% - больным системная терапия не проводилась. При II стадии гормональное лечение назначалось примерно в той же частоте: в 57,4% случаев, никакой системной терапии не проводилось в 38% случаев, но уже имело место назначение ПХТ в 4,7% случаев. При III же стадии заболевания наиболее часто применялась гормонотерапия в 54,2% случаев, химиотерапевтическое лечение становится значимым и назначается уже в 27,1% случаев, а без системной терапии остались лишь 18,6% пациенток. Таким образом, гормонотерапия при всех стадиях заболевания у данного контингента больных была наиболее часто использована. Химиотерапевтическое лечение используется тем чаще, чем выше стадия заболевания. При увеличении стадии заболевания, уменьшается количество пациенток, у которых имеется возможность обойтись без системной терапии.
Важнейшим критерием, характеризующим правильность проводимого лечения, являются показатели общей и безрецидивной выживаемости, достигнутые при проведении данной терапии (таблица 39 и 40).
При анализе общей выживаемости, в зависимости от проводимой системной терапии, выявляется, что при I и II стадиях рака молочной железы проводимая системная терапия не оказывала статистически значимого влияния (р 0,2) на результаты 3- и 5- летней общей выживаемости. При анализе общей выживаемости при ПТ стадии рака, имеется статистически значимое (р=0,009) различие показателей 3- и 5-летней общей выживаемости между группой из 11 больных, которым не проводилось дополнительной системной терапии 27,3±13,4 и 9,1±8,7 соответственно, по сравнению с 3- и 5- летней выживаемостью в группе из 32 больных с гормонотерапией 66,3±8,8 и 47,6±10,2 соответственно.
А при сравнении 3- и 5- летней выживаемости в группе из 11 больных без системной терапии с группой больных из 16 человек, которым применялась химиотерапевтическое лечение, имеется статистически не значимое (р=0,298), но заметное снижение показателей 3- и 5- летней общей выживаемости, у больных без системной терапии 27,3±13,4 и 9,1±8,7 соответственно, чем у больных, которым проводилась ПХТ -43,8±12,4 и 26,3±12,1 соответственно.
При анализе данных безрецидивной выживаемости по-стадийно, в зависимости от проводимой системной терапии, выявляется, что при всех изученных нами стадиях рака молочной железы, проводимая системная терапия не оказывала статистически значимого влияния (все р 0,2) на результаты 3- и 5- летней безрецидивной выживаемости.
Вывод: Проводимая в послеоперационном периоде системная терапия, не оказывает статистически значимого влияния на показатели 3- и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости у исследуемой группы больных при I и II стадиях. Однако, отказ от проведения системной терапии при 111 стадии рака молочной железы, оказывает статистически значимое влияние (р=0,009) на обитую выживаемость и приводит к значительному снижению показателей выживаемости. При отказе от системной терапии при III стадии, показатели трёх и пятилетней общей выживаемости составили 27,3+13,4 и 9,1+8,7 соответственно, по сравнению с показателями 3- и 5- летней общей выживаемости в группе больных, которым проводилась гормонотерапия 66,3±8,8 и 47,6±10,2 соответственно.
В послеоперационном периоде применяется комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя как системную терапию, так и местное воздействие. Распределение терапии представлено в таблице 41.
После проведённого оперативного лечения, в большинстве случаев (41,5%), пациентки получали исключительно гормонотерапию, никакого дополнительного лечения не получали 26% пациенток. В плане комбинированного лечения (операция+ДЛТ), лучевая терапия применялась у 7,9% пациенток; химиотерапевтическое воздействие в качестве монотерапии применялось у 3% больных. Комбинированное лечение (операция+ДЛТ+ХТ) получали 1,1% пациенток. Комбинацию ДЛТ+ гормонотерапия применяли в 16,2% случаев, а системное воздействие в виде химиотерапевтического лечения с дальнейшим назначением гормонотерапии использовали в 3% случаев. Полный комплекс воздействия, включающий в себя послеоперационную лучевую терапию. химиотерапевтическое лечение с дальнейшим назначением гормонотерапии применялся в 1,1% случаев. При анализе того же лечения, но покггадийно, отмечаются следующие тенденции: при всех описанных стадиях, ведущим методом является гормонотерапия (в среднем в 40-43% случаев), комбинированный метод лечения (операция+ДЛТ) применяется в случае радикальных резекций (1-І! стадии) в среднем в 10,2% случаев. Комбинация же ДЛТ + гормонотерапия применима наиболее часто и при всех стадиях (16,2%) Химиотерапевтическое воздействие, как самостоятельный вид лечения, так и в комплексе с другими видами воздействия применяется тем чаще, чем выше стадия заболевания. Отказ от проведения какого-либо дополнительного лечения был возможен при I-II стадиях лишь в 28,2 % случаев, в то время как при Ш стадии заболевания, это было возможно значительно реже, лишь в 18,6% случаев.
