Содержание к диссертации
стр.
Список сокращений 4
Введение 5
Обзор литературы Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики
рака фатерова соска 10
Морфологические особенности 10
Клиническая симптоматика 13
Инструментальные и аппаратные методы диагностики 15
Глава 2. Хирургия рака фатерова соска 26
2.1. Резекционные вмешательства 26
Местное иссечение раковой опухоли 26
Панкреатодуоденальная резекция 30
Паллиативное лечение 39
Прогноз выживаемости при раке фатерова соска 39
Собственные исследования
Глава 3. Материалы и методы 45
Характеристика клинических наблюдений 45
Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика...49
Общая характеристика проводимого лечения 50
Морфологическая оценка препаратов 52
Изучение отдаленных результатов лечения 54
Глава 4. Клиника и диагностика рака фатерова соска 56
Симптоматика и клиническое течение 56
Лабораторные исследования '. 61
Инструментальная диагностика .62
Глава 5. Хирургическое лечение рака фатерова соска 68
Выбор метода лечения 68
Предоперационная подготовка 72
з
5.2.1. Дооперационное дренирование желчевыводящих путей 72
Трансдуоденальная папиллэктомия 77
Методологические аспекты панкреатодуоденальной резекции..78
Оперативный доступ и интраоперационная оценка резектабельности опухоли фатерова соска 79
Последовательность мобилизации органокомплекса с учетом требований абластики 82
Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции 92
Алгоритм выполнения панкреатодуоденальной резекции при раке фатерова соска 101
5.5. Паллиативные операции. 104
Глава 6. Морфологические особенности рака фатерова соска. 106
Глава 7. Результаты хирургического лечения рака фатерова соска и их
прогноз 119
7.1. Ближайшие результаты 119
7.1.1. Влияние дооперационного дренирования желчных протоков
на результаты панкреатодуоденальной резекции 121
7.2. Отдаленные результаты 125
Выживаемость после трансдуоденальной папиллэктомии. 125
Выживаемость после панкреатодуоденальной резекции 128
7.2.2.1. Прогноз выживаемости у радикально оперированных
больных 129
7.2.3. Выживаемость при паллиативных операциях ...136
7.3. Функциональные результаты панкреатодуоденальной резекции 136
Заключение 141
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Указатель литературы 147
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - ангиография
ВПУС - внутрипротоковая ультрасонография ВПЭУС - внутрипортальная эндоваскулярная ультрасонофафия ВЭА - вирсунгоэнтероанастомоз ГПДР - гастропанкреатодуоденальная резекция ГЭА - гастроэнтероанастомоз ДІЖ - двенадцатиперстная кишка ЖВП - желчевыводящие протоки КТ - компьютерная томофафия МРТ - магнитнорезонансная томофафия МРХПГ - магнитнорезонансная холангиопанкреатикофафия ПДР - панкреатодуоденальная резекция ПЕА - панкреатикоеюноанастомоз ПЖ - поджелудочная железа
ПСПДР - пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция ПЭА - панкреатоэнтероанастомоз ПЭТ - позитронная эмиссионная томофафия РД - релаксационная дуоденофафия СКТ - спиральная компьютерная томофафия ТДПЭ - трансдуоденальная папиллэктомия ТПДЭ - тотальная панкреатодуоденэктомия УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ФС - фатеров сосок
ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиофафия ЭРХПГ - эндоскопическая ретрофадная холангиопанкреатикофафия ЭУС - эндоскопическая ультрасонофафия
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Диагностика и лечение рака фатерова соска (ФС) часто рассматривается вместе с опухолью головки поджелудочной железы (ПЖ) и терминального отдела холедоха. Вместе с тем такая локализация карциномы имеет свои клинические особенности и нуждается в специальных методах исследования. Дискутабельным является выбор оптимального хирургического вмешательства. По мнению одних авторов, на ранних стадиях заболевания допустима папиллэктомия, при поздних - показана панкреатодуоденальная резекция (ПДР) (Roder J.D., 1995; BranumG.D., 1996; Klein P., 1996; Ratner D.W., 1999; Nikfarjam ML, 2001). Другие хирурги относят местное иссечение опухоли к паллиативному оперативному пособию, поскольку при нем не соблюдается принцип зональности (Шалимов С.А., 1985; Cahen D.L. et al., 1997). Частота рецидива рака в этом случае колеблется в пределах 30-80% (Климов А.Е., 1999; Van Gulik Т.М. et al., 1999). Единственным радикальным вмешательством, по их мнению, является ПДР. Однако широкое применение такого вмешательства ограничено высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью (Патютко Ю.И. с соавт., 2000; Ярема И.В. с соавт., 2003; Bottger Т.С. et al., 1997; Beger H.G. et al., 1999).
Недостаточно изученными являются морфогистологические аспекты рака ФС, особенности его регионарного метастазирования, а также прогностическое значение этих и других факторов на выживаемость радикально оперированных больных (Алибегов Р.А. с соавт. 2003; Sellner F.J. et al., 1999; Beghelli S. et al. 2002; Tanaka S. et al., 2002; Duffy J.P. et al., 2003).
Таким образом, проблема рака фатерова соска еще далека от своего решения и требует дальнейшего изучения.
Целью исследования являлся поиск возможностей улучшения результатов хирургического лечения рака фатерова соска путем совершенствования диагностики заболевания и оптимизации оперативного вмешательства.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Изучить возможности современных инструментальных методов исследования в диагностике рака фатерова соска (ультразвукового, фибродуоденоскопии, компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии);
Исследовать особенности морфологического строения и регионарного метастазирования рака указанной локализации;
Определить выживаемость больных в зависимости от объема операции (панкреатодуоденальная резекция и трансдуоденальная папиллэктомия);
Усовершенствовать технику панкреатодуоденальнои резекции при раке фатерова соска, направленную на профилактику ранних послеоперационных осложнений и увеличение абластичности вмешательства;
Изучить и определить наиболее значимые прогностические факторы, влияющие на выживаемость радикально оперированных больных;
Исследовать экзо- и эндокринную функцию культи поджелудочной железы после панкреатодуоденальнои резекции и уточнить показания к-проведению заместительной инсулино- и энзимотерапии.
Научная новизна исследования
На большом клиническом материале дана оценка диагностической значимости современных методов исследования (ультразвукового, фибродуоденоскопии с биопсией, компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии).
Достоверно доказано, что единственным радикальным хирургическим вмешательством при раке такой локализации является панкреатодуоденальная резекция. Впервые предложена техника выполнения панкреатодуоденальнои резекции, предусматривающая абластичность вмешательства, строгую последовательность производства
этапов операции и лимфодиссекцию в зонах наиболее вероятного регионарного метастазирования. Показана возможность выполнения панкреатодуоденальной резекции при рецидиве рака после трансдуоденальной папиллэктомии.
Впервые изучены прогностические факторы рака фатерова соска и показано их влияние на выживаемость радикально оперированных больных. Исследована экскреторная и инкреторная функция остающейся части поджелудочной железы и определены показания к проведению заместительной инсулино- и энзимотерапии в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Изучена информативность широко доступных инструментальных
методов исследования и показана наибольшая значимость
фибродуоденоскопии. Установлено, что наиболее радикальным
хирургическим вмешательством при данной локализации опухоли является
панкреатодуоденальная резекция. Показаны основные факторы,
определяющие выживаемость радикально оперированных больных. Ими
являются морфологический тип и степень дифференцировки опухоли, а
также наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Разработаны технические и методологические аспекты
панкреатодуоденальной резекции, способствующие улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения. Проведен анализ экскреторной и инкреторной функции оставшейся части поджелудочной железы и показана их состоятельность.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Наиболее информативным методом диагностики опухоли является фибродуоденоскопия с биопсией.
Предоперационная декомпрессия желчевыводящих протоков показана только при выраженной печеночной недостаточности.
Трансдуоденальная папиллэктомия не является радикальной операцией. Независимо от стадии заболевания ее следует рассматривать как паллиативное пособие.
Оптимальным хирургическим вмешательством при раке фатерова соска является панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического жома.
Предложенная техника панкреатодуоденальной резекции определяет снижение послеоперационной летальности и способствует повышению выживаемости.
Личный вклад автора в получение результатов
Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован архивный материал (истории болезни, рентгенограммы и др.). Собственные наблюдения автора основывались на тщательном изучении клинических данных, результатов рентгенологических, эндоскопических, инструментальных и морфологических исследований у курируемых больных и непосредственном участии в операциях. Автор изучал отдаленные результаты лечения, проводил анализ и статистическую обработку полученных данных.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002» (Санкт-Петербург, 21 марта 2002 г.),
научно-практической конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы» (Санкт-Петербург, 21 ноября 2002 г.), на научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 5 февраля 2004 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2004» (Санкт-Петербург, 14 марта 2004 г.), на заседаниях Хирургического общества Пирогова №№ 2163 (9 февраля 2000 г.), 2170 (14 июня 2000 г.), 2187 (28 апреля 2001 г.).
По теме диссертации опубликованы 22 научные работы, из них -1 статья в центральной хирургической печати, 2 статьи — в научных сборниках, 19 - в тезисах научно-практических конференций.
Практическое внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга, Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги и Ленинградского областного онкологического диспансера. Они используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со студентами IV курса педиатрического и лечебного факультетов Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 23 таблицы, 33 рисунка, 14 диаграмм. В указателе литературы приведены наименования 55 работ отечественных и 147 иностранных авторов.
