Введение к работе
Актуальность исследования. АИТ является самым распространенным заболеванием ЩЖ и составляет 46% всей тиреоидной патологии (Пиксин И.Н. и соавт., 2002; Карлович Н.В. и соавт., 2005). Его распространенность составляет от 6 до 10% среди взрослого населения. Заболеваемость АИТ не имеет тенденции к снижению и выросла за последние 6 - 10 лет в 10 и более раз (Левит И.Д., 2001; Кириллов Ю.Б., 2005). Важность проблемы АИТ заключается еще и в том, что до настоящего времени нет достаточно эффективных методов его лечения, не определены показания к операции, так как любое оперативное вмешательство на ЩЖ обостряет аутоиммунный процесс, а при его отсутствии способствует прогрессии за счет высвобождения тиреоглобулина и стимуляции аутоагрессии (Аметов А.С., 2001; Huber G. et al., 2002).
Узлообразование на фоне АИТ, по данным гистоисследования, выявляется у 1/3 больных (Ветшев П.С. и соавт., 2007) и увеличивается в настоящее время на фоне возрастающего количества узловых образований ЩЖ в целом (Воскобойников В.В. и соавт., 2001). Однако диагностика истинного и псевдоузлообразования на фоне АИТ представляет значительные трудности. Последнее связано со специфическими морфологическими изменениями в ЩЖ при АИТ: инфильтрация лимфоидными элементами с формированием типичных лимфоид-ных фолликулов, фиброзом стромы и псевдоузлообразованием (Бронштейн М.Э., 1999). Это влечет большое разнообразие клинических признаков и создает впечатление о множественном узлообразо-вании, злокачественном процессе в результате сращения с окружающими тканями.
Распространенность РЩЖ среди узловой тиреоидной патологии, по данным разных авторов, составляет от 2,4 до 31,4%, он же является самой распространенной злокачественной опухолью эндокринных желез (Воскобойников В.В. и соавт., 2001; Яйцев СВ., Привалов В.А., 2002). В связи с этим проблема дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ, особенно злокачественных процессов на фоне АИТ, является весьма актуальной.
Проблема операций на ЩЖ при гипердиагностике узлообразо-вания на фоне АИТ остро стоит в эндокринной хирургии. Наличие «псевдоузлов» не является показанием к оперативному лечению, однако настойчиво требует дифференциальной диагностики с опухолями ЩЖ. Упрощенный подход, основывающийся только на данных
УЗИ, неизбежно приводит к выполнению необоснованных операций, частота которых достигает 21% (Полянский А.В. и соавт., 2002).
Дооперационные методы исследования не всегда позволяют установить достоверный диагноз. Огромная роль уделяется методам ин-траоперационной диагностики узловых образований ЩЖ. Однако в многочисленных работах приводятся противоречивые данные о диагностической ценности каждого метода, а также о возможностях их сочетания или последовательного применения.
Недостаточно изучен вопрос о качестве жизни пациентов после оперативного лечения узловых образований на фоне АИТ в зависимости от объема удаляемой ткани ЩЖ. Изучение качества жизни после операции позволяет достоверно определить преимущество того или иного метода лечения, учитывать не только количественные, но и качественные характеристики результатов хирургического лечения (Ветшева П.С., 2000г., Шевченко Ю.А., 2004г.).
Таким образом, несмотря на использование комплекса современных методов диагностики, не всегда возможно правильно установить морфологическую природу узловых образований ЩЖ на фоне АИТ. Необходимо совершенствование существующих и поиск новых более информативных методов диагностики, а также создание алгоритмов обследования и лечения больных с узловой тиреоидной патологией на фоне АИТ.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения узловых образований щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита путем оптимизации диагностики и лечебной тактики.
Задачи исследования:
-
Изучить на основе анализа клинического материала частоту и структуру узловых образований ЩЖ на фоне АИТ.
-
Оценить дифференциально-диагностические возможности методов дооперационной диагностики АИТ и узловой тиреоидной патологии на его фоне.
-
Определить комплекс наиболее информативных методов ин-траоперационной морфологической диагностики АИТ и узловых образований ЩЖ на его фоне для выбора адекватного объема оперативного вмешательства.
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм и оценить его клиническую эффективность у больных с узловыми образованиями на фоне АИТ.
-
Изучить качество жизни пациентов основной и контроль-
ной групп.
Научная новизна исследования. Изучена частота и структура узловых образований на фоне АИТ. Проведен комплексный анализ информативности методов дооперационной и интраоперационнои морфологической дифференциальной диагностики при узловой ти-реоидной патологии на фоне АИТ. Показано, что комплексное применение методов интраоперационнои диагностики дает наилучшие результаты в дифференциальной диагностике узловых образований на фоне АИТ. Разработана и внедрена методика мультифокального определения тканевого давления для интраоперационнои диагностики АИТ и узловых образований на его фоне.
Впервые проведен комплексный анализ причин, частоты и характера непосредственных и отдаленных неудовлетворительных результатов хирургического лечения узловой патологии на фоне АИТ. Выявлены ведущие неблагоприятные факторы, которые необходимо учитывать при предоперационной подготовке и во время операции. Исследованы показатели качества жизни пациентов после хирургического лечения по поводу узловых образований на фоне АИТ.
Практическая значимость работы. Определены факторы риска неудовлетворительных исходов хирургического лечения узловых образований ЩЖ на фоне АИТ. Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен алгоритм лечебно-диагностической тактики у больных с АИТ и узловой тиреоидной патологией на его фоне, сформулированы показания к оперативному лечению. Доказана высокая диагностическая значимость использования комплекса интраопе-рационных методов для изучения морфологических изменений ЩЖ. Предложена методика определения тканевого давления в комплексе диагностических средств, которая позволяет своевременно диагностировать АИТ, его сочетание с узловой патологией и выполнять адекватные по объему операции.
Личный вклад автора. Лично автором проведен подробный анализ современной литературы и архивного материала клиники. Автор курировал больных основной группы (104 человека) в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении лабораторных и инструментальных исследований, хирургическом лечении. Результаты наблюдений зафиксированы в индивидуальных тематических картах больных. В последующем автором лично был проведен тщательный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования. Разработанные автором лечебно-диагностический алгоритм, комплекс интраоперационнои диагностики узловых образований на фоне АИТ внедрены в практику работы хирургических отделений 3-ой городской клинической больницы г.Ставрополя, городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Ставрополя. Материалы диссертации внедрены в обучение студентов, врачей-курсантов и врачей-интернов на кафедрах хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
В большинстве случаев узловые формы АИТ протекают под «масками» другой тиреоидной патологии, но верно и обратное.
-
Комплекс интраоперационных методов морфологической диагностики патологии ЩЖ значительно улучшает результаты лечения и снижает риск повторных оперативных вмешательств.
-
Оптимизация и алгоритмизация до- и интраоперационнои диагностики позволяет значительно повысить количество хороших отдаленных результатов хирургического лечения и качество жизни у пациентов с узловой тиреоидной патологии на фоне АИТ.
Публикации и апробация работы
Материалы диссертации изложены в 16 научных работах, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, опубликованы и обсуждены на XV, XVI, XVII итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007, 2008, 2009), на II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Нальчик, 2010). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1 и 2, хирургических болезней педиатрического и стоматологических факультетов с курсом урологии, кафедры детской хирургии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (Ставрополь, 2010).
Объём и структура диссертации
Диссертация содержит 160 страниц компьютерного текста, 28 таблиц, 13 рисунков, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 194 литературных источника, из которых 151 на русском и 43 на ино-
странных языках.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» в соответствии с планом научных исследований. Номер государственной регистрации 01200606155.
