Содержание к диссертации
Введение
1 .Обзор литературы
1.1 . Заболеваемость и распространенность узловых образований щитовидной железы у лиц молодого возраста 10
1.2.Этиология узловой тиреоидной патологии у детей и подростков 16
1.3.Клиническая картина и методы диагностики доброкачественных узловых образований и рака щитовидной железы у больных молодого возраста 24
1.4. Лечение узловых образований щитовидной железы у детей и подростков 34
2.Пациенты и методы обследования 39
3.Результаты собственных исследований 45
3.1.Заболеваемость детей и подростков доброкачественными узловыми образованиями и раком щитовидной железы в условиях зобной эндемии 45
3.2. Клиническая характеристика узловых образований щитовидной железы у детей и подростков 50
3.3.Результаты диагностических исследований детей и подростков с доброкачественными и злокачественными узловыми образованиями щитовидной железы 60
3.4. Тактика хирургического лечения узловых образований щитовидной железы у детей и подростков 83
3.5.Отдаленные результаты лечения рака щитовидной железы 91
Заключение 94
Выводы 101
Список литературы 103
- Заболеваемость и распространенность узловых образований щитовидной железы у лиц молодого возраста
- Лечение узловых образований щитовидной железы у детей и подростков
- Клиническая характеристика узловых образований щитовидной железы у детей и подростков
- Тактика хирургического лечения узловых образований щитовидной железы у детей и подростков
Введение к работе
На долю РЩЖ приходится 0,4-2% всех злокачественных новообразований у детей и подростков [27,45,99,100,102,139,140,176]. Тем не менее, заболеваемость РЩЖ за последние 10 лет выросла в 3 раза [5,85,91,98,99]. Отдельные авторы [28,104,106,172] указывают на увеличение числа случаев злокачественных опухолей ЩЖ в детском и подростковом возрасте. В отечественной литературе в последние 10 лет появилось множество работ, посвященных диагностике и лечению узловых образований ЩЖ в детском и подростковом возрасте [28,104,106,172]. В то же время, имеются фундаментальные исследования РЩЖ у детей и подростков 30-летней давности [82]. Изучение литературных данных показало, что проблема ранней комплексной диагностики доброкачественных и злокачественных узловых образований у детей и подростков в амбулаторных условиях в зонах эндемии по зобу остается не до конца решенной. В последние годы возрос интерес практических врачей к пациентам детского и подросткового возраста с узловыми формами зоба, но тактика лечения данной категории больных остается не однозначной. Несмотря на возможность выявления узловых образований ЩЖ при непосредственном осмотре, отмечается высокий процент запущенности РЩЖ среди детей и подростков - до 60 % [28,100]. Поэтому, подавляющее число авторов подчеркивают, что узлы в ЩЖ представляют сложную диагностическую задачу у лиц молодого возраста.
Не получило должного распространения применение методики экстра-фасциального хирургического вмешательства на ЩЖ с целью профилактики рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений в условиях зобной эндемии, где наиболее трудна дооперационная диагностика злокачественных новообразований, в том числе у лиц молодого возраста. Возможности современной медицины позволяют максимально изучить внутреннюю структуру ЩЖ, но сохраняется ряд вопросов, касающихся тактики лечения, в частно-
сти, возможности и оправданности выполнения органосохраняющих операций на эндокринном органе у детей и подростков при доброкачественном и злокачественном процессе в железе.
Отсутствие единого мнения об оптимальном диагностическом комплексе при выборе показаний к объему хирургического вмешательства при узловых трансформациях ЩЖ у детей и подростков и послужило основанием для написания данной работы.
Цель работы: изучить заболеваемость и оценить эффективность комплексного обследования узловых образований щитовидной железы у детей и подростков в возрасте до 18 лет и лечение их в условиях зобной эндемии (на примере Архангельской области).
Для ее достижения были поставлены следующие задачи:
Изучить заболеваемость доброкачественными узловыми образованиями и раком щитовидной железы у детей и подростков за 20 лет (на примере Архангельской области).
Оценить результаты комплексного обследования - клинического и специального (ультразвуковое исследование, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия, радионуклидное исследование ЩЖ, определение ти-реоидного профиля) в диагностике доброкачественных узловых образований и в ранней диагностике РЩЖ у детей и подростков при отборе больных для хирургического лечения в условиях зобной эндемии.
Показать эффективность органосохраняющих операций при доброкачественных узловых образованиях и РЩЖ у детей и подростков.
4. Изучить отдаленные результаты лечения РЩЖ у детей и подростков
и их социальную реабилитацию.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучена заболеваемость доброкачественными узловыми образованиями и РЩЖ в детском и подростковом возрасте в Архангельской об-
ласти как в районе зобной эндемии с мультифакторным воздействием внешней среды за 20 лет (в период с 1980 по 1999 гг.). В отличие от имеющихся работ по проблеме РЩЖ в зонах эндемии по зобу, нами показана целесообразность онкоэндокринологического подхода к больным молодого возраста с узловым поражением ЩЖ, то есть применение органосохраняющего хирургического вмешательства по экстрафасциальной методике для эффективной гормональной и социальной реабилитации больных. Определены критерии, в том числе морфологические (цитологические и гистологические), позволяющие выбрать оптимальную тактику лечения конкретного больного. Показана эффективность органосохраняющих операций при узловых трансформациях ЩЖ как одного из методов лечения, обеспечивающих быстрое и полное восстановление функции железы при доброкачественных узловых поражениях железы и низкий процент послеоперационных осложнений и эффективную социальную реабилитацию больных в молодом возрасте.
Разработка онкоэндокринологического подхода в диагностике и лечении к больным в детском и подростковом возрасте с узловыми образованиями ЩЖ в специализированном онкологическом отделении позволит внедрить предложенную тактику в практических учреждениях здравоохранения, расположенных в областях эндемии по зобу.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Изучение заболеваемости у детей и подростков узловыми образованиями ЩЖ на территории Архангельской области за длительный период времени дает возможность врачам практического здравоохранения акцентировать свое внимание на обследовании того или иного контингента больных. По результатам проведенных исследований разработан комплекс диагностических мероприятий, позволяющий повысить точность дооперационной диагностики патологии ЩЖ у детей и подростков. Определены возрастные группы с более высоким риском развития опухолевого процесса.
На практическом материале показана эффективность органосохраняю-щих вмешательств на ЩЖ у лиц молодого возраста как при доброкачественном, так и при злокачественном процессе в железе. На основании данных диспансерного наблюдения за больными оценены 10-летние результаты лечения.
Обоснование онкоэндокринологического подхода к больным данной возрастной группы помогает врачам практического здравоохранения совершенствовать диагностические мероприятия и лечение детей и подростков с узловыми образованиями ЩЖ в полном объеме с минимальными последствиями для дальнейшей жизнедеятельности.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Отмечен рост узловых образований ЩЖ у детей и подростков в условиях зобной эндемии. Среди высокодифференцированных форм опухоли преобладает папиллярный рак, что подтверждает наличие зобной эндемии.
Любое пальпируемое узловое образование ЩЖ, определяемое в ходе скринингового обследования, должно рассматриваться как потенциально злокачественное при отборе больных для хирургического лечения.
Один из методов хирургического лечения узловых образований ЩЖ у пациентов молодого возраста - это органосохраняющее хирургическое вмешательство по экстрафасциальной методике.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертационной работы используются в отделении опухолей головы и шеи, диспансерном отделении Архангельского областного клинического онкологического диспансера с 1980 года.
Положения диссертации используются для проведения практических занятий и лекций со студентами лечебного, стоматологического и педиатри-
ческого факультетов, в процессе преподавания врачам на ФУВ СГМУ с разработкой методических рекомендаций.
Используемые в данной работе методы диагностики (за исключением радионуклидного исследования щитовидной железы) применяются в Архангельской областной детской больнице.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации изложены на областной конференции эндокринологов (сентябрь 1997 года, апрель 1999 года); на обществе хирургов г.Архангельска (октябрь 1999 года); доклад на межкафедральном совещании и заседании проблемной комиссии по педиатрии Северного государственного медицинского университета (октябрь, ноябрь 2000 года); апробация работы и доклад на межкафедральном совещании и заседании проблемной комиссии по хирургии СГМУ (декабрь 2003 года).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 4 работы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 119 листах машинописного фор-мата, иллюстрирована 30 таблицами и 2 рисунками. Состоит из введения, 3 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 114 отечественных авторов и 54 зарубежных авторов.
Работа выполнена в Архангельском областном клиническом онкологическом диспансере (главный врач - кандидат медицинских наук Красильни-ков А.В.), на базе кафедры онкологии (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Агеев И.С.) и кафедры педиатрии ФУВ (под руководством заслуженного врача России, кандидата медицинских наук, доцента Сибиле-вой Е.Н.) Северного государственного медицинского университета.
За оказанную помощь и ценные советы приношу благодарность всем врачам отделения опухолей головы и шеи, а также работникам диспансера, принимавших участие в осуществлении диссертационной работы. Автор считает своим долгом выразить благодарность администрации Северного государственного медицинского университета и администрации диспансера.
Заболеваемость и распространенность узловых образований щитовидной железы у лиц молодого возраста
Проблема доброкачественных и злокачественных узловых образований ЩЖ у больных молодого возраста является одной из наиболее обсуждаемых проблем педиатрической и онкологической общественности. В тоже время, этой проблемой занимаются не только онкологи и педиатры, но и эндокринологи, что ведет иногда к взаимоисключающим линиям по вопросам диагностики и лечения узловых образований ЩЖ, в том числе и рака в детском и подростковом возрасте. При этом данные по заболеваемости, диагностике и лечению носят противоречивый и разрозненный характер. Ни одна из имеющихся методик в обследовании или лечении не может быть эталоном у лиц молодого возраста.
В отличие от РЩЖ у взрослых, который изучен достаточно полно, большинство публикаций, посвященных РЩЖ у детей и подростков, носят характер обобщений различных авторов.
Развитие учения о заболеваниях ЩЖ в детском и подростковом возрасте как отдельной области хирургии можно разделить на несколько этапов. Прежде всего, это связано с появлением новых, более совершенных методов диагностики и лечения узловых образований и РЩЖ у больных молодого возраста. Более подробно следует остановиться на литературных данных за последние 10 лет, что наиболее точно отражает тенденции в диагностике и лечении РЩЖ в молодом возрасте в условиях зобной эндемии. Первые сведения о злокачественных опухолях у детей были опублико ваны еще в XVII столетии Louis и Bartolinus, затем в начале XX века Picot и D,Epine. В конце XX века в отечественной и зарубежной литературе возрас тает число работ, посвященных вопросам диагностики и лечения узловых об разований ЩЖ у детей и подростков -11 [3,5,11,17,18,19,20,27,28,47,50,54,55,66,72,82,97,100,101,104,105,112,113,116, 159,158]. Существующие теории канцерогенеза в известной мере позволяют объяснить возникновение опухолей у детей, хотя клиническое течение возникшей опухоли во многом обуславливается как особенностями обмена веществ, эндокринной, нервной регуляции детского организма, его иммунологическим состоянием, так и анатомофизиологическими особенностями области, в которой возникает опухоль [51].
Опухолевые клетки первоначально находятся в латентном состоянии и переход их в состояние бурного роста во многом определяется условиями внутренней среды. В этот период постепенно утрачиваются противоопухолевые защитные силы организма и создаются благоприятные условия для развития опухоли. Существование этого периода особенно важно для педиатров и иммунологов в плане ранней диагностики злокачественной опухоли [23,141].
В мировой литературе с 1902 по 1939 г. было описано 31 наблюдение тиреоидного рака у детей [26]. За последующие 10 лет опубликовано еще 38 наблюдений. К 1951 году Th. Winship и W. Chase обобщили литературные данные о 138 наблюдениях (108 описаны в США, 23 - в странах Западной Европы, 7 - в Канаде). После проведенного дополнительного «сбора» литературы эти авторы выявили в Америке и странах Европы еще 147 наблюдений. В 1959 году опубликовано сообщение из больницы Мемориал о 28 пролеченных больных в возрасте до 18 лет. Клиника Мауо к 1954 году располагала 41 наблюдением РЩЖ у детей до 15 лет. Среди 576 случаев папиллярной карциномы, представленных в AFIP приблизительно 7 % были зарегистрированы у детей в возрасте 6-19 лет [159].
В отечественной литературе 50-70-х годов описано небольшое количество наблюдений РЩЖ у детей и подростков. По данным Омеляшко А.А. (1953), ко времени его публикации было описано всего 4 случая такой злока -12 чественной опухоли. Позднее Соколов Д.Д. (1957) опубликовал 2 наблюдения рака у девочек 8 и 13 лет. В хирургическом отделении Всесоюзного института экспериментальной эндокринологии за 10 лет (1954-1962 гг.) из 184 больных в возрасте до 16 лет, оперированных по поводу различных заболеваний щитовидной железы, злокачественная опухоль выявлена у 7 (3,8%) [101]. В своей работе Гнатышак А.И. (1962) сообщил о 4 детях в возрасте до 19 лет, Тимошников В.М.(1965) наблюдал 3 детей в возрасте до 14 лет, больных РЩЖ.
В последующем публикации о РЩЖ у детей появлялись все чаще, но приводимые в них наблюдения были единичными и не последовательными.
В 40-50-х годах все узловые образования в ЩЖ рассматривали как предраковое состояние. Рак развивался из зоба по данным тех лет в 80-90 % случаев. Тогда же Dargent М. (1965) приводит данные, что заболеваемость РЩЖ в районах зобной эндемии ниже. Соломиной В.Ф. (1974) на большом клиническом материале РЩЖ был выявлен в 4 % случаев, что объясняется результатами специфической профилактики, проводимой среди детского населения, включающей прием препаратов йода и йодсодержащих продуктов..
Впервые о РЩЖ у детей и подростков всесторонне сообщил в своей монографии Маслов Н.П. в 1975 году.
После Чернобыльской катастрофы Nikiforov U.E. (1995) наблюдал 60 детей в возрасте 7-18 лет с различными заболеваниями ЩЖ, среди которых в 2 % были выявлены тиреоидные карциномы, в 15 % - аденомы ЩЖ. Этот же автор в 1996 г. обобщил опыт лечения 151 пациента детского и подросткового возраста (5-18 лет) с доброкачественными (59 случаев) и злокачественными (92 случая) новообразованиями ЩЖ, выявленными после Чернобыльской катастрофы в течение 1991-1992 года.
Лечение узловых образований щитовидной железы у детей и подростков
Успех лечения больных в молодом возрасте зависит от сроков и точно сти постановки диагноза. Ранее существовало мнение, что удалять надо все узловые образования в ЩЖ и требуется обязательное выполнение тиреои дэктомии [52,108]. Другие авторы делали исключение для больных молодого возраста [82]. Но в последние годы применяется дифференцированный под ход к объему оперативного вмешательства у детей и подростков. Объем опе рации на ЩЖ определяется распространенностью и локализацией опухоле вого процесса. С учетом онкологических принципов и эндокринной роли ЩЖ большинство современных авторов [13,15,19,27,36,46,53,55,91,93,104,109,112,113,126130] оптимальным считают следующий подход: при наличии опухоли в одной доле ЩЖ показана геми-тиреоидэктомия, при опухоли одной доли и интактности второй доли показана гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка железы, при выявлении опухоли с выходом процесса за пределы капсулы показана субтотальная резекция ЩЖ. Тиреоидэктомия выполняется при наличии отдаленных метастазов или тотальном поражении ЩЖ, что в детском возрасте встречается крайне редко.
Большинство отечественных авторов высказываются за возможность гемитиреоидэктомии или субтотальной резекции доли ЩЖ у детей и подростков при раке I и II стадий. У 50% первичных больных выполняется гемитиреоидэктомия, в 23% случаев субтотальная резекция ЩЖ [27,115]. Аналогичного мнения придерживаются и многие зарубежные авторы [154,160,162].
По мнению Пачеса А.И., Любаева В.Л. и соавт. (1998), при размере опухоли до 1 см объем операции достаточен в виде гемитиреоидэктомии, при опухоли от 1 до 4 см - должна выполняться субтотальная резекция железы, при опухоли более 4 см показана тиреоидэктомия. При лечении медуллярно -35 го РЩЖ у детей и подростков объем операции должен составлять тиреоидэк-томию с фасциально-футлярной лимфаденэктомией с двух сторон [62].
У детей объем вмешательства при РЩЖ у детей и подростков по мнению А.В.Гостимский и соавт. (1995) должен быть максимально органосбере-гающим, но и достаточным для предупреждения рецидива [36].
За стандартный радикализм при любых злокачественных опухолях у детей высказываются D.H.Same и A.B.Schneider (1995) и считают необходимым производить тотальную тиреоидэктомию с последующей радиойодтерапией и постоянной заместительной гормональной терапией.
Истинно радикальной считается операция удаления всей ЩЖ с лимфатическими узлами шеи и переднего средостения. Операции меньшего объема считаются условно радикальными, так как сохраняется риск развития опухоли. В ходе операции наиболее трудным является обнаружение и сохранение паращитовидных желез и возвратного нерва, при выполнении лимфаденэто-мии у детей должны сохраняться яремная вена и добавочный нерв [54].
По мнению Втюрина Б.М., Цыб А.Ф. и соавт. (2001), при солитарной карциноме не более 1 см объем операции достаточен в объему гемитиреои-дэктомии, минимальный объем на лимфатическом колекторе шеи составляет удаление паратрахеальной клетчатки на стороне опухоли.
В эндемичных районах выбор объема операции затруднен в связи с высокой частотой сочетания доброкачественных и злокачественных процессов в железе. При доброкачественном процессе в железе в большинстве случаев выполнятся резекция доли или гемитиреоидэктомия, при злокачественном процессе в железе преимущество отдается гемитиреоидэктомии с перешейком и резекцией противоположной доли [12,85].
Щадящие операции на ЩЖ по мнению Полякова В.Г. и Шишкова Р.В. (1998) значительно снижают риск развития тяжелых послеоперационных осложнений, позволяют сохранить удовлетворительный эндокринологический
-36 статус и ускоряют период адаптации у больных. С чем трудно не согласиться.
Десятилетия назад наиболее эффективной операцией на лимфатических путях считалась операция Крайля. Но в последние годы взгляд на эту проблему изменился. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев выполняется фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи [27,100].
При узловых формах зоба наиболее эффективны гемитиреоидэктомии или субтотальные резекции ЩЖ [119].
Предоперационное обследование пациента не может полностью исключить злокачественную опухоль в железе, поэтому даже при доброкачественном процессе минимальный объем хирургического вмешательства должен составлять гемитиреоидэктомию [27,86].
Во многих литературных источниках последних лет прослеживается тенденция не в увеличении объема оперативного вмешательства, а к стремлению провести достаточно радикальные и в то же время менее калечащие операции, особенно у больных молодого возраста. Разработка нового направления в онкологии - органосохраняющего лечения - является не только медицинской, но и социальной проблемой [5,55].
В 70-х годах раннее послеоперационное облучение применялось даже при I стадии заболевания независимо от гистологической структуры опухоли [36,47,56,57,64,68,76,82,173]. В МНИОИ им П.А.Герцена в начале 70-х годов лучевая терапия была обязательным этапом лечения РЩЖ в детском возрасте [81]. В последние десятилетия большинство авторов отказываются от повсеместного применения лучевой терапии, особенно при дифференцированных формах РЩЖ в молодом возрасте и резко ограничивают показания к проведению лучевой терапии [25,116]. По мнению клиницистов, дополнительная предоперационная или послеоперационная лучевая терапия не улучшает результаты радикальной операции по поводу дифференцированного РЩЖ у детей и подростков [104,116,177]. В то же время, одно из основных направлений лучевой терапии злокачественных опухолей в последние 2-3 десятилетия является широкое использование различных вариантов облучения в комбинации с хирургическим лечением с целью улучшения результатов и расширения возможностей органосохраняющих, функционально щадящих хирургических вмешательств [69,70]. После комбинированного метода лечения в течение 3 лет безрецидивное течение заболевания подтверждено у 91,4 % пролеченных больных [98].
Одним из основных прогностических факторов в плане трудовой и социальной реабилитации больных детей и подростков является стадия злокачественного процесса. При опухоли I стадии 5-летняя выживаемость составила 93%. Выживаемость зависит от пола и возраста больного. В литературе описываются единичные случаи летальности среди молодых пациентов, больных раком щитовидной железы [78].
С 1971 по 1980 годы в Великобритании было пролечено 234 больных РЩЖ в возрасте от 10 до 16 лет. В результате проведенного лечения 5-летняя выживаемость составила 98% [182,183,187]. По данным В.П.Демидова (1985), среди пролеченных больных с I-II стадией заболевания, 10-летняя выживаемость составляет 92,7-96%.
Клиническая характеристика узловых образований щитовидной железы у детей и подростков
Только 9 из 30 больных обследованы с выраженными клиническими признаками, сопутствующие наличию РЩЖ. Родители 4 из этих 9 больных сами обратились в специализированное медицинское учреждение.
Из таблицы 6 видно, что активная тактика по отношению к жителям районов зобной эндемии способствовала выявлению 18 (60%) детей, у которых в дальнейшем был верифицирован РЩЖ, при профилактических осмотрах. При этом у 14 человек выявлены бессимптомные узлы в железе. Таким образом, 1/3 пациентов выявлены уже с клинической симптоматикой РЩЖ. Среди больных, наблюдавшихся у эндокринологов, четырем не были своевременно проведены инструментальные методы диагностики, что привело к поздней постановке правильного диагноза.
Таким образом, обучение первичного звена педиатрической службы, то есть участковых педиатров и фельдшеров, активно проводимое последние годы, методам мануального обследования ШЖ и повышение уровня их знаний в вопросах тиреоидологии, позволило повысить выявляемость узловой патологии железы при обычных осмотрах до 60 %. В то же время этот факт указывает на необходимость применения ультразвукового скрининга патологии щитовидной железы у детей и подростков. В таблице 7 представлены особенности выявления доброкачественных узловых образований ЩЖ у детей и подростков (аденома, зоб, аутоиммунный тиреоидит).
Из таблицы 7 видно, что из 43 больных с доброкачественным узловым процессом в железе с наличием тех или иных клинических симптомов выявлено 8 человек (18,6%) с видимыми узлами, а с бессимптомным течением заболевания выявлено 35 человек (81,4%) с пальпируемыми узлами.
Поэтому можно сделать вывод, что у детей и подростков узловые образования ЩЖ (зоб, аденома, аутоиммунный тиреоидит) в подавляющем большинстве имеют бессимптомное течение и не имеют специфической, ярко выраженной клинической картины. Что снова подтверждает необходимость массовых профилактических осмотров детскими врачами-эндокринологами с последующим инструментальным исследованием.
Активная тактика по отношению к детям и подросткам в районах зобной эндемии способствовала выявлению 18 (60%) больных РЩЖ при профилактических осмотрах. Среди больных с доброкачественными узлами ЩЖ на профилактических осмотрах выявлено 27 (62,8%) человек.
Сравнение этих двух таблиц показывает, что эффективность диагностики при осмотре и пальпации выше при доброкачественных образованиях, что можно объяснить большими размерами доброкачественных узлов и их доступностью для пальпации. В таблице 8 представлен анализ диагнозов у больных РЩЖ, установленных после клинического обследования (анамнез, осмотр, пальпация) врачами различных специальностей (педиатрами, терапевтами, детскими эндокринологами и хирургами).
Как видно из таблицы 8, врачи, проводившие пальпацию железы, смогли заподозрить РЩЖ только в 4 (13,4 %) случаях из 30 на основании субъективных ощущений при пальпации и своего опыта работы. При этом у 13,3 % и 3,3% больных не были обнаружены узлы в ЩЖ, а установлен диагноз диффузной или смешанной формы зоба или хронического тиреоидита. Только в последующем, при дополнительном обследовании выявлены узлы в ЩЖ. В то же время, диагностические мероприятия в условиях специализированного отделения позволили распознать «скрытый» рак в виде кисты щитовидной железы или шейного лимфаденита у 3 больных, то есть в 10 % случаев. Это позволило избежать биопсии шейного лимфатического узла для установления диагноза.
В 4 случаях, когда был поставлен диагноз опухоли ЩЖ, дети и подростки направлены на дополнительное обследование детскими хирургами лечебной сети. Возраст пациентов был от 16 до 18 лет.
В таблице 9 приведены данные о диагностике и тактике наблюдения 30 больных РЩЖ в районе зобной эндемии эндокринологами, терапевтами и педиатрами.
Тактика хирургического лечения узловых образований щитовидной железы у детей и подростков
Каждый из представленных нами методов и в комплексе позволяют добиться высокой точности в диагностике. Однако современные методы предоперационной диагностики в комплексе и каждый по отдельности не дают в полной мере ответа на вопрос: «есть рак или нет». Поэтому диагностический комплекс должен постоянно совершенствоваться на основе достижений медицинской науки и техники.
Хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы у детей и подростков Нами представлен анализ 73 хирургических вмешательств на ЩЖ у детей и подростков, из них по поводу РЩЖ у 30 больных, по поводу доброкачественных процессов (зоб, аденома, хронический аутоиммунный тиреои-дит) у 43 пациентов.
Нами проведено хирургическое лечение 43 больных с доброкачественными процессами в железе (аденома, узловой зоб и узловая форма хронического аутоиммунного тиреоидита ). Среди 43 детей и подростков с доброкачественными процессами у 18 (41,8 %) выявлены различные формы аденом (макрофолликулярная, микрофолликулярная). Аденомы являются разновидностью доброкачественных опухолей, на фоне которых очень трудно морфологически установить высокодифференцированный рак. Поэтому необходимо относиться очень внимательно к аденоматозным процессам.
В большинстве клиник России применяется метод экстрафасциального хирургического вмешательства на ЩЖ. Но хирурги-эндокринологи настаивают на интрафасциальной методике. Поэтому, до сих пор экстрафасциаль-ный метод вмешательства на железе не нашел должного применения. Операция по экстрафасциальной методике, применяемая в нашем отделении опухолей головы и шеи состоит из следующих этапов: I этап - обязательное выделение общей сонной артерии и внутренней яремной вены в нижней ее трети с обозначением доли с 4-ой фасцией щитовидной железы. Это позволяет произвести ревизию всей доли и паратрахе-альной клетчатки с целью выявления метастатически измененных лимфатических узлов. II этап - рассечение 4-ой фасции по заднебоковой поверхности доли щитовидной железы. Обнажается паращитовидная клетчатка; и визуалируется возвратный нерв в соотношении с нижней щитовидной артерией. III этап - пересечение трахеально-щитовидной связки без травматизации возвратного нерва при входе в гортань. Это позволяет избежать временный парез нерва в послеоперационном периоде. В дальнейшем, в зависимости от распространенности процесса, можно выполнить 4 вида объема операций: субтотальная резекция доли (более часто применяется при доброкачественном узловом процессе), гемитиреоидэкто-мия, субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия (в детском и подростковом возрасте, как вынужденная операция). В данной главе изложены 2 аспекта: 1. Результаты хирургического лечения РЩЖ у детей и подростков в зависимости от распространенности процесса. 2. Результаты хирургического лечения доброкачественных узловых образований ЩЖ у детей и подростков. 1 аспект За 20 лет (с 1980 по 1999 годы) в отделении опухолей головы и шеи Архангельского областного клинического онкологического диспансера было прооперировано 30 больных РЩЖ в возрасте до 18 лет. Как видно из таблицы 26, у большинства больных выполнены органосо-храняющие операции по экстрафасциальной методике в виде гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка или гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка и медиального отдела противоположной доли. Субтотальная резекция выполнена только у 26,7 % больных. Мультицентричный рост опухоли выявлен у 6 (20 %) из 30 больных. Наш опыт показывает, что объем операции в размере гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка оптимальный, так как вмешательство является достаточно радикальным и функционально щадящим, что особенно важно, учитывая молодой возраст больных. Что подтверждено отдаленными результатами лечения.
Хирургическое вмешательство на лимфатической системе шеи проводилось только при наличии увеличенных метастатических лимфатических узлов или выявлении их во время операции. Лимфаденэктомии на боковом коллекторе шеи или в паратрахеальной зоне выполнены у 10 больных (33,4 %) . У всех из них метастазы в лимфатические узлы подтверждены послеоперационным гистологическим исследованием. Необходимо отметить, что лимфаденэктомии на боковом коллекторе шеи проводились с сохранением яремной вены и кивательной мышцы, в другом случае в виде парциальных иссечений претрахеальной и паратрахеальной клетчатки. У 3 больных с множественными метастатическими узлами произведено удаление шейных лимфатических узлов на стороне поражения и паратрахеальных лимфатических узлов единовременно.
Таким образом, у всех больных РЩЖ увеличенные лимфатические узлы удалены своевременно, что возможно позволит остановить на ранних этапах регионарное и предупредить отдаленное метастазирование. Что подтверждено отдаленными результатами наблюдения за больными.
