Введение к работе
Актуальность проблемы. Наиболее важной особенностью эволюции острого панкреатита является тенденция к резкому нарастанию его деструктивных форм. Последние 10 лет в структуре острой абдоминальной патологии острый панкреатит стойко занимает 3 место (Брискин Б.С. с соавт., 2000; Ермолов А.С. с соавт., 2000; Гальперин Э.Н. с соавт., 2001). По данным других авторов, в настоящее время острый панкреатит вышел на первое место по частоте среди группы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Багненко С.Ф. с соавт., 2008). Общая летальность при остром панкреатите составляет 5%, а при деструктивных его формах достигает 28-80%. За последние 30 лет в России и за рубежом уровень летальности не изменился (Филин В.И., 1982; Савельев В.С. с соавт., 1993; Ермолов А.С. с соавт., 2001; P.Q.Lankisch et al., 1996; Gullo L. et al., 2002).
До сих пор нет единой классификации острого панкреатита. Серьезной проблемой остается диагностика наступления инфицированности текущего деструктивного процесса. Из перспективных направлений совершенствования качества диагностики инфицированных форм панкреонекроза, стратификации больных по степени тяжести состояния, определения индивидуального прогноза в научно-практических исследованиях является определение концентрации прокальцитонина – маркера системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования (Савельев В.С. с соавт., 2001; Muller C.A., 2000). Однако данная методика по отношению к деструктивному панкреатиту остается до конца неисследованной.
Большое значение в диагностике и улучшении результатов лечения больных деструктивными формами панкреатита имеет применение современных методов малоинвазивных технологий хирургического лечения: лучевых методов и эндовидеохирургии. Именно желание хирургов уменьшить операционную травму, с одной стороны, и усовершенствование ультразвуковой, рентгеновской, эндовидеохирургической техники, обеспечившее качественно новое развитие медицинской визуализации, с другой, явились предпосылками развития визуально контролируемых малоинвазивных технологий (Федорук А.М., 2005). Методы санации и дренирования брюшной полости и забрюшинных пространств, выполняемые лапароскопическим способом и под УЗ-контролем, позволили сократить количество осложнений и снизить послеоперационную летальность. Тем не менее, отсутствует единый тактический и технический алгоритм проведения малоинвазивных пособий, который мог бы обеспечить безопасность проведения данных манипуляций при деструктивном панкреатите.
Таким образом, неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, неопределенность в вопросах классификации, трудности ранней диагностики инфицированных форм панкреонекроза, отсутствие единого диагностического алгоритма и единой хирургической тактики лечения панкреонекроза, высокие показатели летальности обосновывают актуальность и необходимость проведения исследований, направленных на решение этих проблем.
Цель исследования – оптимизация результатов диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита и его осложнениях у жителей северного региона.
Задачи исследования:
1. Исследовать динамику заболеваемости острого панкреатита среди жителей Республики Карелия.
2. Дать сравнительную оценку эффективности ультразвукового исследования (УЗИ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) в диагностике деструктивных форм острого панкреатита в зависимости от фазы текущего патологического процесса.
3. Оценить роль прокальцитонинового теста (ПКТ) в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза.
4. Изучить эффективность малоинвазивных хирургических методов и лапароскопии в диагностике и лечении деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений.
5. Разработать алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита в зависимости от фазы патологического процесса, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Научная новизна
Впервые проведен анализ заболеваемости острым панкреатитом и, в част-
ности, деструктивными его формами в условиях северного региона (среди населения Республики Карелия).
Изучены эффективность, точность и чувствительность УЗИ, СКТ при остром панкреатите в зависимости от фазы текущего патологического процесса, дана сравнительная оценка эффективности их в зависимости от сроков начала заболевания.
Установлена диагностическая ценность ПКТ в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного деструктивного панкреатита.
Уточнены показания к использованию малоинвазивных хирургических методов и лапароскопии в диагностике и лечении больных острым деструктивным панкреатитом.
Разработан алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита в зависимости от фазы текущего патологического процесса, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Практическая значимость
Проведенным исследованием показана устойчивая динамика нарастания заболеваемости острым панкреатитом и его деструктивными формами среди населения Республики Карелия, что определяет необходимость разработки организационных мероприятий по профилактике, повышению качества диагностики и лечения данного заболевания.
Результаты сравнительной оценки эффективности УЗИ и СКТ в диагностике деструктивных форм острого панкреатита позволяют применять эти методы исследования в практической деятельности в зависимости от сроков заболевания и фазы течения патологического процесса.
Использование ПКТ в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного деструктивного панкреатита, а также определение концентрации его в динамике заболевания и комплексного лечения имеют большое значение для индивидуального прогноза и выбора лечебной тактики.
Применение малоинвазивных методов и лапароскопии в лечении деструктивных форм острого панкреатита снижает летальность при этой патологии в два раза.
Разработанный алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита в зависимости от фазы патологического процесса, данных лабораторных и инструментальных методов исследования ориентирует практикующего хирурга в сроках и видах применения диагностических и лечебных мероприятий, а также может использоваться при создании стандартов диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Заболеваемость острым панкреатитом и его деструктивными формами имеет тенденцию к резкому нарастанию среди населения Карелии, причем эта тенденция касается и летальности при данной патологии.
2. УЗИ эффективно в ферментативной фазе текущего процесса. В реактивной фазе и фазе асептической или септической секвестрации применение УЗИ малоэффективно. СКТ в ферментативной фазе не превышает эффективности УЗИ, в реактивной фазе и фазе расправления и секвестрации диагностическая ценность метода резко возрастает.
3. Определение прокальцитонина сыворотки крови с помощью ПКТ у больных деструктивными формами острого панкреатита является эффективным в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза, а также в оценке эффективности проводимой антибактериальной терапии, играет большое значение для индивидуального прогноза. При локализованных гнойных процессах в поджелудочной железе и/или парапанкреатической клетчатке ПКТ не маркирует наличие гнойного процесса.
4. Лечение жидкостных образований панкреатогенного происхождения с использованием малоинвазивных хирургических технологий и лапароскопии эффективно и менее травматично.
5. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных деструктивными формами острого панкреатита в зависимости от фазы патологического процесса, лабораторных и инструментальных данных исследования целесообразно использовать в разработке стандартов диагностики и лечения больных острым панкреатитом.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения № 1 ГУЗ «Республиканская больница им. В.А.Баранова» и хирургических отделений его филиалов (г. Петрозаводск, ул. Пирогова 3). Материалы и положения диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Петрозаводского государственного университета
(г. Петрозаводск, пр. Ленина 33).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск 2005), заседании Карельского научного общества хирургов (Петрозаводск 2006, 2008), II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой и молодых ученых научной конференции (Москва 2007), V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск 2007 г.), научно – практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Ярославль 2008г.), III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой и молодых ученых научной конференции (Москва 2008), научно-практической конференции хирургов Московской области «Хирургия XXI века: актуальные вопросы диагностики и лечения» (Раменское 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них одна статья в издании, рекомендуемом ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного (компьютерного) текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа имеет 18 таблиц и 13 рисунков. Список литературы содержит 179 источников, в том числе 127 отечественных и 52 иностранных.
![Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]](/i/i/4288/187732.png "Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс] Гайдук Сергей Семенович")